DU DELTOÏDE

Le sujet étant couché sur le côté sain, on délimite avec le doigt le bord externe et postérieur de l'acromion que doit suivre la ligne d'incision. Pour bien découvrir la tête humérale, on commence cette incision un peu en arrière de l'angle antérieur de l'acromion et l'on suit le rebord de cette apophyse jusqu'à 4 centimètres en arrière de

Fig. 15i. — Délimitation du lambeau triangulaire postérieur de manière à conserver aussi intacte que possible l'action du deltoïde.

son angle postérieur. La saillie do ces angles est très variable du reste, suivant les sujets. On incise ensuite le muscle au niveau de ses attaches acromiales, en laissant seulement du côté de l'acromion assez de tissu musculo-fibreux pour soutenir les points de suture. Le deltoïde incisé, on aperçoit la tête humérale recouverte en arrière par les muscles sous-épineux et petit rond. Pour la découvrir, on fait partir de l'extrémité antérieure de l'incision périacromiale une incision perpendiculaire qui se dirige en bas, dans la direction des fibres du deltoïde, et qui s'arrête à 4 centimètres et demi de l'acromion. On pourra plus lard, si l'acte opératoire l'exige, l'agrandir de 1 centimètre et même un peu plus, selon la taille du sujet, car on peut alors s'assurer de la position exact du nerf, en renversant le lambeau.

Ces deux incisions déterminent un lnmbeau triangulaire à hase inférieure, qui est assez large pour découvrir la tête huniérale brisée ou pénétrée par un projectile. On peut, du reste, agrandir l'incision horizontale, soit on avant, soit en arrière.

Mais ce qu'il y a de plus particulier dans ce procédé, c'est l'incision de la capsule qui ne peut pas être verticale en arrière parce qu'elle couperait les insertions des sousépineux et petit rond. 11 faut alors Hiire une incision en H de manière que la branche horizontale passe entie les doux faisceaux du muscle sous-épineux ou au-dessous de ce muscle, arrive jusqu'à la partie antérieure de la tête qui est amenée dans la plaie par un mouvement de rotation en dehors. On pratique alors à ce niveau l'incision verticale, et, grâce à cette double incision, la tête humérale est largement découverte et peut être dépouillée de sa gaine périostéo-capsulaire à la hauteur que l'on veut. Si l'étendue de la plaie capsulaire fait craindre l'écartement de ses lèvres et des insertions musculaires qui y correspondent, on les réunira par quelques points de suture au catgut.

Ce procédé sera particulièrement applicable aux plaies par armes à feu, soit pour les esquillotomies, soit pour les résections partielles de la tête humérale, lorsque le projectile a pénétré la tête par sa partie postérieure, s'y est enchâssé ou en a fracassé le segment postérieur. Le petit lambeau postérieur, tel que nous venons de le décrire, constitue alors le procédé le plus conservateur, le plus économique, et, grâce à l'antisepsie qui a fait disparaître les dangers des résections partielles, il aura dans l'avenir des indications beaucoup plus fréquentes qu'autrefois. Dans tous les cas, la description de ce procédé nous indique dans quel sens on devra agrandir les ouvertures accidentelles faites par les projectiles qui auront atteint l'épaule en arrière, et si l'on trouve des désordres plus grands qu'on ne l'avait supposé, on aura recours à l'incision d'élection pour la résection typique.

B. Dangers et inconvénients des lambeaux deltoïdiens à base inférieure. — Quelque soin qu'on ait pris de désinsérer le deltoïde à son attache acromiale et d'éviter la section du nerf circonflexe, les procédés à lambeau, ou simplement à incision péri-acromiale, ont un grand inconvénient. Si la suture qui remet ces lambeaux en rapport avec l'acromion ne réussit pas. les faisceaux musculaires se retirent vers leur base et vont se souder, soit sur la capsule articulaire, soit directement sur Vhumérus. Ils perdent alors toute action efficace, car leurs fibres s'insérant par leurs deux extrémités sur le même os , ne peuvent le mouvoir; leurs contractions sont impuissantes, et ils ne tardent pas à s'atrophier.

C'était là le résultat habituel du procédé de Nélaton: c'est du moins ce que nous avons vu sur les rares opérés qu'il nous a été donné d'observer, et cette insuffisance de la suture devait surtout être constatée autrefois quand la plaie était inévitablement condamnée à suppurer. La contraction des faisceaux intéressés par l'incision péri-acromiale devenant alors impuissante, en raison de leurs attaches sur le même levier, le malade se trouvait dans la même situation que ceux dont on avait para-

lysé une partie du deltoïde par la section de son nerf. Nous avons observé cet accident chez le premier de nos opérés en 1861. Nous avions cru devoir nous servir des fistules sous-acromiales pour attaquer plus commodément les parties cariées de l'omoplate, et nous eûmes recours à l'incision péri-acroiniale. Mais les points de suture cédèrent à la suite d'un érysipèle, et les fibres du deltoïde se retirèrent et vinrent se souder à l'humérus. Quelques années après, nous constatâmes une atrophie complète du faisceau divisé et une saillie très disgracieuse de l'acromion. Les faisceaux antérieur et postérieur étaient intacts.

Le danger de la désunion du deltoïde désinséré est bien diminué aujourd'hui par les pansements antiseptiques. Il faut cependant prendre des précautions spéciales. Si la petite zone du muscle conservé autour de l'acromion ne présentait pas assez de résistance dans ses insertions aponévrotiques, on pourrait passer les fils de suture à travers l'acromion. Dans tous les cas, il importe de placer, après l'opération, l'humérus dans la plus grande abduction possible, afin de relâcher les muscles et de favoriser la réunion.

Il faut en outre pendant longtemps redouter la désunion secondaire et progressive des muscles réinsérés. Bien que l'adhésion immédiate ait été obtenue, elle est peu solide, et si l'on imprimait trop tôt des mouvements à l'articulation, on pourrait allonger et même faire céder les adhérences et perdre tout le bénéfice de la réinsertion du muscle.

C'est encore là un nouveau motif pour n'accepter les procédés à lambeaux que comme des procédés de nécessité.

G. Procédé pour la résection totale de V épaule, c est-à-dire pour la résection de la, cavité glénoïde par section du col de V omoplate, après Vahlation de la tête humérale. — Dans tous les cas que nous avons rencontrés jusqu'ici, nous avons enlevé les parties cariées de l'omoplate avec la gouge ou le couteau-gouge et nous n'avons jamais eu besoin de sectionner le col. Il est important de conserver le plus possible de l'angle externe de l'omoplate pour assurer la solidité et la régularité de l'articulation nouvelle. En creusant avec soin la cavité glénoïde, et poursuivant patiemment les parties cariées jusque dans le tissu sain, on conserve une excavation osseuse qui sera très utile pour la nouvelle articulation. On s'expose, il est vrai, quand l'os est profondément altéré, à une suppuration plus ou moins longue et à des fistules lentes à se tarir ; mais l'importance du point d'appui glénoïdien est telle pour la perfection des résultats orthopédique et fonctionnel, que nous avons préféré cet inconvénient à une résection étendue de l'angle de l'omoplate. Il est des cas cependant où l'on devra ne pas hésiter à faire une résection totale et complète; on pourrait même être obligé d'aller au delà du col exciser une partie du bord antérieur de l'omoplate. Yoici le procédé que nous réservons pour ces cas-là.

L'important est de découvrir largement l'articulation, afin de manœuvrer avec sécurité et de pouvoir dépouiller la cavité glénoïde de ses insertions capsulaires et le col de son périoste. Pour cela, la simple incision antéro-interne ouvre une voie trop étroite : il laut l'élargir, soit par la désinserlion des faisceaux antérieurs et d'une partie ou de la totalité des faisceaux moyens. On peut alors manœuvrer plus à l'aise, mais on est souvent gêné, chez certains sujets, parla saillie de l'acroinion: aussi, dans les cas où l'on craint d'être obligé de faire une excision étendue, faat-il ne pas désinsérer le deltoïde, mais donner un trait de scie sur l'acromion pour rabattre en bas la partie saillante de cette apophyse et diminuer la profondeur de la cavité au fond de laquelle se trouve le col de l'omoplate.

Neudôrfer* a même proposé de sectionner ainsi l'acromion pour les résections typiques de l'épaule ; il désigne son procédé sous le nom de procédé de V épaidette . Pour nous, nous réservons l'incision transacromiale, c'est-à-dire l'ostéotomie préalable de l'acromion, pour les résections proprement dites du col de l'omoplate, et nous conseillons de commencer toujours par une longue incision antérieure, quitte à la compléter dans un temps ultérieur par la section de l'acromion et le rabattement du lambeau ostéo-musculaire.

Voici du reste le procédé de Neudôrfer, qu'il a appliqué pour la première fois sur un blessé de la guerre de Schleswig-Holstein (1864) ^

rROCÉDÉ DE l'ÉPAULETTE, DE -NEUDÔRFEr..

Ou fiiit sur la voûte de l'épaule uue incision transversale commeuçaiit au bord postérieur de l'épine de l'omoplate au niveau où le plan de la cavité glénoïde prolongée rencontrerait l'acromion. Cette incision se dirige obliquement eu avant, s'anèle à l'apophyse coracoïde, et intéresse l'acromion et l'extrémité externe de la clavicule. On la pratique avec un fort bistouri, en entamant le périoste qu'on repousse un peu en dehors ; puis, avec une scie à guichet, on sectionne l'acromion et l'extréniilé correspondaule de la clavicule. On écarte en dehors le lambeau osseux et l'on découvre la capsult; articulaire. On l'incise avec précaution ; on voit le tendon du biceps qu'on peut suivre en bas jusqu'à son entrée dans la gouttière et on le soulève. On détache ensuite avec le périoste les insertions des muscles de la grosse tubérosité. On fait saillir la télé, on détache l'insertion du sous-scapulaire et on scie la tête humérale. Cela fait, on relève le lambeau osseux, qu'on fixe par deux points de suture mélallique. On met un gros tube à (hainage dans l'ouveilure de la lialle.

Quant aux résections isolées du col de l'omoplate sans ablation de la tète humérale, nous les examinerons dans la section 111 [Rcscctiousde Vonioplaie).

1. Ilandbuch des Krie(jsclii)urgic, '2- parlio, ch;i|i. vu, |i;iuo lôOô.

RESECTION DE L'EPAULE. 29

C. Pansement et TRAiTEi\iKNT consécutif de la résection de l'épaule.

L Modifications du pansement selon la nature de la lésion. — Réunion immédiate et cicatrisation aseptique.

Une fois l'opération pratiquée comme nous venons de l'exposer, on procède au pansement de la plaie et à l'application d'un appareil de contention, et l'on se comporte différemment selon qu'il s'agit d'une résection pathologique ou d'une résection faite sur des tissus sains. Tous les pansements antiseptiques sont bons : celui que nous appliquons actuellement de préférence, c'est toujours le pansement mixte, iodoformé et phéniqué.

Dans les cas d'ostéo-arthrite tuberculeuse, on procède d'abord à la toilette de la gaine périostéo-capsulaire: on débarrasse le foyer de la résection des masses fongueuses et caséeuses, on touche au fer rouge les points suspects, puis on draine la cavité. Indépendamment du drainage à la partie postérieure de l'articulation, on peut avoir à placer un drain dans le creux de l'aisselle, s'il s'est accumulé du pus ou des masses caséeuses dans la bourse du sous-scapulaire agrandie et distendue.

Nous ne cherchons pas, bien entendu, en pareil cas, une réimion immédiate de la totalité de la plaie, mais nous tenons toujours à obtenir une cicatrisation aseptique. Ce que nous recherchons dans ces ostéo-arthrites, c'est une guérison sans fièvre et sans phénomènes de résorption septique, et nous obtenons plus sûrement ce résultat en multipliant les drains et les voies d'écoulement, qu'en réunissant la plaie dans toute sa longueur. Nous nous opposons même à cette réunion, dans les cas d'altérations profondes de la capsule et des os, en introduisant dans la gaine périostique de petits sachets d'iodoforme^ dans le but de maintenir l'asepsie de la plaie, de modifier la vitalité de la gaine capsulo-périostique, et en outre d'empêcher l'accolement immédiat des parois opposées.

Dans les cas où nous avons dû abraser et évider la cavité glénoïde, nous mettons un gros drain perforant qui traverse obliquement le foyer de la résection de haut en bas et d'avant en arrière. Lorsque les tissus sont moins altérés, nous nous contentons de drains debout.

La plaie ainsi drainée et la gaine périostéo-capsulaire garnie de sachets d'iodoforme, on peut laisser le premier pansement huit, dix, quinze jours et plus.

1. Les sachets sont faits extemporanénient et à la grandeur voulue avec de la gaze et de riodoformeen cristaux. Chaque sachet coniient de deux à quatre grammes d'iodoforme. Ces sachets ont un pouvoir antiseptique très efficace et permanent. L'absorption de l'iodoformc s'y fait très lentement ; on les retire au bout de dix à quinze jours sans que leur contenu ait sensiblement diminué. Nous n'avons jamais observé d'intoxication en employant ainsi l'iodoforme, tandis que, répandu sur la surface de la plaie, il peut, quoiqu'à dose moindre, donner lieu à des accidents. Nous les piéférons de beaucoup pour toutes nos résections aux tampons de gaze iodoformée, qui se laissent pénétrer par les granulations et sont difficiles à enlever.

50 RÉSECTIONS DU .MEMBRE SUPÉRIEl'R.

Ces sacliois triocloCoi-mo ont eiKorc un 011110 avanlago : ils formont à l'intérieur de la gaine une jiorte (riillclle aiilisei)lique qui en soutient les parois et en niaiiitlenl la ioniie. Coiuiiie la présence de l'iodcforme n'empêche pas les granulations de se développer, et que le contact d'un rorps étranger, antiscj)ti(jue par lui-même, ne peut qu'exercer une irritation productive sur les éléments ostéogènes du périoste, ce pansement nous parait doublement utile après les résections pour ostéo-arthrites fongueuses. Quand on retire ces sachets, on seul la gaine péiiostique tomenteuse, épaissie et assez résistante pour ne pas s'affaisser sur ellemême.

Nous appliquons en haut de la [)laie trois ou quatre points de suture pour diminuer son étendue ; le reste est maintenu ouvert par le passage des tubes, des fils attachés aux sachets, et, à la partie inférieure, ou du moins au niveau qui correspond à la partie inférieure de la loge périostéo-capsulaire, nous introduisons encore, au besoin, un bourdonnet de gaze iodoformée, pour empêcher la réunion et permettre, dans les pansements ultérieurs, d'aller explorer avec le doigt le fond de la cavité glénoïde et le bout de l'humérus.

Nous mettons ensuite par dessus un large pansement deXister, en ayant soin de répandre de l'iodoforme, en petits cristaux ou grossièrement pulvérisé, au pourtour de la plaie, sur le protective^ et entre les deux premières couches de gaze phéniquée. Notre but est d'empêcher la décomposition des liquides écoulés hors de la plaie et, par cela même, l'infection ascendante vers la plaie elle-même. Nous profitons ainsi de l'action antiseptique de l'iodoforme sans nous exposer à ses inconvénients.

S'il s'agit d'une résection pratiquée sur des tissus sains : résection traumatique primitive, résection orthopédique pour luxation, le pansement devra être plus simple. On réunira la plaie sur une plus grande étendue, mais nous pratiquons toujours l'incision de décharge en arrière ; c'est une sécurité de plus, surtout dans un hôpital encombré et dans tout milieu où l'antisepsie absolue ne peut pas toujours être sûrement obtenue. Comme nous l'avons dit dans nos Généralités, plus les tissus sont sains, plus on doit chercher la réunion immédiate et la guérison par première intention.

'2. Appareil de contenlton; position à donner au membre.

Nous avons peu à peu simplifié les appareils de contention. Au début de notre pratique, nous avions fait construire des gouttières articulées, adaptées à une demi-cuirasse analogue à l'appareil de Bonnet pour les fractures du col de l'humérus. Nous pouvions ainsi changer à volonté l'écartement du bras; mais nous n'avons pas tardé à rcnoncei', pour les

cas ordinaires, à cet appareil compliqué qui ne peut rendre de services réels que lorsqu'il est nécessaire de maintenir le membre dans l'abduction pour favoriser la réunion du deltoïde désinséré. Depuis lors nous avons préféré les bandages silicates ouïes attelles plâtrées (sautoir plâtré) pour maintenir le membre immobile contre le tronc et, dans la plupart des cas même, de simples tours de bandes de tarlatane mouillées peuvent être suffisants. Nous désignons sous le nom de sautoir plâtré une mince attelle de tarlatane plâtrée, large de 15 centimètres, embrassant obliquement la moitié supérieure du tronc, de l'épaule saine au coude du côté réséqué. L'attelle se moule sur le coude et le maintient très exactement dans la position voulue.

Le bandage silicate, embrassant l'épaule et se continuant en fourreau jusqu'à la racine des doigts, ou bien collant le membre contre le tronc, est un excellent moyen d'immobilisation. Le membre est très bien fixé, et le malade ne souffre pas du tout. Il peut se lever et se promener dès le lendemain, et les mouvements des autres parties du tronc ne retentissent pas sur le membre opéré. Avec le pansement iodoformé, il peut rester très longtemps en place. Ce sera donc le procédé de choix quand on aura à évacuer les opérés d'un lieu à un autre, dans la chirurgie de guerre, par exemple. Un bandage silicate bien fait, prenant son point d'appui principal sous l'aisselle du côté opposé, et enveloppant toute l'épaule opérée, est préférable à tous les autres moyens de contention (gouttières et attelles en bois ou en métal), qui peuvent bien immobiliser le coude et l'avant-bras, mais qui n'immobilisent pas l'épaule. Il a seulement l'inconvénient d'être long à défaire et à replacer, si l'on est obligé de renouveler le pansement.

Quand le malade doit rester sous les yeux du chirurgien, et surtout quand l'étendue et la gravité des désordres articulaires font prévoir un écoulement abondant des liquides de la plaie, on doit simplifier l'appareil de contention : après avoir entouré tout le membre de coton, on le fixe contre le tronc, le coude fléchi et la main ramenée contre la poitrine par quelques tours de bande de tarlatane mouillée ou silicatée. On soutient le coude par des tours de bande passant sur l'épaule saine et, mieux encore, par le sautoir plâtré quand on veut une immobilisation complète. Ce bandage, très exactement contentif, a l'avantage de pouvoir être fendu en quelques coups de ciseau et facilement enlevé ; c'est celui que nous employons habituellement après le premier pansement.

Tous ces appareils de contention sont placés par-dessus le pansement antiseptique qui doit en rester indépendant (t. I, p. 265).

Pour empêcher l'humérus d'être porté en dedans par la rétraction de ses muscles adducteurs, il faut soutenir son extrémité supérieure par un petit coussin de gaze phéniquée ou de coton antiseptique placé dans

l'aisselle. Le coude doit être ramené un peu en avant et séparé du tronc par une couche épaisse de coton jjour établir un coussin doux et élastique entre le bras et la paroi Ihoracique.

3. Trailemenl consécutif : clcclriaalion hâtive du delloide: rnobilisation de l'articulation ; mouvements d'abduction, de rotation de Hiumérus.

Comme nous l'avons exposé dans nos généralités, on commencera les mouvements d'autant plus tôt que l'âge du sujet, la nature de la maladie primitive de l'os, et le peu de hauteur de la portion enlevée exposeront plus à l'ankylose.

Chez les jeunes sujets, et pour les cas dans lesquels on aura constate au moment de l'opération un commencement d'ossification du périoste, il faudra, dès le premier pansement, imprimer de petits mouvements à l'articulation.

