Revue de chirurgie (N" de septembre

être traité réfrulièrorricnl. Ainsi dovons-iious examiner f[iiels niovens nous aurions à prendre si res évenlnalilés se réalisaient, surtout dans les cas où la résection a enlevé une grande longueur d'os sur des sujets peu propres à la régénération osseuse.

Dans les cas où une résection trop économique aurait été suivie d'une ankylose, il n'y aurait, .si l'on tenait absolument à la mobilité, qu'à refaire ro|)ération en enlevant une longueur d'os assez grande pour que la soudure osseuse n'eùlplusde chances de se produire.

Mais on devra intervenir surtout pour les cas où l'humérus resté distant de la cavité glénoïde et n'ayant donné lieu à aucune reproduction, on aurait un membre ballant et sans fixité. Ce sont les cas de ce genre qui ont été observés en grand nombre dans les dernières guerres et qui ont tellement com])romis la résection de l'épaule, aux yeux de quelques chirurgiens, qu'ils considèrent l'ankylose comme préférable à toute résection.

1. Membres flottants par défaut de régénération osseuse. — Appareils de soutien et opérations réparatrices.

En pareil cas, on a recours à des appareils prothétiques constitués essentiellement par un segment de cuirasse moulé sur la partie du tronc qui touche au moignon de l'éptiule, et par un cylindre fixe, emboitanl le bras, le maintenant et en faisant un point d'appui solide pour les mouvements de l'avant'bras et de la main. Ces appareils, en cuir bouilli et renforcés par des lames d'acier, mettent le bras dans les mêmes conditions que s'il était ankylose, et rendent les plus grands services dans les articulations ballantes, surtout dans les cas où une grande longueur d'os, de 10 à 15 centimètres et plus, n'a été remplacée que par un cordon fibreux, souple et sans fixité.

Les bras ainsi désossés présentent cependant de grandes différences au point de vue fonctionnel, et ces différences tiennent à l'état des muscles. Si les muscles ont eu le temps de s'atrophier pendant une longue immobilité et sous l'influence des inflammations de voisinage, ils ne reprendront que difficilement plus tard une force suffisante pour soulever, le mend)re, et il pourra survenir consécutivement des troul)les progressifs de nutrition qui aggraveront de plus en plus l'état du blessé. Mais si les muscles sont encore dans un bon état de luitrition au moment de l'opération, et si l'opération a ménagé leur nerf et maintenu leurs attaches à la gaîne périostique, ils peuvent conserver leur contractilité et acquérir même une certaine force, qui leur permettra de soulever, avec le segment inférieur de riunnérus, le reste du membre, et dexécuter par cela même des mouvements utiles {membres floltauts actifs).

Le bout de l' humérus est alors soulevé en haut dans les divers mouvements, et il se déplace en même temps en avant et en dedans ])ar

l'action combinée du triceps et de ce qui peut rester de l'attache des adducteurs. L'éloignement de la cavité glénoïde ne permettra pas à l'humérus de venir prendre un point d'appui contre elle : il faut alors lui fournir un soutien périphérique, qu'on articulera au niveau de l'épaule avec la cuirasse péri-scapulairc, afin de permettre au bras proprement dit des mouvements en divers sens.

L'appareil de soutien est surtout destiné à fixer l'humérus, pour donner aux segments inférieurs du membre un point d'appui dans les mouvements de l'avant-bras et de la main. S'il ne maintient pas assez sohderaent l'humérus pour l'empêcher de tourner sur son axe, il faut le prolonger jusqu'au poignet, en l'articulant au coude.

Indépendamment de ce défaut de fixité dû à l'absence de régénération osseuse, on a observé sur les blessés de la dernière guerre des troubles trophiques variés, sur les causes desquels nous nous sommes déjà expliqué (t I, p. 525) et que nous n'avons jamais observés sur nos propres opérés. Dans ces troubles trophiques, il faut bien distinguer ce qui est le résultat de la blessure primitive et des complications qui l'ont suivie, de ce qui doit être imputé à la résection elle-même. Une résection, suivie de la reconstitution d'une néarthrose, même très imparfaite, ne les amène jamais, tandis qu'on les voit sur les membres fracturés, et même simplement contusionnés, qui ont suppuré longtemps immobi- Hsés dans des gouttières. Ils peuvent se produire cependant par le fait de la résection, lorsqu'on a enlevé une grande longueur d'os et que le membre désossé reste ballant. Il se fait alors des tiraillement nerveux et des changements dans les conditions de la circulation sanguine, qui peuvent rendre compte de ces troubles de nutrition. D'après Gurlt, on les observerait moins à l'épaule qu'au coude, et il est difficile d'en donner une raison plausible, à moins qu'on ne l'explique par la résistance moindre des muscles et par les lésions plus fréquentes des nerfs de la région du coude, plus superficiels et disséminés autour de l'articulation'.

