Article Doigt, du Dictionnaire encyclopédique, page

doigts où la régularité de la forme a une importance majeure, on doit utiliser les restes les plus informes du pouce normal. Toute masse de chair qui le représente sert à diminuer la difformité et à améliorer les fonctions de la main.

G. — ÉVIDEMEST ET OPÉRATIONS ECONOMIQUES SUR LE PREMIER MÉTACARPIEN. — CAS RARE d'ostéite NÉVRALGIQUE DE CET OS ; RÉSECTION liE TOUTE LA PORTION CENTRALE, NON ARTICULAIRE.

Quand les articulations limitantes sont saines, que le corps de l'os est le siège de l'altération et n'est pas malade dans toute son épaisseur, il ne faut pas faire de véritables résections. On doit mettre à nu les foyers tuberculeux ou nécrotiques, faire un évidement longitudinal et attendre le résultat de cette première opération. Ces foyers siègent surtout à la partie supérieure, au niveau de la portion juxta-épiphysaire. Nous avons fait assez souvent des opérations de ce genre ; quelquefois cependant nous avons dû réséquer le tiers ou la moitié, non pas de l'os, mais de la diaphyse plus ou moins séparée de son cartilage de conjugaison. En un mot, tant que les articulations sont libres, on doit borner l'opération à la diaphyse, et si une des articulations limitantes est envahie, conserver l'extrémité opposée. Les ostéites juxta-épiphysaires guérissent souvent d'elles-mêmes chez les enfants scrofuleux, à la suite de l'expulsion d'une partie séquestrale, mais elles laissent toujours un raccourcissement notable de l'os, lorsque le foyer s'est formé contre le cartilage de conjugaison et l'a plus ou moins détruit.

Ces ostéites, une fois le foyer ouvert, sont généralement indolentes, et l'on voit des enfants porter pendant plusieurs années des trajets fistuleux sans éprouver de souffrance dans l'os. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et nous avons observé un cas d'ostéite à forme névralgique, dont nous ne connaissons pas d'autre exemple et dont voici l'histoire :

Observation LXXIII. — Résection sous- périostée delà partie centrale du premier métacarpien sur une étendue de 28 millimètres sans toucher aux articulations limitantes, pour une ostéite névralgique rebelle qui avait résisté à la trépanation de Vos. Reconstitution de Vos par une colonne osseuse représentant plus du tiers delà hauteur de la portion enlevée. — Rétablissement de tous les mouvements du pouce.

Marie P***, 19 ans, entrée le 20 février 1875, salle Sainte-Marguerite, service de M. Ollier. Depuis 9 ans cette jeune fille souffre d'une ostéite du 1" métacarpien, d'origine traumatique (chute sur la paume de la main). L'os tuméfié est de temps à autre fe siège de douleurs; un suintement séro-purulent continue toujours avec plus ou moins" d'abondance par une fistule siégeant sur le côté externe du pouce. Cet orifice conduit le stylet dans une cavité centrale plus rapprochée de l'extrémité supérieure.

Le 1'=' mars, M. Ollier pratique l'évidement de la cavité; cautérisation au nitrate d'argent. Quelques jours après des douleurs intenses à caractère névralgique, plus aiguës que celles que la malade avait jamais éprouvées, se déclarèrent dans le métacarpien opéré. Rien ne put les calmer. Elles siégeaient principalement en dedans au niveau

du premier espace interosseux. — Le 21 mars, M. Ollier mil l'os à nu à ce niveau et appliqua une petite couronne de trépan qui pénétra dans la cavité de l'évidemcnt primitif. La rondelle enlevée était compacte à la périphérie. Un drain perforant fut placé entre les deux ouvertures. La malade fut soulagée pendant quinze jours après celte perforation de l'os, mais les douleurs reprirent ensuite avec la même intensité et le même type intermitlent.

Le 20 avril, M. Ollier fit une opération plus radicale, il enleva le corps de l'os en laissant en place les deux extrémités articulaires, c'est-à-dire l'épiphyse en bas, et en haut la portion articulaire de la diaphyse. La partie enlevée mesurait 28 millimètres. Après cette opération, les douleurs cessèrent définitivement.