C'est dans ces cas-là, du reste, qu'on devra, pour conservera la gaine périostique toute sa longueur, éviter de remonter le coude contre la voûte acromio-coracoïdienne en appliquant le bandage contentif.

On pourra même au besoin pratiquer l'extension du bras pendant le séjour au lit, ou bien adapter à l'avant-bras fléchi, au-devant du coude, un poids de 500 grammes à 1 kilogramme que le malade portera en marchant. Mais ces moyens seront inutiles si l'on a donné dès le début une bonne position au membre dans le premier appareil.

Losqu'il s'agit d'un adulte, au lieu de chercher à allonger la gaine périostéo-capsulaire, nous la diminuons dans sa longueur en rapprochant le bout de l'humérus de la cavité glénoïde.

On rapprochera d'autant plus, selon la règle générale, qu'on comptera moins sur la régénération. Il faut sacrifier d'emblée une certaine longueur du membre pour obtenir une articulation solide et un humérus bien fixé. En agissant ainsi, et l'on devra le faire dans la majorité des cas, on n'aura jamais d'articulation flottante.

Dès que le travail d'organisation de la plaie est assez avancé et que le foyer de la résection est ou réuni ou tapissé par une couche de granulations oblitérantes, il faut imprimer à l'articulation d'abord de petits mouvements et puis des mouvements un peu plus étendus ; rectifier, s'il y a lieu, la position du bras, et s'occuper de la nutrition des muscles toujours très atrophiés dans les ostéo-arthrites chroniques. Le deltoïde doit attirer particulièrement notre attention, et avec lui tous les nuisclos du moignon de l'épaule.

L'articulation de l'épaule est une do celles jiour lesquelles le traitetement consécutif a le plus d'imjiortnuce, et demande les soins les plus minutieux, si l'on veut arriver au meilleur résultat fonctionnel qu'on puisse obtenir dans un cas donné. Une o|)ératiou bien laite est insuffisante, nous ne cessons de le lépéter, si le tiaitement consécutif est mal

réglé et trop tôt abandonné. 11 faut avoir, pendant plusieurs mois, le malade sous les yeux pour remplir les indications variables que présente le traitement conséculir à ses diverses périodes. On doit d'abord s'occuper de la reconstitution des moyens d'union et de fixité de la néarthrose, puis de sa mobilisation méthodique, et, dès la première période, quand on a des muscles profondément atrophiés, s'occuper déjà de les électriser sur place, pour les empêcher de s'atrophier davantage. Dans cette lutte, tantôt contre la trop grande laxité, tantôt contre la raideur de la néarthrose, on doit à chaque instant varier ses moyens et l'on ne peut déterminer d'avance le temps qui sera nécessaire. Dans aucun cas, il ne faut imprimer de mouvements étendus dans les premières semaines. // faut attendre que l'humérus soit suffisamment fixé contre la cavité glénoïde; sans cela, on risque de le faire passer sous l'apophyse coracoïde ou au moins d'établir une articulation coracoïdienne au lieu d'une articulation glénoïdienne. Nous ne saurions trop appeler l'attention sur ce danger que courent les opérés quand on veut leur donner des mouvements trop étendus. Rien n'est plus dangereux que l'exagération d'une idée bonne en soi, et ici l'excès de zèle est particulièrement nuisible; il faut mouvoir l'articulation, sans doute, mais si on lui imprime des mouvements passifs d'abduction trop étendus, on rend au malade un plus mauvais service que si l'on eût abandonné son articulation à sa marche naturelle.

Le rétablissement de la mobilité complète rencontre plusieurs obstacles : l'épaississement et la perte de souplesse de la capsule qui, dans les cas anciens, est ratatinée sur elle-même et offre en certains points la résistance d'un tissu de cicatrice; les adhérences des tendons et des muscles eux-mêmes avec le tissu conjonctif voisin; l'atrophie et la dégénérescence fibreuse ou graisseuse de certains muscles.

Les mouvements imprimés à l'articulation assoupliront les adhérences propres de la capsule; le temps, les traitements balnéaires prolongés aideront puissamment à leur action. C'est là cependant, dans les cas anciens, un des obstacles les plus difficiles à surmonter. Les mêmes moyens aidés de l'exercice actif, c'est-à-dire des contraclions volontaires et méthodiques des différents muscles du moignon de l'épaule, contribueront à assouplir peu à peu les tissus adhérents^et dégénérés. Mais ces muscles sont tellement altérés qu'ils n'obéissent que difficilement à la volonté pour les mouvements qu'ils devraient exécuter normalement; le malade a depuis longtemps recours instinctivement à d'autres muscles qui continuent, en vertu de l'habitude prise, à se contracter dans certains mouvements.

L'articulation de l'épaule ayant été pendant longtemps suppléée par le déplacement de l'omoplate, qui se meut avec la clavicule dans l'articulation sterno-claviculaire, le sujet ne sait plus remuer l'humérus iso-

OLLIER, EÉSECTIONS. II. — 5

lément, et il fait instinctivement mouvoir son épaule tout entière. L'épaule est alors devenue en totalité moins fixe et plus mobile, et les muscles qui servent à ses mouvements d'ensemble, quoique souvent atrophiés en réalité, présentent, par rapport aux autres muscles intrinsèques de l'épaule, une hypertrophie relative. De là une véritable difficulté ])our ro|)éié de se servir de ses anciens organes pour certains mouvements déterminés qu'il ne peut que très incomplètement exécuter, malgré sa bonne volonté. Rien n'est si difficile, par exemple, que de faire exécuter des mouvements d'élévation de l'humérus seul à un opéré qui a eii pendant des années son articulation scapulo-humérale enraidie par la douleur ou des adhérences.

C'est cette insuffisance de la volonté qui doit nous faire tout particulièrement insister sur l'électrisation hâtive et persévérante des différents muscles; du deltoïde d'abord, des muscles scapulaires ensuite, c'està-dire des muscles élévateurs et rotateurs de l'humérus.

Il ne suffit pas ici de quelques séances d'électricité; il est indispensable de soumettre pendant plusieurs mois, et chaque jour, le malade à des électrisations régulières. Indépendamment des courants induits, appliqués isolément sur les différents muscles, on peut faire passer des courants continus faibles pendant quelques heures tout le long du membre.

Dès qu'on a réveillé l'action musculaire par l'électricité, il faut commencer les exercices gymnastiques, qui devront être de plus en plus actifs à mesure qu'on s'éloigne du moment de l'opération.

C'est à partir du moment où l'opéré commence à exécuter seul les différents mouvements que le résultat est pour ainsi dire entre ses mains. Il sera d'autant plus satisfaisant dans la suite qu'on aura mis plus de zèle, plus d'intelligence et plus de persévérance à exercer les différents muscles. Les mouvements de circumduction de l'épaule, d'abduction du bras, les différents exercices gymnastiques, les haltères, etc., seront tour à tour indiqués.

Dans tous ces exercices, il est bien entendu qu'on n'ira jamais au delà de la douleur, qu'on restera toujours en deçà, et qu'on interrompra les mouvements si des signes d'inflammation reparaissent dans l'articulation (t. I, chap. iv).

La direction de ce traitement consécutif demande toujours beaucoup de prudence. Dans les cas de lésions tuberculeuses anciennes, il ne faut pas chercher systématiquement des mouvements étendus; la réapparition de nouveaux foyers purulents et de nouvelles fistules serait la conséquence d'un zèle trop aveugle. Il est des atrophies qui ne disparaissent jamais, quoi qu'on fasse; un muscle dégénéré depuis des années ne reprend pas sa slructure première ; des os profondément altérés chez des adultes tuberculeux peuvent difficilement revenir à des conditions com-

patibles avec la mobilité articulaire. Il faut donc iic pas chercher, après des résections tardives, les mêmes résultats qu'après des résections faites en temps opportun, avant la dégénérescence de tous les tissus péri-articulaires.

Un point important dans cette mobilisation active et passive de la nouvelle articulation, c'est de ne pas chercher à obtenir à la fois tous les mouvements. Le mouvement d'abduction, qui. est le plus essentiel et aussi le plus difficile à obtenir, ne doit être cherché au delà d'un certain degré que lorsque la capsule est cicatrisée et la néoformation osseuse déjà avancée. Comme nous l'avons déjà dit plus haut, on s'exposerait, sans cette précaution, à faire passer l'humérus en dedans de l'apophyse coracoïde. Cette observation est surtout importante pour les résections qu'on pratiquera contre les luxations intra-coracoïdiennes, dont nous nous occuperons plus tard.

Les mouvements de rotation de l'humérus doivent aussi attirer particulièrement notre attention. On est d'autant plus menacé de les perdre que les muscles rotateurs de la tête sont plus atrophiés au moment de l'opération, et, si l'on ne s'en occupe pas dès les premières semaines, on trouve plus tard des adhérences qu'on ne peut plus assouplir. Il faut donc, dès que l'articulation n'est plus douloureuse, imprimer des mouvements passifs de rotation en dehors, en se servant de l'avant-bras fléchi sur le coude comme bras de levier. On fait parcourir à la main un arc de cercle de plus en plus grand, de dedans en dehors, le poignet et le coude étant immobiles ; ce mouvement fait tourner l'humérus sur son axe. Dès que l'opéré peut exécuter des mouvements volontaires, il doit s'exercer à ces mouvements de rotation en tenant un petit haltère dans la main.

Ces mouvements de rotation contribueront à perfectionner beaucoup dans l'avenir le résultat fonctionnel ; ils seront surtout utiles pour une foule d'actes qui demandent plus d'adresse que de force.

Le retour de la force des muscles et de la mobilité articulaire sera considérablement accéléré par le massage. C'est un excellent moyen auquel on devra recourir, surtout après les résections traumatiques et orthopédiques. Dans ces conditions on en retirera de bons effets et on augmentera en peu de temps la force et la souplesse de l'articulation. Mais, quand il s'agira de résections pour arthrites chroniques depuis longtemps suppurées, il faudra procéder avec la plus grande prudence et se méfier du zèle, toujours dangereux en pareil cas, des masseurs de profession. On doit attendre que toute douleur et toute inflammation aient disparu ; sans cela on s'expose à ramener la suppuration, et l'atrophie musculaire ne disparaît pas. Cette atrophie peut même augmenter encore avec le retour des douleurs articulaires.

5() RESECTIONS DU .MEMBRE SUI'ERIEUH.

III. — Indications de la résection de l'épaule et des autres opérations conservatrices applicables à cette région.

A. De la RÉSEGTIOX de l'ÉFAILE dans les OSTÉ0-Ar,Tili:lTES AIGLES on CIIROMQUES.

Une même lésion entraîne des indications différentes d'une articulation à l'autre, suivant qu'on cherche la reconstitution de l'articulation ou qu'on se contente de sa suppression par l'établissement d'une ankylose osseuse. A l'épaule, notre but doit être d'obtenir une articulation mobile; aussi la résection typique a-l-elle nne supériorité incontestable sur les autres opérations conservatrices, toutes les fois qu'on se trouve dans les conditions qui permettent de faire reconstituer une articulation sur son type primitif. Quelque porté que l'on soit en principe à préférer les opérations les plus économiques, il faut savoir résister à cette tendance ultra-conservatrice quand l'opération plus radicale présente moins de dangers et donne de meilleurs résultats, La solution de cette question variant du reste avec les âges, nous allons l'examiner d'abord chez l'homme adulte ou du moins chez le sujet arrivé au terme de sa croissance.

1. De la suppresaion de la têle humérale pour faire cesser les accidents infectieux de l'arthrite suppurce. — Insuffisance et dangers des simjjles incisions et des excisions trop économiques.

L'arthrite suppurée de l'épaule, aiguë ou chronique, a été depuis longtemps considérée comme nécessitant la résection de la tète humérale. On voyait là une indication pressante à remplir pour mettre lin aux accidents infectieux; c'était un débridement nécessaire pour faire écouler les liquides sepliques produits dans les anfractuosités de l'articulation. Tant que la tète restait en place, en effet, on pouvait difficilement assurer cet écoulement; les culs-de-sac interne et postérieur étaient difficilement abordables, et le malade restait toujours exposé à la pyohémie. Aujourd'hui, il est vrai, l'indication paraîtra moins urgente : avec les moyens antiseptiques dont nous disposons, on pourra arrêter plus souvent les résorptions septiques ; mais il ne faut pas trop y compter cependant; il est toujours difficile d'en avoir raison, surtout lorsque la source du pus se trouve à la partie inférieure et interne de l'articulation. Mais admettons que dans ces circonstances on parvienne à maîtriser les accidents infectieux, l'utilité de la résection apparaîtra toujours quand on se placera au point de vue orthopédique, l'anliylose se produisant fatalement après ces arthrites suppurces. Ce n'est que dans des cas rares do synovites superlicielles, catarrhales (arthrites puerpérales, post-iébriles, Iraumatiques récentes), que l'on peut espérer con-

RESECTION DE L'EPAULE. Ô7

server quelques mouvements par des incisions hâtives, pratiquées avant la destruction des cartilages.

Malgré la possibilité de cette terminaison favorable, la résection de la tête humérale doit être pratiquée : d'emblée dans les arthrites suppurées qui s'accompagnent de symptômes graves ; sans tarder dans les formes moins graves, lorsque les larges incisions n'ont pas amené l'arrêt des accidents.

La résection est plus efticace pour la conservation de la vie, et lorsqu'elle est pratiquée par la méthode sous-périostée, elle laisse un membre plus utile qu'un membre ankylosé.

Dans les ostéo-arthrites chroniques, dans la tuberculose osseuse, la résection de la tête humérale est encore plus nettement indiquée. Les évidements, les excisions, les abrasions exposent, toutes choses égales d'ailleurs, à plus, d'accidents que la résection, malgré tous les pansements antiseptiques. Ils donnent en outre un résultat orthopédique inférieur. Donc il faut réséquer la tête humérale dans les ostéo-arthrites suppurées et ne pas se borner, quand toute l'articulation est envahie, à l'abrasion ou à la destruction des fongosités.

Ces opérations économiques sont alors des erreurs, lorsqu'elles ne constituent pas de graves fautes chirurgicales.

A part les cas où il s'agit d'extraire une tête humérale nécrosée ou un séquestre bien circonscrit de l'épiphyse, la résection typique doit être l'opération de choix.

Il faut toujours, dans ces arthrites suppurées, se placer au point de vue de l'écoulement des liquides septiques; or, le retranchement de toute la partie de la tête humérale qui est au-dessus du point le plus déclive de la capsule, c'est-à-dire au-dessus du cul-de-sac interne, est le meilleur et l'on peut dire le seul moyen d'assurer l'écoulement régulier des liquides infectieux. On pourra réussir sans doute à arrêter la suppuration de l'article, après un raclage ou un évidement méthodique de la tête, grâce. au pansement à l'iodoforme; mais pourquoi reculer devant un trait de scie qui n'a aucun inconvénient par lui-même, qui simplifie l'opération, qui assure un meilleur résultat fonctionnel pour l'avenir et qui surtout constitue la meilleure garantie pour une guérison définitive?

2. Ostéites épiphysaires et juxta-épiphysaires de la tête hmnérale envisagées au point de vue de la résection. — Scapulalgie glénoïdienne.

Les tubercules intra-osseux du renflement supérieur de la diaphyse de l'humérus pourront être enlevés par la trépanation ou Tévidement, s'ils siègent peu profondément et s'ils sont abordables par la grosse lu bérosité. Tant que l'articulation est indemne et qu'elle ne doit pas être intéressée dans l'opération, on peut se contenter de l'évacuation du foyer et conserver la tête humérale. -

Mais il ne faut pas se faire illusion sur la valeur de ces opérations conservatrices lorsque le foyer pénètre dans l'épiphyse et se trouve sur les limites de l'articulation. S'il n'y a pas un foyer limité, circonscrit par un tissu déjà plus dur, il est à craindre que l'articulation ne soit envahie de proche en proche. Nous savons d'ailleurs avec quelle lenteur se réparent ces cavités d'évidoment creusées dans le tissu spongieux des têtes articulaires raréfiées. Aussi ne faut-il pas s'endormir dans une confiance trop grande, quelque favorable que paraisse le résultat immédiat, et si le malade ne guérit pas vite, si le pourtour de l'articulation s'empâte, et si les mouvements deviennent plus difficiles, il faut ne pas hésiter à réséquer la tète humérale.

Nous appelons du reste l'attention sur un point qui nous paraît important en pratique. Au voisinage de ces tubercules intra-osseux, l'articulation se prend sourdement : elle conserve quelques mouvements et n'est pas douloureuse; on la croirait intacte et cependant elle est déjà envahie parles fongosités. Deux fois nous avons été un moment induit en erreur par cette indolence de l'articulation ; ce n'est qu'en explorant le foyer dans tous les coins que nous trouvâmes le pertuis qui conduisait dans la synoviale.

Si l'articulation est attaquée sourdement dans ces formes lentes de la tuberculose, elle peut être soudainement envahie quand le foyer intraosseux s'enflamme, soit spontanément, soit à la suite de cathétérismes septiques. Mais cette invasion brusque s'observe surtout dans le cours des inflammations aiguës qui se sont développées dans son voisinage.

Les foyers tuberculeux ont ici, comme pour la plupart des articulations, leur siège d'élection dans l'épiphyse^; ils sont alors ou sous-chondraux ou intra-osseux, et, dans ce dernier cas, ils atteignent généralement, à cause du peu de hauteur de l'épiphyse, la surface du cartilage de conjugaison. S'ils étaient toujours limités à l'épiphyse, les résections économiques seraient plus souvent acceptables ; mais on trouve souvent des foyers multiples, l'un au-dessus, l'autre au-dessous du cartilage de conjugaison. Dans quelques cas, ils sont comme à cheval sur ce cartilage, qui se trouve détruit ou seulement perforé entre les deux foyers.

Les arthrites d'origine osseuse sont dues, soit à des ostéites épi-

1. L'oxnmcn des i)ièccs que nous avons conservées de nos résections de l'épaule nous donne sur le siège des lésions tuberculeuses la proportion suivante :

Dans onze eas, l'épiphyse a été le siège principal et piobablement le siège initial des lésions tuberculeuses (érosions jilus ou moins prol'ondes ou cavernes sous-chondriques). Les érosions avaient plus ou moins dé|)assé les limites de l'épiphyse (longosilés sous-périosliques\ mais n'avaient atteint la diapliyse que secondairement.

Dans sept cas, li lésion s'étendait à la lois sur l'épiphyse et la portion juxta-épiphysaire, et dans ces sept cas, quatre l'ois le cartilage de conjugaison était ou perforé à son centre, ou profondément altéré à sa périphérie. Il était difficile de déterminer le point qui avait été primitivement envahi, la siundtanéilé des l'oyci's s'observant souvent dans les ostéites du tissu spongieux. Mais de i'ensendjie de ces observations il résulte que l'épiphyse est le siège d'élection des léMiiu'^ lubrrculeuses dans le renllement humerai.

physaires, soit à des ostéites juxta-épiphysaires qui ont pu envahir l'articulation par sa partie interne et inférieure, là où l'extrémité supérieure de la diaphyse se trouve au niveau de la synoviale ou pénètre dans son intérieur. Les différences individuelles qu'on observe touchant la hauteur exacte de l'insertion capsulaire rendent compte du plus ou moins de tendance qu'ont les inflammations juxta-épiphysaires à envahir l'articulation, et de rimmunité de la cavité synoviale qu'on peut observer dans quelques cas. Généralement, du reste, l'extrémité juxta-épiphysaire n'est pas envahie au même niveau dans toute son épaisseur. Le foyer s'avance plus ou moins près du cartilage de conjugaison et dans les formes subaiguës surtout ses limites sont très irrégulières; il suffit que l'inflammation s'arrête en dedans à deux ou trois millimètres du cartilage pour que l'articulation reste indemne.

