VENTOSA

La dactylite tuberculeuse se présente sous trois formes qui se mêlent souvent, mais qui peuvent être au début bien distinctes :

L'ostéo-myélite ou périostite tuberculeuse,

La synovite articulaire tuberculeuse,

La vaginalite fongueuse ou affection tuberculeuse de la gaine des tendons des doigts.

L'ostéite tuberculeuse constitue le spina-venlosa, qu'on observe si

1. Cette articulation est si souple, si bien confomiéc, que, malgré les détails de robservalion recueillis pendant le séjour du malade à l'hôpital, et très explicites à cet égard, nous nous demandons s'il n'est pas resté un opercule épipliysaire isolant l'articulation. La pièce enlevée ayant été égarée, nous n'avons pu vérifier le t'ait.

2. Nous ne savons pas si des tenlatlves scml^labies ont été déjà faites dans les mêmes conditions, et surtout nous en ignorons le résultat. D'après Chassaignac [Trailé des opcraiions chirurgicales, t. I, p. 621), Malogo aurait extrait toutes les phalanges d'un même doigt.— Yoy. aussi Ga^. m^d. c/ePa?-w, 1840, p. 541.

OLLIER, RÉSECTIONS. "• "^'

578 RÉSECTIONS DU MEMBHE SUI'ÉIUEUR.

souvent chez les enfants scrofuleux. Elle s'accompagne parfois d'un gonflenient énorme de la phalange qui a fait comj)nrer le doigt à une bouteille dont la phalange malade serait le venlie et la phalange saine le goulot. Qu'elle débute dans le tissu spongieux ou sous le périoste, elle présente deux degrés ou plutôt deux variétés très importantes au point de vue des indications opératoires : la forme fongueuse et la forme nécrotique.

Les fongosités articulaires sont tantôt primitives (synovite fongueuse initiale), tantôt consécutives (synovile fongueuse secondaire) et, dans ce dernier cas, qui nous paraît le plus fréquent, elles sont le résultat de l'extension de la tuberculose des plialanges. La vaginalite est aussi primitive ou secondaire.

Chez les enfants scrofuleux, ces. affections guérissent parfaitement au début par l'ignipuncture et le traitement général (thalassothérapie, huile de morue, etc.), mais l'abrasion des foyers fongueux dans les cas rebelles hâte considérablement la guérison. L'ignipuncture au niveau des articulations et des gaines, la tunellisation ignée de la phalange, c'està-dire sa perforation d'un côté à l'autre par le fer rouge, senties moyens auxquels on doit recourir d'abord et qui suffisent généralement. Les indications des vraies résections sont très rares; on a d'ailleurs par les opérations économiques (abrasion, tunellisation) des résultats orthopédiques meilleurs dans les phalangites de l'enfance que par de véritables résections.

En perforant avec le cautère actuel ces phalanges augmentées de volume, on modifie profondément les fongosités périosliques ou médullaires, et on établit une voie pour l'élimination spontanée des séquestres, vasculaires ou non, qui peuvent se trouver sous le périoste ou dans l'intérieur de l'os; le traitement général activera la cure. On jicul secondairement pratiquer l'excision phalangienne à titre orthopédique pour redresser des doigts déviés par suite de l'usure inégale d'une extrémité phalangienne ou pour enlever une partie nécrosée dont la chute spontanée est lente à se produire.

Chez les sujets qui ont dépassé l'adolescence, et à plus forte raison chez les adultes plus âgés, la tuberculose digitale est beaucoup j)lus grave. Il est préférable d'amputer immédiatement le doigt, surtout lorsque les gaines des tendons sont plus ou moins envahies. Quand le chirurgien a toute liberté d'action, il ne doit pas hésiter à le faire.

Plusieurs fois, chez déjeunes feunnes poui- qui le temps n'était rien, et qui voulaient absolument conserver leur doigt, nous avons obtenu, soit à l'articulation phalangino-phalangétienne, soit à l'articulation phalango-phalanginienne, des articulations mobiles par la résection superficielle des extrémités articulaires, suivie de la cautérisation des fongosités. Mais la résection n'est indispensable que dans les formes osseuses,

avec séquestres tuberculeux de l'extrémité articulaire; dans la forme fongueuse, la cautérisation ignée peut suffire comme chez les enfants. C'est ici, nous le répétons, qu'il faut beaucoup de minutie dans le traitement et une patience à toute épreuve.