Après la cicatrisation, la longueur du métacarpien se trouva diminuée de près de moitié. Sur les vingt -huit millimètres enlevés, une hauteur de 12 millimètres environ fut reproduite ; l'os resta plus court de 16 à 17 millimètres.

A l'examen de la pièce réséquée, on ne put se rendre compte de la cause des douleurs; l'os était fracturé au niveau de la trépanation, mais s'était consolidé par des couches nouvelles sous-périostiques. Il y avait au-dessus et au-dessous du trajet du trépan de petits espaces médullaires clos, remplis de moelle rouge. Peut-être aurait-on trouvé là la cause anatomique de l'étranglement d'un filet nerveux ?

Après cette résection, les douleurs disparurent définitivement. La malade quitte l'Hôtel-Dieu au bout de deux mois avec un métacarpien de 18 millimètres environ plus court que celui du côté sain, mais trapu et solide. Les mouvements du pouce, déjà diminués depuis longtemps par l'immobifité à laquelle il était condamné, revenaient peu à peu. Les articulations bmitantes étaient Hbres, mais dans une petite étendue seulement.

La malade fut revue six mois après; son pouce était encore faible, mais jouissait de tous ses mouvements. La partie centrale de l'os était plus grosse que les extrémités. Il n'y avait plus de douleur, ni spontanée, ni à la pression. Les muscles de l'éminence thénar étaient toujours sensiblement atrophiés. L'atrophie, explicable par l'ancienneté de la lésion, portait du reste sur tout le système musculaire de la main.

Ce cas est tout à fait exceptionnel et d'autant plus intéressant que les ostéites névralgiques siègent généralement sur des os plus volumineux. On a de la peine à expliquer la persistance de ces dotdeurs avec le large débridement qu'avait opéré la trépanation. La cause en était-elle dans les petits espaces médullaires, indépendants du foyer de l'évidement, ou bien y avait-il là un autre exemple de ces douleurs persistantes dans un foyer ouvert (comme nous en avons cité un cas pour le radius), qui auraient été occasionnées dans le cas présent par la persistance d'un filet nerveux incomplètement détruit par la cautérisation? Il est difficile de répondre sur ce point, mais l'observation n'en est pas moins intéressante au point de vue des résections du premier métacarpien et du résultat fonctionnel obtenu.

D. — DE LA RÉSECTION DE LA TETE DU PREMIER MÉTACARPIEN DAXS LES LUXATIONS IRRÉDUCTIBLES -DU POUCE.

Quelque difficile que soit la réduction de certaines luxations de la première phalange du pouce, on n'est plus embarrassé aujourd'hui quand on est appelé peu de temps après raccident. On anesthésie le

malade, on se livre aux tentatives de réduction que réclame le f-cnre de la luxation et qui ont été bien réglées par Farabeuf, à la suit^c de ses recherches sur les causes anatomiques de l'irréductibilité; mais on ne s'appesantit pas trop longtemps sur les tractions énergiques qu'on se croyait autorisé à faire autrefois et qui ont amené plus d'un accident. Si l'on ne réussit pas par les moyens non sanglants, on mettra l'articulation à nu, pour aller à la recherche de l'obstacle; on sectionnera le ligament latéral externe et le ligament glénoïdien, et on réduira généralement la luxation sans qu'il soit nécessaire de couper l'autre ligament latéral ou une des brides de la boutonnière musculaire. Il ne peut plus être question aujourd'hui de sections sous-cutanées ; on ne sait ce qu'on fait en pareil cas ; avant tout, il faut voir clair pour ne couper que ce qui résiste.

Mais cette syndesmotomie à ciel ouvert n'est pas toujours efficace; elle devient insuffisante au bout de quelques jours, quand les parties se sont enflammées. Les tendons et les débris capsulaires sont agglutinés entre eux; les muscles rétractés et infiltrés ont perdu toute élasticité, et même après la section et l'excision du ligament glénoïdien, on ne peut pas réduire. Il est impossible de faire redescendre la phalange au niveau de la tête du métacarpien. C'est ce qui nous est arrivé dans le cas suivant :

Observation LXXIV. — Luxation en arrière de la première phalange du pouce ; tentatives infructueuses de réduction. — Résection de la tête du métacarpien 1 A jours après Vaccident.