Des ostéites aiguës développées primitivement sur un point limité du renflement humerai, nu-dessous ou en dehors des insertions capsulaires, peuvent tout à coup franchir les limites internes de la capsule et donner lieu aux phénomènes de l'arthrite aiguë. L'affection prend immédiatement un caractère de gravité alarmant, et il n'y a de ressource que dans une résection de la tête humérale.

Plusieurs fois nous avons enlevé des séquestres de la partie juxtaépiphysaire qui étaient tout à fait sur les limites de l'articulation. Une fois, entre autres, la cavité articulaire n'était séparée de la cavité séquestrale que par une couche de granulations molles. Un mouvement brusque, une exploration imprudente de la cavité eussent pu déchirer cette membrane protectrice. Il n'en fut rien heureusement, et la malade (jeune fille de quinze ans) guérit, avec des mouvements moins étendus sans doute qu'à l'état normal, mais suffisants pour permettre, au bout de trois mois, l'écartement du coude à 20 centimètres du tronc (chap. XII).

Contrairement aux cavités d'évidement pour les caries tuberculeuses, les cavités séquestrâtes, succédant à des ostéites aiguës, sont limitées par une membrane granuleuse, douée d'une grande plasticité, qui s'organise en tissu de plus en plus résistant dès que le séquestre a été enlevé.

Des ostéites primitivement développées sur un point de l'omoplate (apophyse coracoïde, acromion, col glénoïdien) peuvent envahir secondairement l'articulation et nécessiter la résection de la tête humérale. Poncet^ a récemment appelé l'attention sur cette indication, à propos d'une ostéite qui paraissait limitée à l'apophyse coracoïde.

Dans quelques ostéo-arthrites de l'épaule, ce n'est pas sur la tête humérale, mais sur la cavité glénoïde qu'on trouvera les lésions les plus avancées. Il y a des scapulalgies glénoïdiennes, comme il y a des coxalgies acétabulaires. Quoique beaucoup moins fréquente qu'à la hanche, la lésion de la cavité de réception peut être primitive, et elle

1. Association française poiw l'avancement des sciences. Congrès de Grenoble, 4885.

40 RÉSECTIONS DU MEMBRE SUPÉRIEIR.

nécessite la rcseclion de la lête huniérale, bien que celle-ci ne soit que superficiellement atteinte. C'est le seul moyen d'avoir le jour nécessaiie pour aller cvider la cavité glénoïde. Dans la dernière résection que nous avons pratiquée, la plus grande partie de l'épipliyse glénoïdienue fut enlevée avec le couteau-gouge sous la l'orme d'un .séquestre tuberculeux.

5. Iiidlcaliotis de la résection de la télé huniérale aux divers âges de la vie.

Nous nous sommes toujours élevé contre les résections typiques dans la première enfance. Elles ne sont que très exceptionnellement indiquées à cet âge, et elles doivent être remplacées par des opérations plus économiques, parce que le retranchement ullra-épiphysaire des extrémités osseuses est suivi d'un arrêt d'accroissement qui a dans l'avenir les plus graves conséquences. L'articulation de l'épaule est une de celles dans lesquelles la résection produirait un effet des plus fâcheux pour l'accroissement ultérieur du membre : nos expériences l'ont depuis longtemps démontré. Aussi, contrairement à ce que nous avons dit plus haut, quand nous avions en vue des adultes, devons-nous dans la première enfance, et jusqu'à l'âge de dix ans, préférer en principe, à la résection ultra-épiphysaire, les opérations qui laissent subsister le cartilage de conjugaison, c'est-à-dire l'abrasion, l'évidement, le découpage par tranches de l'épiphyse, de manière à respecter le cartilage sous-jacent.

La disposition en voûte du cartilage de conjugaison ne permet guère de le ménager quand on sectionne horizontalement l'épiphyse humérale avec la scie ou le couteau ostéotome. On enlève alors le sommet de la voûte, mais on peut laisser subsister la zone périphérique sous forme d'un anneau qui sera très important au point de vue de l'accroissement ultérieur de l'os.

On peut alors, par la perte de substance centrale du cartilage, évider au besoin un foyer qui se trouverait dans la diaphyse. Bien que cette section partielle du cartilage doive notablement troubler son développement, d'après ce que nous savons sur les propriétés de ce tissu, il en résultera un arrêt d'accroissement de l'os moindre qu'après une résection ultra-épiphysaire.

L'arrêt d'accroissement qui suivia les résections ultra-épiphysaires pratiquées dans la première enfance sera tel que, malgré le rétablissement des mouvements, le membre pourra être moins utile et plus disgracieux qu'un membre ankylosé qui aura continué de grandir.

Il ne faut pas oublier ce|iendant que Tanhylose survenue dans l'enfance occasionne toujours un arrêt d'accroissement notable, dû à deux causes inévitables : la perturbation de la vitalité du carlilage au voisinage ou au milieu des foyers d'inllanniiation olironi(]ue, et en second lieu la perturbation générale de la imhilion du membre occasionnée

par son inactivité et la présence de l'inflammation articulaire (atrophie réflexe). Les artlirites chroniques développées dans l'enfance laissent souvent un raccourcissement de 4 à 5 centimètres; une résection ultraépiphysaire pratiquée au-dessous de l'âge de cinq ans, donnerait lieu, selon toute probabilité, à un raccourcissement de 12 à 15 centimètres au moins, malgré la reproduction de la partie enlevée. Nous ne raisonnons ici que par analogie, d'après les expériences que nous avons pratiquées chez les chiens, car nous n'avons jamais fait chez l'homme de résection de l'épaule à cet âge.

Ce qui nous porte encore à détourner le chirurgien des résections ullra-épiphysaires de l'épaule dans la première enfance, c'est la guérison spontanée et même sans ankylose osseuse qu'on observe après les formes en apparence les plus graves. La vitalité des tissus est telle à cet âge, que des organes, de glissement peuvent se reformer et permettre une augmentation progressive des mouvements. A plus forte raison conslafet-on ces résultats lorsqu'on a, par des incisions opportunes, donné issue aux foyers caséeux ou extrait les séquestres de la tète humérale. C'est à ces opérations économiques que doit généralement se borner, nous le répétons, l'intervention chirurgicale dans les ostéo-arthrites de l'enfance ^

3. Des 7'ésectïons longitudinales de la tête humérale et de leur influence sur l'accroissement ultérieur de l'os. — Comparaison des résections longitudinales épiphyso-diaphysaires avec les destructions partielles du cartilage de conjugaison au point de vue de l'allongement de l'os.

Il est une opération qui donne les meilleurs résultats dans les expériences sur les animaux et qui, avec la méthode antiseptique, devient applicable à l'homme dans quelques circonstances exceptionnelles : c'est l'ablation du renflement antérieur et externe de la tête humérale par un trait de scie vertical. Dans les ostéites de la grosse tubérosité qui commencent à envahir l'articulation, sans avoir encore eu le temps d'altérer le cartilage, ou qui ne l'ont altéré que sur un point limité, on pourrait, après avoir ouvert la capsule, faire saillir la tête et en retrancher un segment par un trait de scie dirigé de haut en bas. Cette opération serait applicable aux foyers caséeux ou nécrotiques qui arrivent jusqu'au cartilage diarthrodial sans l'avoir encore perforé. Le simple évidement, la simple abrasion de la cavité osseuse, n'empêcheraient pas

1. La cautérisation pénétrante, c'est-à-dire renfoncement du cautère pointu de Paquelin dans le tissu spongieux de la tête humérale, nous a permis de faire rétrograder, chez les enfants, des ostéites chroniques qui paraissaient sur le point de suppurer. On fait des cautérisations multiples en avant et en dehors dans la grosse tubérosité. C'est un puissant résolutif qui réussit lorsqu'il n'y a pas encore de foyers caséeux ni de séquestres tuberculeux. Quand ces corps étrangers existent, il faut ouvrir l'articulation et les extiaire ; l'ignipuncture est impuissante et dangereuse.

42 RKSECTrONS Dli MEMRRE SrPÉRIEl'R.

l'invasion ultéiietire de Tînliciilation. Il faudra l'aire une section ré«.nilièrc avec la scie ou le couteau osléolouic pour dépassci' les limites du foyer et emporter tout le cartilage correspondant.

Cctie opéralion. coupant l'articulation en deux, eût été très grave et irrationnelle aulreluis; mais, avec l'anliscpsic, on peut espérer conserver l'articulation, et on arrivera à ce résultat quand elle n'aura pasétépréalaMement infectée. Une antisepsie minutieuse sera ici riiioureusemcnt nécessaire.

Nous avons fait des expériences sur les chiens et les jeunes chats, pour élu(li(!r le mode de réparation de ces résections longitudinales de la tête et riiillueiice qu'elles peuvent exercer sur l'accroissement ultérieur de l'os. Nous avons constaté chez ces divers animaux le rétablissement rapide des fonctions du membre et la conservation de tous les mouvements de l'articulation, et, ce qui est plus, directement applicable à la chirurgie humaine, un arrêt relativement faible de l'accroissement ultérieur de l'humérus. La tête reste nécessairement plus petite; elle est supportée par un col étroit, mais la portion du cartilage conjugal qui a été conservée a continué de fournir les éléments de l'accroissement en hauteur et l'humérus s'est trouvé, chez les jeunes chats, presque aussi long au bout de deux mois que celui du côté sain. Chez les chiens, nous avons eu des résultats semblables; aussi devons-nous recommander la résection longitudinale de la tète humérale toutes les fois que l'état des surfaces articulaires le permettra. Cette résection longitudinale a été faite pour des lésions traumatiques (Baudens), indépendamment des cas où l'on s'est contenté d'enlever des esquilles longitudinales. Le fait de Baudens est une véritable résection, car la moitié antérieure de la tête fut enlevée avec la scie, et l'autre moitié, recouverte de son cartilage diarthrodial, futlaisséeen rapport avec la cavité glénoïde et resta mobile sur elle après la guérison de la plaie ^

Certains cas d'ostéite circonscrite du renflement humerai, chez les enfants ou les adolescents, pourront fournir l'occasion de pratiquercette opération. Nous ne l'avons jamais faite; une fois cependant nous l'avons mise en question pour une exostose de croissance qui siégeait tout à fait sur la limite de l'articulation et que des douleurs persistantes semblaient devoir nous forcer à enlever. Nous temporisâmes, et quelques mois après les douleurs cessèrent tout à fait et nous n'eûmes pas à inteivenir.

Mais, si nous n'avons personnellement que des faits expérimentaux à invoquer, nous pouvons citer une observation très intéressante deDavies- Colley, «liirurgien de ftinfs Hospilal. 11 pratiqua en 1871 la résection longitudinale dv près de la iiioilié de la tète humérale chez un jeune

1. Biiuilens dit : « et coninic la Ic'sion clait limil.'o ;'i la face antérieure tle la splitTO, je nie conlcnlai île n'eu emporter avec la scie (ju'iine moitié qui l'ut séparée selon le diamètre vertical. B l",az. mcdic. de l'aris, 1885, page 250. Oliservaliou de l'Arabe l!cn-Kadour.

garçon de quatorze ans, atteint d'ostéile nécrotique de la grande tubérosité. Les suites de l'opération furent très simples, grâce au pansement de Lister, et les mouvements se rétablirent complètement ^ (perfect in everij direction), selon l'expression de l'auteur dont nous résumons l'observation.

Observation XIX. — Résection longiludinale de la tête hmnérale pour une ostéite nécrotique du trochiter par Da vies-Colley (résumé).

Garçon de quatorze ans, ayant déjà une ankylose fibreuse du coude droit; trajet fistuleux de l'épaule se dirigeant vers la petite tubérosité de l'humérus. — Incision de l'acromion à la fistule près du bord antérieur du deltoïde ; on en retire un fragment d'os spongieux, déjà séquestré, gros comme une petite noix. — En examinant la tète de l'humérus, on vit qu'une partie était saine et que la lésion consistait surtout en une érosion carieuse de la grosse tubérosité et de son voisinage. On scia alors un segment delà tête comprenant la surface cartilagineuse au-dessus de la grosse tubérosité avec le reste de celle-ci, La petite tubérosité et environ les trois cinquièmes de la surface articulaire qui était en grande partie saine et recouverte de cartilage furent laissés intacts. Il y avait au-dessous de la ligne épiphysaire quelques érosions, mais la lésion appartenait en majeure partie à l'épiphyse. — Pansement de Lister.

Trois ans et demi après l'opération, on constata l'état suivant : Les mouvements de l'épaule sont parfaits dans tous les sens; l'opéré balance, brandit son bras autour de la tête, le fait tourner et exécute tous les mouvements avec facilité. — ■ Raccourcissement de 3/4 de pouce. — La cicatrice de l'épaule est logée dans un enfoncement, entre la grosse tubérosité et le deltoïde, et l'on peut reconnaître à la partie supérieure la tète de l'humérus immédiatement sous la peau. En faisant rouler l'humérus, on sent un bord tranchant vers la petite tubérosité et une surface plane au niveau de la grande, de sorte qu'il n'y a pas eu de régénération. La tête humérale a conservé la forme que la scie lui avait donnée.

Nous avons constaté la même disposition de la tête humérale ainsi réséquée chez les chiens, la surface de section de l'humérus reste plane et à peu près lisse quand on a retranché en même temps l'os et le périoste ; elle s'arrondit cependant un peu avec le temps.

Les résections longitudinales peuvent nuire moins à l'accroissement ultérieur de l'humérus que la simple destruction de toute l'épaisseur du cartilage de conjugaison sur une partie de son étendue. Aussi, en thèse générale, si l'on avait à enlever toute la hauteur du cartilage sur la moitié de l'épaisseur de l'os, vaudrait-il mieux, dans certaines régions, enlever en même temps la partie correspondante de l'épiphyse et de la diaphyse, pour peu que ces parties fussent suspectes. Cette résection longitudinale épiphyso-diaphysaire ne serait pas un obstacle plus grand à l'accroissement du reste de l'os que l'ablation isolée, mais totale, du cartilage de conjugaison sur la même étendue.

Ce résultat paraît surprenant au premier abord, mais il s'explique très bien quand on suit le processus de cicatrisation de la plaie osseuse. Dans la résection longitudinale, le reste du cartilage de conjugaison continue

1. Case of partial résection oflhe head of tlie humérus followed by unimpaired movement of the joint. — Giiy's hospitnl reports, 1875, p. 5^.5.

41 RÉSECTIONS DU MEMBKK SUI'KRIia'R.

à se drvolopjior suivant les lois de son d('nclo|)pemeiit nnimal ; il c<t seiilcinonl jilTaihli dans son aclivilé. Dans rexcision d'une paitii; du cartilage sur toute son épaisseur, la puile de substance se comble tôt ou tard par un cal osseux, et l'éjtipliyse cl la diapliyse se trouvent dès lors soudées à ce niveau par un tissu inextensible et qui n'est plus susceptible de développement interstitiel. La partie intacte du cartilage a bien conservé tous ses éléments d'accroissement, mais elle ne peut les utiliser, puisque l'épipliyse ne peut être écartée de la diapliyse ii la(jiielle elle est soudée dans une partie de son étendue. La portion de l'épipliyse pourvue du caitilagc pivote plus ou moins sur l'autre, mais ne peut l'abandonner.

4. De la résection de l'épaule clans certaines formes d'ostéite Jion suppnrée. — Tuberctdes centraux de la tâte; carie sèche; ostéite atrophiqite des adolescents.

11 est des ostéites douloureuses de la tète humérale qui ont peu de tendance à suppurer, ou du moins qui ne suppurent pas tant qu'on les immobilise dans des bandages ; l'ankylose tinit généralement par se produire. Mais il est des cas rebelles qui s'accompagnent de douleurs profondes, sourdes, tantôt continues, tantôt nocturnes seulement, et qui mettent des années avant de se terminer par résolution ou par soudure des surfaces articulaires. On rencontre même des cas dans lesquels ces douleurs survenues dès la première enfance ont persiste jusqu'à l'âge de 18 à 20 ans.

Ces douleurs rebelles sont une indication formelle de réseclion, et nous ne devons plus aujourd'hui persister comme autrefois dans l'emploi des moyens palliatifs. L'ablation de la tête humérale coupe court à tous les accidents et permet d'obtenir un excellent résultat fonctionnel si les muscles ne sont pas trop atrophiés.

Les chirurgiens allemands décrivent habituellement ces ostéites non suppurantes de l'épaule sous le nom de carie sèche, et Yolkmann a vu là une espèce morbide distincte et spéciale à l'articulation de l'épaule. Cette l'orme d'arthrite s'observe en effet fréquemment à l'épaule, mais elle n'a rien de spécial à cette articulation ; on l'observe partout, à la hanche, au coude, au poignet, etc. Toute arthrite survenue dans l'enfance, et qui s'accompagne d'impotence du membre, amène dans le squelette et dans les tissus périphériques cette atrophie qui a attiré l)aiticulièrement l'allenlion du chirurgien de Halle, et qui est plus marquée à réj)aulc qu'au coude, par exemple, parce que les inflammations chroniques de l'extrémité supérieure de l'humérus nuisent plus •à l'accroissement de l'os que les lésions développées à son extrémité inférieure. H y a trois lacteurs dans cette atrophie : la lésion du cartilage conjugal, l'inactivité du segment du membre et l'atrophie réflexe qui porte sur tout son squelette. Cette lésion est particulièrement liée

à la. tuberculose; elle s'observe surtout chez les jeunes filles anémiques et qui ont déjà présenté quelques signes de phthisie, mais on l'observe aussi chez les jeunes garçons dans des conditions analogues. Nous avons déjà signalé dans nos Généralités la disparition des têtes osseuses chez certains tuberculeux, et nous avons cité un cas (chap. V, p. 542) dans lequel, à l'autopsie, nous constatâmes la résorption des têtes de rhumcrus et du fémur, sans qu'aucun symptôme caractérique eût pu la faire soupçonner pendant la vie.

Nous n'irons pas jusqu'à dire cependant que ces ostéites atrophiantes sont toujours tuberculeuses*; on les observe quelquefois à la suite de traumatismes légers, d'entorses juxta-épiphysaires chez des sujets qui ne présentent pas de signes de tuberculose dans d'autres organes. En pareil cas, le processus de résorption est moins avancé, et il s'accompagne sur quelques points de processus plastiques, de chondrite végétante, comme on l'observe dans certaines formes d'arthrite déformante de nature rhumatismale. Quoi qu'il en soit de la cause première, ces ostéo-arthrites douloureuses et rebelles sont une indication formelle de résection, dès que le repos et les révulsifs ne peuvent pas en avoir raison. Ces moyens échoueront particulièrement dans certaines formes d'ostéite centrale entretenues par la présence des tubercules. Les tubercules intra-osseux sont, il est vrai, le plus souvent indolents, mais quelquefois ils provoquent une inflammation plus ou moins vive autour d'eux et donnent lieu à des douleurs sourdes ou violentes que rien ne peut calmer. Nous avons réséqué un phthisique qui, un an après avoir subi l'amputation de la cuisse pour une arthrite tuberculeuse du genou, fut pris d'une arthrite de l'épaule très douloureuse. L'articulation contenait du pus, nous l'incisâmes; les douleurs furent à peine diminuées. Nous fîmes de nouvelles incisions sur d'autres points fluctuants, et le malade continua à souffrir. Son état de phthisie avancée nous avait fait éloigner l'idée d'une résection. Nous nous décidâmes cependant, en présence de ces douleurs persistantes, à lui faire une résection de soulagement qui fit cesser toute douleur et lui permit de mourir quelque temps après sans souffrance, emporté par sa lésion pulmonaire.