Que pouvons-nous faire, en tant qu'opération, contre ces membres ballants par défaut d'articulation des os restés trop éloignés l'un de l'autre?

1. Les troubles trophiques ont été très peu marqués chez nos réséqués de l'épaule. Les modifications les plus fréquentes que nous ayons notées sont l'hypertrophie du système pileux et des transpirations plus taciles, plus promptes et plus abondantes. La main reste longtemps plus froide au toucher chez les sujets dont les membres atrophiés ont été condamnés à une longue immobilité avant l'opération. Mais peu à peu, avec le retour des fonctionsja circulation capillaire se rétablit et la température s'égalise. La température axillaire ne présente pas de différence appéciable chez les réséqués depuis longtemps guéris. Quelquefois cependant il persiste pendant longtemps une légère élévation de température du côté opéré. Le sujet de notre observation XXIV, réséqué depuis 17 ans, présentait dans ces derniers temps un ou deux dixièmes de degré de plus sous l'aisselle opérée. L'existence d'une lésion pulmonaire du sommet du côté opéré explique quelquefois cette élévation de température. Nous reviendrons sur ce sujet à propos des résections du coude, chap. XIIL

Si la distance du bout de riuimérus à la cavité glénoïde n'est que de 6 à 7 cenlinièlrcs, on pourra inciser l'espace inlerglénoïdo-liuméral, aviver le bout de l'humérus, le remonter contre la cavité glénoïde, et le maintenir dans cette position pendant un temps suffisant pour qu'il contracte des adhérences solides. Si la dislance est plus grande on pourra toujours aviver le tissu intermédiaire et remonter le bout de l'humérus. Plus le tissu interiuédiaire sera court eté|)ais, plus il limitera le ballotte-' ment de l'humérus. Mais, indépendamment du raccourcissement du membre, l'inconvénient de cette opération sera de trop rap|)rocher les insertions du deltoïde et de rendre par cela même ses contractions inefficaces.

Ici se pose une question intéressante. Ne pouvons-nous pas par la greffe osseuse rétablir la longueur de l'humérus? Ne pourrait-on pas combler le vide interglénoïdo-huméral par une pièce osseuse empruntée au sujet lui-même ou à un autre individu ?

Si nos expériences sur les greffes osseuses ont été jusqu'ici d'une application très limitée à la chirurgie pour les transplantations à distances, on est fondé à entrevoir pour l'avenir des applications plus nombreuses. Grâce à l'antisepsie, nous pourrons réussir là où nous devions échouer presque fatalement jusqu'ici. (Chap. X.) Nous en sommes cependant encore réduit aux conjectures, car nous ne pouvons apporter aucun fait clinique en faveur de la greffe osseuse comme moyen de consolider une articulation ballante. Il y a du reste ici une nouvelle inconnue à dégager. Que produirait le frottement constant sur une pièce osseuse greffée? il pourrait accélérer sa résorption, comme aussi activer ses propriétés végétatives, ainsi que cela a lieu sur le cal et sur les os nouveaux. Ce qui déterminera la direction du processus et amènera ou la disparition ou l'accroissement de la partie greffée, c'est la vitalité de l'os transplanté et la perfection de la greffe. Or, nous ne pouvons rien dire à cet égard à priori ; les chairces sont plutôt en faveur de la résorption du transplant chez un adulte; ce n'est que chez l'enfant ou l'adolescent que les conditions seront plus favorables.

On pourrait essayer ici la greffe fragmentaire ou la greffe massive. Nos expériences ne nous font accorder aucune confiance à la greffe fragmentaire, malgré le succès de Maceweu; c'est avec de plus gros fragments osseux empruntés à des enfants et revêtus de leur périoste, qu'il serait rationnel d'essayer. Devrait-on recourir à un morceau d'humérus pourvu de son cartilage diarlhrodial? D'après ce que nous savons aujourd'hui, il vaudrait mieux prendre une portion osseuse susceptible de contracter des adhérences sur toute sa surface'.

1. Chez les jeunes animaux cependanl, nous avons réussi à grcITer la moitié inférieure du radius momenlanémont séparée du corps. Au bout do trois mois, le cartilajrc diarllirmlial persistait, mais avait subi des altérations (perte de son poli et de sa transparence) qui faisaient craindre sa résorption procbaine.

