CHAPITRE XVI

DES RÉSECTIONS ET DES EXTIRPATIONS DES OS DE LA MAIN MÉTACARPIENS ET PHALANGES

Sommaire. — Rareté des documents sur les résultats définitifs des résections de la main et de ses appendices. Valeur relative des opérations conservatrices appliquées à ces différents organes. Supériorité de l'amputation dans un très grand nombre de cas.

Des résections et ablations des métacarpiens et des diverses opérations conservatrices qu'on peut pratiquer sur ces os. — Résection et ablation sous-périostce du métacarpien du pouce. — Désossement total du pouce; amputation sous-périostée du métacarpien.- — Manière de pratiquer l'extirpation ou la résection du premier métacarpien en conservant alisolumcnt tout l'appareil tendino-musculaire du pouce. — Traitement consécutif; extension continue exercée sur la plialange; moyens de la pratiquer. — De la résection de la tète du premier métacarpien dans les luxations irréductibles.

Résections et extirpations des quatre derniers métacarpiens.

Résection des articulations métacarpo-phalangiennes.

Résection des phalanges et de leurs articulations intermédiaires ; résections totales interphalangiennes. — Ablation totale des phalanges et désossement des doigts. — Résections dans les ostéites et nécroses des phalanges ; dans les ostéites et ostéo-arthrites tuberculeuses; avantages de la cautérisation ignée dans cette catégorie de lésions chez les enfants.

Résections dans les néoplasmes bénins, dans les fractures compliquées et les luxations des doigts; rareté des indications des résections dans les plaies par écrasement des dernières phalanges; régularisation primitive ou secondaire des extrémités phalangiennes dans un but orthopédique. — Résection dans les difformités des doigts; déviations ou ankyloses.

Résection ostéoplastique des doigts. — Transplantation des fragments osseux. — Transposition des doigts. — Autoplaslics complémentaires.

Ayant décrit l'ablation des os du carpe à propos des résections du poignet, nous ne comprendrons dans les résections de la main que celles du métacarpe et des phalanges. Bien qu'on ait pratiqué depuis longtemps ces différentes résections, il n'est pas facile de se faire une idée juste de leur valeur réelle d'après les documents que possède la littérature médicale\Peu d'observations ont été publiées sur les résultats définitifs.

i. Dans les traités généraux de Médecine Opératoire (Velpeau, I.isl'ranc, Gnnther, etc.) et dans les traités (Heyfelder) ou articles spéciaux consacrés à ces résections, toutes ces opérations sont indiquées et décrites, mais avec trop peu de dociinuMils ou d'appréciations critiquas pour qu'on puisse se l'aire une opinion sur la valeur orthopédique ou fonctionnelle des doists conservés. Ce qu'il y a à démontrer aujourd'hui, ce n'est pas la pos3il)iiité d'une opération régulière, ni sa bénignité : c'est le plus ou moins d'utilité esthétique ou fonctionnelle des appendices réséqués.

RÉSECTIONS DES OS DE Li MAIN : MÉTACARPE, PHALANGES. 557

Il ne faut pas cependant mesurer l'intérêt de ces résections au volume des parties osseuses qu'on enlève. Les résections et les ablations de ces petits os soulèvent une foule de questions intéressantes au point de vue de la conservation de la main ou de ses appendices, et, bien que pour les doigts on soit généralement porté à simplifier la question par une amputation, il faut savoir ce qu'on peut obtenir par la conservation, en appliquant à ces petits os les règles générales qui nous ont servi à poser les indications des résections dans les segments du membre plus volumineux.