B. Des résections trawutiques de la tête iumérale dans la chirurgie civile

KT DANS LA CHIRURGIE d'aRMÉE.

C'est pour ce genre de lésion que l'antisepsie a apporté le plus de changements dans les indications opératoires. Partant de cette idée que

1. Kônig [La tuberculose des os et des articulations, traduit par Paul Licbrcichl. Paris et Bruxelles, 1885) soutient jiar les meilleurs arj^juments la nature tuberculeuse de cette affection. Il combat l'opinion de Paul Yogt, qui la considère comme une affection spéciale. — Nous n'avons trouvé dans un cas ni bacilles, ni follicules tuberculeux, chez une jeune fille qui avait eu des hémoptysies antérieures.

40 HÉSIXTIOiNS l)i: ME.MBRI-: SL['ÉR[ELIl.

loiile aiiiciilalidii niivcrle était coiidaiiiiire à suppurer, et par cela même à anieiiur la pyolicmie, on a, dans les dernières guerres, réséqué un grand nombre d'articulations (juOn se contentera de panser antiseptiqucnient à l'avenir.

Les résultats ronctionncis constatés par Gurlt sur les blessés de la guerre franco-allemande ont été tellement défectueux dans leur ensemble que cet auteur judicieux considèif rard<ylose comme la terminaison la plus favorable après les blessures de l'épaule par les armes à feu. Il est de fait qu'une bonne ankylose vaut mieux que ces membres impuissants, inutiles et souvent gênants que signale le statisticien allemand; mais on devra obtenir de tout autres résultats'à l'avenir.

Comme nous l'avons dit dans nos considérations générales sur les Indications des résections Iraunia tiques, auxquelles nous renvoyons le lecteur pour éviter de nous répéter (t. I, chap. ix), la question doit être reprise sur de nouvelles bases, et, pour l'épaule en particulier, il importe de la discuter en se plaçant au double point de vue des pansements antiseptiques et d'une méthode opératoire moins primitive et plus réellement sous-périostée que colle à laquelle on a recours. Les résultats ont été, nous le répétons, ce qu'ils pouvaient être avec les procédés qu'on employait pendant la guerre d'Amérique et même dans la guerre de l<S70-7i, alors qu'on croyait faire des résections souspériostées en grattant et en dilacérant le périoste avec des élévatoires mousses ou des raspatoires recourbés, comme ceux que nous avons vus er 1869 dans les cliniques allemandes.

1. Du Irailemcnt des plaies avec fracture ou luxation de l'articulation scapulo-huméralc. — Fractures comrninutives par arme à feu. — Cas qui réclament la i-csection. — hc'sections immédiates et résections retardées.

Une plaie récente de l'épaule, qu^elle soit accompagnée de fracture ou de luxation, devra être simplement traitée par les pansements antiseptiques, à moins que la tète huméralc ne soit réduite en de nombreuses esquilles, comme on l'observe si fréquemment dans les cas de plaies par armes à feu.

La fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus en deux ou trois fragments ne réclamera pas un autre traitement qu'un pansement antiseptique, si les fragments sont en place, revêtus de leur périoste, et si la plaie ne contient pas de corps étrangers venus du dehors. Grâce à un pansement antiseptique rigoureux, appliqué avant l'infection de la plaie, on pourra prévenir tout accident consécutif et même conserver les mouvements de l'articulation.

La conservation pure avec une antisepsie rigoureuse doit être la règle en ])areil cas.

Si, malgré le pansement, la plaie s'infecte et suppure; si la lièvre se

RESECTION DE L'EPAULE. 47

déclare, on devra pratiquer alors la résection et ne pas insister sur les incisions libératrices et le drainage. Lorsque l'articulation est envahie par la suppuration, l'intérêt vital s'accorde avec l'intérêt fonctionnel pour réclamer la résection.

Il est impossible de tracer à py^iori des règles applicables à tous les cas ; mais on devra se placer toujours au point de vue de la vie du malade, et prendre le parti qui lui fera courir le moins de dangers. On devra ensuite considérer le résultat fonctionnel, et choisir la ligne de conduite qui conservera le mieux les fonctions du membre.

Si le pansement antiseptique, appliqué en temps opportun, ne réussit pas à empêcher l'infection de la blessure, il aura toujours pour effet de retarder cette infection et d'en diminuer l'intensité et la gravité. On aura le temps de se retourner, et l'on ne sera pas surpris par ces accidents rapides, presque foudroyants, qui faisaient si souvent autrefois repentir le chirurgien de n'êire pas iîitervenu dans la période antéfébrile.

On n'a pas, à l'heure qu'il est, assez d'expérience sur l'emploi des antiseptiques dans la chirurgie de guerre pour affirmer qu'il en sera toujours ainsi, et nous devons être très réservé sur les questions que nous ne pouvons pas discuter d'après les résultats de notre expérience personnelle. Mais, en se basant sur les traumatismes articulaires qu'on a pu déjà observer en assez grand nombre dans la pratique civile, il est rationnel de croire que les choses se passeront de même pour les plaies de guerre, en dehors de ces circonstances graves où l'agglomération des blessés et des conditions épidémiques spéciales donneront aux agents infectieux une intensité telle qu'ils atteindront les plaies malgré les antiseptiques qu'on pourra leur opposer. Ces conditions défavorables se présenteront malheureusement trop souvent dans les grandes guerres, et l'on ne doit pas se faire d'illusions à cet égard. Il faut s'attendre à des difficultés de tout genre; mais, même dans les éventualités les plus fâcheuses, on devra obtenir de meilleurs résultats que par le passé.

Les antiseptiques, et surtout l'iodoforme, retarderont suffisamment les accidents infectieux et en diminueront assez la gravité pour que, dans les cas douteux, on doive s'abstenir de la résection immédiate et lui substituer, en principe, la résection retardée. Cette résection retardée, si avantageuse au point de vue de la régénération de Vos, devra même être pratiquée, pour l'épaule, ne serait-ce que dans un but orthopédique, avant l'invasion des accidents graves, si la suppuration s'établit avec une certaine abondance sous le pansement et augmente au lieu de diminuer.

Si la fièvre se déclare, l'indication de réséquer deviendra plus urgente^ car, malgré le danger des résections intra-fébriles, danger qui sera bien diminué par le pansement antiseptique, il est beaucoup plus périlleux d'attendre et de ne rien faire.

De ce que nous sommes partisan des résections retardées, qui ont

-48 lil'SECTIONS DU MKMURE SLI'ÉRIEUK.

pour principal avantage, comme nous l'avons déjà dit. de donner au périoste le temps de recouvrer ses propriétés ostéogéniques, s'ensuit-il que nous renoncions aux résections primitives? Non: malgré tous les proçjrès imaginables de C antisepsie, il est fies cas de fracture en éclats de la tête humérale gui devront être réségués primitivement, c'està-dire le plus tôt possible, et sans faire courir au hlessé les chances de la guérison naturelle.

Ce sont ces cas de fracture en éclats, dans lesquels la télé humérale, frappée par une balle, a été divisée en nondji-eux fragniunts dont la plupart ont perdu toute continuité avec le périoste, et dont (juelque.s-uns ont pu être projetés hors des limites de la gaine périostéo-capsulaire.

En jiareil cas, la résection iiuniédiate est la meilleure sim|)lilication de la situation du blessé au point de vue des accidents qui le menacent, pour le présent et pour l'avenir.

Les luxations récentes avec issue de la tête à travers la peau devront être simplement réduites et traitées antiseptiquement, si l'on est appelé avant l'infection de la plaie et la dessiccation de la partie mise à nu^

Les décollements diaphysaires avec plaie ont été pris quelquefois pour des luxations, mais ils ne rentrent dans notre sujet qu'autant que l'articulation est intéressée. Elle est souvent envahie secondaireînent quand le foyer diaphysaire suppure (Yoy. chap. xn). On doit se hâter d'enlever la tète humérale si cette complication survient. Dans les cas où la luxation serait compliquée de fracture du col avec plaie, il faudrait enlever la tête immédiatement, et ne pas exposer le blessé aux danneis d'une suppuration osseuse dans un foyer toujours très meurtri et très dilacéré en pareil cas.

2. Manière de 2>}atiqtier la résection dans les fractures comminiitiics de la tête Itumvralc. — Esquillotomie cl résection typique.

On se conduira toujours d'après les règles fondamentales que nous avons exposées; mais on ne choisira le procédé et on n'arrêtera les limites de son intervention qu'après un examen méthodique de la blessure.

1. L;i doclrincliippocialicjiie faisait sinaulièreineiil redouler autrefois la luiliKlion des; luxations de répaule comiiliquéos de plaie. On avait signalé cependant avant ces derniùres années quelques rares cas de succès par la réduction : Malgaignc [Traité de /> octurcs et luxations, i. il. p. 557) cite deux cas heureux cuiprunlés à Scott et à Dixon. Dans le premier cas. il y eut une lièvre légère et la plaie fut l'eruiéccn trois mois et demi. Dans le cas de Dixon, la cicatrisation ne l'ut obtenue qu'au bout d'un an et l'ai liculatiou resta ankylosée. llamilton ('/'ra/'/c' des fractures et luxations, traduit par l'oinsol, ISS i, p. 1251) cite un cas de Eli llurd, de Niacrara. dans lequel ce cliirurgicn obtint la réunion par première intention après une réduction de la lète humérale saillante dans l'aisselle à travers une plaie des téguiLcnts. lu mois après, le blessé était guéri, et cinq mois plus lard il moissonnait et se servait de son bras comme auparavant. — Des résultats analogues s'obliendront plus facilement aujourd'hui avec la méthode antiseptique, mais la gravité des désordres dans les paalies molles, explicable par la force énorme que nécessite une pareille lésion, empêchera souvent toute tentai ivc conservatrice.

Si la balle a frappé sur la partie la plus élevée de la tète, sur la calotte liumérale, qu'elle ait réduit seulement en esquilles la partie intra-articulaire du renflement humerai, on se contentera d'enlever les esquilles, de nettoyer de leurs débris la cavité articulaire et de réséquer avec une cisaille les pointes saillantes, afin de donner à l'extrémité articulaire une forme qui puisse s'adapter à la cavité glénoïde pour pouvoir recouvrer plus tard une certaine mobilité. Une simple esquillotomie suffira alors ; il en sera de même si la tête a été divisée verticalement et si la portion qui se continue avec le corps de l'humérus présente une surface suffisante pour s'adapter à la cavité glénoïde.

Cette résection partielle, suivie d'une antisepsie rigoureuse, donnera de tout autres résultats qu'autrefois et permettra de conserver les mouvements de l'articulation. C'est dans ce cas cependant qu'il faudra compléter ultérieurement la résection, si la plaie suppure et s'il y a des signes de rétention du pus dans la capsule articulaire.

Si tout le renflement humerai a été brisé comminutivement, on devra faire une résection typique, c'est-à-dire enlever la totalité de l'extrémité humérale, la scier, si besoin est, au col chirurgical, en laissant seulement au niveau des insertions capsulaires, c'est-à-dire des tubérosités, les esquilles qui seraient adhérentes et qui aideront puissamment à la reconstitution de la tête, quand l'opération aura été régulièrement faite par la méthode sous-périostée.

Nous devons rappeler ici que V esquillotomie telle que nous la recommandons ne ressemble en jHen à Vablalion des esquilles pratiquée jusquici. Au lieu d'enlever brusquement les esquilles en arrachant les adhérences qui les retiennent, il faut saisir chaque fragment avec un davier, dénuder ce fragment avec un détache-tendon bien tranchant, de manière à laisser dans la plaie la totalité du périoste. Quand une large esquille est adhérente par places, elle peut se greffer, au moins en partie, malgré l'attrition du foyer ; on excise alors les parties dénudées et on laisse les portions encore adhérentes, compactes ou spongieuses. Si l'on est obligé de faire une résection typique, on donnera le trait de scie, non pas transversalement comme pour les lésions pathologiques dans lesquelles toute l'épaisseur de l'os est plus ou moins envahie, mais plus ou moins obliquement, de manière à conserver la plus grande longueur possible de l'os sain.

Dans l'exécution de ces esquillotomies et même de ces résections, on pourra se servir quelquefois des ouvertures faites par les projectiles; mais il ne faut pas céder trop facilement à la tentation d'utiliser des ouvertures déjà faites. Sans doute si, en agrandissant les ouvertures sans compromettre aucun organe important, muscle ou nerf, on peut découvrir suffisamment le foyer de la fracture, et surtout si cette ouverture est située dans un point favorable à l'écoulement des liquides, on

OLLIEB, RÉSECTIONS. II — 4

50 RKSECTfONS Dl' MEMBRE SUPÉRIEUR.

aurait tort de iic pas en profiter. Mais si rai^nandissement de rouverture accidentelle ne j)cul donner i\u\\n jour insutlisant et si l'opération ne doit pas en être facilitée, il faut ne pas hésiter à la négliger et à recourir à l'incision typique anléiieure ou bien à la désinsertion dun petit lambeau deltoïdien.

Nous recommandons surtout l'incision typique antérieure, qui n'ajoute pas au danger de l'opération et qui permet de pousser la résection jusqu'aux limites les plus reculées de la lésion. On conserve alors l'ouverture accidentelle connue ouverture de décharge, ou on la néglige si elle est mal placée.

C'est surtout dans le cas où le projectile, ou le corps vulnéranl quel qu'il soit, a fait de larges ouvertures, déjà déchiré le deltoïde et sectionné le nerf circonflexe, qu'on doit résolument se servir de la plaie, en l'agrandissant dans le sens le plus favorable.

Si les esquilles et les parties broyées et fissurées atteintes par les projectiles ne dépassent pas 5 ou 4 centimètres, il sera bon d'enlever toutes les parties osseuses atteintes; mais, si les désordres descendent plus bas, il faudra devenir de plus en plus économe du tissu osseux, en conservant les esquilles adhérentes et sans trop se préoccuper des fissures, qui, grâce au pansement antiseptique, auront toute chance de passer inaperçues.

3. Du degré de rége'ncration osseuse qu'on doit attendre après les re'seclious de ta ti'te huinérale aux diverses périodes de ta btessure. — Amélioration du rendement ostéogénique des résections primitives par le fait de l'antisepsie.

Nous devons compléter ici une explication que nous n'avons peut-être pas donnée avec assez de détails dans nos généralités sur les résections traumatiques, bien que nous ayons déjà eu l'occasion d'apprécier l'influence des pansements antiseptiques sur les propriétés ostéogéniques du périoste (t. 1, chap. v).

Ce qui a jusqu'ici annihilé les propriétés ostéogéniques du périoste, déjà considérablement diminuées par l'àgc des sujets, dans les résections traumatiques primitives, c'est l'inflammation de la plaie qui amenait la suppuration de la gaine périostique et, par cela même, la destruction des éléments ostéogènes. Cette destruction par l'inflammation devait être surtout totale après ces opérations où, ayant détaché le [lérioste par des procédés et avec des instruments défectueux, on avait détruit dans l'acte opératoire ou laissé adhérer à l'os une bonne partie des éléments ossifiables.

Mais aujourd'hui, en procédant de iiiiinière à laisser du cote du périoste toute l'épaisseur de la couche ostéogèno, et en protégeanl \vm- l'anlisepsie ces éléments délicats contre l'aclion destructive de l'inflaMuualion, on se trouvera dans iK; tout autres conditions. Ces cicmciils

RESECTION DE L'ÉPAULE. 51

ostéogènes, dont l'activité est endormie par l'âge, n'avaient pas le temps autrefois de reprendre leurs propriétés végétatives : ils étaient détruits avant d'avoir eu le temps de proliférer. Avec les pansements antiseptiques, ils obéiront, sans risque d'être détruits, aux incitations de l'irritation traumatique et, quoique dénudés, ils pourront proliférer à l'abri des agents antiseptiques, comme ils le font dans une plaie suppurante lorsque, restés adhérents à 1 os, ils sont tenus éloignés du foyer purulent par l'épaisseur d'une couche osseuse.

L'antisepsie diminue donc un peu la différence que nous avons établie entre les résections primitives et les résections secondaires, au point de vue des propriétés ostéogéniques du périoste. Et, quoique les résections retardées doivent être toujours beaucoup plus favorables sous ce rapport, on obtiendra de meilleurs résultats qu'autrefois des résections qu'on sera obligé de pratiquer immédiatement après la blessure.

Ce n'est pas seulement sur des données théoriques que nous établissons cette proposition; nous l'avons déjà vérifiée sur des résections orthopédiques pratiquées sur des os sains, et nous avons eu, toutes choses égales d'ailleurs, plus de néoformations osseuses que nous n'en obtenions autrefois dans des conditions semblables.

Si la gaine périostéo-capsulaire a été régulièrement conservée, malgré les éraillures ou les petites pertes de substance dues à la projection des esquilles, on aura donc lieu d'espérer, à l'âge où sont la plupart des combattants (20 à 25 ans), la reconstitution d'une articulation énarthrodiaie régulière, à la fois solide et mobile, qui sera infiniment plus utile au blessé qu'une épaule ankylosée.

Il ne faudra pas compter, sans doute, sur une grande néoformation longitudinale ; mais, quand la résection n'aura pas dépassé cinq centimètres, on aura une extrémité humérale, plus ou moins renflée, il est vrai, mais bien fixée à la cavité glénoide; et comme on trouve, dans ces résections primitives, des muscles sains, non atrophiés, l'articulation nouvelle sera entourée d'une solide musculature qui commencera à la faire fonctionner dès que la plaie sera cicatrisée.

C'est là un point de vue que nous devions mettre en lumière à propos des résections immédiates de l'épaule que les dernières guerres tendent à trop discréditer. C'est surtout pour cette articulation qu'une résection bien faite et bien soignée nous paraît devoir donner de brillants résultats dans la chirurgie d'armée ; mais, pour les obtenir, il faut procéder autrement qu'on ne l'a fait jusqu'ici, et suivre rigoureusement la technique basée sur les données physiologiques que nous avons exposées. Il faut en outre prendre le temps et avoir la patience de diriger jusqu'au bout le traitement consécutif.

52 RÉSECTIONS bV MF-Ml'.FiK SUPÉRIEUR.

4. Des fraclurcs idniiiiiinitives fie /'eoclremité siiiirrieurr de l'Inimrnis avec finurci et esr/ui//e:t se prulongranl jiis/jtià la j/artie infrrieuie de Pos; cas dans lesquels la moitié ou les trois fjnarts- de l'iiunirrus sont réduits en esquilles nombreuses. — Indication de la rrsettion et île ranipulation. — Désarticulation sous-périostée et amputation dans la rontinuilr du bras totalement ou partiellement désossé. — Itésection de l'épaule are'- antjiutation <ln bras dans la coiUinuitr.

Jiis(|irici nous n'avons on en vue" (juo les fiaclui'os liniilées à la tête et au col cliiruiyieal tle l'huniéius ; mais souvent la Iractuie se prolonge sur la (liaphysc, et la moitié ou les trois quarts supérieurs de l'humérus sont réduits en es([uilles nombreuses. Que l'aire en pareil cas? Doit-on l'éséquer? doit-on ampuler?

Tout dépendra do l'olat des parties molles : si ces parties sont intactes ou assez saines pour continuer de vivre, il faudra réséquer, quelle que soit retendue du cylindre osseux à enlever. On aura certainement après cette résection, dont le résultat immédiat sera de désosser la j)lus grande longueur du bras, une forme et des fonctions très impar- Jaitos, surtout s'il s'agit d'une résection primitive, mais ce résultat devant être bien préférable à un moignon de désarticulation de l'épaule, il faudra chercher à l'obtenir.

