DÉS0SSE5IEST DU DOIGT

Ce qui complique la situation et rend la conservation si précaire dans les cas d'ostéite aiguë ou de nécrose des phalanges, c'est la suppuration des gaines tendineuses correspondantes et, par cela même, la propagation de l'inflammation aux autres phalanges du même doigt. Au pouce et au petit doigt, ces suppurations auront une gravité spéciale à cause de leur propagation vers les grandes gaines des lléchisseurs. Ces ostéites, lorsqu'elles sont primitives, débutent le plus souvent, comme dans les autres os, par la portion juxta-épiphysaire, c'est-à-dire par la partie supérieure de la phalange, l'épiphyse se trouvant toujours, pour toutes les plialanges, à l'extrémité la plus rapprochée du tronc. Cette nliservalion se rapporte aux ostéites des jeunes sujets.

1. Ablation de la dernière phalange des doif/ls dans les cas d'osL&ile aiquë suppuréc (panaris osseux) . — Forme de l'incision la plus favorable pour la reconstilution d'une phalange. — Grandes incisions hâtives pour prévenir la nécrose au début de l'ostéite.

L'ostéite suppurée, ou panaris sous-périostique, peut amener la nécrose totale de la phalange, et d'autres fois la raréfaction avec nécrose partielle seulement. Au début, malgré l'acuité des symptômes, la nécrose est rarement totale. Les malades, obéissant à de vieux préjugés, attendent souvent que le séquestre se détache et s'élimine tout seul. Pendant ce temps le doigt suppure, le périoste se détruit et, lorsque le séquestre est tombé, il se produit un moignon difforme recouvert d'un ongle recourbé, quelquefois d'un ongle irrégulier ou rudimentaire, si la matrice unguéale a été détruite ou par l'inflammation ou par un traitement irrationnel.

C'est dans ces circonstances qu'une intervention opportune peut conserver une extrémité digitale non seulement des plus utiles, mais des plus régulières.

Il faut deux conditions : d'abord que l'inflammation aiguë n'ait pas détruit le périoste ; et ensuite que la suppuration chronique n'ait pas achevé cette destruction.

L'intervention hâtive est donc ici très nettement indiquée : il faut sans délai inciser largement jusqu'à l'os. Aux incisions antérieures longitudidinales ou en ï (A. Guérin) ou en fer à cheval (Maisonneuve), nous préférons une double incision latérale, parce qu'elle ouvre plus largement la gaine périostique que l'incision antérieure, et qu'elle n'expose pas à la rétraction isolée des lambeaux comme dans l'incision périunguéale en fer à cheval\ Plus tard, quand on se trouve en présence d'un panaris osseux qui a déjà amené la dénudation de l'os et qui entretient une suppuration du bout du doigt, il faut immédiatement mettre l'os à nu, enlever les séqestres et débrider tous les tissus enflammés.

En opérant de bonne heure, on évitera souvent l'invasion de l'articulation correspondante, qui restera protégée par une lamelle de 1 ou 2 millimètres.

Chez les jeunes sujets cet isolement est la règle ; il est dû à la persistance de la lamelle cartilagineuse qui sépare la diaphyse de l'épiphyse.

\. Les incisions en I ou en fer à cheval facilitent certainement l'extraction de la phalange et la rendent plus rapide, mais la cicatrice qui succède à l'incision en 1 reste quelquefois douloureuse et s'accompagne d'une atrophie de la pulpe du doigt. L'incision en fer à cheval paraît plus favorable à ce dernier point de vue, mais il arrive quelquefois que le lambeau antérieur s'atrophie de bas en haut, se retire vers sa base et laisse une phalange très effilée. C'est pour éviter ce retrait et cette atrophie que nous n'interrompons pas la continuité de la peau au niveau de son extrémité terminale. En arrière, l'adhérence du derme sous-unguéal au périoste forme une attelle solide qui empêche sa rétraction, quand l'ongle persiste.

Au pouce, où la phalange a une plus grande importance que dans les autres doigts pour le Ibnclionnemenl utile de l'organe, l'épaisseur de l'épiphyse est plus grande, et l'articulation se trouve relativement mieux piotégéc.

C'est surtout dans les panaris aigus des jeunes sujets qu'il l'aut intervenir avec l'espoir de conserver une phalange élégante et utile. Dans les panaris cachectiques survenant chez les adultes, et surtout au delà de cinquante ans, les conditions de reconstitution de la phalange sont très désavantageuses, mais ce n'est pas une raison pour s'abstenir. En intervenant hâtivement, non seulement on conserve une meilleure forme de la phalange, mais on empêche l'ostéite de gagner l'articulalion et de produire des désordres qui bientôt réclameraient l'amputation.