Tous les métacarpiens, et les doigts qu'ils supportent, ne présentent pas le même intérêt au point de vue de la conservation. Les métacarpiens latéraux ou les métacarpiens chefs défile, comme les appelle Farabeuf, c'est-à-dire le métacarpien du pouce et celui du petit doigt, ont plus d'importance et ne peuvent être remplacés par leurs voisins, comme les métacarpiens médians. Celui du pouce surtout, qui au point de vue de l'ostéogénie n'est qu'une phalange, est doué de mouvements d'opposition qui lui font jouer un rôle prédominant ou exclusif, dans certains mouvements de la main. Les phalanges ont tout autant de valeur au pouce que le métacarpien qui les supporte. 11 faut donc les conserver à tout prix, quel que soit le temps qu'on doive mettre à arriver à son but. Dans les mêmes conditions pathologiques, les troisième et quatrième métacarpiens devraient être sacrifiés et amputés avec le doigt correspondant. Leur conservation ne vaudrait certainement pas le temps et la peine qu'il faudrait leur consacrer. Mais ici, comme toujours, c'est le malade qui, en définitive, est juge de la question. // sait mieux que personne ce quun doigt peut valoir pour lui, et, dès que ce nest plus quune question de temps et de patience, il est libre de faire tous les sacrifices pour arriver à son but. Au chirurgien seulement de lui dire si ce but peut être atteint et de lui en fournir les moyens. C'est pour cela qu'on ne peut pas poser de règles absolues, et qu'on se conduira autrement pour un homme riche et désœuvré qui a le temps de se soigner, que pour un ouvrier qui a besoin de se servir de ses doigts dans le plus bref délai possible. L'un préférera tout sacrifier à la satisfaction d'être entier, même en conservant un appendice inutile ; l'autre demandera d'être débarrassé au plus tôt d'un organe qui ne peut plus lui servir.

§ I, Des résections et ablations des métacarpiens et des diverses opérations conservatrices qu'on peut pratiquer sur ces os.

On peut réséquer les diverses parties de ces os ou en pratiquer l'ablation totale. Les résections présentent trois variétés : résection de la tête, résection du corps de l'os, résection de la base. Ces trois variétés comportent de grandes différences au point de vue du résultat immédiat

558 RKSECTlOxNS DU MEMBRE SUPERIEUR.

et du résultat éloigné, selon qu'elles intéressent l'articulation plialangienne et qu'elles enlèvent l'organe d'accroissement de l'os.

A. — RÉSECTION OU ABLATION SOUS-PÉRIOSTÉES Df MlÎTACARI'IEX DU l'OUCE.

1. Manière de pratiquer l'extirpation et la résection du premier métacarpien en conservant absolument tout l'appareil lendino-mu-iculaire du pouce.

L'extirpation sous-périostée du métacarpien du pouce est facile à cause delà position superficielle de cet os ; mais si l'on veut conserver absolument toute la musculature du pouce, ce qui est ici de première importance, il faut tracer son incision suivant des lignes déterminées. Or, deux voies permettent d'arriver sur la gaine périostique sans sacrifier aucun muscle ou tendon : c'est l'espace qui existe entre les deux extenseurs propres, le long et le court, ou bien la ligne qui suit le bord externe (radial) du court extenseur. En passant plus en dehors, on intéresserait les muscles de l'éminence tliénar. Un des dangers de cette opération, c'est la lésion de l'artère radiale par la partie supérieure de l'incision, mais, si l'on n'en sent pas les battements, on n'aiju'à ne pas dépasser en haut la saillie du trapèze. En procédant par section du métacarpien à son milieu et par le renversement successif des deux fragments, on ne court pas le danger de léser ce vaisseau.

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES POUR l'eSTIRPATION TOTALE DU PREMIER MÉTACARPIEN.

Voie dorso-cxternc ou inler-tendineuse. — La saillie du long extenseur étant prise pour point de repère, on dirige une incision entre ce tendon et celui du court extenseur. On écarte ces tendons, et l'on incise la gaine périostéo-capsulaire, en commençant en bas à 3 ou 4 millimèlres au-dessous do l'interligne métacarpo-phalaugien et eu l'arrcfant en haut au niveau de l'articulation trapézo-métacarpienne. On dénude l'os à la partie moyenne ; on le sectionne à son milieu d'un coup de cisaille et l'on renverse chaque fragment vers son point d'attache en achevant sa dénudation avec le détache- tendon.

Voix externe on aniéro-tendineuse. — On suit le bord externe du court extenseur du pouce qu'on écarte en arrière, c'est-à-dire vers le bord radial, et l'on incise la gaine en suivant le bord externe de l'opposant du pouce. En haut, on passe entre le tendon du court extenseur et celui du long abducteur. On procède ensuite, comme dans le premier procédé, pour la section de l'os et la dénudation de ses segments.