Résultat constaté sept ans et demi après la résection.

M. M***, de Saint-Georges-de-Reneins, âgé de 22 ans, fit dans son service militaire, le 20 octobre 1880, une chute sur la main et se luxa la première phalange du pouce Immédiatement après l'accident on fit plusieurs tentatives de réduction, mais sans succès; le malade n'avait pas été anesthésié. Nous le vîmes 7 jours après l'accident; le pouce était encore tuméfié et douloureux. Il présentait les signes classiques de la luxation complète en arrière de la première phalange.

Le lendemain nous lui administrâmes del'éther et nous fîmes de nouvelles tentatives de réduction en employant tous les procédés possibles, et nous n'arrivâmes à aucun résultat. Il n'y eut pas d'accidents cependant, malgré la force tfue nous dûmes employer et qui avait occasionné quelques ecchymoses autour de la deuxième phalange.

Nous laissâmes reposer le malade six jours, et nous essayâmes de réduire la luxation par l'ouverture de l'articulation et la section à ciel ouvert des obstacles qui s'opposaient à la réduction. A cause de la contusion des parties produite par la doulale tentative de réduction, nous n'avions pas cru prudent d'intervenir avant.

Nous fîmes sur le bord radial de l'articulation une incision de 5 à 4 centimètres pour mettre à nu la tète du métacarpien. Nous incisâmes d'abord le ligament latéral externe et la capsule glénoïdienne; mais nous ne pûmes pas remettre les os en place. Nous vîmes alors que les os étaient retenus dansleur situation anormale par l'épaississcmentinflamma^ toire et la fusion de tous les tissus périphériques. Nous enlevâmes le sésamoïde externe qui nous semblait apporter un obstacle réel, et en passant entre les os nous allâmes couper le ligament latéral interne ; mais, malgré ces sections, il nous fut impossible de

RÉSECTIONS DU MEMRRE SUPÉRIEUR.

réduire. II aurait fallu couper encore les tendons insérés sur la première phalange. Nous nous décidâmes alors à la résection : nous fîmes saillir la tête du métacarpien; nous la dépouillâmes de son périoste cl du reste des insertions musculaires et Iij;amenteuses et nous la seclionnàmes avec une cisaille à 12 millimètres au-dessus du point le plus saillant de sa surHice articulaire. La phalange fui alors ramenée sans peine dans sa direction normale. — l'ansemenl de Lister; réunion immédiate, pas de lièvre, pas d'accidents locaux.

Les mouvemenis se réiahlircnl peu a peu et hienlnt le malade se servit de sa main sans gêne et sans fatigue pour tous les usages de la vie.

Nous l'avons revu rccemmenl, 20 mars 1888, c'est-à-dire sept ans et demi après l'opération, et nous l'avons trouvé dans l'état suivant :

Le pouce opéré est raccourci d'un centimètre; mais, 'a part cette diminution de longueur, il est aussi gros, aussi fort, aussi souple et aussi mobile que celui du côte opposé. L'articulation métacarpo-phalangienne se fléchit et s'étend également des deux côtés.

Forme de la main après la re'sechon de rextrémilé jjhalaiigienne du premier métacarpien dans lin cas de luxation irréductible de la première phalange.

Fis. 277.

Pouce dans l'extension active.

Fig. 278. — Figure montrant le degré de fle.Kion volontaire de l'articulation métacarpo-phalangienne.

Passivement et activement, Tarliculation a la même souplesse. Malgré la |)erle de l'os sésamoïde externe, au niveau duquel la cicatrice présente une dépression sensible. la phalange est très solidement lixée au métacarpien. Il n'y a pas plus de mobilité latérale que du côté sain. Quoique l'opération ait eu lieu à gauche, la force est presque aussi grande dans la main opérée pour les mouvements du métacarpien et des phalanges du pouce. Au dynamomètre, la pression entre le [louce el l'iuilex marque :

A gauche, côté opéré, A droite, côté sain,

9 kil. ^ lOkil.

La pression a pleine main donne :

il gauche, iO kil. à droite, 12 kil.