Dans les cas où l'on résèque la phalangette avant l'invasion de l'articulation (si petite que soit la lamelle qui la protège), on peut faire reconstituer une extrémité digitale à peu près normale ; et dans les cas où l'on est obligé d'enlever absolument toute la phalangette, on peut encore obtenir un moignon régulier qui sera sans doute plus court que le segment phalangétien du côté sain, mais qui n'aura rien de disgracieux si la matrice de l'ongle correspondant n'a pas été envahie par l'inflammation. L'ongle poussera alors régulièrement et servira à consolider le bout du doigt.

Il se reproduira dans ce petit moignon un osselet véritable qui remplacera la phalangette enlevée, mais qui ne fera que prolonger la phalangine dans les cas où la surface cartilagineuse de celle-ci aura été détruite par la suppuration.

Nous avons revu récemment une dame à qui nous avons enlevé, en mars 4867, la phalangette du pouce, et qui possède un segment phalangétien aussi long que celui du côté opposé, un peu plus sec seulement et légèrement incliné en dehors, mais parfaitenjent mobile et muni d'un ongle régulier. Elle avait trente-neuf ans au moment de l'opération. Nous avions trouvé un périoste épais, doublé déjà en quelqnes points d'une couche ostéoïde de nouvelle formation.

On n'obtient pas toujours de régénération après des opérations semblables; c'est lorsque le périoste et les tissus libreux qui le doublent se sont mortifiés dans le cours de l'inflammation osseuse. Le segment phalangétien reste alors fibreux, plus ou moins souple et se ratatine à la longue.

L'état de l'enveloppe périostique nous donne l'explication de la diversité des résultats.

Ce qui rend compte de la reconslitution des phalanges chc/ les adultes, c'est, outre le retour des propriétés ostéogéniques dans le périoste irrité, la ])ré3ence d'aiguilles, de lam(»lles sous-périosliques encore saines et qui restent adhérentes au périoste après l'ablation des

séquestres, vasculaires ou non, mais déjà isolés par les granulations.

Une fois la phalangette enlevée, il faut soumettre le moignon à un modelage minutieux. Nous appliquons d'ahord deux petites aUclles en bois très souples, que nous fixons avec du diacliylum. Nous les mettons un jour sur les côtés, le lendemain en avant et en arrière. Si, malgré cela, le moignon se ramasse sur lui-même, nous le soumettons à une traction légère au moyen de la perforation unguéale. Un peu plus tard nous appliquons un petit bandage roulé avec des bandelettes de diachylum, appliquées de haut en bas, de la phalangine à l'extrémité unguéale, afin de faire saillir en bas le bout du doigt. Ces bandelettes emplastiques sont mieux tolérées que les bouts de doigts de caoutchouc.

Grâce à ce modelage minutieux, que le malade doit pouvoir faire luimême, on arrive à obtenir un moignon régulier qui ne ressemble en rien à ces moignons difformes recouverts par des ongles recourbés, qui représentent à peine le tiers de la longueur normale.

On peut avoir à faire la même opération aux premières et aux deuxièmes phalanges. Mais, outre que les inflammations aiguës y sont moins fréquentes, elles restent rarement bornées à l'os. Quand toute la phalange est envahie, les deux articulations limitantes sont prises par cela même, et l'on a une double difficulté pour rétablir les mouvements. Aussi l'ablation complète de la phalangine ou de la phalange laisse-t-elle toujours des doigts raides et raccourcis.

Ces opérations ne méritent pas de description spéciale : on se servira des incisions classiques, latéro-dorsales ; une seule ou deux, selon les cas ; deux de préférence pour les résections interphalangiennes, afin de bien explorer l'articulation. Pour l'ablation totale de la première phalange, on pourra commencer par la couper par le milieu comme pour les métacarpiens, surtout pour les troisième et quatrième doigts. On se servira de petites cisailles étroites pour décapiter les phalanges.

2. De l'ablation de deux phalanges contiguës et du de'sossement du doigt dans les cas OH plusieurs phalanges sont envahies.

Lorsque deux phalanges contiguës sont en suppuration et déjà en partie nécrosées, ce qu'il y a de mieux à faire, c'est d'amputer le doigt (le pouce excepté, bien entendu). Quand on se trouve cependant en présence de malades qui ne veulent pas d'amputation, on peut, en désossant le doigt, obtenir un moignon rigide par la réfection d'une colonne osseuse d'une certaine longueur; mais il ne faut pas avoir d'illusion sur ce point, le doigt sera considérablement raccourci et souvent difforme.

La fioure que nous reproduisons ici nous montre ce que devient la main après le désossement des deux premières phalanges.

Observation LXXV. — Désossemenl complet des deux premières phalmujes de l'index pour une ostéite aiguë avec suppuration des articulatio7is interplialangiennes et de la gaine des fléchisseurs.

État de Vopéré huit ans après.