Avec l'antisepsie, les limites de la conservation s'étendront beaucoup dans ce sens, et, tout en repoussant l'idée d'une conservation systématique, nous trouverons souvent le moyen d'obtenir un meilleur résultat qu'après le désossement complet du bras. Dans ces fractures s'étendant à presque toute la longueur de l'os, il y a généralement, quel que soit le désordre du tissu osseux, de longues esquilles qui sont restées en rapport avec leur périoste. Il faudra les respecter, et puisqu'on ne peut pas conserver un cylindre complet, on se contentera de l'assemldage de ces esquilles adhérentes qui, placées bout à bout, maintiendront la continuité de la colonne osseuse et s'augmenteront ensuite de toutes les ossilications périosliques qui se produiront autour d'elles.

Les résections traumatiqucs devant être essentiellement économiques, on pourra conserver ainsi des fragments osseux tout le long de la gaine ou du moins le long de sa plus grande partie. On évitera jiar là ces membres llottants qu'on a toujours observés après les résections de ce genre pratiquées dans les dernières guerres.

Nous avons admis jus(|u'ici (|ue les parties molles étaient saines ou du moins assez peu altérées ])our que leur vitalité fût eonq)roniise. Mais si ces parties sont lésées profondément, on devra recomir à l'amputation innnédiate. Tel encore, nous croyons (pi'on pourra dans cpiolcpies cas changer les résultats ordinaires de ranq)utation et. tout en dtsaiticulant l'humérus dans ro[)aule, conserver un appendice niobih'. {\<du<i d'iuie résistance snl'lisanle pour recevoir un appareil prothotiijue.

Nous avons exposé dans notre introtluction (p. S2) les l'ésullats (pie

RESEGTJOr^ DE L'EI'AIJLE 55

nous avons obtenus chez les animaux, en les amputant au niveau du coude et en désossant ensuite le bras par l'ablation complète sous-périostce de l'humérus. Il se reforme dans la gaine périostiquc un nouvel humérus qui devient très mobile dans l'épaule, et qui est actionné dans tous les sens par les divers muscles, qui s'insèrent sur lui.

Si l'on pouvait obtenir un résultat semblable chez l'homme, l'opéré, quoique ayant été désarticulé dans l'épaule, se trouverait dans les conditions d'un amputé du bras; à l'aide d'un appareil prothétique adapté à son moignon, il pourrait jouir des mouvements do l'épaule et demander alors plus de services à son membre artificiel.

Cette opération aurait, croyons-nous, grande chance de réussir chez un enfant ou même chez un jeune homme dont le périoste aurait été préparé à la réossification par une inflammation préalable. On pourra donc trouver, à la suite des fractures de l'humérus, lorsque la conservation aura échoué, quelques cas favorables à cette tentative.

Quant aux opérations immédiates, elles auront d'autant moins de chances de succès qu'on les pratiquera sur des sujets moins jeunes. On pourrait cependant essayer de conserver une partie de la diaphyse humérale, après avoir réséqué la tête, si le corps de l'os et les parties molles voisines étaient complètement sains jusqu'au-dessous de l'attache inférieure du deltoïde.

William Mac-Cormac a réussi en pratiquant sur le même individu et au même bras, une résection du coude et une résection de l'épaule (Voy. chap. xin). Supposons un cas analogue, mais dans lequel on ne pourrait pas conserver l'avant-bras : on ferait alors l'amputation du bras dans la continuité et la résection de l'épaule ; et il en résulterait un moignon mobile qui serait, sans aucun doute, d'un grand secours au blessé.

Quand on aura acquis assez d'expérience sur la puissance de l'antisepsie dans les plaies par armes à feu, on pourra mieux juger les chances de succès que présenteraient ces amputations dans la continuité d'un bras en partie ou totalemcmt désossé.

Désarticulation sous-périostée de V épaule. — Bien que nous n'ayons pas à traiter des amputations dans cet ouvrage, nous devons cependant, à propos des traumatismes de l'épaule, recommander la désarticulation sous-périostée de l'humérus, toutes les fois que l'amputation dans l'article est nécessaire.

Dans notre mémoire sur les Amputalions et les Désarticulations sous-périostées, qui a paru dans la Revue de chirurgie^' en 1882, nous

1. James Shuter, de Londres, a fuit eu 1882 une opération semblable à la cuisse, cliez un cnl'aat. Il avait amputé le membre au niveau des condyles et enlevé ensuite lu totalité du rémur; l'os se reproduisit, et quelques mois après, l'opéré put marcher avec un appareil prothétique comme un amputé de la cuisse. L'articulation coxo-1'émorale était restée mobile.

2. Des désarticulations sous-périostées et des amputations à lambeau et à manchelte

54 RKSECTKiNS IH MKMliMi: Sri'KIllFrR.

avons exposf' les |irinci|)(;s gf-iH-riiiix de la inétlnide de dôsarliculalion à laquelle nous ont conduit nos reclierdies siu' li; jx'iiosle et les résections sous-périostées.

L'idée de diiiiinuci- le danifcr des desartieulations, et de rendre ces opérations j)his laciles, nous a l'ait adojjler poui' toutes les désarticulations des procédi's analo^rucs à ceux (|ue nous avons décrils poui- les résections. Nous ouvrons l'articulation et incisons la gaine périostique comme si nous voulions l'aire une résection sous-périostéc. ÎSous isolons l'os de son périoste, nous le luxons en le faisant saillir et en le dépouillant de sa gaine j)ériostéo-capsulaire au fur et à mesure qu'on le luxe à travers les chairs. Quand nous avons atteint le niveau voulu pour donner au moignon une longueur suffisante, nous coupons les chairs ou circulairemont ou en taillant des lamhcaux.

Celle opération se l'ait avec un hislouri et un détache-lendon ; elle se fait à sec dans les premiers temps, et, quand on coupe les chairs avec le bistouri, on lie les vaisseaux au fur et à mesure qu'on les ouvre.

Plus de ces longs couteaux d'amputation, plus de lambeaux par transfixion! un simple bistouri suffit atout. C'est plus long sans doute qu'une amputation ordinaire, mais on a une plaie simplifiée, limitée jiar la gaine périostique, moins disposée par cela même aux inflammations diffuses. En outre, on n'est pas exposé aux hémorrhagies dans les régions où l'ischémie artificielle est difficile et quelquefois impossible à appliquer (hanche, épaule). On a de plus des moignons mieux nourris, mieux matelassés et ([ui, s'alrophiant moins que les lambeaux ordinaii'es, se prêtent mieux à l'adaptation d'un appareil de prothèse.

A l'épaule, les lambeaux ordinaires s'atrophient rapidement, et quoiqu'ils comprennent le deltoïde dans leur masse, on les voit s'amincir de plus en plus et se réduire bientôt à la peau. Le muscle, privé de son nerf, s'atrophie et disparait complètement. Nous avons rencontré récemment un de nos opérés, amputé dans l'articulation de l'épaule depuis six ans, et on sentait encore dans son moignon se contracter le deltoïde.

Cette désarticulation sous-périostée se fait naturellement quand, après avoir commencé wna résection sous-périostée dans des conditions qui paraissaient favorables, on s'a|)erçoit que les lésions s'étendent plus profondément et qu'on doit sacrifier le membre.

Mais il ne faut pas seulement la faire dans ces conditions : nous recommandons de l'adopter en principe et de raj)pliquer dans tous les cas où le périoste peut être conservé. Lorsqu'il s'agit d'enlever un os atteint de néoplasme, il faut lui substituer une anqiulalion parostale ou même employer les anciens procédés si le néoplasme est envahissant, c'est-à-dire faire dans ce dernier cas une ainpulalioii tout à l'ail exlra-jiérioslée.

périosliques. — ^ouvcllr miHhodc (/énc'ra'c de ilrsr.yliciilolioii, ii ' de jnilk-l et ilc ilccenibro 18S2.

Ces désarticulations sous-périostces nous paraissent tout particulièrement applicables à la chirurgie d'armée. Elles réduisent les aides à leur minimum et ont des suites plus simples que les désarticulations ordinaires dans lesquelles on ouvre avec le couteau, et sur une grande étendue, toutes les loges musculaires et tendineuses péri-articulaires. Marcellin Duval etVerneuil ont fait valoir, au point de vue de la simplicité de l'acte opératoire, les amputations au bistouri qui enlèvent un membre comme une tumeur. La manœuvre dans la gaine périostiquo rend encore l'opération plus simple et' plus facile.

C. Indications de la résection de l'épaule dans les affections kéoplasiques.

La résection de l'extrémité supérieure de l'humérus est rarement indiquée dans les néoplasmes qui se développent sur cette région. Ces néoplasmes sont le plus souvent envahissants et infectieux, et alors l'amputation est préférable. Il est cependant des tumeurs : chondromes, chondro-myxomes, médullomes (tumeur myéloïde), sarcomes ossifiants, qu'on peut traiter par la résection en les opérant dès le début.

Il faut alors les opérer par la méthode parostale, c'est-à-dire disséquer les tissus au bistouri, en dehors du périoste qui doit toujours être sacrifié avec l'os. Si, dans le cours de l'opération, on s'aperçoit que le néoplasme a dépassé les limites du périoste et commence à envahir les tissus voisins, il ne faut pas hésiter à terminer par une amputation du membre. Ce n'est que pour les néoplasmes circonscrits et à marche lente que nous conseillerons la résection.

Nous avons préféré désarticuler tous les malades de ce genre que nous avons eu à traiter, et presque tous ceux que nous avons pu suivre sont morts, peu de temps après, de généralisation. Nous avons seulement, dans un cas, assisté notre collègue Delore dans la résection de l'extrémité supérieure de l'humérus atteinte de sarcome mou, mais encore bien circonscrit dans le périoste. L'humérus fut scié au niveau de l'empreinte deltoïdienne. La malade (jeune fdle de treize ans) guérit, mais sortit trop tôt de l'hôpital pour que nous ayons pu constater le résultat définitif. Elle a été perdue de vue depuis lors. Nous n'avons pu la retrouver, mais tout nous fait croire que la récidive a eu lieu.

Le résultat orthopédique et fonctionnel des résections de ce genre sera très imparfait, sans doute, mais si on a conservé l'action du deltoïde, le membre pourra rendre encore les plus grands services. L'incision interdeltoïdo-pectorale sera ici le procédé d'élection.

En exécutant minutieusement une résection parostale, c'est-à-dire en suivant la face externe du périoste, on évitera non seulement la lésion du circonflexe, mais aussi celle du paquet vasculo-nerveux de l'aisseJilfë,. qui aurait des conséquences beaucoup plus graves. Les nerfs et les /^âiit?^

50 lîKsKCilONS DU MKMHRK SUI'KRIKL'R.

seaux axilhurcs ôlaiil en lappoil diiecl en dedans avec la tète de l'humérus, il faudra les dissc(}uer avec soin ou plutôt les séparer avec un instrument mousse et les écarter en dedans. Comme on aura toujours en pai'eil casa relranclier une CL-rliini.' pnrtion de la diapliyse, on devra, après avoir lié la veine céplialique aux deux extrémités de la plaie, couper le grand pectoral au niveau de son insertion huméralc, en ménageant toutefois ratlaclic! de ses libres inférieures, afin de conserver son action sur le segmciil iiiféi'icur de riiumcrus. l,a rétraction du grand pectoral ouvrira largniiciit le ciliux Mxillaii'c cl peiiiicllia .ilors de protéger le pa(jiicl vasculo-nervcux. Si la timienr tiescend plus bas que l'altaclie de ce nmscle, la résection sera facilitée par la section complète de son tendon qui ouviira plus largement encore la cavité axillaire.

Une fois l'os scié au-dessous des limites du néoplasme, on suturera le faisceau du grand pectoral au deltoïde afin de rétablir l'action synergique de ces muscles, dans les mouvements qui portent le bras en avant et en dedans. On conservera, du reste, en les écartant du champ opératoire, tous les muscles qui s'insèrent sur le segment inférieur de Ihumérus.

Les néoplasmes de l'extrémité supérieuie de l'humérus débutent généralement, dans le jeune âge, dans la portion juxtaépiphysaire de la diaphyse. C'est la zone d'accroissement physiologique qui est alors le point de déi)art de la lésion. Delà, le néoplasme peut s'étendre dans toutes les directions, versla diaphyse et versTépiphyse. Quoique envahissant l'épij)hyse, il reste longtemps avant de pénétrer dans l'articulation; le cartilage diarthrodial r(''sislc, même quand l'os sous-jacent est complètement détruit.

Les tumeurs qui se développent dans l'extrémité supérieure de l'humérus sont, comme nous l'avons dit plus haut, ou bénignes ou malignes. Ces dernières se rencontrent à tous les âges, les premières sont surtout des tumeurs de l'enfance ou de l'adolescence.

Pendant toute la diu'ée de l'accroissement du squelette, on peut ol)server des tumeurs de structure différente, mais qui rejitrent dans les tumeurs de croissance, c'est-à-dire dans ces tumeurs liées au développement du squelette, qui peuvent augmenter tant que l'humérus s'accroîl, mais ((ui s'arrêtent et même disparaissent quand l'accroissement est terminé.

Nous reviendrons bienlùt sur ce sujet à propos des résections diaphvsaires de l'humcrus (clia|). xuj.

La résection de l'extrémité supérieure de riunuéius a clé. et depuis longtemps déjà, faite par quelques chirurgiens dans les cas de lésions néoplasi(jues'. .Maison ne connaît que les résultais immédiats de ces

1. Roux (18Ô-4), ostéosarcome ; Uick(M'slelli (iN'ôri), exoslosc ; llulcliiiison (i8ô9), tiimour mjvloïde; lîonntt (ISli'.M, tiim(Mir ostro-i'.iilihipjinoiise de riiumérus ; Langcnbock (1859), osléoeyslosarcoine el (1802) cxoslo'^c de l;i iiioilié siijiériiMiro de l'humérus, de, etc.

RÉSECTfON DE L'EPAULE. 57

opérations, résultats très imparfaits, du reste, et qui étaient nécessairement en rapport avec la quantité d'attaches musculaires qu'on avait sacrifiées. La plupart des opérés sont morts ou des suites de l'opération ou de récidive précoce.

Nous avons vu récemment un enfant de 9 ans et demi, auquel Heurtaux, de Nantes, avait réséqué pour un néoplasme, il y a 5 ans et demi, près de 11 centimètres représentant plus de la moitié supérieure de l'humérus. Il n'y avait pas eu de reproduction, puisqu'on n'avait pas essayé de conserver le périoste, aussi l'humérus était-il flottant au milieu des parties molles, La main avait conservé toute sa force, le coude était libre et, grâce à un appareil qui fixait le bras et l'épaule, l'enfant avait trouvé un point d'appui pour les mouvements de l'avant-bras et de la main.

Voici, du reste, cette observation que nous devons à l'obligeance du docteur Bertin. Nous la reproduisons ici parce qu'elle montre l'utilité de la résection hâtive dans une forme de néoplasme que sa structure histologique devait faire regarder comme très grave.

Observation XX. — Résection extra-périoslée de plus de la moitié supérieure de rhumérus pour un sarcome globo-cellulaire, chez un enfant de six ans et demi, par MM. Heurtaux et Bertin, professeurs à l'École de médecine de Nantes.

État de l'opéré trois ans après : santé parfaite ; pas d'indices d'une récidive prochaine.

En septembre 1885, me trouvant aux bains de mer du Croisic, j'eus le plaisir d'y rencontrer M. le professeur Berlin, de Nantes, qui me présenta un enfant de 9 ans et demi, opéré depuis le mois de mars 1885 de la résection de la moitié supérieure do l'humérus. Ce cas m'intéressa vivement à cause de sa rareté, du temps qui s'était déjà écoulé depuis l'opération et de l'état du membre réséqué. M, Bertin me donna à son sujet les renseignements suivants :

Enfant de 9 ans, né d'un père syphilitique mais guéri depuis longtemps par le traitement mixte, hydrargyrique et ioduré ; — manifestations scrofuleuses multiples chez l'enfant ,• ganglions cervicaux suppures.

A l'âge de 6 ans 5 mois, chute sur le moignon de l'épaule ; le bras porte sur l'angle d'un poids placé sur le sol. Douleur très vive qui se calma bientôt. Trois semaines après, tumeur grosse comme une noisette au-dessus de l'empreinte deltoidienne. Cette tumeur grossit, tout en restant indolente. M. Bertin, qui a suivi l'enfant depuis l'accident, fit appliquer différents révulsifs, mais sans succès. On hésitait sur la nature de la tumeur, et, dans une consultation à laquelle prirent part MM. Bertin, Heurtaux, Chenantais et Malherbe père, on décida une excision exploratrice.

L'incision fut faite par M. Heurtaux, qui reconnut la nature sarcomateuse de la tumeur et pratiqua immédiatement la résection de plus de la moitié supérieure de l'humérus. L'articulation était intacte, mais pour se mettre plus sûrement à l'abri de la récidive, on enleva la tête et on scia l'os à 1 centimètre au-dessous des limites apparentes du mal : pas de ganghons tuméfiés dans l'aisselle. — Trois semaines après, l'enfant était guéri. L'examen de la pièce, fait par M, Malherbe fils, démontra qu'il s'agissait d'un sarcome globo-cellulaire développé aux dépens de la moelle, soit sous-périostique, soit centrale {Bulletin de la Société anatomique de Nantes, par le docteur Malherbe, p. 57, 1885).

58 UKSECTIii.NS m MEMimK sri'KI'JKni.

Grâce à un ap[)an!il do soutien, composé de trois pièces principales, articulées au inveau de l'épaule et du coude, l'opiTé pouvait dès utilement se servir de son liras. La pièce supérieure embrassait l'épaule cl fixait l'appareil au tronc; la pièce brachiale soutenait le bras flottant ])ar l'absence de l'humérus à sa moitié supérieure, et la pièce antibracliiale maintenait l'avant-bras et emj)èchail l'immérus de tourner sur son axe. Ces pièces étaient mobiles Tune sur l'autre de manière à soutenir le membre sans gêner ses mouvements.

Le 5 mai ISÎ^G, trois ans après l'opération, on constatait l'état suivant :

La sanlé générale du sujet est toujours parfaite ; rien dans l'état de la région opérée qui fasse craindre une récidive locale; extrémité réséquée terminée par un petit prolongement ostéophy tique.

L'intérêt de cette observation résidant surtout pour nous dans l'état fonctionnel ut l'accroissement du membre, nous avons noté ce qui suit :

Il n'v a aucune reproduction de la partie enlevée; on ne dislingue entre le bout de l'huméru.s et l'omoplate qu'une bande fibreuse très souple. Le membre est flottant, mais il peut, malgré cela, et grâce à la conservation des muscles qui s'insèrent sur le bout inférieur de l'humérus, rendre de grands services à l'opéré. C'est donc un membre lloltant actif.

Quand le sujet veut élever le coude, porter la main "a sa figure, le bout de l'humérus est soulevé et vient faire saillie eu haut et en avant; mais, comme il ne peut pas rencontrer un point d'appui, le mouvement est bientôt arrêté. Le faisceau postérieur du deltoïde et le triceps agissent surtout dans ce mouvement. L'abduction est impossible. Si l'on soulève le coude en dehors, le sujet ne peut l'y maintenir ; le br;is tourne alors sur son axe et retombe impuissant, entraîné par le poids de la main et de l'avant-bras.