Pour aucun mouvement (llcxinn. cxlension, circumiluciion, opposition), il n'y a de différence ajqiréciahle entre les deux mains.

RESECTIONS DES OS DE LiV MAIN : MÉTACARPE, PHALANGES. 5f.7

Celte observation montre la perfection du résultat l'onctionncl qu'on peut obtenir par la résection de la tête métacarpienne. On craint généralement l'ankylose après cette opération, et elle devait être observée presque fatalement autrefois, quand la plaie suppurait et devenait le point de départ d'inflammations diffuses. Mais aujourd'hui, avec l'antisepsie, et en ayant soin de retrancher une assez grande longueur du métacarpien, 10 à 12 millimètres environ (suivant le degré d'ascension de la phalange), on pourra compter sur une articulation mobile et solide à la fois, la conservation de tous les tissus fibreux articulaires assurant les relations ultérieures des os contigus.

Il ne sera pas nécessaire d'enlever toujours une pareille hauteur ; au début, il suffirait de réséquer une tranche de 6 ou 7 milhmètres, c'està-dire ce qui est nécessaire pour permettre la réintégration de la phalange ; mais lorsqu'on trouve des tissus déjà hyperplasiés, il est prudent de retrancher une plus grande longueur, dans le but de prévenir l'ankylose consécutive. Ici, comme partout, en évitant la suppuration, on verra les produits inflammatoires se résorber plus tard ou au moins s'assouplir assez pour permettre la mobilité de la néarthrose. La raideur ne sera que temporaire, et grâce à la persistance d'inie des surfaces cartilagineuses, on n'aura plus ces soudures définitives qu'amènent les arthrites suppurées suivies de la destruction du cartilage diarthrodial.

§ II. Résection et extirpation des quatre derniers métacarpiens. — Évidement et opérations économiques dans les lésions diaphysaires. — Désossement complet du métacarpe.

A. — PROCÉDÉ OPÉRATOIRE POUR LA RÉSEOTION ET l'eXTIRPATION SOUS-PÉRIOSTÉE DES MÉTACARPIENS.

L'extirpation de l'un ou l'autre des quatre derniers métacarpiens se fait par une incision dorsale; directement dorsale par le troisième et le quatrième; dorsale interne pour l'index; dorsale externe pour le petit doigt (nous supposons la main en pronation). Pour les deux doigts du milieu, on écartera les tendons extenseurs et on incisera la gaine périostique tout le long de l'os ou proportionnellement à la partie qu'on veut en réséquer. Sur chaque lèvre de la plaie, on mettra à l'abri, avec des crochets mousses pendant tout le temps de l'acte opératoire, les tendons extenseurs entre lesquels on aura tracé l'incision périostique.

Il est assez laborieux dans certains cas d'enlever en totahté un des métacarpiens médians; mais, en le sectionnant préalablement par le milieu , et en relevant chaque fragment vers l'articulation correspondante, on dénude avec le détache-tendon leur face palmaire et on détache du centre de l'os vers l'articulation leur insertion capsulaire. Il faut donner avec précaution le coup de cisaille qui le divise en deux et

qui doit être prcccdé de la dénudation de l'os avec une petite rugine courbe, introduite aussi loin qu'elle peut aller. L'os sectionné et un de ses fragments relevés, le périoste se détache naturellement tout seul, s'il s'agit d'un enfant ou, d'une manière générale, d'un périoste hypcrplasié. Quand le périoste est adhérent, on insinue la rugine au-dessous de l'os à mesure qu'on le relève avec le davier. Les premiers coups de rugine, qui doivent être donnés avec lenteur et prudence, facilitent le soulèvement de l'os, lui donnent du jeu, et l'opération se termine ensuite avec facilité. On peut aussi, dans certains cas, pour ne pas faire éclater l'os avec la cisaille, l'user dans toute son épaisseur au moyen des petites tricoises ou des pinces-gouges. Ce mode de section par excision parcellaire permet d'entamer l'os profondément; un coup de cisaille achève ensuite la section.

Les cas qui réclament le plus souvent la résection des métacarpiens sont les ostéites tuberculeuses ou autres de la partie inférieure de la diaphyse (parties juxta-épiphysaires) propagées soit en haut, le long du canal médullaire, soit en bas, vers la tète de l'os.

