CHAPITRE XVII
DE LA CROISSANCE DU MEMBRE SUPÉRIEUR APRÈS LES DIVERSES RÉSEC- TIONS, ET DES CAUSES MULTIPLES QUI PEUVENT AMENER DES PERTURBA- TIONS DANS L'ACCROISSEMENT LONGITUDINAL DE SES DIVERS SEGMENTS.
SoMStAiRE. — A'tirificalion de la loi d'accroissement des os des membres par les résultats des résections. — Importance de l'arrêt d'accroissement après les résections ultra-épipliysaires de l'épaule et du poignet pratiquées dans i'enfance ; faible gravité des résections du coude au point de vue de la croissance ultérieure du membre.
Des causes multiples qui peuvent amener des perturbations dans l'accroissement des os après les résections ultra-épipbysaires. — Effets de la soustraction des cartilages de conjugaison aggravés par l'inactivité fonctionnelle. — Atropbie progressive de la racine à l'extrémité du membre: causes qui peuvent la prévenir. — Allongement alropliique ; sa fréquence. — Allongement hypertropliique, sympalbique, par congestion active; sa rareté.
De rallongement de l'immérus après les résections du coude cbez les enfants. — Hyperplasie compensatrice du cartilage de conjugaison supérieur. — Insuffisance de la néoformation longitudinale au niveau de l'extrémité inférieure. — Conditions et degré de l'iiyperplasic compensatrice dans les divers os du membre; son absence après les résections ultra-épipbysaires de l'extrémité féconde de l'os, à l'épaule et au poignet.
Nous avons déjà, dans l'Introduction et dans le chapitre x du tome I", exposé notre théorie générale de l'accroissement normal et pathologique des os; puis, dans les divers chapitres consacrés aux résections du membre supérieur, nous avons, chemin fiiisant, examiné l'influence de chaque résection sur l'accroissement du membre. Mais nous avons dû passer rapidement sur certains faits qu'il nous paraît important de revoir et de confirmer dans une étude synthétique. Nous avons, du reste, à compléter certaines propositions et à les rendre plus précises, en nous appuyant sur les nouvelles expériences que nous avons laites depuis lors,
A. VÉRIFICATION DE I.A LOI d' ACCROISSEMENT DES OS DES MEMBRES PAR LES RÉSULTATS DES RÉSECTIONS. — IMPORTANCE DE l' ARRET D'aCCROISSEMENT APRÈS LES RÉSECTIONS ULTRA- Él'IPHYSAIRES DE l'ÉPAULK ET DU POIGNET PRATIQUÉES DANS l'eNFANCE ; FAIBLE GRAVITÉ DES RÉSECTIONS DU COUDE AU POINT DE VUE DE LA CROISSANCE ULTÉRIEURE DU MEMBRE.
Prévenu par les résultats de nos expériences, nous avons toujours'
1. C'est en 1861 [Comptes rendus de V Acadvmie des scieiices] que, nous basant sur la loi d'accroissement des os des membres, nous avons indiqué la gravité proportionnelle des diUcrentes
recommandé de faire le moins possible de résections ultra-épipliysaires de l'épaule et du poignet dans le jeune âge ; c'est pour ce motif que nous n'avons pas d'opérations personnelles à citer, portant sur de très jeunes enfants. Nous avons cependant à présenter des faits de résections observés sur des sujets opérés à l'âge de douze ans, qui sont suffisants pour démontrer la concordance des résultats cliniques avec nos résultats expérimentaux. Les altérations pathologiques, les ostéites juxta-épiphysaires avec destruction du cartilage de conjugaison, prouvent du reste surabondamment l'inconvénient qu'il y a de stériliser ou de supprimer d'une manière quelconque le cartilag-e qui est l'organe principal et prédominant de l'accroissement longitudinal de l'os.
Nous avons cité (chap. xi, page 96) le fait de cette jeune fille opérée de la résection de la moitié supérieure de l'humérus à l'âge de quinze ans et qui, cinq ans plus tard, malgré la reproduction presque intégrale de la longueur retranchée, avait un raccourcissement de 6 centimètres, imputable, en majeure partie, à la suppression du cartilage de conjugaison supérieur.
Un jeune sujet que nous avons opéré il y a trois ans, à l'âge de douze ans, a aujourd'hui son humérus réséqué plus court qu'au moment où il a été opéré, tandis que l'humérus sain s'est allongé de 5 centimètres.