2. Articulalions cnraidies par Vcxuhérance ou l'irrâjuLariLc de l'ossification nouvelle.

C'est là une complication rare qui ne peut arriver qu'après les opérations sous-périostées, et surtout à la suite des ostco-myélites aiguës suivies d'une réossification énergique de la gaine périostique (fig. 143). Une réexcision de l'humérus peut être mise alors en question, mais on fera mieux de ne rien faire, vu l'état des tissus de la région. 11 est des cas cependant où une simple saillie osseuse, un ostéophyte exubérant, peut gêner considérablement les mouvements de l'humérus, et alors il sera indiqué d'en pratiquer l'excision. Nous avons vu récemment un de nos opérés, le plus jeune de notre série, qui présentait un ostéophyte saillant, pédicule et s'élargissant ensuite en cupule, de manière à embrasser dans sa concavité le sommet de l'apophyse coracoïde. Cette cupule tournait autour de l'apophyse coracoïde, mais ne pouvait exécuter que des mouvements très limités. La rotation de l'humérus en était considérablement gênée. Un coup de cisaille à la base de cette saillie eût permis de l'enlever facilement et de rendre l'articulation de l'épaule beaucoup plus mobile. Malheureusement les parents de l'enfant, qui étaient très satisfaits du résultai déjà obtenu, se refusèrent à toute nouvelle opération. Nous le regrettâmes beaucoup, car une opération simple et sans dangers eût amélioré considérablement la mobilité de l'humérus.

§ VI. Des résultats orthopédiques et fonctionnels fournis par les résections

de l'épaule.

C'est par ses résultats qu'on juge une opération : non pas par ses résultats accidentels et de hasard, mais par ceux qu'on obtient régulièrement et intentionnellement. Aussi ne doit-on pas arguer de quelques succès brillants ou réputés tels à distance qu'on a pu signaler autrefois, mais faut-il s'appuyer sur des résultats bien constatés, obtenus dans des conditions parfaitement déterminées, et par cela même susceptibles d'être reproduits toutes les fois qu'on se trouvera dans les mêmes conditions. Beaucoup de faits, signalés comme remarquables et séduisants par leur étiquette, se présentent avec un tout autre caractère, quand on les examine de près : témoin le fameux cas de Ch. White, qu'on opposait autrefois aux premiers ré.'^ultats que nous avions obtenus avec la méthode sous-périostée. On nous disait : White n'avait pas fait de résection sous-périostée, et cependant il avait obtenu un beau résultat fonctionnel et une magnifique reproduction osseuse. Nous savons aujourd'hui que cette opération n'était point une résection articulaire ; il n'y a donc plus à répondre à cette objection.

On a groupé sous le nom de résection de l'épaule les opérations les plus diverses, depuis l'excision de la calotte humérale seule jusqu'à l'ablation de la moitié supérieure de l'humérus et au delà. Il faut donc bien s'entendre sur ce point et diviser ces différentes opérations en

OLI.IER, RÉSECTIOMS. it. — G

82 HÉSECTIO.NS DU MEMiiHE SUl'ÉKIlilK.

plusieurs catégories, selon la hauteur d'os enlevée '. On devra alors admettre cinq variétés déterminées [)rinci|)nlemcnt |)ar le niveau des attaches musculaires :

1" Résection n'enlevant qu'une partie de la tète humérale : ahialion de la calotte humérale seule ou de quchpies esquilles comprenant une partie de la tète, pour les cas traumatiques; résection intra-épiphvsairc ou ablation d'une partie ou de la totalité de l'épiphyse, pour les ostéo-arthriles supjjurées : réseclion siiper/iciellc ou parlielle de la tête humérale.

2" Résection de la totalité du rendement humerai, c'est-à-dire section sous-trochitérienne de l'iunnérus, à un niveau plus ou moins élevé du col chirurgical, mais au-dessus du bord supérieur des attaches du grand pectoral et du giand rond : rcseclion sous-trocliilérienne ou résection au niveau du col clii)-urgieal. C'est la réseclion de beaucoup la plus fréquente, celle qui est indiquée dans la majorité des cas pathologiques ou traumatiques.

5" Résection de l'humérus dans l'espace occupé par les insertions des tendons du grand pectoral d'une part, et du grand rond et du grand dorsal de l'autre^ : réseclion au-dessous du col chirurgical ou résection intratendino-yectorale.

4° Résection de toute la partie de l'humérus qui se trouve au-dessus

1. La hauteur de ces différentes portions variera beaucoup selon la taille des sujets. Voici, chez un adulte de taille au-dessus de la moyenne, les dimensions relatives des diverses régions de l'os.

Hauteur lotalc, de l'iiuinérus, du point le plus élevé de la tête au point le plus inférieur du condylc, 5G5 milliniùlres.

Du même point de la tèle humérale au point le plus iiderieur de la capsule scapulo-huméralc, à la face interne de l'os, 54 millimètres.

Du sommet de la tête au bord supérieur du tendon du grand pectoral, 65 millimètres.

Hauteur du col chirurgical, c'est-à-dire distance de la limite inférieure du Irochiler au tendon du grand pectoral, 21 millimètres.

Hauteur de l'inserlJun du tendon du grand pectoral, ~'l millimètres.

liaulcur de rinsertion deltoïdienne, 65 millimètres.