B. — INCONVÉiNlENTS DE l'aBLATION OU DE LA RESECTION DES MÉTACARPIENS AU POIXT DE VUE DE LA FORME DE LA MAIN. — ARRÊT DS DÉYELOPPEMEKT CONSÉCUTIF A LA DES- TRUCTION DE LEUR CARTILAGE DE CONJUGAISON. — AVANTAGES DES ÉVIDEMENTS ET AUTRES OPÉRATIONS ÉCONOMIQUES DANS LES LÉSIONS BORNÉES A LEURS DIAPHYSES.

Tant que l'articulation est saine, il faut se borner à des opérations plus conservatrices, à la trépanation et au nettoyage de la cavité, à l'évidement longitudinal et, dans quelques cas de foyer circonscrit, à la perforation de l'os de part en part et au passage d'un drain qu'on laisse à demeure.

Nous avons fait dans ces dernières années beaucoup de ces opérations conservatrices, qui sont plus difficiles, plus délicates que la résection ou l'extirpation, mais qui donnent des résultats bien plus satisfaisants, quoique le temps de la cure soit généralonient beaucoup plus long.

L'ablation ou simplement la résection des- métacarpiens laisse toujours une difformité irréparable. Le doigt se raccourcit, sa base se rapproche du carpe, et la phalange s'insinue plus ou moins loin entre les métacarpiens adjacents. Nous n'avons jamais vu un métacarpien se reproduire avec sa longueur primitive, môme chez les enfants dont le périoste présentait le degré d'hyperplasie le plus favorable pour une bonne ossification. Bientôt, du reste, l'inégalité augmente entre l'os opéré et l'os sain du côté opposé : celui-ci continuant de grandir, et celui-là n'ayant plus de cartilage pour s'accroître.

Nous ferons remarquer cependant que malgré ce raccourcissement, qui peut aller jusqu'à 5 centimètres et plus, et occasionner une dillormité

très choquante à la vue, le doigt correspondant au métacarpien réséqué reste quelquefois d'une très grande utilité. C'est surtout iors(|iic l'épipliyse du métacarpien a été conservée. Le doigt conserve un point d'appui pour la première phalange, et, si ses deux autres articulations interphalangiennes sont saines, il peut exécuter avec adresse tous les mouvements. Les opérés peuvent arriver à jouer passablement du piano et exécuter de petits ouvrages délicats presque aussi bien que si la main était intacte. Malheureusement, quand l'articulation métacarpo-phalangienne est malade, les tendons fléchisseurs des doigts sont plus ou moins adhérents, et il y a là une cause qui peut gêner longtemps le rétablissement fonctionnel; mais, à la longue, l'articulation s'assouplit, et au bout de quelques années le doigt peut arriver à se fléchir et à s'étendre comme à l'état normal.

En dehors de la question d'accroissement, il est tellement important de conserver la tète articulaire inférieure que, plusieurs fois, nous l'avons évidée sans pénétrer dans l'articulation métacarpo-phalangienne, et nous avons été assez heureux pour conserver dans quelques cas une articulation très mobile ^

Le siège d'élection des ostéites spontanées, infectieuses aiguës ou tuberculeuses, c'est le tiers inférieur de l'os, c'est-à-dire la région juxtaépiphysaire. Pour les premières, le foyer est en général uniquement diaphysaire; il ne dépasse pas le cartilage de conjugaison; mais pour les ostéites tuberculeuses, il est quelquefois à cheval sur l'épiphyse et la diaphyse, et c'est dans ce cas qu'il faut creuser l'épiphyse pour enlever tous les produits tuberculeux.

C'est dans cette dernière lésion, lorsqu'on a affaire à une ostéite diffuse, mal limitée, que l'articulation est toujours menacée. Nous avons dû plusieurs fois réséquer plus tard la tète que nous avions essayé de préserver dans un premier évidement. En pareil cas, du reste, il vaut mieux enlever le doigt correspondant, si le malade tient à être guéri rapidement et sûrement.

Quand l'épiphyse métacarpienne a dû être enlevée, l'ascension du doigt est plus marquée, et la difformité plus choquante par cela même. Mais, dans ce cas-là encore, les opérés arrivent à tirer bon parti de leur doigt quand les muscles sont sains et les tendons mobiles.