La résection interphalangienne hâte la guérison sans doute, mais comme elle est suivie d'un raccourcissement du doigt proportionnel à la hauteur d'os enlevée, elle n'atteint pas le but que poursuivent généralement ceux qui tiennent à tout prix à conserver leur doigt. Il ne faut pas compter sur une reproduction longitudinale étendue. En la cherchant, on s'exposerait à avoir des articulations flottantes et des déviations secondaires très disgracieuses de la phalange inférieure.

Le cartilage de conjugaison, qui fournit la plus grande partie des éléments d'accroissement longitudinal de la phalange, se trouvant très près de son extrémité supérieure, il faut s'éloigner le plus possible de cette extrémité dans les cautérisations et les tunellisations de l'os. Sans cette précaution, on pourrait emporter les éléments d'accroissement qui se trouvent encore sains au milieu des fongosités, et sont par cela même susceptibles de reprendre plus tai'd leurs propriétés végétatives.

Toutes ces lésions, traitées ou non, peuvent amener du reste des arrêts d'accroissement très disgracieux de l'os. Le siège de l'ostéite au voisinage plus ou moins immédiat du cartilage d'accroissement nous en donne la raison. La chute d'un séquestre central ou la transformation fongueuse du tissu osseux peuvent laisser des déficits irréparables à la partie centrale de l'os. On voit alors les deux extrémités de la phalange rester flottantes l'une sur l'autre.

C. — DES RÉSECTIONS DES PHALANGES DANS LES CAS DE LESIONS NÉOPLASIQUES.

Ce n'est que pour les chondromes, les ostéomes ou quelques fibromes périostiques bénins qu'une opération conservatrice peut être mise en question. Les chondromes en particulier fourniront souvent l'occasion de la pratiquer. Tous les chirurgiens sont d'accord aujourd'hui sur ce point. Les chondromes uniques, ou même multiples, lorsqu'ils sont peu nombreux et uniques sur un seul doigt, doivent être traités par l'évidement de la| phalange. Tant qu'il y a une bande intacte de Tos, il faut se borner à cette opération conservatrice, dût-on ouvrir une des articulations limitantes. Le chondrome des doigts est le plus bénin des néoplasmes de cette région. Il faut donc pousser la conservation de ces organes le plus loin possible.

Ces opérations, qu'on a l'occasion de pratiquer surtout chez les adolescents, ne sont pas suivies de récidive. Nous avons eu récemment des nouvelles d'un de nos opérés, chez lequel la guérison ne s'est pas démentie depuis vingt-sept ans et demi. En octobre 1860, nous lui

avons cvidc la phalange du |)(!lil doigt [)oiu' un (■IidikIioiihj dr l;i grosseur d'une noix pénétrant jusqu'au delà du centre de l'os. L'arliculation phalango-phalanginieniie s'est nnkylosée, mais il n'y a jamais eu de symptôme de récidive.

D. — DES RÉSECTFONS DES PIIALANi^ES DANS LES CAS DE LUXATIONS ET DE FRACTURES COMPLIQUÉES. — RÉGULARISATION ET ADAPTATION DES EXTRÉMITÉS DÉPLACÉES. — RECON- STRUCTION DO doigt; sutures TENDINEUSES COMPLEMENTAIRES. — RÉSECTIONS SECONDAIRES ORTUOPÉDIQUES.

Il y a quelques années encore, les plaies conluses des doigts étaient l'occasion de nombreuses amputations; aujourd'hui on n'en l'ait pour ainsi dire plus. Tout le monde est d'accord pour conserver les bouts de doigts les plus broyés, pour peu que les lambeaux de chairs et d'os tiennent par un pédicule. On les place sous un pansement antiseptique et l'on attend. Autrefois Tirrigation continue, puis l'occlusion ouatée ont permis de mener à bien ces tentatives conservatrices, et aujourd'hui le pansement de Lister, l'iodoforme ou autres pansements anliscpliques permettent plus sûrement encore de conserver des lambeaux de doigts déjà refroidis et privés de la plus grande partie de leurs vaisseaux. Tous ces lambeaux ne reprennent pas sans doute, mais on en conserve beaucoup plus que ne le faisaient supposer les idées qui avaient cours il y a trente ans.