Du sommet de la tête à la limite inférieure de l'insertion deltoïdienne, 170 millimètres.

Du sommet de la tête au |)oint où commence le canal médullaire (sujet de 60 ans), 41 millimètres.

2. Ces insertions ne se l'ont pas au même niveau supérieur, mais nous tenons compte surtout de celle du grand pectoral.

Les limites de ces insertions musculaires n'ont du reste rien de précis, elles ne sont jamais aussi distinctes que l'indiquent les atlas d'anatomie; de la plupart des insertions tendineuses partent des faisceaux libreux qui se confondent avec le périoste, en s'épanouissant plus ou moins sur lui, et assurent l'aclion des nmscles sur la gaine périostique lorsiprelle a été privée de l'os (lu'elle contient. Ces expansions leiidino-périostiques existent surtout au niveau des insertions des muscles larges. Elles expliquent comment la continuité peut se rétablir entre le nni'clc et l'os, après certaines résections. Les expansions fibreuses irrégulières, qui renforcent les insertions normales et augmentent leur étendue, permettent encore au muscle d'agir sur l'os bien qu'on ait sectionné toutes les libres nuisculnircs apparentes. Le système fibreux d'un membre forme un tout continu, et à part les tendons isolés par des gaines synoviales, tous les muscles et tendons sont plus on moins réunis entre eux. Mais si cette disposition anatomiquc explique la possibilité du rétablissement accidentel des insertions utiles des muscles, elle ne nous autorise jamais à les sacrifier quand nous pouvons faire autrement.

RÉSECTIOiN' DE L'Él>AULE. ^5

de l'insertion du deltoïde, ou du moins au-dessus des limites inférieures de celte insertion, de manière qu'une partie au moins des fibres du deltoïde continue de s'insérer sur le segment inférieur. La section porte dans tous les cas au-dessous du bord inférieur du tendon du grand pectoral : résection infra-lendino-pectorale .

5° Résection dépassant la moitié supérieure de l'bumérus, la section de l'os portant au-dessous de l'insertion inférieure du deltoïde : Résection infra ■deltoïdienne.

Dans toutes ces opérations, on enlève la tète humérale, mais que de différences entre celles de la première et même de la deuxième catégorie et celles de la dernière ! L'ablation de la calotte humérale et de quelques esquilles pourra être suivie, même avec des procédés défectueux, de bons résultats fonctionnels ; une ablation de plus de la moitié de l'humérus donnera toujours de très mauvais résultats avec la méthode ancienne, et laissera beaucoup à désirer, malgré la meilleure méthode opératoire, lorsqu'elle sera pratiquée chez l'adulte et pour une lésion traumatique récente.

Ces observations préliminaires faites sur l'inégalité nécessaire des résultats fournis par les différentes résections de l'épaule, nous allons exposer ce que nous avons observé sur nos propres opérés, en indiquant d'une manière aussi précise que possible le résultat orthopédique et fonctionnel et les conditions dans lesquelles il a été obtenu.

A. RAPPORTS DE LA TÊTE HUMÉRALE DANS LES NÉARTHROSES OBTENUES PAR LES RESECTIONS SOUS-PÉRIOSTÉES ; RECONSTITUTION d'uNE ARTICULATION ÉNARTHRODIALE ; VARIÉTÉS ANA- TOMIQUES. — FORME DU MOIGNON DE l'ÉPAULE ; RELIEF DELTOIDIEN.

Dans la première partie de cet ouvrage (chap. v, t. I, p. 550), nous avons démontré par l'autopsie la reconstitution d'une articulation solide et régulière entre la tête humérale nouvellement formée et la cavité glénoïde. Nous rappellerons seulement ici les points les plus importants de cette observation.

Il s'agissait d'un homme de 35 ans, mort accidentellement neuf ans après une résection de l'épaule. Il avait été réséqué le 7 avril 1871 et mourut le 26 décembre 1879, d'une méningite survenue à la suite d'une exposition prolongée au froid pendant l'ivresse alcoolique. Cet homme, colporteur de son état, se servait de son bras opéré pour tous les usages de la vie, et s'en servait si bien pour soulever des objets lourds que sa femme, avec qui il vivait depuis six ans, ne s'était pas doutée qu'il eût éprouvé un accident quelconque au bras gaucho. Il allait à la fontaine, portant un seau d'eau de chaque main, et les posait sur l'évier sans plus de difficulté apparente d'un côté que de l'autre (voir l'observation).