C'est ce qui fait que, si les quatre métacarpiens étaient malades simultanément et altérés dans toute leur longueur, il ne faudrait pas craindre de faire un désossement complet du métacarpe plutôt que d'amputer audessus du poignet.

La main serait difforme sans doute, trapue, ramassée sur elle-même.

1. Nous avons pratiqué cet évidement diapliyso-épiphysairc du cinquième métacarpien chez lajeune fille réséquée du coude dont l'observalion est rapportée à la page 364. Les mouvements de l'articulation métacarpo-phalangienne ont été complètement préservés.

mais les doigts pourront arriver à s'étendre cl à se fléchir assez bien pour rendre les plus grands services. C'est à la suite d'une ostéo-arthrite carpo-métacarpienne que les métacarpiens pourront être envahis dans leur plus grande longueur par l'affection tuberculeuse. On pourrait alors retrancher les deux tiers, les trois quarts de leur longueur, et cette série de tctcs métacarpiennes devrait constituer un organe très utile' pour la fixation et le fonctionnement des doigts.

§ m. Résection totale des articulations métacarpo-phalangiennes. — Inconvénients spéciaux de cette opération chez les enfants. — Résections orthopédiques.

Nous avons fait un certain nombre de ces résections, mais malheureusement nous avons perdu de vue nos malades et nous ignorons les résultats éloignés de l'opération pour la plupart des cas. Nous avons eu des doigts nécessairement raccourcis et généralement raides ou du moins à mouvements très limités; les rapports de l'articulation avec les gaines tendineuses expliquent celte raideur.

Ce n'est qu'au pouce que l'opération est à l'abri de toute objection. Pour les doigts du milieu, médius et annulaire, il vaut mieux toujours les amputer plutôt que de faire une résection totale qui enlèverait les deux renflements osseux contigus. Nous avons cependant pratiqué la résection métacarpo-phalangienne à l'index et au petit doigt, le raccourcissement de ces doigts chefs de file étant moins disgracieux que celui des doigts du milieu. Pour faire cette opération par la méthode sous-périostée et ménager tous les éléments de reconstitution de l'articulation, il faut bien se rappeler la direction des ligaments latéraux, et faire pour cela l'incision latéro-<iorsale, de manière qu'elle soit parallèle à ces ligaments.

Cette résection soulève une grave objection chez les jeunes sujets. L'articulation métacarpo-phalangienne des quatre derniers doigts est formée par deux épiphyses contiguës : l'épiphyse du métacarpien, qui est à la partie inférieure de l'os et qui forme le segment supérieur de

1. Nous avons retranché quelquefois dans la resection dii poignet une portion notable (15 ou 25 millimètres) d'un ou de plusieurs des métacarpiens, mais nous n'avons pas trouvé l'iudicatiou de i'airc de dcsosscmeut plus étendu du métacarpe. Dairs un cas traumatique [Traité de la régén. des os), nous avions enlevé la presque totali lé des troisième et quatrième métacarpien» en conservant les doigts correspondants. Toutes ces opérations, lorsqu'elles sont laites à des niveaux dilïércnts, ont |)our inconvénient une grande dilïércnce de longueur des doigis. l.orsqn'il n'y a qu'un seul métacarpien et même deux de compromis, il vaut mieux enlever le doigt en même temps. C'est une grande simplification dans la situation du blessé.

2. Pami les lails cités par les auteurs des Traités de médecine opi'ratoire (Chassaignac, Malgaigne) nous rappellerons ceux de Fricke. Ce chirurgien réséqua trois l'ois l'articulation métacarpo-plialaiigieunc du pouce et une l'ois celle du doigt médius. La mobilité des doigis se serait rétablie presque complètenieul.

l'articulation; l'épipliyse de la phalange qui esta la piiiiic supérieure de l'os et forme le segment inférieur de l'articulation.

Cette considération anatomique nous explique pourquoi la résection de cette articulation chez les enfants est suivie d'un raccourcissement considérable. Bien que les mouvements puissent se rélahlir, le doigt reste en retard pour son accroissement, et il fera plus tard un effet si disgracieux entre les autres doigts qu'on pourra se repentir de ne pas l'avoir sacrifié d'emblée.