Roidelct, vingt ans, entré à la Clinique en décembre 1879 pour une infliunniation de l'index consécutive ù la pénétration d'une écharde de Lois au niveau de l'articulation plialangino-pjhalangétienne. — Suppuration de la gaine des fléchisseurs; abcès palmaire. Le 1''' janvier 1880, incision des abcès, bains phéniqucs. — Les accidents se calment, mais toutes les articulations du doigt étaient en suppuration et les phalanges dénudées. Le malade ayant refusé l'amputation, M. Ollier lui pratiqua le 18 janvier ic désossement complet des deux premières phalanges par une incision antérieure au niveau de la gaine des fléchisseurs, dans l'intérieur de laquelle flottaient les tendons néciosés. On laissa la troisième phalange en place. Du côté dorsal des deux phalanges enlevées il y avait déjà quelques plaques ostéoïdes sous-périostiques. — Le périoste fut conservé avec soin et le doigt soumis au traitement décrit plus haut pour conserver sa forme et

j4iiA,v;

Fig. 279. — Piésullat du désossement des deux premières phalanges atteintes d'ostéite nécrotique.

Le moignon phalangino-phalangetien forme une masse unique indépendant de la phalange.

rétablir autant que possible ses fonctions. La cicatrisation fut complète au bout de deux mois, et le malade sortit de l'hôpital avec un doigt assez régulier de forme, soutenu par une colonne osseuse de nouvelle formation, et déjà susceptible d'être fléchi légèrement par l'action des inlerosseux qui agissaient sur la première phalange reconstituée. Les articulations phalango-phalanginiennes et pnalangino-phalangétiennes persistaient encore, mais n'étaient que passivement mobiles. — Entre la phalangette normale et le noyau phalangien de nouvelle formation, la mobilité même passive était très limitée.

Le malade fut revu en octobre 1881, et dessiné à celle époque. L'articulation phalango-raétacarpienne s'était rétablie d'une manière remarquable, avec une mobilité active dépassant la moitié de l'excursion normale. La nouvelle articulation phalangophalanginienne s'était maintenue, mais n'était que passivement mobile dans la flexion. La nouvelle phalangine était à peu près soudée à la phalangette.

Nous avons revu ce malade le 1" février 1888, huit ans après l'opération ; il était dans l'état suivant :

L'index est raccourci de 52 millimètres par rapport à l'index sain ; la deuxième phalange est un peu déviée en dedans et a remonté légèrement sur la première. La première phalange est parfaitement mobile sur le premier métacarpien, activement et passivement. Les deux autres suivent le métacarpien et ne jouissent d'aucun mouvement de flexion propre, les tendons fléchisseurs ayant été détruits par la suppuration et enlevés par lambeaux nécrosés au uKimenl de l'o|iéralion. Les inlerosseux agissent seuls. Les mouvements d'extension jiersistent ; quand on fléchit passivement les phalanges, elles sont activement relevées; la gaine des exlenseurs était resiée inlacte.

Au point de vue de la reproduction osseuse, ou constate (|iic la plialaiigine est remplacée par une masse osseuse qui s'est soudée à la phalangette et qui la continue. La masse formée par les deux phalanges réunies a 8 millimètres de moins que les deux phalanges saines. Elle est articulée avec la masse osseuse développéeà la place de la iireinière phalange. Celle-ci est plus épaisse que la phalange normale, cylindrique et plus courte de 15 millimètres environ; elle s'articule si bien avec le mélacariiien, qu'on dirait que l'épiphjse est restée en place'. Cette phalange de nouvelleferinalion n'est pas aussi régulière à sa partie inférieure; elle présente une surface oblique à la phalangine, de sorte que celle-ci est remontée un peu en haut et ne s'articule pas exactement bout à bout.

Bien que ce doigt ne recde aucun service réel, ce maLade se déclare 1res satisfait de l'avoir conservé.

Tel est le résultat qu'on doit espérer après ces désossements étendus du doigt; on ne peut pas mieux obtenir, croyons-nous, lorsque les tendons fléchisseurs ont été détruits; aussi, malgré la satisfaction de notre opéré, croyons-nous toujours préférable d'amputer l'index en pareil cas, quand le malade accepte l'opération. La forme du doigt s'est maintenue sans changement notable depuis six ans, depuis le moment où il a été dessiné ; il n'y a qu'une légère inclinaison en dedans de la phalangine, due à l'abandon trop hâtif des appareils de soutien.

Dans un autre cas, également à l'index, nous avons fait le désossement complet du doigt, sauf de l'épipliyse de la première phalange que nous avions laissée en place. Il se reforma une tige osseuse continue dans la gaine périostéo-capsulaire, mais le doigt était raccourci de moitié. Nous proposâmes l'amputation au malade, qui la refusa et partit avec son moignon encore incomplètement ossifié, mais qui ne pouvait jamais lui être d'une utilité réelle^ C'est donc une opération à rejeter. L'amputation est à tous les points de vue infiniment préférable.

B. — DES OPÉRATIONS CONSERVATRICES APPLICABLES A LA DACTVLITE FONGUEUSE OU SPINA-