La figure qnc nous reproduisons ici donne une idée exacte de la dis-

84 ' RÉSECTIONS DU MEMBIIE SIPÉRIELH.

position générale de rartieiilalion et de sa conlonnation extérieure, On dislingue le nouveau renlleiuent humerai, irrégulièreinenl bosselé, sur lequel les muscles rotateurs prennent insertion. Ce renflement humerai, fonné de toul(!S pièces dans sa partie su|)éiieurc, est constitué dans sa partie inférieure par l'ancienne diaphyso, épaissie par des couches sous-périostiques de nouvelle lormalion. 11 y a donc à la fois une néoformation totale, au niveau de la pa! lie bosselée, et une simple néoformalion latérale ou périjjhérique, au niveau delà partie inférieure qui présente plus de régularité. La tête est solidement fixée' contre la cavité

JL

Fig.lô'J.— Vue d'ensemble de l'articulation scapulo-humcralc reconstituée (Dessin de L. Guy).

II, liumérus dont la tète I présente un aspect maïucionué. Sur ces saillies et dans leurs intervalles s'itisri-f la capsule aiiieiilaire. — A, acromion. — LC, cla\'iculc. — 0, corps de l'omoplate. — C, a|i(ipliyso coi'acoîile. — K, li^'aïuuiils coraco-claviculaircs. — L, voiUe acroiiiio-coracoïdienne. — I', lemloti du ^rand pectoral cou|)ô pri'S tic son inseclion liuniûralc. — S, biceps dont la courte poi'tioii f s'aUachc à l'apoplijse coracoidc et la longue portion se perd dans la capsule arliculairp; d, deltoïde renversé en bas; a. muscle sus-cpinoux; /», sons-épineux; <•. petit rond; .';, sous-scapulaire.

glénoïde et ne sarlicuie ni avec racroiiiion ni avec l'apophyse coracoïde. Tous les muscles s'insèrent sur l'humérus, de manière à servir aux mouvemoiils pliysiologitjuos, jiroportionnellement à la (piantilé do tissu contractile conservée. Un voit mémo le tendon de la longue por-

RESECTION DE L'EPAULE. 85

tion du triceps qui s'insère sur la capsule avec laquelle il se confond sans la traverser, comme à l'état normal. Les muscles sous-épineux et petit rond s'inséraient dans un des sillons longitudinaux qui séparent les bosselures de la nouvelle tête humérale.

Nous avons eu depuisl'occasionde faire une nouvelle autopsie sur un sujet réséfjué de la tête humérale et de près de la moitié supérieure de la diaphyse, qui succomba, 52 jours après à une diarrhée cholériforme.

Observation xxi. — Arthrite suppurée de Vêpaule consécutive à une ostéo-my élite infectieuse de la diaphyse de Vhumérus. — Ahlation de la totalité de l'épaisseur de Vos sur une hauteur de 14 centimètres, dont 11 centimètres d'os vivant, y compris la tête humérale, ctô centimètres minimum d'os nécrosé. — Mort de diarrhée cholériforme h^ jours après l'opération — Autopsie. — Régénération osseuse; récupération de S à 9 centimètres sur 14 d'enlevés.

P. -P. Boissieux, âgé de 20 ans, entre à la Clinique, n° 56, le 7 juin 1884. — Fièvre éruptive dix-huit mois auparavant. 11 y a cinq mois, sans traumatisme, sans autre cause occasionnelle qu'un peu de surmennge, douleur vive et profonde vers la partie moyenne du bras ; articulations du coude et de l'épaule parfaitement libres. — Quinze jours après l'épaule est envahie; douleur et tuméfaction. — Premier abcès ouvert un mois après le début des accidents. Quelques jours après, invasion de la région du coude ; ouverture de trois abcès au-dessus de cette articulation, qui ne suppure pas. — Etat général grave : amaigrissement, adynamie profonde ; sueurs profuses.

C'est dans ces conditions qu'il entre à la Clinique : plusieurs fistules le long du bras conduisent sur l'humérus dénudé ou dans la cavité médullaire ; le stylet ne pénètre pas jusqu'à l'articulation de l'épaule ; mais elle est manifestement envahie.

Opération le iQ juin. — Grande incision partant de l'apophyse coracoïde et se dirigeant vers le milieu du bras, dans le sens du bord antéro-interne du deltoïde. On met à nu l'os, qui, au niveau du tiers inférieur de l'incision, est séparé de son périoste par un liquide gélatineux et puriforme. Une partie de l'épaisseur de l'os est nécrosée, on enlève alors deux séquestres dont l'un, de 6 centimètres, était encore adhérent en haut. On cherche ensuite l'ouverture de l'articulation, et on la trouve en dedans, au niveau du col anatomique. On incise alors la capsule, on dénude la tête. A ce moment, pendant que l'aide portait l'humérus en abduction et en rotation en dehors, l'os se brisa au-dessous du col chirurgical. — L'articulation renferme du pus et des granulations ; sur la tête de l'humérus on voit une cavité contenant un séquestre. Cette portion supérieure de l'humérus enlevée, on résèque d'autres portions situées au-dessous, moitié séquestres, moitié encore vivantes, mais malades, raréfiées et infiltrées en certains points. — La hauteur totale de la colonne osseuse ainsi enlevée, en conservant le périoste, mesure 135 à 140 millimètres. — A la partie inférieure du bras, on retire un séquestre; on ne touche pas à l'articulation du coude qui, quoique enraidie par l'inflammation de voisinage, n'est pas envahie par le pus. Le périoste épaissi se laissa facilement décoller ; quelques ostéophytes en plaques lui restèrent adhérents ; au niveau de la capsule, des aiguilles osseuses étaient déjà entremêlées au tissu fibreux.