Nous avons fait dans un cas une résection de l'articulation métacarpophalangienne de l'index, pour pouvoir suturer les tendons extenseurs divisés par le coup de couteau qui avait ouvert l'articulation et amené la suppuration. Les bouts de tendons retirés dans leur gaine ne pouvaient être rapprochés ; il nous fallut retrancher un centimètre environ sur le métacarpien. Cette section faite, nous redressâmes le doigt et suturâmes les tendons. Malheureusement la plaie, qui suppurait déjà, ne put être sufhsamment désinfectée et la suppuration continua. Quand le malade quitta l'Hôtel-Dieu, il avait quelques mouvements, mais nous avons appris plus tard que Tankylose s'était produite.

C'est au pouce que nous avons eu les meilleurs résultats fonctionnels, grâce aux soins que nous avons pris pour réussir, et au modelage de l'organe, auquel nous nous sommes particulièrement attaché. Mais si l'on peut avoir une mobilité complète dans les résections semi-articulaires, c'est-à-dire dans les résections d'une seule des deux extrémités constituant l'articulation, il n'en est pas toujours ainsi dans les résections totales. Nous avons eu, dans ces derniers cas, des articulations peu flexibles, mais malgré cela très utiles, quand la phalange terminale restait libre.

§ IV. Résection des phalanges et de leurs articulations intermédiaires; résections interphalaogiennes. — Désossement complet d'un doigt.

Les phalanges sont si petites qu'on a rarement l'occasion de les réséquer sans toucher aux articulations correspondantes ; cependant, quand la chose est possible, il vaudrait mieux n'enlever que le corps de l'os, c'est-à-dire la partie intermédiaire aux deux renflements terminaux.

C'est à ces résections que s'adressent particulièrement les réflexions que nous avons faites au commencement de ce chapitre sur les points de vue divers, et souvent absolument opposés, auxquels se placent les malades atteints de lésions des phalanges. D'une manière générale, dans les ostéo-arthrites inter-phalangiennes suppurées, il faut simplifier la question en leur proposant l'amputation et en leur en montrant tous les avantages; mais quand ils ne veulent pas sacrifier leur doigt, voici comment il faut se comporter pour le leur conserver. Avec du

temps, de la patience, ])eaucoup de persévérance et de docilité de leur pari, on pourra arriver sans doute à des résultais dont ils se féliciteront un jour. Mais, pour cela, il faut qu'ils n'aient en quelrpie sorte qu'à s'occuper de leur doigt et soient assez intelligents pour se panser et se soigner eux-mêmes. Il leur faul, en effet, des pansements variés et successifs pour modeler le doigt, l'empêcher de se raccourcir, de se dévier et aussi de s'enraidir. Il faut le soutenir tantôt par les côtés, tantôt d'avant en arrière ; imprimer h la phalange de petits m.ouvements de flexion et d'extension, en soutenant latéralement toute la charpente de l'organe. Grâce à ces manoeuvres et à ces appareils, on peut arriver à modeler un doigt d'une manière passablement satisfaisante au point de vue esthétique, quand le périoste a conservé assez d'éléments ostéogènes [)Our fournir quelques renflements ou régulariser les inégalités des colonnes osseuses.

Le problème varie selon qu'il y a une, deux ou trois phalanges à enlever, selon qu'il faut réséquer ou extirper deux phalanges contiguës ou simplement leurs renflements articulaires, c'est-à-dire suivant qu'il faut faire des résections partielles, des extirpations totales ou des résections articulaires interphalangiennes.

Cinq variétés principales de lésions sont à examiner au point de vue des résections :

Ostéites et nécroses, suite d'inflammation aiguë (ostéo-myélite aiguë, panaris sous-périostique).

Ostéites ou ostéo-arthrites tuberculeuses.

Néoplasmes bénins des phalanges (enchondrome).

Fractures et luxations.

Difformités des doigts, ankylose ou pseudarthrose des phalanges.

A. OSTÉITES AIGUËS ET NÉCROSE DES PHALANGES. — ABLATION DE LA IMLVLASGE TERMINALK.