Au moment de l'opération, l'humérus malade se trouvait raccourci de 15 millimètres. Il mesurait 255 millimètres contre 270 pour l'humérus sain. La lésion principale consistait dans un foyer rempli de matière casécuse, intra-épiphysaire, limité en bas par le cartilage de conjugaison. Une hauteur de 5 centimètres fut retranchée et l'on put conserver en dedans la partie périphérique du cartilage de conjugaison sous forme d'anneau incomplet. Après cette opération, il se reforma une masse osseuse renflée, représentant la tête de l'humérus, qui, un moment, put faire espérer une néoformation longitudinale suffisante pour compenser approximativement la longueur enlevée. Mais, à mesure que la néarthrose se consolida et que les tissus furent mis au net par la disparition de l'œdème inflammatoire, on vit que la néoformation longitudinale était d'un centimètre seulement. Aujourd'hui, trois ans après la résection, nous
résections des grandes artieulalions au point de vue de l'accroissement ultérieur du squelette. Cette proposition a été encore plus développée dans le mémoire que nous avons public, quelques semaines plus tard, dans le Journal de la Physiologie, de Brown-Séquard [Delà part proportionnelle qui revient à chaque extrémilé des os des viembres dans leur accroissement en longueur), 1" avril 1861. C'est dans ce travail que nous avons exposé les faits expérimentaux sur lesquels est basée la loi d'accroissement des os des membres, dont les expériences anciennes de Duhamel, Hunter et celles plus récentes de Flourens, n'avaient pu donner l'idée, puisque ces illustres physiologistes avaient seulement observé que le tibia s'accroît plus par en iiaut que par en bas. Us ne pouvaient conclure de cet unique fait que les os des membres ont chacun leur mode d'accroissement spécial. La répétition trop fréquente de cette erreur historique nous force à la rectifier encore ici.
RÉSECTIONS DU MEMBRE SUI'ÉRIEUR.
trouvons riuimérus opéré plus court de 15 millimètres qu'avant l'opération, et plus long seulement de 15 milIimMres qu'après la résection. De sorte que, soit par la néoformation longitudinale, soit par la prolifération de son cartilage de conjugaison inférieur, il n'a récupéré en tout que la moitié du déficit osseux, 15 millimètres, dont les deux tiers (10 millimètres) doivent être attribués à la reproduction osseuse, un tiers seulement (5 millimètres) au cartilage de conjugaison inférieur*.
Fig. 280. — Différence de longueur des membres supérieurs trois ans après. la résection de la tête de l'humérus pratiquée sur un garçon de 12 ans.
Pendant ce temps-là, l'humérus sain grandissait de 3 centimètres, et il est aujourd'hui plus long de 6 centimètres que l'humérus du côté opéré. D'où cette inégalité qu'accuse nettement la (igure 280 et ([ui ne fera que s'accentuer jusqu'à l'achèvement de la croissance. — Le cubitus du côté opéré présente une diminution de 5 millimètres.
1. La part entre cos doux sources de vé|iaralion du déficit osseux ne peut se fîiireriudureusemeiit. Mais nous avons au moins 10 millimètres pour la reproiluction osseuse, puisque nous les avons trouvés quelques mois après la résection. La persistan<'C d'une petite purtion du carlilagc de conjugaison supérieur sous l'orme d'anueauincompicf, à la partie interne de l'os, :i pu l'onrnir quelques éléments d'accroissement à ce ni\eau, et diminuer encore en réalité la part que nous attribuons au cartilage de conjugaison inférieur.
CROISSANCE DU MEMBRE SUPÉRIEUR APRÈS LES RÉSECTIOxNS. 589
Ces faits sont suffisants pour nous confirmer dans nos craintes relatives à la gravité de la résection ultra-épipliysairo de la tète liumérale chez les enfants, et pour nous rendre de plus en plus opposé à cette opération lorsqu'elle n'est pas impérieusement nécessitée par l'intérêt vital. A l'appui de ces craintes, nous rappellerons nos expériences de résections chez les divers animaux : une fois l'extrémité humérale résé-
A,ii
FJg. 281. — Arrêt d'accroissement du membre après la résection totale du poignet.
Jeune fille opérée en 1881, à l'âge de 14 ans, de la résection totale du poignet et dont les os de l'avant-bras n'ont plus grandi depuis lors. — Photographie prise six ans et demi après l'opération. L'arrêt d'accroissement avait déjà commencé avec la maladie du poignet, quelques mois avant l'opération, mais il a été absolu à partir du moment où les renflements carpiens des os de l'avantbras transformés en bouillie tuberculeuse, ont été enlevés avec ce qui restait des cartilages de conjugaison.
quée au-dessous de son cartilage de conjugaison, l'os ne grandit plus, et il s'établit entre les membres supérieurs une inégalité progressive jusqu'au terme de la croissance ^
Pour le poignet, nous constatons des résultats analogues. Nous avons fio-uré (chap. xv, p. 512) le résultat d'une résection traumatique des extrémités carpiennes des os de l'avant-bras, pratiquée à l'âge de treize
1. C'est à rétran"-er qu'où pourra trouver la confirmation directe de nos propositions à l'égard de la résection de la tète humorale. On y a fait im certain nombre de ces résections dans l'cnfunce, et il serait du plus grand intérêt de mesurer aujourd'hui les membres opérés. Nous faisons encore une lois appel au zèle scientifique de nos confrères étrangers.
ans. A la fin de la croissance, le membre opéré s'est trouvé raccourci de 8 centimètres dont 6 imputables à la soustraction du cartilage de conjugaison, les deux autres pouvant représenter l'écart entre la partie retranchée et la hauteur reproduite.