Cette opération fit cesser les souffrances et améliora l'état général du malade. On espérait donc un résultat heureux et prochain quand, le 16 juillet, le malade ressentit les effets de la constitution épidémique qui commençait à régner : c'était au moment où le choléra envahissait le midi de la France et menaçait Lyon. Cette diarrhée persista sans phénomènes graves pendant 15 jours ; mais tout à coup, le 1" août, elle prit un caractère cholériforme et le malade succomba le lendemain en pleine cyanose.

Description des pièces enlevées et de l'autopsie, par M. Mondan, chef du laboratoire.

IIKSECTION.S 1)1! MKMBRE SUPÉRIEUR.

lùi nies\ir;ml leiisoinhle dps |iiè(ps, on voit qu'elles représentent une colonne osseuse de lôàii 1 iO iiiilliiiK'lres, roiriprenniit loulel'i'pîiisseui de riiuuiérus, formée presqueexclusivemcnt do pnrlies vivantes dans ses tniis quarts supérieurs, et dans .'on quart inférieur eonslilué princijialcmcnt par des parties nérrosécs. Ln pit'-ce principale, comprenant ri'pi|iliy>e et la portimi jnxla-i-pipliysaire de la diapliyse, est auj.Miientée de volume par l'addiliou d'osléopliytcs pi''riplnM i(|ues. La surface îu-ticulaire de l'épiphyse est dépourvue de son cartilage et lecouverte par une couche de fçranulations molles. Cette épiphyse présente ou dedans une larj^e ouverture qui cunduil ilans une cavité tapissée de irranulalious et renfermant un séquestre voluniit:eux parcouru lui-même par un canal central rempli de firanulalions. La surface du séquestre qui répondait à l'articulation est lisse et éburnée. Sur la coupe verticale et bilatérale de l'os (tig. 141) on voit le

cartilage de conjugaison, plus épais en dehors qu'en dedans, où il est interrompu et résorbé au niveau de la cavité séquestrale de l'épiphyse. Cette coupe partage le séquestre, qui présente une hauteur de 15 millimètres dans sa partie la plus épaisse. Le reste du tissu de l'épiphyse l'sl jaunâtre, graisseux, avec quelques points où

Fig. 140. — Exlrcmilé supérieure de Tluimérus, atteinte d'ostéite, enlevée par la résection (les fragments séparés par la fracture accidentelle pendant l'opération ont éti- réunis clans ce dessin).

Sur la lète, on voit une masse blanche éburnée qui est déjà nécrosée, et qui est séparée delà portion vivante par un sillon profond. La surface de la |)ortion supérieure de la diapliyse est couverte de formations osseuses souspériostiques qui lui donnent un aspect rugueux et mamelonné.

h, tèlc humùrali' ; es, cavitr sû(|iii'slpale; ce, cartiliifre de conjugaison; s, fin\uo»\.rc; oa, os atleiiil d'ostéite, prùsenlanl dos érosions el, en lias, des eoudics sous-iiériostiquos nouvelles très adhérentes à la substance osseuse ancienne ; ii, portion nécrosée encore adtiéréntc en haut.

la moelle est encore rouge. La région ju\t el présente plusieurs foyers puridents di:

Fig. 141. — Coupe de l'extrémité supérieure 'de l'humérus, montrant les rapports de la diaphyse avec l'épipliy-e, et la fusion des couches osseuses nouvelles avec l'os ancien. La moelle était en grande partie infiltrée de pus; on distingue plusieurs loyers disséminés sur la coupe, et plus nombreux au centre, dans la moitié inférieure du fragment. (Le* /t"(7Mrc$ 140. 141, 142 et 145 ont été réduites de moitié'.)

lli, tète huniérale; s, séquestre; ce, cartilage de conjugaison ; fp, foyer purulent d.ins le tissu médullaire; w/>, moelle inliltrée de pus.

;i-épiphvsaire est aussi graisseuse et i-aréfiée iséniinés. Le canal médullaire, rempli d'une

RESECTION DE L'ÉPAULE.

moelle dlffluenle, verdâtre, monte plus haut qu'à l'état normal; à côté des parties infiltrées de pus on en voit d'autres où la moelle est encore rouge.