Dans ces opérations on incise bien des expansions tendineuses, mais on ne sacrifie aucune attache : tous les muscles continueront d'a-nr sur les segments qu'ils doivent mouvoir, une fois la plaie cicatrisée '. Le se-

1 . Dans son Manuel des Réfections, si remarquable par la ncllclé des doscriplions (païc ôTo), Faral>euf dit, à propos de fcUe opération, qu'on est oliligù de sacrifier l'insertion (tn lonjr abducteur, de l'opposant et dn premier interosseux; mais celle réilexion ne peut s'applitjuer qu'à la mclhodc ancienne. Quand on procède comme nous l"indi<juons, ces muscles s'insèrent toujours sur la gaine périostéo-cnpsulairc.

cond procédé est préférable, surtout lorsqu'on opère sur des tissus déjà infectés. On ne découvre qu'un tendon et on est moins exposé aux fusées purulentes consécutives.

Si l'on veut faire une résection, on réduira proportionnellement l'incision longitudinale; on incisera la capsule articulaire dans une étendue suffisante pour dégager l'extrémité correspondante et la faire saillir, et l'on sectionnera l'os au niveau voulu avec une cisaille ou une petite soie. Si l'os est dur, il faut se servir de la cisaille ; si l'os est tendre et friable, il vaut mieux le scier avec une petite scie fine pour éviter les éclats et l'expression de la moelle. Plusieurs fois, pour éviter cet accident, nous avons enlevé ses extrémités par excisions graduelles ou fragmentation avec le davier-gouge. On égalise ensuite avec une petite cisaille coudée la surface irrégulière laissée par le davier-gouge; c'est plus long, moins brillant aux yeux du public, mais plus sûr que l'emploi

Fig. 276. — Davier à dent de perroquet ou davier-canin de Farabeuf. — Ce davier se distingue des daviers ordinaires, à prise latérale, par la disposition de ses dents qui serrent d'avant en arrière et de haut en bas. — Nous avons fait construire sur le même principe un davier-érigne. Les dents ont le contour de celles du davier de Farabeuf, mais sont plus minces, plus pénétrantes et l'appareil est très léger.

de la scie ou de la cisaille, pour réséquer les petits os qu'on peut difficilement faire saillir. On ménage mieux les parties molles périphériques que lorsqu'on se sert de la scie, et l'on évite les fissures longitudinales qui, avec la cisaille ordinaire, peuvent se prolonger jusqu'à l'articulation. Pour soulever les os tendres, on se servira avec avantage des petits daviers-érignes ; pour les os durs, un davier à dents courtes et multiples sera préférable; le petit davier en bec de perroquet, de Farabeuf, est excellent. Ces remarques s'appliquent à tous les petits os de la main, métacarpiens et phalanges.

Les résultats de l'extirpation totale ou de la résection étendue du premier métacarpien sont bons lorsqu'on a pratiqué l'opération comme nous venons de' le dire, c'est-à-dire conservé la totalité de la gaine périostéo-capsulaire et ménagé toutes les insertions tendineuses. On ne doit s'attendre cependant à la reproduction d'une colonne osseuse, capable de servir de point d'appui fixe à la phalange, que lorsque le périoste

a été préalablement hyperplasié. Nous avons eu surtout do bonnes reproductions après des ostéites d'origine trauniatique ou des fractures comminutives, mais jamais nous n'avons obtenu, même dans les cas les plus favorables, un os nouveau de la longueur de l'ancien. La gaine se retire sur elle-même et diminue immédiatement de la moitié de sa longueur; elle se réduit ensuite d'une quantité plus considérable encore, si l'on ne s'oppose pas à cette rétraction par l'extension continue.

2. Traitement consécutif. — Extension continue exercée sur la phalange; moyens

de la pratiquer.