Il faut donc conserver intégralement ces doigts en lambeaux et laisser à la nature le soin de faire la part de ce qui doit vivre et de ce qui est condamné à se mortifier. Mais faut-il être spectateur passif de ce travail de délimitation naturelle et s'abstenir de toute intervention? Nous ne le pensons nullement. Par une intervention sage, mesurée, nous pouvons favoriser la reconstitution des doigts suivant leur forme naturelle et dans des conditions qui assureront leur mobilité future. Il ne faut pas toucher aux parties molles, bien entendu; on les conserve intégralement; mais souvent il est indiqué de faire des résections plus ou moins étendues des extrémités phalangiennes dénudées ou fraetui'ées. En retrancharit des portions d'os luxées ou irrégulièrement haeluréos. et qu'on ne peut pas maintenir en place à cause du danger qu'il y a toujours d'exercer une pression permanente sur les parties contuses, on met en rapport exact des extrémités phalangiennes qui s'adapteront naturellement, si les parties molles périphériques ne se mortifient pas. En combinant ces excisions avec la sutura des divers tendons arrachés ou divisés, on peut rétablir la mobilité des phalanges fracturées; on met au moins les doigts dans les meilleures conditions pour leur fonctionnement ultérieur. Ces résections orthopédiipies préventives, faites avec mesure, nous ont donné d'excellents résultats dans un urjud noiiiljre de e;is.

Mais si l'on ne peut pas au premier abord délermincr les parties qu'il faut exciser, à cause de l'incertitude où l'on est sur le de^ré de vitalité de l'os lui-même, on doit se réserver de faire ces résections ortliojjédiques secondairement, quand, après l'ablation du premier pansement, il sera possible de distinguer les parties qui continueront à vivre. On égalise alors les fragments saillants, les phalanges luxées; on redresse les doigts ; on les reconslruit pour ainsi dire en plaçant bout à bout les portions d'une , même phalange et en rapprochant les phalanges adjacentes.

On continue ensuite ce modelage dans les pansements subséquents; et la vitalité des tissus des doigts est telle qu'on finit quelquefois par tirer de ce chaos des organes à peu près réguliers et mobiles.

Pour des plaies plus limitées, bornées à un seul doigt et surtout à une seule articulation, on obtient plus facilement encore que dans ces désordres complexes la cicatrisation de la plaie.

Dans les luxations sans fracture compliquées de plaies, la réduction sera la règle, mais la résection de l'extrémité luxée ne sera pas suivie d'ankylose si l'on prévient la suppuration. Contrairement à ce qu'on pensait autrefois, on aura une articulation mobile et régulière. Nous avons revu dans ces derniers temps plusieurs opérés auxquels nous avons réséqué une extrémité ou une moitié de la phalange, et nous avons constaté, au bout de plusieurs années, la persistance de la mobilité entre les phalanges contigucs. Nous avons retrouvé, entre autres, un homme à qui nous avions réséqué il y a huit ans la moitié de- la phalangine de l'index pour une fracture par écrasement avec plaie articulaire. La forme du doigt était régulière, malgré son raccourcissement. La flexion était presque aussi complète qu'à Tétat normal ; l'extension seule était peu énergique, le tendon extenseur ayant été rompu.

E. — DES RÉSECTIONS OBTHOI'ÉDIQUES DANS LES DIFFORMITÉS DES DOIGTS.

On peut avoir à pratiquer des résections orthopédiques dans les déviations des phalanges d'origine pathologique ou traumatique, dans les pseudarthroses et surtout dans les ankyloses des articulations phalangiennes. Cependant on y a recours rarement, pour les mêmes raisons qui restreignent le nombre des opérations conservatrices sur ces appendices qu'on préfère amputer plutôt que de soumettre le malade à un traitement long et incertain. Mais ici encore les règles générales, relatives aux indications et à la technique des résections, trouvent un champ d'application parfaitement rationnel, si l'on juge que le but à atteindre vaille la gêne que la cure imposera au malade et le temps qu'il devra y consacrer.

Les déviations des phalanges nécessiteront la résection de l'extrémité

qui se trouve mal en équilibre ou qui est sortie de sa place nalurelle. La conservation de la gaine périosléo-capsulaire suivie d'une immobilité suffisante jiréparera les meilleures conditions pour le rétablissement d'une néarthrose mobile et bien fixée.

Les pseudarthroses sont rares après les fractures simples des pbalanges, et nous n'en avons pas vu qui pussent nécessiter une intervention; nous n'avons observé que deux cas de pseudartbrose fibreuse serrée qui gênaient à peine les fonctions de la main\ Les défauts de réparation, après le spina-ventosa terminé par nécrose de la partie centrale de la première pbalange, pourront être traités par l'avivement et la suture des deux bouts-. La longueur relative do la phalange légitimerait ici cette restauration.