Les mouvements du coude et ceux du poignet sont parfaitement libres. Les muscles du membre sont plus ou moins atrophiés dans leur ensemble, mais l'atrophie porte surtout sur ceux de l'épaule, à peine sur ceux de l'avant-bras. La force de la main est au dynamomètre à pression : de 16 kilogrammes pour le côté opéré (côté gauche) et de 25 pour le côté sain. Ces chiffres représentent la moyenne de plusieurs essais faits par .M. Berlin. Le massage, la friction, l'électricité ont, dans ces derniers temps, accru la force du membre, mais la dislance entre le scapulum et le bout de l'humérus conservé est toujours la même, aussi l'humérus ne peut-il pas trouver le point d'appui qui serait nécessaire à la fixité des mouvements.

Au point de vue de l'accroissement du squelette, on constate que le bout inférieur de l'humérus n'a pas beaucoup grandi ; la loi d'accroissement le faisait prévoir et l'observation le confirme. (N'ayant pas la dimension exacte de ce segment au nuiment de l'opération, on ne peut être plus précis sur ce point ; mais il n'a pas grandi depuis le 1" septembre 188.'), tandis que l'humérus sain a grandi de plus d'un cenlimètre.)

L'humérus sain, mesuré de la face supérieure de l'acromion. au-dessus de l'angle postérieur, à l'interligne radio-huméral, a une longue\u- de 62h millimèlrcs.

L'humérus réséqué mesm-e, du point le plus élevé de la saillie qui le termine en haut à l'interligne radio-huiiiéial, 1 10 millimètres. 11 est donc d(> ITu) millimètres plus court <pic riuimérus sain. Si de ces 155 millimèlres nous retranchons les 105 enlevés par l'opération, nous trouvons 50 millimèlres pour le défaut d'accroisseuienl de 1 os privé de son cartilage conjugal supérieur.

Celte différence s'accentuera encore à l'avenir, puisque c'est le cartilage conjugal enlevé qui prend la plus grande part à l'accroissement de l'os.

Cette observation nous (Iciiiontrc la valeur de la léseclion de riiuiui'rus dans les néoplasmes à leur début. C'est certainement à leur décision profiiple et à leur intervention liàtive que nos confrères de Nantes ont (lit fcl heureux succès.

D. Indications des résections orthopédiques de l'épaule.

Comme pour toutes les résections orthopédiques, la question a été complètement changée depuis la méthode antiseptique. Autrefois la pensée de réséquer une épaule ankylosée, dans le seul but de lui rendre ses mouvements, ne serait venue à l'esprit d'aucun chirurgien : soit parce que les résultats obtenus par l'ankylose étaient, au point de vue orthopédique et fonctionnel, supérieurs à ceux de la résection ; soit parce qu'on n'aurait pas voulu exposer à des accidents, qui pouvaient être mortels, un homme qui n'était plus malade et qui n'avait qu'une gène fonctionnelle.

On abandonnait également à eux-mêmes les gens atteints de luxation irréductible de l'épaule, et on attendait du temps l'accomplissement de la nouvelle articulation.

Aujourd'hui les conditions ne sont plus les mêmes : nous pouvons sans danger sérieux pour la vie réséquer l'extrémité supérieure de l'humérus chez un sujet sain, et, d'autre part, en suivant les règles de la méthode sous-périostée, nous pouvons promettre une articulation nouvelle qui sera infiniment plus utile au malade qu'un membre ankylosé. Mais dans quel cas le pouvons-nous? C'est là le point délicat à établir. Nous devons l'examiner de près, si nous voulons éviter des déceptions et des regrets à ceux qui tenteraient ces opérations à la légère.

Les résections orthopédiques de l'épaule peuvent être mises en question dans l'ankylose, les luxations irréductibles et autres difformités de l'articulation.

1. De la résection de l' ai-ticulation de l'épaule dans les cas d' ankylosé. — Ostéotomie sous-trochitérienne. Résection cunéiforme.

Avant d'entreprendre une résection de l'épaule ankylosée, il faut bien savoir ce qu'on pourra donner à son malade. L'ankylose de l'épaule est une infirmité gênante, mais qui permet encore un utile fonctionnement du membre. Grâce au déplacement de l'omoplate, qui devient de plus en plus étendu, le malade peut exercer un métier manuel, même pénible ; il n'est gêné que pour les mouvements du bras, et surtout pour les mouvements d'abduction et d'élévation. Cet état est préférable au résultat qu'on obtenait habituellement après la résection de l'épaule par les anciens procédés, et même par les meilleurs procédés de l'ancienne méthode.

Mais, dès qu'on pourra promettre une articulation à la fois solide et mobile, devant augmenter notablement l'utilité du membre, l'intervention sera légitime, surtout si le malade a besoin de ces mouvements

60 RESECTIONS iJl .MKMlUiK SUM'UIKIII.

jiour l'oxercice de sa iJinlcssioii. Aussi ne (loiiti)iis-noiis pas que la résoclion ne soit de j)liis un plus acceplée pour ce genre de lésion'.

Les résultats (jiie nous avons ohlenus par la réseclion, et que nous exposons ])lus loin en détail, .sont ('vidennuent de l)('aucou[) piéféiaMes à l'ankylose ; l'utilité du jucmbre en est considéralilenienl accrue. Or, si l'on obtient ces résultais sur des articulations ravagées jtar la carie et entourées de tissus prorondcnient altérés, on en obtiendra de meilleurs encore sur des articulations qui ne sont plus malades et sui' des tissus doués d'une plus grande plasticité. On pourra donc réséquer, à titre purement ortlKipedifjiie, une épaule ankylosée, si l'on est dans les conditions (pii permettent d'oblcnir de sendjlables résultats.

Parmi ces conditions, il en est une qui domine toutes les autres, c'est celle de l'état des muscles. On a beau conserver tous les muscles; si ces organes sont irrémédiablement atropliiés, s'ils sont dégénérés au point de ne pouvoir revenir à l'état de tissu contractile, ils seront incapables de mouvoir et même de llxer la nouvelle articulation. Or, c'est là ce qu'on observe dans beaucoup d'ankyloses anciennes et particulièrement dans celles qui se sont produites après de longues suppurations articulaires. Ce n'est pas seulement le deltoïde qu'on trouvera ainsi atropine : tous les muscles liuméro-scapulaires seront dans le même cas.

C'est dans deux circonstances surtout que la résection ])our ankylose nous paraît justifiée : à la suite de ces artbrites ankylosantcs à marclie rapide (arthrite sèche aiguë) qu'on observe quelquelbis chez les sujets atteints de rhumatisme aigu et surtout blennorrhagique, et dans les cas d'ankyloses consécutives à des arthrites traumatiques suppurées. La soudure osseuse s'est faite pour ainsi dire avant l'atrophie musculaire, et on a, par cela même de bonnes conditions pour le rétablissement d'une articulation solide tit mobile. Après la dernière guerre, nous étions sur le point d'intervenir dans plusieurs cas de ce genre quand une épidémie d'érysipèle nous en empêcha.

Mais, chez les enfants, une autre contre-indication se présente : comme jiour être sûr d'avoir une articulation mobile, on devra faire une résection ullra-épiphysaire, c'est-à-dire scier au-dessous du cartilage conjugal,

1. Il o.-t iiii)ioiiaiit (le uini< ûxiiliqiicr, :i\;inl tralK'i' ))his loin, sur ce que nous cnlfiultins par résection dans les cas d'ankylose. La plupart des épaules aUeinlcs d osléo-arlln-ile ipi'on a eu à i-cséqucr depuis Dent jusqu'à nos joins, étanMil plus ou moins ankylosées, et le mol ankij/ose se trouve même souvent inscrit dans le titre des observations. Plusieurs des arthrites suppurées que nous avons opérées ne permettaient aucun mouvement dans l'épaule, et cependant nous ne classons pas ces obseivations dans la série des résections })iuir anlivlose. La srnérison (le l'ankylose n'était pas le but principal et unique; ce qu'on voulait attaquer, c'était la carie osseuse ou les loyers tuljerculeux et nécrotiques qui entretenaient la suppuration. Ce dont nous nous occupons en ce moment, c'est des ankyloses indolentes sans iistnles et sans abcès, c'est-à-dire des ankyloses qui ne constituent qu'une sinq>le dilTormilé et contre lesquelles une opération ne doit être dirigée qu'à litre purement ortlio|tédiqiie.

RESECTION DE L'EPAULE. (51

on arrêtera par cela même l'accroissement de l'humérus par celte extrémité et on laissera à son malade un bras qui ne grandira plus. D'autre part, la soudure osseuse n'empêchant pas par elle-même, quand le cartilage n'est pas détruit, l'allongement de l'humérus, il vaudra mieux s'abstenir de toute opération chez les jeunes enfants^

Ces considérations limitent beaucoup les indications de la résection de l'épaule pour ankylose. Elle ne sera donc justifiable que pour les ankyloses récentes chez les sujets ayant fait toute leur croissance, ou du moins assez grands pour que le retranchement de la tête et l'arrêt d'accroissement qui le suivra ne laissent pas une trop grande différence entre les humérus.

C'est pour ces raisons que l'ankylose de l'épaule devra n'être qu'exceptionnellement opérée, à titre purement orthopédique, mais cette indication sera de plus en plus acceptée à mesure qu'on se convaincra de la possibilité de fau'e reconstituer une articulation nouvelle de même type que l'articulation primitive. Autrefois la résection d'une épaule ankylosée eût été pleine de périls; aujourd'hui, avec les progrès de la technique opératoire, c'est une opération parfaitement justifiée dans les conditions que nous venons d'exposer.

L'observation suivante va nous montrer ce qu'on peut obtenir. La résection a été pratiquée sur une articulation qui n'avait pas suppuré et qui n'était le siège d'aucune inflammation extérieure appréciable; la malade éprouvait cependant de temps à autre des douleurs profondes qui l'incommodaient plus ou moins. Ce n'est donc pas une opération faite à titre exclusivement orthopédique; mais celte circonstance ne lui enlève pas sa valeur démonstrative en faveur de l'opinion que nous émettons. La présence d'un tubercule caséeux dans l'épiphyse ne change en rien la signification de la résection au point de vue orthopédique et fonctionnel.

Observation XX. — Ankylose fibreuse de V épaule ; persistance de douleurs sourdes dans la tête humérale. — Pas de suppuration dans V articulation. — Résection dix ans après le début des accidents. — Incision antéro-interne avec désinsertion périacromiale du faisceau interne du deltoïde. — Reconstitution d'une articulation énarthrodiate avec élévation volontaire dti bras au-dessus de Ihorizontale. — État de r opérée six ans après la résection.

Jenny Vial, de Tarare, âgée de 18 ans, entre à la Clinique (salle Saint-Pierre) le 4 février 1880. Cette jeune fille souffre depuis l'âge de huit ans dans l'épaule gauche. Atrophie considérable de la région, raccourcissement du bras. L'humérus du côté malade mesure 27 centimètres de l'acromion à l'épicondyle, celui du côté sain en

1. Une résection supcrliciclle, inlra-épipnysaire, serait probablement suivie du retour de ratikylose ; à plus forte raison si l'on se bornait à la section des adhérences. Pour obtenir une articulation mobile cbez les ciifjiils, on ne saurait prendre trop de pi-écautions pour lutter contre la plasticité des tissus, souvent excessive à cet â<je.

r.KSECTKiNS Dr MKMBUE Sri'KRlKUR.

mesure 29. Aljulitioii dr loiil ukhivciihiiI dans rarliculatiou scaiiulo-liuniéralc ; c'est l'omoplate qui se déplace dans les mouveuir-nls du hnis. 11 n'y a pas cependant soudure complète, car, en fixant l'omoplalr, il semble qu'on peut imprimer un petit mouvement à l'humérus en avant et en anière. Il n'y a jamais eu d'abcès. — Cette malade a été traitée, à diverses reprises, par des bandafies silicates et des applications révulsives (vésicatoiies. jiointes de l'en), Malfiié ce tr.iilement quelques douleurs ont persisté; elles aufjmentent quand la malade essaye di- Ir.ivaillei. mais elles nr' dis]iai-dissenl pas sous le bandage. Klles cessi'ut parfois spontanément pom- n-venir quelque temps après sans cause appréciable. — roiiiiions sains; meustrualioii pi'u régulière.

Fig. 15.5. — D'après une pholographie faite en juin 1881, quatorze mois après l'opération. — Maxinmm d'clévalion du bi-as par la contraction des muscles. — HO, bras opéré; C, cicatrice de l'incision de décharge.

Résection de l'exh-émité supérieure de l'humérus, le 7 avril 1880. — Incision antéro-iulerne ; mais le bras ue pouvant être écarté du tronc et l'articulation étant difficile à découvrir suflîsannneiil, M. Ollier ajoute à l'incision verticale une incision transversale qui part de l'exlréiuité sujiérieure de la première et se dirige eu deboi^s en suivant l'acromion. Par celte incision, M. Ollier désiusère les faisceaux internes du deltoïde sur une étendue de quatre centimètres. Il en résulte un lambeau (riaugulaire. musculo-cutané, à base inléro-exierue, (ju'ou renverse en dehors. La tète humérale est alors assez découverte ])oiu' qu'on puisse démuler la tubérosité externe et mobiliser l'humérus par la secliou des adhérences fibreuses iuterarticulaires au moven du détache-tendon. On rompt ce que l'instiument ne peut pas atteindre. L'humérus mobilisé, l'opération se termiiu' comme dans les cas ordinaires. — Ou réunit par quatre points de suture la branche supérieure de l'incision ; les fils embrassent la peau et le muscle et tiaverseut dans la lèvre supérieure les attaches aponévroiiques du deltoïde

RESECTION DE L'EPAULE 63

à l'acromion. La plaie verticale u'est réunie qu'à sa partie supérieure. — Incision de décharge en arrière ; drain perforant et deux drains debout en avant.

La hauteur d'os enlevée est de 45 millimètres ; la tête humérale est déformée, privée de son cartilage et résorbée sur plusieurs points où se trouvent des amas de fongosités, pour la plupart en voie de transformation ilbreuse. Mais ce qu'il y eut d'intéressant dans l'examen de la pièce, fut la constatation d'un tubercule intra-osseux, siégeant dans l'épiphyse et séparé de l'articulation par une mince couche fibreuse.

Un an après l'opération la malade était dans l'état suivant :

Grâce à des élec Irisations persévérantes et répétées, les muscles très atrophiés avant l'opération ont repris leur action. Le deltoïde surtout a beaucoup gagné dans ces derniers temps ; son faisceau postérieur, qui était le plus atrophié, se contracte de mieux en mieux. La portion antérieure qui avait été désinsérée se contracte très bien.

Au dynamomètre, la main du côté malade marque 55 kilogr., celle du côté sain 40.

Mouvements passifs plus étendus que les mouvements actifs. En prenant la main du côté opéré avec la main du côté sain, la malade élève le bras verticalement. Elle ne peut que difficilement la faire arriver derrière la tète par l'action de ses muscles propres. Elle ne porte qu'unkilog.à bras tendu. Elle quitte l'Hôtel-Dieu le 9 avril 1881.

La force et la mobilité articulaires se perfectionnent de plus en plus après la sortie de l'Hôtel-Dieu, et la malade était arrivée à relever activement le bras opéré au-dessus de l'horizontale, presque dans la direction verticale, ijuand elle fit une chute sur la main, le bras étendu, qui occasionna une entorse violente de l'articulation nouvelle. Cette chute ramena des douleurs et enraidit la néarthrose de manière à rendre impossibles certains mouvements et surtout l'élévation volontaire du bras au-dessus de l'horizontale.

Examen du 5 février 1886, six ans après la résection.

Depuis son dernier séjour à l'hôpital, en 1881, Jenny Vial a toujours joui d'une excellente santé ; elle s'est mariée et a eu deux enfants bien portants. Lors de sa première couche, elle eut un jour, pendant plusieurs heures, une vive douleur dans l'épaule réséquée, qui ne s'est plus renouvelée.

En toute occasion et pour tous les travaux du ménage, elle se sert sans fatigue de son bras opéré ; elle ne fait, dit-elle, aucune différence entre les deux côtés. Elle porte chaque jour, à la promenade, avec le bras opéré, un de ses enfants qui pèse 15 kilogr. Elle se coiffe sans peine, porte la main derrière la tête, derrière le dos, le coude du côté opposé.

Elle soulève de terre, avec la main du côté opéré, un poids de 45 kilogr. Elle soulève en haut et en dehors, sans peine, un poids de 15 kilogr. attaché au-dessus du coude ; elle ne peut cependant porter à bras tendu que 2500 grammes.

Au dynamomètre elle arrive à 60 kilogr. avec la main droite et à 40 avec la mam gauche (côté opéré).

Le relief du moignon de l'épaule est indiqué par la figure 156 ; l'atrophie musculaire est à peu près compensée par l'adipose sous-cutanée.

Elle élève le bras en dehors jusqu'à l'horizontale sans pouvoir aller au delà. Quelques mois après l'opération, avant la chute qu'elle fit sur la paume de la main, elle pouvait l'élever beaucoup plus haut, presque verticalement, dit-elle. Dans ce mouvement, elle entraîne l'omoplate ; mais quand on fixe ce dernier os, l'humérus peut être écarté de 15 centimètres directement en dehors, en mesurant de la pointe de l'olécràne.

L'humérus est solidement fixé contre la cavité glénoïde et ne peut être refoulé ni en haut, ni en bas. — Les mouvements passifs sont plus étendus que les mouvements actifs ; le bras peut être élevé passivement de manière à former un angle de 20 degrés avec la verticale.

L'extrémité supérieure de l'humérus est légèrement renflée; le maximum de ce renflement, qui représente les tubérosités, se trouve à un centimètre environ du point le

liKSECTioNS ni; Mi'MBru-: sri-iauEia.

plus c'lo\ô. Le l)i;is (i|ii ri'' mesure au rutnpas d'épaisseur, de la face supérieure de racrornion à l'épicondyle/24'niiilliiiu'lres; le hnis sain,29*J. — Comme avant l'opération il y avait déjà un raccourcissement de 2 centimètres poiu- l'humérus opéré et que le bras sain a «brandi de 9 millimètres, depuis lors , il en résulte une différence de 25 millimètres seulement attriltuable à l'opération. Or, comme on n'avait enlevé qu'un peu plus de i centimètres (42 à 45 millim.), il s'ensuit qu'il y a eu 17 à 18 millimètres, soit près de deux centimètres de reproduits.

Le cubitus présente un très lé<:er allou;iement alrophique : cinq ans auparavant on avait noté o niilliinèlres de dilfi 'renée; on n'eu trouve (pie 2 ou 5 aujourd'hui.

Fig. lôfi. — D'après une photographie faite six ans après l'opéralion. — Maximum d'élévation du bras opéré BO par la contraction active des muscles. Dans ces deux liirin-es ir>5 et 156, le snjcl a été iiliotograpbié la main du côté opéré appuyée à la liautenr maximum qu'elle iieiil alleindrc dans une coniraclion énergique.

Quant à l'atrophie niiiseiilaire. bien (|u'elle alleii^iie Ions les muscles de la réiiion. elle est beaiico\ip moins prononcée (prautiefois. Le deltoïde se coutnicte énergiquemcnt, comme rindi(|ue l'expérience signalée plus baul. Les faisceaux externe et postérieur sont les ])lus dévelo]ipés, mais le faisceau antérieur, celui qui a ('lé désinséic pour découvrir la tète au moment de l'opération, a conservé aussi sa contraelilité. Klle est peut-être un jieu moins énergique ([ue celle des deux autres, (jiioique le faisceau désinséré se soit ressoudé à la clavicule et à l'acromion, il ]>arail s'être produit à ce niveau un peu d'ailongeuieul secdiulaiic el progressif de la cicatriei> musculaire.