Pour pratiquer cette extension continue, qui doit être légère (car il s'agit de s'opposer à une nouvelle rétraction de la gaine périostique et non pas de lui faire regagner la longueur qu'elle a perdue), on prend un point d'appui sur la première phalange, au moyen d'une bandelette de diachylum à la glu qui maintient un fil de chaque côté. Ces fils seront noués à un crochet fixé sur la gouttière et disposé de telle sorte que la traction se fasse dans l'axe du métacarpien. Quand la traction doit être très légère, nous employons un moyen plus simple encore ;'nous perforons l'ongle et nous passons le fil à travers. Ce moyen est très bien supporté. Par cette traction, il est vrai, on allonge l'ongle, mais sans le déchausser; il pousse cependant plus vite dans le sens longitudinal et sa lunule devient bientôt plus convexe et plus longue.

Il ne faut pas exagérer ces tractions de crainte de n'avoir qu'un os grêle ou une série de noyaux osseux indépendants. Le périoste des métacarpiens en général et des autres os des doigts n'est pas doué de propriétés ostéogéniques bien énergiques ; nous avons vu souvent manquer sa réossification dans les lésions traumatiques et dans les cas pathologiques qui ne l'avaient pas mis en sève. De sorte donc qu'il ne faut commencer les tractions que lorsque la .gaine a déjcà perdu par sa rétraction la moitié de sa longueur. Il vaut mieux avoir un petit os trapu qu'une aiguille sans résistance ou un chapelet informe, moitié osseux, moitié fibreux.

5. Résultats orthopédiques et fonctionnels des diverses résections portant sur le premier métacarpien.

Les deux extrémités articulaires du métacarpien n'ont pas la même importance au point de vue fonctionnel et ostéogénique. C'est l'extrémité supérieure ou trapézienne qui confient l'épiphyse et qui se trouve, par cela même, en rapport avec la partie de la diaphyse qui sert à l'accroissement de l'os en longueur. C'est, d'autre part, l'extrémité qui joue le rôle fonctionnel le plus important en exécutant les mouvements de

circumduction et d'opposition du pouce. La résection de cette extrémité au delà du cartilage de conjugaison nuit donc tout particulièrement à l'accroissement ultérieur de l'os. Les ostéites de l'extrémité supérieure de la diaphyse laissent un pouce raccourci et souvent difforme, lorsqu'elles ont donné lieu à une suppuration prolongée et ont été suivies Je la nécrose de la portion juxta-épiphysaire.

Après la résection de l'extrémité supérieure de son métacarpien, les mouvements du pouce peuvent se rétablir d'une manière très satisfaisante, mais à la longue seulement. Le défaut de reproduction de la partie enlevée (si la perte de substance est peu étendue) ne peut que les favoriser, quand les insertions tendineuses ont été conservées ; mais la laxité de la néarthrose enlève alors à ces mouvements beaucoup de leur force. Dans un cas où le métacarpien s'était soudé consécutivement au trapèze et empêchait les mouvements d'opposition, nous avons constaté un résultat physiologique bien moins satisfaisant; mais il tendait à s'améliorer chaque jour par une mobilité supplémentaire du trapèze.

Les cas qui réclament l'extirpation totale du premier métacarpien sont assez rares, bien que l'indication de cette opération soit très nette dans certaines panostéites, aiguës ou chroniques, et dans quelques traumatismes atteignant les deux articulations limitantes. Nous ne l'avons pratiquée que deux fois^ Dans toutes les autres circonstances où nous avons eu à intervenir, nous avons conservé ou l'une ou l'autre de ses extrémités, et, d'après notre expérience, nous croyons que l'on pourra pour la plupart des cas se comporter ainsi dans les ostéites ou ostéoarthrites. Cette ablation partielle nous a permis de conserver des doigts très utiles, mobiles et solidement articulés, quoique toujours plus ou moins raccourcis.

B. DE l'amputation sous-périostée du premier métacarpien et du désossement

DU POUCE. — avantages SPECIAUX DE LA MÉTHODE SOUS-PÉRIOSTÉE POUR CONSERVER UN MOIGNON MOBILE.