Quant aux ankyloses, qui sont beaucoup plus fréquentes, elles sont rarement traitées par la résection, parce qu'étant le résultat de suppurations articulaires ayant envahi les gaines voisines, il n'y a pas seulement ankylose osseuse, mais ankylose tendineuse, et qu'il ne servirait de rien de rétablir une articulation que les tendons adhérents ne pourraient plus faire mouvoir. Nous n'avons jamais fait la résection dans ces conditions, n'ayant rencontré que des cas où le retour de l'ankylose nous paraissait inévitable. On ne peut alors que cbanger la position des phalanges, les redresser ou les plier, si le malade préfère avoir un doigt en crochet dans le but de l'utiliser pour certains travaux.

Si les gaines étaient restées saines, on pourrait essayer de rétablir les mouvements en retranchant une colonne osseuse de 6 à 7 millimètres, et on s'opposerait au rapprochement des surfaces de section par des tractions continues.

L'indication la plus rationnelle au point de vue des résections orthopédiques est celle que présentent les flexions permanentes des doigts dues à des rétractions cicatricielles, à des brides sous-cutanées ou à des rétractions des gaines tendineuses sans soudure des tendons eux-mêmes, comme on les observe dans certaines formes de la rétraction de l'aponévrose palmaire. Le squelette du doigt se trouve trop long pour les parties molles qui l'entourent. Il n'y a alors qu'à raccourcir ce squelette si l'on veut redresser le doigt. En employant une technique appropriée, d'après les règles générales que nous avons déjà exposées au sujet des ankyloses, on pourra arriver à lui rendre ses mouvements. Verneuil a récemment appelé l'attention sur cette opération qu'il a pratiquée avec succès.

On ne fera, en pareil cas, qu'une résection semi-articulaire, afin

1. Dans un de ces cas, la consolidation finit ]iar s'enVcliior.

'2. Nous ne connaissons qu'un cas de ivseclion diapliysaire des phalanges pour pseudarllirose. C'est celui de Szymanowslvy ; il aviva les bouts llotlauls. les sutura, mais no parvint pas à les faire reprendre. (Polaillon, Article Doigt du Dict. Ennjcl.)

d'avoir une surface cartilagineuse pour mieux rétablir l'articulation. On sectionnera tantôt l'os supérieur, tantôt l'os inférieur, selon la déformation éprouvée par les surfaces et le siège des adhérences. Pour les articulations phalango-phalanginiennes et plialangino-plialangétiennes, nous croyons préférable de réséquer l'os supérieur; on conserve de cette manière une surface cartilagineuse présentant deux petites cavités glénoïdes, qui seront plus aptes à s'articuler avec le bout de l'os sectionné que l'extrémité inférieure de la phalange.

Les luxations anciennes non réduites indiqueraient tout particulièrement ce genre de résection.

§ Y. Des résections ostéoplastiques des doigts. — Transplantation de fragments osseux. — Transposition des doigts. — Autoplasties complémentaires.

Dans les cas d'écrasement de la main, lorsque les doigts pendent en lambeaux informes, on ne doit jamais les sacrifier d'emblée pour les raisons que nous avons déjà exposées, et aussi dans un autre but. Il faut voir si, en les assemblant, on ne pourrait pas faire un moignon résistant au pouce ou à l'index, c'est-à-dire reconstituer une des branches de la pince, ou bien encore se servir de la peau pour coiffer les extrémités des phalanges dénudées.

La vitalité de la peau des doigts et le succès qu'on obtient par la conservation simple nous autorisent à faire ces tentatives de restauration osseuse, soit pour remplacer des pièces absentes, soit pour recouvrir celles qui restent et qui devraient être sacrifiées sans cela.

L'importance du pouce dans le fonctionnement de la main a fait chercher, dans le cas où il était réduit à son simple métatarsien, le moyen de rendre ce métatarsien plus mobile. Huguier* a eu l'excellente idée de le libérer par l'incision du premier espace interosseux et de donner ainsi à ce support du pouce la mobilité de ses phalanges. La section verlicale de l'adducteur du pouce permet au premier métacarpien de s'écarter du second beaucoup plus qu'à l'état normal et de rétablir la pince que la perte des phalanges du pouce avait supprimée. Plus tard Guermonprez^ a cherché à refaire le pouce avec l'index ou le médius. Transportant un de ces deux doigts (il a opéré sur le médius, l'index ayant été détruit) à la place du pouce, il a suturé ensuite le ligament gléno-sésamoïdien du pouce à la portion phalangienne , c'est-à-dire au bout inférieur du tendon de l'index. Il

1. Archives générales de médecine, 1874. — Hnguier pratiqua pour la première l'ois cette opération en 1852.

2. Notes sur quelques résections et restaurations du pouce. Paris, 1887.

a obtenu à la place du pouce un moignon fixe, immobile, mais qui constituait un point d'appui ulib' pour les doigts restants.