•Celle obsci'valioii esl iiiic (1rs plus ilcuKuislrMlives (|iil' lions piiissioii.s invoquer en faveur du ivl.'iMissciiinil (riiiir lu-arlliioso ('iiai lliriuliale

après la résection de l'épaule ankylosée. Elle nous montre ce qu'on peut obtenir chez les sujets jeunes et dont les muscles n'ont pas subi une réduction irrémédiable. Ce résultat est tellement au-dessus de ce que la meilleure ankylose peut donner, que nous croyons inutile de fournir de nouveaux arguments en faveur de la résection dans les cas de soudure de l'humérus à l'omoplate. Si l'on a de tels résultats dans les caries tuberculeuses, on pourra en obtenir de plus beaux encore chez des sujets sains, atteints d'ankylose accidentelle.

La résection sera applicable alors non seulement aux ankylos^s osseuses, mais aux ankyloses fibreuses serrées qui auront résisté à la rupture forcée et à la mobilisation consécutive.

L'indication admise, voici comment on procédera.

A. PROCÉDÉS POUR LA RÉSECTION DE l'ÉPAULE AiN^KyLOSÉE.

Nous avons déjà dit comment il fallait se comporter dans les cas d'adhérences simplement fibreuses. On les coupe aussi loin que possible avec le détache-tendon, en introduisant cet instrument entre la tète de l'humérus et la cavité glénoïde; on rompt ensuite par un mouvement forcé les brides qu'on n'a pas pu atteindre.

Si des jetées osseuses périphériques ou des adhérences interosseuses soudent intimement l'humérus et l'omoplate, on aura recours au ciseau, suivant le procédé que nous avons déjà recommandé, et que nous généraliserons à la plupart des articulations.

En brisant avec le ciseau la soudure osseuse, on rétablit la mobilité des os l'un sur l'autre, et on continue ensuite la résection, comme s'il s'agissait d'articulations mobiles.

Cette rupture préalable de V ankylose au ciseau est préférable au sciage des os fusionnés.

On pourrait cependant, dans certains cas, passer une scie à chaîne autour du col chirurgical de l'humérus; puis, saisissant la tête avec un fort davier multidenté, on la soulèverait de manière à pouvoir la dépouiller de son enveloppe périostique. L'omoplate étant mobile, on manierait plus facilement le bout supérieur de l'os que lorsque l'humérus est intact; on le ferait saillir; on le déplacerait dans les divers sens pour pouvoir atteindre plus facilement l'ancien interligne articulaire, et opérer alors avec la scie ou le ciseau la séparation des parties fusionnées dans la direction du plan normal de la cavité glénoïde.

Il importerait alors de conserver tout le revêtement périostéo-capsulaire de la tête, afin d'avoir entre la cavité glénoïde et l'humérus une gaine complète qui les unît l'un à l'autre, et qui empêchât- le bout de l'humérus de rester flottant et de se déplacer. La résection sous-

OLLIER, RÉSECTIONS. II. 5

66 RÉSECTIONS DU MEMBRE SUPÉRIEIR.

périoslée inttîrronipiic n'a ])as ici les mêmes avaiitnges qu'an coude, parce que le rclour de l'ankylosc est moins menaçant.

L'ablation d'une tranche plus ou moins épaisse de la totalité du cylindre osseux, entre deux traits de scie, laissera des surfaces planes peu propres à s'emhoiter. On j)ourrait alors creuser une excavation dans la surface de section supérieure; mais ce qu'il y a de plus important encore que ce modelage d'une nouvelle cavité glénoïde, c'est la conservation de la totalité de l'appareil musculaire et ligamenteux, l'éloigneiuent des surfaces de section et la bonne direction du traitement consécutif.

15. DE l'oSTKOTOMIE et de la résection CL'NKIFORME SOtS-TROCHlTÉRrE>NES DANS I ES CAS d'aNKYLOSE es mauvaise I'OSITIOX.

Jusqu'ici nous n'avons eu en vue que l'ankylose en bonne position, c'est-à-dire l'ankylose gênante seulement par la privation des mouvements. Mais l'humérus peut s'être soudé dans une position vicieuse, très gênante par elle-même, et alors nous pouvons intervenir efficacement, en changeant par l'ostéoclasie ou l'ostéotomie la direction de l'os. La difficulté de fixer l'omoplate ne permet pas de recourir ici à l'ostéoclasie mécanique. Chez les enfants, on pourra briser l'os avec les mains au niveau du col chirurgical ou du moins dans la partie intra-deltoïdiennc de l'humérus ; mais, chez les adultes, il n'y a qu'à faire une section ou une excision cunéiforme avec la scie.

Cette ostéotomie sera l'opération d'élection dans les cas où l'atrophie excessive des muscles ou des conditions locales défavorables feront rejeter la résection.

La section de l'os se fera aussi haut que possible dans la partie de l'os recouverte par le deltoïde et, de préférence, au niveau du col chirurgical, au-dessous des tubérosités de l'humérus (os/e'o/o77HV sous-ti^ochiU'rii'nne). Plus la section sera élevée, plus la correction de la difformité sera parfaite.

Dans les cas d'ankylose en abduction, on sectionnera d'abord avec la scie toute l'épaisseur de l'humérus et ensuite on enlèvera un petit coin à base interne sur l'un des deux fragments, afin de permettre une adaptation plus exacte. C'est surtout dans le cas où l'humérus serait soudé dans une position voisine de l'horizontale que la section devra être non seulement intra-delloïdienne, mais innnédiatonicnt sous-trochitérienne, c'est-à-dire le plus près possible de l'articulation.

Lorsque le membre est dans une adduction forcée, on sectionnera l'os de dehors en dedans. La scie à volant rendra cette opération facile, si l'os est dur; mais une scie cultellaire en viendra plus simplement à bout dans la plupart des cas. On arrêtera la scie avant la section complète de l'os, pour terminer par la fracture de la portion restante.

RESECTION DE L'EPAULE, 07

Pour faire ces opérations, on découvrira directement l'humérus à travers le deltoïde. Puisque ce muscle ne doit plus servir à soulever l'humérus, il est inutile de se créer des difficultés en le ménageant (nous compléterons ce que nous avons à dire sur ce sujet dans le chapitre suivant.)

2. De la résection de l'épaule dans les cas de luxations irréductibles.

La méthode antiseptique a étendu nos moyens d'action contre les luxations que les tractions et les diverses manœuvres non sanglantes sont impuissantes à réduire. La section sous-cutanée des résistances fibreuses (Dieffenbach) qui s'opposent à la rentrée de la tête dans sa cavité a donné récemment des succès à différents chirurgiens (Polaillon, Mollière). L'incision à ciel ouvert, qui peut être rendue tout aussi innocente par les précautions antiseptiques, permet mieux encore de chercher l'obstacle et de le sectionner. Mais il ne faut pas avoir une confiance trop grande en ces sections pour les luxations anciennes qui ont résisté aux tractions avec les moufles : ce n'est pas une ample bride, c'est une sorte de capsule nouvelle, formée par l'agglomération irrégulière des muscles et des débris capsulaires, qui entoure la tête et empêche sa rentrée dans la cavité. A moins de faire alors des incisions très étendues sur les muscles et les tissus fibreux périphériques, il est impossible de remettre la tête en place, et, quand on l'y met, il est difficile de la maintenir, car la cavité glénoïde est effacée et l'espace, occupé normalement par la tête, se trouve comblé par des tissus qu'on écarte momentanément, mais qui ont toujours de la tendance à y revenir.

Ce qui nous fait faire ces réflexions, c'est, indépendamment de la difficulté bien connue de maintenir réduites certaines luxations anciennes, le souvenir de quelques pièces pathologiques que nous avons eu occasion de disséquer, et puis ce que nous avons observé dans le fait suivant que nous allons rapporter in extenso. Après avoir mis à nu la tête humérale dans un cas de luxation intra-coracoïdienne, datant de 8 mois, nous avons coupé tous les tissus fibreux|que nous pouvions atteindre et nous n'avons pu la réduire. De plus, après l'avoir réséquée, nous avons eu une certaine peine à la remettre et puis à la maintenir en place, et nous avons dû pendant plusieurs mois, dans le cours du traitement post-opératoire, nous préoccuper constamment de la position de l'humérus, qui était toujours attiré en dedans par les muscles adducteurs rétractés depuis la production de la luxation. Cette rétraction persistante des muscles est un des obstacles dont on devra probablement se préoccuper toujours en pareil cas. On les surmonte sans doute, mais il faut une attention constante et des précautions spéciales.

Nous avons fait cette opération par l'incision antéro-interne, et c'est

le procédé naturellement indi(|iié dans l.i [)ln|>art des luxations, dans les sous-coracoïdiennes et dans les inlra-coracoidiennes. Lorsque la tèle fait une forte saillie dans l'aisselle, comme dans certaines luxations sousglénoïdicniu's. on pourra l'attaquer, connue l'a fait Lani^cnlieck, par une incision axillaire sur sa partie saillante et su()i'ilirielle. Le paquet vasculo-nerveux est alors dissocie par la luxation et rejeté en arrière ou en avant. Mais quelque séduisant, quehpie lacile que paraisse ce procédé lorsque la tête est tout à l'ait sous-cutanée, nous préférons en principe l'incision interdcltoïdo-pectorale, parce qu'elle permet seule d'explorer la cavité, de lever les obstacles à la réduction (;t de se rendre bien compte des désordres qui accompagnent la luxation. Les diflicultés qu'ont rencontrées les chirurgiens qui ont suivi la voie axillaire (Langenbeck, Kuster), nous montrent d'ailleurs qu'on ne |)eut guère se rendre compte à priori des rapports et de la disposition des vaisseaux.

Une fois la tète découverte, on la dénude avec le détache-tendon, en coupant les brides que l'on rencontre et qui pourraient faire obstacle à la réintégration de la tète dans la cavité. C'est là un point qu'il faut examiner avec soin, car si l'on se contentait de décapiter l'humérus, on risquerait de laisser devant la cavité les restes de l'ancienne capsule qui empêcheraient une réduction exacte, enfermant comme une sorte de ménisque plus ou moins régulier interposé entre le bout de l'humérus et la cavité glénoïde.

Il y a là une difiiculté pratique, qui variera sans doute d'importance d'un cas à l'autre, mais à laquelle il faut s'attendre. La gaine périostéocapsulaire ne forme plus un manchon régulier; il faut la reconstituer, pour ainsi dire, en coupant les brides transversales ou obliques qui peuvent empêcher l'entrée de la tète dans le cul-de-sac que fait la capsule au-devant de la cavité glénoïde.

Dans notre opération, nous fûmes obligé d'inciser tous ces tissus rd)reux, et nous ne pûmes maintenir l'humérus en dehors de l'apophyse coracoïde qu'en plaçant le coude au-devant de la poitrine et en remontant la tête en haut au moyen d'un bandage solide. Dès que nous abandonnions le membre à lui-même, l'humérus, attiré en dedans par le grand pectoral, le grand dorsal et le grand rond rétractés, tendait à reprendre sa position anormale et à repasser sous l'apophyse coracoïde.

Nous insistons sur ces particularités pour mettre en garde contre un insuccès ceux qui pratiqueront de pareilles opérations. Le traitement consécutif demande à être longtemps surveillé. Si l'on abandonnait trop tôt le membre à lui-même ou, du moins, si l'on n'apportait pas à ce traitement consécutif plus d'attention que dans une résection ordinaire, on pourrait avoir une extrémité humérale mal articulée, fixée dans une position viricuse, et le malade n'aurait pas gagné beaucoup à l'opération qu'il aurait subie.

RESECTION DE L'I^PAULE. 6Î)

Toutes ces difficultés sont surmontables et, comme va le prouver notre observation, on arrive à un résultat orthopédique et fonctionnel excellent, qu'il eût été impossible d'obtenir autrement.

Observation XXI. — Luxation inlra-coracoïdienne datant de huit mois ; réduction incomplète par les moufles; section de la capsule à ciel ouvert; impossibilité de réduire la tête. —Résection sous-périostée ; reconstitution d'une articulation à la fois solide et mobile. — État de V opéré treize mois après larésection.

J. R. Cholvy, de Burzet (Ardèche), ouvrier bourrelier, âgé de 27 ans, entra à la Clinique le 4 avril 1885, pour se faire réduire une luxation de l'épaule gauche qu'il portait depuis cinq mois et demi. — Cette luxation, suite de chute de cheval, n'avait été traitée que par des rebouteurs ; au moment de l'entrée du malade, l'articulation était douloureuse, au moindre mouvement et à la pression. La persistance de ce degré d'arthrite empêcha de tenter immédiatement la réduction et l'on pensa alors a la résection. Après une série de bains, les douleurs disparurent et Ton fit une tentative de réduction avec les moufles, le 5 mai, c'est-à-dire 6 mois et 7 jours après l'accident, qui avait eu lieu le 28 octobre. — On fit des tractions à 160 kilogr. et l'on réussit à ramener la tête en dehors de l'apophyse coracoïde ; la mam du côté luxé put être ramenée sur l'épaule du côté opposé, et la dépression sous-deltoïdienne s'effaça en grande partie ; ou sentait profondément la tête contre la cavité glénoïde. — Après trois semaines d'immobilisation dans un bandage silicate, on laissa un peu de liberté au membre, mais on vit bientôt que la tête tendait à reprendre progressivement sa place normale, et M. Ollier proposa alors au malade la résection de la tête humérale, en lui promettant de lui rendre les mouvements du bras en arrière qui lui étaient indispensables pour l'exercice de son état de bourrelier, mouvements qui étaient absolument impossibles depuis la luxation. Le malade n'avait gagné à la tentative de réduction que la possibilité de porter sur l'acromion du côté sain les doigts du côté luxé.

Opération le 24 juin 1885. — L'incision antéro-interne ayant été faite dans l'espace interdeltoïdo-pectoral, on mit à nu la tête humérale qu'on trouva au-dessous de l'apophyse coracoïde. Avant de procéder à la résection, on essaye de sectionner les obstacles qui retiennent la tête et empêchent la réduction. On sectionne tout ce que le doigt sent tendu et résistant autour de la tête et qui paraît pouvoir la retenir; une longue incision de la capsule permet de rendre ces sections plus étendues, mais ce fut en vain; les tissus fibreux confondus avec les muscles ne faisaient qu'un, et pour réintégrer la tête il eût fallu faire des désordres bien plus graves que la section de l'humérus. M. Ollier procède alors à la dénudation méthodique de la tête avec la rugine et sectionne l'humérus à 43 millimètres au-dessous de son point le plus élevé. On voit alors que la cavité glénoïde est masquée par des tissus fibreux (boutonnière capsulaire) ramassés sur eux-mêmes. On les incise et l'on aperçoit la cavité glénoïde recouverte de son cartilage, d'un aspect blanc jaunâtre, fibreux, tellement épaissi à son centre qu'il comble la cavité et la transforme en une surface plane, presque convexe.

On ue touche pas à la cavité glénoïde, mais on incise longitudinaleinent toutes les brides qui pourraient faire obstacle à la rentrée et au maintien de l'extrémité supérieure de l'humérus dans sa situation normale. Ce n'est pas, du reste, sans peine qu'on maintient l'extrémité humérale dans cette situation ; elle est attirée en dedans par les muscles adducteurs rétractés depuis longtemps par le rapprochement permanent de leurs attaches. Si l'on abandonne le membre à lui-même, l'extrémité humérale tend à se placer sous l'apophyse coracoïde ; aussi faut-il porter le coude sur la poitrine et le relever pour mettre le bout de l'humérus en dedans de l'apophyse coracoïde et contre la cavité glénoïde. — Incision de décharge en arrière, drain perforant; quatre points de suture. — Pansement iodoformé et gaze phéniquée ; coussinet axillaire en coton salicylé. — Attelle plâtrée en sautoir.

RÉSECTIONS Di: MEMBRE SUPÉRIEUR.

Examen de la pièce enlevée. — La hauteur de la porlion enlevée est de 42 millimètres. La tête est déformée, son caitiluge est déjà très altéré, résorbé en plusieurs points, d'aspect velvélique dans d'autres, et se laisse détacher très facilement quand on lire sur lui avec dus pinces.

Mais ce qui doit attirer surtout l'attention, c'est une dépression profonde de la létc en dedans et un peu en arrière, dépression longitudinale correspondant au point où la tête appuyait contre l'apophyse coracoïde. Comme cette lésion ne paraît pas très ancienne, il est probable qu'elle remonte à la tentative de réduction, tentative qui n'avait pu réintégrer la tète à sa place normale (la cavité glénoïde étant masquée par des tractus fibreux), mais l'avait ramenée en dedans de l'apophyse coracoïde. Dans le fond de cette gouttière, le cartilage était aminci et presque complètement résorbé là où existait le maxinmm Je pression.

Fig. 156. — Figure démontrant la forme du moignon de l'épaule et le degré d'élévation volontaire dont le membre opéré B.O est susceptible. (D'après une photographie laite, comme pour la figure suivante, dix mois après l'opération).

Les suites immédiates furent simples ; on Renouvela cependant le pansement le quatrième jour, la température était montée la veille à 59 degrés. — La cicatrisation eut lieu sans accident, sauf une nouvelle élévation de température qui suivit l'ablation du drain, ce qui obligea de le remettre pendant quelques jours encore On commença les mouvements dès le quinzième jour, en avant et en airière, sans chercher à porter le

membre dans l'abduction, afin de ne pas favoriser le déplacement de l'extrémité huméraie en dedans.

Une complication fâcheuse survint au commencement d'août. Ce malade fut atteint d'un rhumatisme subaigu généralisé. La plupart des articulations furent prises, et les tentatives de mobilisation de l'épaule furent pendant près de trois mois très mal supportées. Elles amenèrent des douleurs et consécutivement une raideur plus grande pendant plusieurs jours, tant que le malade fut sous l'influence de la poussée rhumatismale.

Le malade ayant été débarrassé de ses rhumatismes vers la fm d'octobre, on com-

■fy .j

Fig. 137. — Figure destinée à démontrer a rotation du bras en dedans et le niveau que peut atteindre la main sans effort. Quand l'avant-bras est étendu sur le bras, la main arrive au-dessous et en avant du sillon interfessier.

mença à mobiliser son articulation régulièrement, et on lui fît électriser ses muscles chaque jour. On ne commença les mouvements d'abduction que lorsque la tête fut solidement fixée. 11 fallut alors beaucoup de temps et de patience pour regagner ce mouvement qu'on avait intentionnellement sacrifié au commencement du traitement, mais, au milieu de décembi'e, le malade pouvait déjà écarter le coude à 1.^ centimètres du tronc et son bras était tellement fort qu'il voulait reprendre son travail ; il pouvait

facilement porter la main dt'i rière la fesse du côté sain et exécuter les mouvements nécessaires à sa profession. Il quitta l'Ilôtel-Dicu le 8 janvier 1886.

Depuis sa sortie de l'IIôtcl-Dieu, Cholvy n'a plus suivi de traitement : ni éleclrisalion, ni mobilisation méthodique ; il a abandouni' son bras à lui-même, s'en servant de plus en plus poiu' les besoins de la vie ; il a commencé à travailler de son étal de bourrelier. A la fm de mars, M. Ollier l'engagea à rentrer à la Clinique pour se faire masser et prendre des bains de vapeur.

Ëtat de l'opéré, le 24 avril, dix mois après la rénection.