Cette région est une de celles pour lesquelles nous avons particulièrement recommandé les désarticulations sous-périostées. Dans la première opération de ce genre que nous avons faite, il y a longtemps déjà, nous

1. Bien que tous les auteurs soient partisans de cette opération, proposée par Troceon en 1816 et pratiquée pour la première fois par Roux en 1821, on ne signale pas toujours des résultats très satisfaisants. Lefort [Manuel de Médecine opératoire de Malgaigne) cite un fait OÙ le pouce resta sans usage après cette opération. Tout doit dépendre de la manière dont l'opération a été pratiquée et du nombre des insertions musculaires qu'on a pu ménager ; c'est pour ce motif que nous attachons une grande importance à l'ablation sous-capsulo-périostée, faite par un des procédés que nous avons décrits plus haut.

OLLIER, RÉSECTIONS. '• ^^

avons obtenu un moignon dur, contenant quelques grains osseux dans une corde fibreuse qui avait assez de résistance pour que le sujet put tenir un objet de petit volume entre ce renflement et la paume de la main. Depuis lors nous avons fait des désossements complets ou à peu ])rès complets du pouce, en conservant toujours avec soin le périoste; c'est ce qui distingue notre manière de faire de celle d'Huguier qui, dans son procédé à'exossalion du pouce, ne tient pas compte du périoste \

Quel qu'ait été l'âge des sujets, nous avons toujours fait des amputations sous-périostées, c'est-à-dire que, quelque incision que nous ayons employée, et quelle qu'ait été l'étendue de tissus mous que nous ayons pu conserver, nous avons toujours détaché le périoste de l'os pour le laisser dans la plaie avec toutes les insertions tendineuses et ligamenteuses. C'est une application de notre méthode générale de désarticulation. On n'obtient pas toujours de l'os, nous le répétons, mais on a, dans tous les cas, un moignon épais sur lequel s'insèrent nécessairement tous les muscles et qui, par cela même, est mobile et ne ressemble en rien à ces masses informes et flottantes auxquelles Polaillon' fait allusion, quand il dit que les patients les trouvaient si incommodes qu'ils demandaient qu'on les en débarrassât.

Ces moignons cutanéo-périostiques se rétractent sans doute; ils diminuent notablement de longueur et d'épaisseur, lorsqu'ils ne sont pas consolidés par des masses osseuses reproduites; mais, dans ces cas-là encore, ils sont raffermis par le périoste, et comme ils sont toujours actionnés par les muscles, ils forment une pince des plus utiles. C'est dans les fractures par écrasement, suivies d'inflammation suppurative, qu'on aura particulièrement de bons résultats par ces opérations souspériostées. Comme il est généralement possible de conserver des portions osseuses des phalanges et, dans l&s broiements du métacarpien, des esquilles adhérentes, on aura de ce chef une plus grande solidité.

C'est pour le pouce que nous devons être toujours partisan de la conservation la plus stricte. Contrairement à ce qui a lieu pour les autres

1. Considérations anatomiques et physiologiques pour servir à la chirurgie du pouce (ilcmoire posthume d'IIu^^'iiicr) in Archives générales de médecine, 1875 et 1874.

Iluguier ne parle nulle part dans son mémoire de l'ablaliou sous-poriostée du squelellc du pouce. Il rasait les os le plus possible, il est vrai, mais il divisait les teudons ainsi que les ligaments latéraux avec le bistouri. Il recommande bien de ne diviser les tendons du grand extenseur et du grand fléchisseur qu'à leur insertion sur la phalangelle, mais il ne paraît pas se douter de la possibilité de conserver leur continuité avec la gaine périoslique.

C'est dans ce mémoire que Iluguier décrit l'opération qu'il avait imaginée pour remplacer le pouce par son métacarpien rendu mobile par l'agrandissement du premier espace interosseux. Nous reviendrons plus loin sur cette ingénieuse opération.

En 1868, M. Albert Masson, notre ancien interne, avait rapjielé dans sa thèse sur les .fl;»y'»/rtlions à lambeaux périostiques (Monipcllior, 18G8) nos iilées générales sur la conservation du périoste dans les lambeaux il'amputaliou et en jiarliculier dans les ampulalioiis du pied et de la main.