Le tissu compact périphérique est vasculaire ; on ne dislingue plus ses lames verticales, excepté en dedans ; aillem^s il se confond avec les couches sous-périostiques nouvelles et avec le tissu spongieux du centre de l'os, présentant ces variétés d'aspect de la moelle signalées plus haut, c'est-à-dire des parties gélatineuses ou purulentes, et ailleurs des parties rouges et plus vasculaires. La pièce inférieure, c'est-à-dire le segment inférieur résultant de la fracture accidentelle, présente les mêmes caractères, mais avec plus de raréfaction encore. On y voit des parties encore adhérentes, nécrosées en certains points, en voie de se médulliser dans d'autres. Tout autour sont des ostéophytes boursouflés, mamelonnés, en contact avec des granulations et de petits foyers purulents.

Quant aux séquestres, ils sont lisses extérieurement et présentent des bords déchiquetés et très irréguliers. Le gros séquestre était en contact avec des

Fig. 142. — Séquestres intermédiaires entre la portion précédente et le segment inférieur de l'os qui n'a pas été touché dans l'opération. Au niveau de ces séquestres dont les pointes s'enfonçaient dans la partie vivante de l'os, il n'y avait pas de régénération osseuse; le périoste correspondant avait été détruit par l'inflammation. Les couches sous-périostiques manquaient donc sur une étendue de 3 à 4 centimètres.

amas de pus vert et très épais.

Autopsie du sujet faite le 2 août. — Le sujet était complètement en putréfaction; il faisait une chaleur excessive. Les autopsies n'étant pas autorisées à ce moment à cause des craintes de choléra, on se contenta de prendre les deux membres, sans vérifier l'état des organes internes.

L'humérus est soudé à l'omoplate; la gaine périostique ossifiée est adhérente à la cavité glénoïde et à l'apophyse coracoïde. L'ossification a envahi la capsule articulaire, qui présentait déjà au moment de l'opération quelques aiguilles osseuses disséminées dans le tissu fibreux.

L'extrémité humérale enlevée est remplacée par une masse osseuse épaisse, résultat de l'ossification de la gaine périostique, creuse à son centre et présentant deux larges ouvertures, l'une en haut et en avant, l'autre en bas et en arrière. L'ouverture antérieure présente 7 centimètres de long et A de large dans son plus grand diamètre ; elle conduit dansla cavité centrale, remplie de granulations molles. Elle est limitée en dedans par une colonne osseuse de près de 2 centimètres d'épaisseur, et en dehors par un bord de 7 à 8 millimètres. Cette épaisseur est à peu près celle du reste de la gaine ossifiée.

La cavité glénoïde est agrandie par des ostéophytes périphériques II n'y a pas de tète humérale proprement dite, puisque contre la cavité glénoïde et dans le centre de la gaine périostique ossifiée, il y a un vide rempli de granulations. Tout l'os nouveau présente une surface irrégulière, mamelonnée, criblée de trous. Il est impossible de distinguer la capsule du périoste; tout est ossifié. Cet aspect rugueux et mamelonné de l'os nouveau se prolonge en bas vers le coude, de sorte qu'il est impossible de dire où commence l'os nouveau et où finit l'os ancien. -— L'omoplate elle-même est recouverte d'ostéophytes en écailles, surtout au voisinage du col.

En mesurant comparativement l'humérus opéré et l'humérus sain, on trouve :

Du bord de l'acromion au point le plus saillant de l'épicondyle :

Côté sain, 528, — côté malade, 280, — c'est-à-dire 48 millimètres de moins du côté

Fig. 145 — llégénératiii de l;i parlie siipéricnire de riiumérus par la gaine périostique ; cinquante jours après l'opéralion.

.\C, Acromioii; C, Clavicule; CO, A|)0|)hy^e coracoiiiej 1, Lipanieiit acroniio-coracoîdien : IIA. Humérus ancien, parlie tic l'os resluc iiitaclc ou présentant seulement à sa jonction avec la portion reproduite ciuchiues in('';,'allt(''s dues à des |iroductions sous-périostniuos; U,\, llumt^rus nouveau constitue par une niasse inùgale, mamelonnée, présentant à sou centre une caviiu qui était comhlée par des t;raimlalions et des perforations, p.p. l.a masse osseuse de nouvelle lorniatiou ailliére à la caviié plonoïde el à l'apophyse coracoide. Elle présente en dedans un boi-d très épais, ()//. lue iiautcur de huit ceuluuètres au moins est de formation nouvelle; eu arriére cependant, « a, une languette d'os ancien nu>diflée par rintlammatiou, mais recomiaissable à la direction l«u;;itu(linale de ses canaux de llavcrs, est cnchAssée dans l'ossilicalion nouvelle qui s'en dislingue par son aspect grenu et mamelonné.