Nous ajoutons ici un autre exem|)lc, pris sur une jeune fille opérée à l'àgc de quatorze ans et qui a lait sa poussée piincipalc entre quinze et dix-huit ans. Elle a aujourd'hui vingt-deux ans et présente 8 centimètres de différence entre les deux avant-bras (Hg. 281, page 289).
Des résections faites à un âge plus précoce seraient encore plus démonstratives ; mais les faits que nous venons de citer nous paraissent prouver clairement qu'il faut s'abstenir des résections typiques, quand il est possible de guérir les malades par des opérations plus économiques. Plus l'opération sera faite de bonne heure, plus l'arrêt d'accroissement sera grand, non seulement à cause de la suppression de l'organe essentiel de l'accroissement longitudinal, mais à cause des troubles trophiques secondaires sur lesquels nous reviendrons plus loin.
Quand on pratique la résection au moment où l'une des épiphyses de l'os est sur le point de se souder*, on ne compromet pas gravement son accroissement, parce que, une fois le travail de soudure commencé à une extrémité, le cartilage opposé, quoique encore doué de propriétés végétatives, ne jouit plus d'une grande activité. Sa fécondité est pour ainsi dire épuisée. Le surplus d'accroissement dû à l'épiphyse qui se soude la dernière n'est donc jamais très considérable ; la grande poussée est généralement faite au moment oii le travail de soudure commence à s'effectuer dans le cartilage accessoire ou à maturité précoce '.
Par contre, nous observons au coude des résultats tout à fait différents; la résection de cette articulation peut être pratiquée dès l'enfance sans faire courir de grands dangers ta l'accroissement ultérieur du membre.
Nous avons réséqué, en 1874, la totalité de l'articulation du coude droit à un enfant de quatre ans, atteint d'ankylose bilatérale de celte articulation à la suite de la variole; et treize ans plus tard, quand le sujet avait achevé sa croissance, nous avons trouvé seulement un raccourcissement de 25 millimètres pour l'humérus seul et de 4 centimètres pour toute la longueur du membre, bras et avant-bras (57 centimètres pour le membre non opéré, 55 pour le membre opéré, de l'acroniion à Tapophyse styloïde du cubitus). Comme nous avions enlevé une hauteui' de
i. C'csl-;i-(lirc vers ITigc de quatorze à seize {ins pour le coude, cl de ilix-Iiuit ;i vingt pour l'épaule et pour le poigucl.
2. l'our dlstiuguer les deux carlilages d'aecroisseuunil d'un os lii-rpipliysairc, nous d(''sigiions sous le nom de cartilage principal, cartilage fccoiid, lehii (|ui eonlribue pour la plus grande pari à l'aecroissemeul longitudinal de l'os, et nous appelons cartilage accessoire, à maturité j^récoce ou à fécondité limitée, celui (jui ne joue ipi'uu rôle secondaire.
5 centimètres comprenant les épiphyses contiguës de l'Iiumérus et des os de l'avant-bras, et que nous avions fait l'ablation d'une zone de périoste humerai pour empêclier la production de l'os à ce niveau et prévenir le retour de l'ankylose, il en résulte que le membre n'a éprouvé qu'un très faible arrêt d'accroissement par le fait de cette résection. Sur d'autres enfants (voy. le Chapitre final, t. III) réséqués au même âge, nous avons trouvé, deux ou trois ans après, des raccourcissements insignifiants, pour l'humérus surtout ; de sorte donc que l'ensemble de ces faits vient confirmer les déductions que nous avons tirées de nos anciennes expériences sur la destruction ou la soustraction des cartilages de conjugaison. Mais le problème que soulèvent les résections de l'enfance ne se réduit pas à la seule appréciation de cette cause de raccourcissement : il est beaucoup plus complexe, et, pour interpréter les faits cliniques qui paraissent quelquefois se contredire, nous avons dû recourir à de nouvelles expériences.
B. DES CAUSES MULTIPLES QUI PEUVENT AMENER DES PEP.TUP.DATIONS DANS l'aCCROISSEMENT DES OS APRÈS LES RÉSECTIONS. — EFFETS DE LA SOUSTRACTION DU CARTILAGE AGGRAVES
PAR l'inactivité FONCTIONNELLE. ATROPHIE PROGRESSIVE DE LA RACINE A l'eXTRÉMITÉ
DU MEMBRE, ALLONGEMENT ATROPHIQUE ; ALLONGEMENT HYPERTROPHIQUE , SYMPATHIQUE