La tète de l'humérus est bien fixée contre la cavité glénoïde ; son sommet est plus élevé que le bec de l'apophyse coracoïde, aussi n'a-t-elle plus de tendance à se luxer quand le sujet porte le coude en dehors. Ce mouvement d'abduction est toujours limité, surtout pour le mouvement du bras directement en dehors. Le malade peut cependant mettre les bras en croix, mais le bras opéré se porte alors en avant. Les mouvements passifs ne sont pas plus étendus que les mouvements actifs; ce qui limite le mouvement d'abduction, ce n'est pas l'impuissance du deltoïde, c'est la résistance des tissus fibreux qu'on a laissés s'organiser en maintenant intentionnellement pendant longtemps après l'opération le bras contre le tronc.

Le deltoïde se contracte énergiquement, il ne fait pas cependant encore un relief très marqué; il était très atrophié avant l'opération, surtout dans ses faisceaux externe et postérieur. Le malade peut soulever en dehors et porler pendant vingt secondes un poids de 12 kilog. attaché au-dessus du coude.

11 enlève de terre un poids de 50 kilog., mais sans pouvoir le tenir au-dessus du sol ; il tient 40 kilog. pendant vingt secondes dans cette position. La force de pression

Fig. 138. — D'après une photographie faite treize mois après la re'section, "25 juillet 1886. — Elévation volontaire du bras, maintenu sa/is appui dans cette position. BO ; bras opéré.

de la main est de 47 kilog. du coté opéré, côté gauche, et de 58 kilog. du côté sain.

Quand il lire vivcnieni sur un dynamomètre à traction, il amène l'aiguille à 50 kil. ; du côté sain, il va jusqu'à 55 kil. ; il maintient l'aiguille à 50 kil. (côté opéré) et 55 (côté sain). A bras tendu, il ne porte encore que o kilog. ; il étend le bras non pas directement en dehors, mais en dehors et en avant.

Les mouvements de rotatiou de l'humérus sont très étendus on dedans, mais biidés en dehors. Il porte facilement la main en arrière, sur la fesse el le Irochanter du côté

sain, en avant du sillon interfessier sous le périnée. Ce mouvement de rotation en dedans luij permet de faire le point du bourrelier, c'est-à-dire de ramener simultané ment les deux mains derrière le dos en décrivant une demi-circonférence de chaque main. Il porte sur la région syncipitale la main du côté opéré, comme le représente la figure 136. Il peut mettre les bras en croix, mais en entraînant l'omoplate et en soulevant la totalité de l'épaule.

Pendant trois mois, ce sujet a été traité parles bains et le massage. Son bras a graduellement gagné en force, mais l'abduction est encore limitée. Il porte plus aisément la main à la tête et met les bras en croix avec plus de facilité. Il soutient pendant 5 secondes un haltère de 4 kil. 300 gr. à bras tendu ; même force de pression avec la main ; la force de traction a augmenté de 3 kil.

Parmi les mouvements, un de ceux qui auront le plus pi'Ogressé, c'est celui d'élévation du bras. U ne se fait pas directement en dehors, à cause des résistances capsu- Irtires que u.ous avons déjà signalées ; il s'opère en dehors, et en avant, en entraînant l'omoplate, mais la main arrive sans peine et peut être maintenue, sans appui au niveau indiqué par la figure 138. i

Cette observation nous a paru mériter d'être rapportée en détail, non seulement à cause du résultat en lui-même, mais parce qu'il a été obtenu malgré la complication la plus fâcheuse, survenue au moment où il eût fallu faire des exercices méthodiques et fréquemment répétés. En envahissant la plupart des articulations des membres et en se réveillant à chaque tentative de mobilisation, le rhumatisme a longtemps contrarié le traitement post-opératoire. Malgré tous ces obstacles, le résultat est tel qu'on n'aurait jamais pu en espérer un pareil, même à la longue, par l'assouplissement de la pseudarthrose'.

Il ner faut pas oublier cependant combien l'assouplissement naturel de la pseudarthrose peut augmenter l'utilité du membre luxé. Rien de si variable sans doute, selon les différents individus et l'espèce de la luxation, mais, chez les jeunes sujets, on doit espérer un assouplissement graduel et progressif, lorsqu'il n'y a pas de fracture concomitante ni de lésions vasculaires ou nerveuses. La tête se crée une nouvelle cavité et, au bout de quelques années, la plupart des mouvements se rétablissent à un certain degré. Nous avons vu quelques sujets qui, malgré une luxation de l'épaule survenue dans l'adolescence, avaient fini par récupérer les mouvements utiles à un degré tel qu'une résection faite au

1. Mears, de Philadelphie, a app]if|ué deux fois l'ostéotomie du col humerai aux luxations irréductibles de l'épaule (Hamil ton. — Traité des fractures et des luxations, trad. franc., p. 855). Il recommande l'ostéotomie sous-cutanée. En raison des rapports des vaisseaux avec le col chirurgical, il vaudrait mieux pratiquer l'ostéotomie par une large incision quand cette opération sera justifiée. Mais, d'une manière générale, on aura tout avantage à enlever la tête humérale dès qu'on jugera sa section nécessaire.

A. Desprès {Bulletin de la Société de chirurgie^ 1879) a recommandé, dans des cas analogues, la fracture du col de l'humérus. Nous ne concevrions l'utilité de cette opération que dans les cas où la tête humérale serait soudée dans une position anormale. Cette opération ne pourrait pas être faite avec précision ; il est impossible de limiter son action à un point déterminé de l'os, et, dans l'effort nécessaire à cette rupture, on sera exposé à briser toute autre chose que le col chirurgical.

li RÉSKCTIONS DU MEMBRE SUPÉRIEUR.

moment de notre observation, c'est-à-dire tardivement, n'aurait pas pu leur être plus avantageuse au point de vue du travail manuel. Elle leur eût donné sans doute des mouvements plus étendus d'adduction du coude et de rotation de la tète humérale, mais elle eût pu leur laisseimoins de force. Aussi ne laul-il pas systématiquement appliquer la résection de la tête de l'humérus à toutes les luxations irréductibles, et surtout ne laut-il entreprendre cette opération que chez les sujets dont on pourra diriger pendant tout le tenq)s nécessaire le traitement consécutir.

La résection de la lélc humérale sera surtout indi(|uee dans le cas où la luxation s'accompagne de douleurs persistantes, dues soit à la compression des nerfs, soit aux pressions qu'exercent les saillies du scapulum contre la tète humérale déplacée. Ces douleurs se réveillent surtout lorsque le sujetWeut exécuter certains mouvements, et elles ne cèdent que lorsque l'épaule est à peu près ankylosée.

Rien n'est si variable que les désordres produits dans certaines luxations, soit sui' la tête humérale dont les muscles sont arrachés, soit sur le scapulum dont les saillies peuvent être fracturées. Il y a eu même, dans ces cas graves, des déchirures profondes dans l'aisselle qui rendent très périlleuses les tentatives de réduction forcée. C'est dans ces cas-là que la résection de la tète humérale doit être acceptée comme l'opération la plus rationnelle et la plus innocente, lorsque des tentatives modérées de réduction n'ont pas amené de résultat. Toute manœuvre violente et aveugle (traction forcée, ostéoclasie) doit être rejetée.

Les tentatives de réduction avec les moufles ont donné souvent lieu aux accidents les plus graves, et l'on a déjà rassemblé 28 cas de rupture de l'artère axillaire ou de ses branches ^ Bien que dans quelques-uns de ces cas la rupture ait pu se produire au moment de la luxation, elle a été évidemment le plus souvent le résultat de tiraillements exercés sur

1. Traité des fractures et des luxations, par Hamilloii; IraJuit et annoté par Poinsot. Paris, 1884.

Aux 28 cas que signalent ces auteurs, je puis en ajouter un 29'' qui n'a pas encore été publié.

En novembre 1864, je reçus dans mon service uh homme âgé de quarante-huit ans, qui s'était fait deux jours avant une luxation de l'épaule en dedans II y avait une tuméfaction considérable du moignon avec ecchymose dans l'aisselle, mais pas de tumeur distincte ni de battements. J'anesthésiai le malade et la réduction se lit très facilement. Quinze jours après, la tumélactiou générale du moignon avait considérablement diminué, mais dans l'aisselle on sentait toujours des tissus irilillré's et indurés. Je continuai l'immobilisation du membre. Quelques jours après, le malade, ayant soufi'erl dans l'aisselle, alla trouver un médecin qui crut reconnaître un abcès et plongea un bislouri.au niveau du point tluctuant. Un Ilot de sang rouge s'en écoula et on eut de la peine à arrêter l'hémorrliagie. Le lendemain je pratiquais la ligature de la sous-clavière en dehors dus scalènes, et l'hémorrliagie s'arrêta. Mais la plaie axillaire suppura et la suppuration envahit l'articulation. Neuf jours après la ligature du vaisseau, le malade succombait à la pyohémie. L'autopsie ne put être faite et je ne puis dire si c'était 1 axillaire ou une de ses branches qui avait été lésée. D'après la marche des accidents, il est probable que la déchirure avait eu lieu au moment de la production de la luxation. Les tentatives de réduction avaient pu seulement la compléter et déterminer la production de l'anévrysme.

RESECTION DE L'ÉPAULE. 75

le paquet vasculo-nerveux pendant la tentative de réduction. La résection, dans ces cas difficiles qui ont exigé le déploiement d'une grande force, eût été beaucoup plus innocente, avec les pansements antiseptiques du moins ^

On ne peut pas déterminer d'avance ce qu'il faudra retrancher de l'humérus dans les cas de résection pour luxation. Il est des cas où une résection superflcielle de la calotte humérale suffira à permettre la réintégration de la tête luxée; mais, comme nous l'avons dit plus haut, il ne s'agit pas seulement de faire passer la tête en dehors de l'apophyse coracoïde, il faut le maintenir contre la cavité glénoïde obstruée par des débris de capsule auxquels pourront adhérer les tendons des muscles rotateurs. L'arrachement de ces muscles nuira dans l'avenir au résultat fonctionnel de la résection qui pourra trouver aussi d'autres obstacles dans des fractures des tubérosités humérales ou des saillies osseuses du scapulum. Il n'est donc guère possible de comparer entre eux les cas de résection pour luxation ; mais, en faisant appel aux notions générales que nous avons sur l'anatomie pathologique de ces lésions, on doit compter beaucoup sur l'amélioration progressive des résultats de l'opération si l'on a affaire à un sujet jeune et sain. On devra y compter surtout quand on aura pris toutes les précautions opératoires pour conserver la continuité des muscles rotateurs avec le périoste de l'humérus et mettre la surface de section de l'os en rapport avec la cavité glénoïde.

Le traitement consécutif aura ici une importance capitale, et nous ne comprenons pas les chirurgiens qui déclarent leur malade guéri au bout de 3 ou 4 semaines quand la plaie est fermée. C'est alors pour nous que commence la période la plus importante et souvent la plus délicate du traitement consécutif.

Il y aura, du reste, comme nous l'avons déjà dit, de très grandes différences entre ces résections au point de vue opératoire; elles devront être faites économiquement; quelquefois la section d'une saillie ostéophytique ou l'excision d'une tubérosité fracturée et vicieusement soudée suffiront pour ramener l'humérus contre la cavité glénoïde. On doit s'attendre à cet égard à de nombreuses différences d'un cas à l'autre. Mais lorsque la tête aura été maintenue longtemps hors delà cavité (luxation intra-coracoïdienne complète ou sous-glénoïdicnne avec proéminence marquée de la tête dans l'aisselle), on devra enlever la totalité du renflement humerai, c'est-à-dire faire la résection au-dessous des tubéro-

1. M. Léon Tripier a communiqué récemment au Congrès français de chirurgie (octobre 1886) un cas heureux de résection de la tète humérale luxée et fracturée qui comprimait l'artère humérale et faisait craindre la gangrène du membre. Après avoir mis la tête à nu, il trouva la capsule intacte et essaya la réduction, mais ce fut impossible : deux fragments osseux étaient enclavés entre la tête humérale et la cavité glénoïde. M. Tripier lit alors la résection de la tête et enleva les fragments. L'opération avait été pratiquée au douzième jour de l'accident.

sifi's, à la pai'lie siijxîricure du col c!iirm<j;ical, si Ton veut pouvoir gouverner facilcnicnl rexliéiuibj supérieure de IhunuTus dans le traitement consécutif, destiné à rétahlii- une nouvelle articulation entre cette extrémité et la cavité glénoïde.

Cette opération a été déjà pratiquée un certain nombre de fois ', mais nous n'avons trouvé aucun document sur les résultats éloignés qu'elle a produits. On se contente de dire que le malade est guéri et se sert de

1. La premicTC résection pour luxation ancienne aurait été pratiquée par Post, de New-York, en 18G1 (Culi)ortsoii, loc. cit., pai,'e 458), puis par >Varren, de Daltiniore, en 1809. — En .\lleni3,i;iie, Larigenbeck {Archiv fitr klinische (lliirurgic, 1878/, Yoiiiniann, Cramer, Kuster, uni pralif|iié celle opér.ilioii (Poplie, Zur Casuistili und Thérapie (1er inveterirlen inid habilucllen Schulterluxalioncn. — Inaug. Dis«ert. Halle, 1882, cl Ce7itralblalt fur Cltirurgie, 188.3). Plusieurs de ces chirurgiens ont opéré pour des luxations récidivantes ; c'est là une indication que nous ne comprenons guère, car, si la tète humérale se lu.ve, l'extrémité de l'os privée de sa tète aura toujours de la tendance à se porter en dedans, à moins qu'on ne la fixe solidement contre la cavité glénoïde.

Cette dilliculté ne parait pas avoir préoccupé les chirurgiens qui ont pratiqué cette opération; car au bout de 5 à G semaines, l'opéré est sorti de l'hôpital et a été déclaré guéri. Nous n'avons jamais rencontré de cas de luxation récidivante dans lequel nous ayons eu l'idée de mettre en question la résection; ce n'est que dans les cas de douleurs persistantes, dues à la compression du paquet vasculo-nerveux. et dans l'impossibilité d'obtenir une réduction complète par suite de la fracture des saillies périarticulaires, que cette opération nous paraîtrait nécessaire. Dans les luxations récidivantes simples, le malade a plus d'avantages à ^e faire réduire la luxation, lorsqu'elle se reproduit, qu'à se faire réséquer son articulation. Dans les luxations récidivantes qui restent douloureuses longtemps après la réduction, .la question est dilTèrentc et la résection de la tête pourra alors avoir pour avantage d'empêcher les pressions et les frottements douloureux; mais c'est dans ces cas tout à fait exceptionnels, du reste, qu'il faudra chercher daus une bonne technique opératoii'C et dans un traitement consécutif bien dirigé les moyens de faire reconstituer une néarthrose régulière, à la fois solide et mobile.

Annandale [Med. Times and Gazette, 1873) opéra une femme de 02 ans, atteinte de luxation sous-claviculaire occasionnant de violentes douleurs par la compression des nerfs axillaires. 11 fit l'incision antéro-inlerne et eut à vaincre de très grandes difficultés : adhérences fibreuses et osseuses de la lète humérale avec les côtes ; blessure de la circonflexe ; ligature de l'aiillaire au-dessus et au-dessous de l'origine de ce vaisseau; gangrène du membre; mort trois jours après.

Kronlein donne la relation de deux cas de luxation ancienne de l'épaule opérés par Langenbeck [Archiv fur hliii. Chirurgie, 1877). Dans le premier cas. il s'agissait d'une luxation axillaire ; la tèle humérale faisait une forte saillie dans l'aisselle, et l'artère était refoulée en arrière et en dedans. Une incision longitudinale le long du bord interne du muscle coracobrachial, permit de faire saillir la tète hors do la plaie. On scia la tète et l'opération fut terminée avec la plus grande facilité, sans perte de sang; 17 jours après, la plaie était prest]ue complètement fermée.

Dans le second cas (luxation sous-coracoïdienne), la tète était fixée solidement sous l'apophyse coracoïde, elle faisait peu de saillie dans l'aisselle. On (it l'incision plus en arrière que dans le cas précédent, dans l'aisselle, de manière à laisser l'artère en avant. — Opération laborieuse, la lète étant plus jirofoiule qu'elle ne paraissait : hémorrhagie assez considérable ; ligature de plusieurs vaisseaux, proi]ablfiiicnt de la scapulaire dans le fond de la plaie. — Phlegmon axillaire, érysipèle, mort la quatrième semaine. Dans le cours de l'opération on vit que l'artère axillaire, qu'on avait siippnséi' en avant, se trouvait en réalité en arrière.

Volkmaiin éprouva aussi les |)lus grandes diliiciiltés dans une opération par la voie axillaire; il fut obligé de lier la veine axillaire qui doniiail bciiucoup de sang, et qui avait pu èlre ble>;séc par un fragment osseux pointu dèlarlié de la petite lubérosilè de l'humérus. ^Popke, loc. cit.)

Kuster opérant aussi par la voie axillaire. pour une luxation récidivante, et avant choisi cette voie pour pouvoir suturer l'ouverture ipi'il sujiposait exister à la capsule, eut à lier l'artère circonflexe qui travei'sait le cham|) opératoire. Il ne trouva pas de fente à la capsule, qui semblait plutôt épaissie que déchirée. {Jahrcsberichl, 1885, B. 11, page 540.)

mieux en mieux de son membre. C'est dans cette catégorie de résections qu'il importe cependant deconnaitre les résultats définitifs, pour apprécier exactement la valeur de ces opérations qui peuvent offrir de grandes différences d'un sujet à un autre, à cause de la variété des lésions anatomiques et de la difficulté du traitement consécutif qui résulte de certaines de ces lésions.

Thomas \ de Tours, a publié récemment dans la Revue de chirurgie un cas de résection pour une luxation sous-glénoïdienne irréductible. L'opération a eu, il est vrai, pour résultat définitif une ankylose; mais le malade y a gagné une position plus favorable pour le fonctionnement du membre. La résection, qui fut très laborieuse, avait été pratiquée par la voie axillaire. Il fut très difficile de dégager la tête, et Thomas fut obligé de la sectionner par tranches successives.

3. De la production d'une ankylose de V épaule par avivement des surfaces articulaires dans les cas de laxité extrême de l'articulation à la suite de la paralysie du deltoïde.

Nous avons rencontré un cas de paralysie du deltoïde qui avait amené une laxité telle de l'articulation que la tête de l'humérus était flottante à trois centimètres de l'acromion. Le bras ne pouvait être relevé, surtout dans l'abduction, et ne pouvait pas fournir un point d'appui solide à l'avant-bras quand le malade voulait faire un effort avec la main. Comme la gêne allait progressivement, nous nous demandâmes s'il n'y aurait pas lieu de mettre les surfaces articulaires à nu, de les aviver et de les laisser se souder par une immobilisation suffisamment longue dans un bandage silicate. Une ankylose aurait été beaucoup plus utile au malade que cette laxité.

Nous n'exécutâmes pas cette opération, parce que l'état de notre malade fut assez amélioré par l'électricité, les massages et le port d'un appareil de soutien; mais nous croyons que, dans ces cas de laxité extrême et progressive, la création d'une ankylose ou simplement d'une raideur articulaire serait une opération rationnelle.

§ V. Des moyens de réparer ou de pallier les résultats défectueux des résections de l'épaule.

Nous n'avons pas eu à réopérer nos propres réséqués, et aucun n'a encore eu besoin d'un appareil de prothèse ou de soutien, une fois le traitement terminé. Dans tous les cas, nous avons eu une articulation suffisamment solide, et tout appareil contentif n'eût fait que gêner les mouvements; mais des insuccès peuvent se produire, malgré la meilleure méthode opératoire, dans les conditions qu'il est facile de prévoir, et, en particulier, dans les cas où l'opéré n'a pas pu ou n'a pas voulu