L'important, dans des tentatives de ce genre, serait de pouvoir se servir des tendons du pouce et de les fixer sur le fragment du doigt déplacé. On pourrait même plus, et, dans les cas où le pouce aurnit été retranché un peu au-dessous de son articulation carpienne et où il resterait des débris de l'index, essayer de faire l'opération suivante, qui serait une véritable résection ostéoplastique. On scierait le métacarpien de l'index pour le suturer à ce qui reste du métacarpien du pouce. Dès que cette suture aurait réussi, on achèverait de dégager les débris de l'index de manière à les faire actionner par ce qui resterait dans le moignon des attaches des muscles du pouce. Dos opérations comijlémentaires seraient toujours nécessaires pour rendre au nouveau pouce son indépendance et assurer sa mobilité.

Ce qu'on pourrait pratiquer encore, dans les cas de ces délabrements osseux si variés que produisent les machines de l'industrie, serait de suturer ce qui resterait des tendons du pouce à ce qu'on pourrait conserver de l'index, os et parties molles, et, d'une manière générale, de greffer à la place du pouce les portions de doigt qui seraient inutiles ailleurs.

Quand, dans ces traumatismes, les phalanges des doigts sont dépouillées totalement de la peau et de leurs parties molles et qu'elles font saillie, isolées au milieu des chairs, on ne peut guère les conserver. Si elles échappent à la nécrose, elles constituent un appendice inutile et gênant. Au pouce cependant il faut tout faire pour éviter d'amputer la phalange dénudée. On doit essayer de la recouvrir avec la peau des parties voisines, s'il y en a de libre; mais si cette peau se mortifie, il faut ou amputer secondairement la 'phalange, ou faire ce qui nous a réussi dans le cas suivant :

Il y a quelques années, en 1875, nous trouvant en présence d'une deuxième phalange du pouce complètement dépouillée de son revêtement cutané et réduite à son périoste, qui n'aurait jamais pu lui fournir les éléments d'une cicatrice épidermique souple et stable, nous étions dans la nécessité ou de sacrifier cette ph.alange (peut-être même une partie de la première qui était également découverte), ou de lui trouver un revêtement dermo-épidermique. Nous pensâmes à le prendre sur les doigts voisins, h la base de l'index, mais il nous fallait trop de peau, et, comme l'index était parfaitement sain dans son squelette et ses tendons, nous ne pouvions songer à le sacrifier. Nous eûmes alors recours à l'autoplastie par la Méthode italienne, et nous prîmes la peau sur la poitrine. Après avoir creusé une loge sous-cutanée au-dessous du sein du côté opposé, nous y insinuâmes le pouce, et nous l'y laissâmes jusqu'à ce qu'il eut contracté des adhérences avec la peau. Tuis nous

incisâmes peu à peu cette peau, de manière à ne la séparer tout à l'ait que lorsque nous fûmes bien sûr de la vitalité du revêtement du pouce, et nous eûmes la satisfaction de réussir. Le bout du pouce resta recouvert d'une enveloppe cutanée qui permit à notre opéré de se servir de sa main. Nous ne pouvons pas dire malbeureusement ce qu'est devenue cette greffe dans la suite du temps. Notre opéré était employé aux ateliers de chemins de fer en 1874, et nous ne savons pas ce qu'il est devenu depuis; nous l'avons cherché inutilement. Pendant six mois, sa greffe avait résisté aux pressions et aux frottements et paraissait même s'assouplir de plus en plus.

On aurait pu recourir ici aux larges greffes cutanées que nous avons décrites' sous le nom de Greffes cutanées autoplastiques. Mais, bien que ces greffes persistent indéfiniment sur des parties découvertes (front et tempe), comme nous avons pu nous en assurer encore récemment', il n'était pas probable qu'elles pussent résister aux pressions et aux frottements auxquels les eût soumises le fonctionnement du pouce dans un travail manuel. On pourrait aujourd'hui, avec l'antisepsie, essayer de greffer des lambeaux cutanés encore plus larges et plus épais ; mais la greffe par approche sera toujours plus sûre.

1. Comptes rendus de l'Académie des sciences, 18 mars 1872, et Bullelin de l'Académie de médecine, 7 avril 1872.

2. Nous avons vu ces greffes auloplastiques persister au bout de douze ans avec leur volume cl leur coloration. Elles avaient conservé leurs poils.