malade. Avant l'opération ce côté était déjà un peu raccourci; les mensurations étaient difficiles à cause de la tuméfaction du membre; le raccourcissement paraissait d'un centimètre au moins. A cause du niveau irrégulicr où arrivaient à la partie moyenne de l'os les parties mortes elles parties encore vasculaires, et de la persistance d'un prolongement d'os ancien dans la masse osseuse nouvelle, on ne peut exprimer par un seul chiffre la hauteur d'os reproduite. A partir de la limite inférieure de l'excavation intraosseusc cri'usée dans l'os nouveau, on trouve 10 centimètres. Si l'on mesure du point supérieur oîi s'arrête la languette osseuse ancienne incorporée dans la masse nouvelle, on ne trouve que 74 millimètres. — La clavicule et l'omoplate sont aussi un peu atrophiées du côté malade : — clavicule : côté sain, 152 millimètres; coté malade, 149. — • omoplate : plus grande hauteur, côté sain, 175; côté malade, 170.

Cette résection se rapporte à une ostéo-myélite infectieuse aiguë qui avait amené la nécrose de la partie moyenne de la diaphyse et s'était continuée dans le tiers supérieur de l'humérus, sans amener la nécrose de cette portion de l'os. Le tissu spongieux était infiltré de pus et des couches sous-périostiques de nouvelle formation avaient commencé à se former autour de cette partie encore vivante. Nous avions d'ahord essayé de les conserver, et ccst ce qu'on doit faire en règle générale, mais comme ces couches étaient peurésistantes-et se trouvaient en plusieurs points, en dehors et en dedans, en contact avec le pus, qu'elles se continuaient avec l'os ancien raréfié sans ligne de démarcation bien nette, qu'elles paraissaient malades, en un mot, nous les avons enlevées. Malgré cette ablation des premiers produits de la néo formation osseuse, le périoste, dont les propriétés ostéogéniques avaient été excitées par l'ostéo-myélite sous-jacente, a pu fournir des masses osseuses abondantes qui auraient reconstitué un humérus très épais et très résistant, si le malade eût vécu seulement encoi^e quelques semaines.

Les tissus conjonctifs voisins, capsule, ligaments, ont pris, au voisinage du périoste irrité, des propriétés ossifiantes telles que l'os nouveau se continue avec la cavité glénoïdc et l'apophyse coracoïde. Une ankylose osseuse devait être la conséquence fatale de ce processus. Au moment de l'opération, la capsule présentait déjà entre ses faisceaux quelques aiguilles osseuses, et le traitement consécutif le mieux dirigé eût été insuffisant pour les assouplir.

Ces autopsies sont très importantes, parce qu'elles nous éclairent sur les processus de reconstitution des nouvelles articulations et nous mettent en garde contre certaines illusions auxquelles exposent les examens faits sur le vivant. Ces derniers examens nous fourniront cependant les plus nombreux arguments pour démontrer la valeur clinique des résections sous-périostées de l'épaule. En les complétant par des mensurations comparatives des membres et par la description des pièces enlevées, on a des éléments suffisants pour déterminer ce qu'il importe de savoir au point de vue pratique.

Ce qui frappe tout d'abord dans les néarthroses scapulo-huraérales

90 RfiSECTioNS Dl MKMBRE SIPÉRIKI R.

obtenues par In résection soiis-pciiostée, c'est la solidité de l'articiilalion du bout snpéiieur de riiiimérus avec la cavité glénoïdc. Non seulement le membre n'est pas llotlant, mais, quand on saisit d'une main la partie supérieure du inoii^non de l'épaule et (ju'oii imprime avec l'autre main des unuivements de rotation à l'bumérus, on seul rouler la nouvelle tète humérale entre les doigts au-dessous de l'acromion, en dehors de ra|)ophyse coracoïde. (lelte tête est plus ou moins renflée. Chez certains sujets jeunes, on distingue une saillie assez régulière, supportée par un col plus étroit; chez d'autres, c'est un renflement mamelonné ou entête de massue: tandis que chez l'adulte on sent le plus souvent une masse rouler prolondéuicnt sous le deltoïde sans qu'elle paraisse beaucoup plus épaisse que le reste de la diaphyse. Mais, dans tous les cas, on sent cette extrémité humérale en contact avec la cavité glénoïde. On ne peut pas la faire descendre en tirant le bras en bas, ni le faire remonter en pressant de bas en haut.

On peut imprimer à l'humérus des mouvements de circumduction plus ou moins étendus. Ces mouvements passifs permettent d'ai)précier la résistance de la capsule et des tissus fibreux périphériques. Cette résistance sera d'autant plus grande que les tissus libreux péri-articulaires auront subi pendant un temps plus long les processus de l'inflammation chronique avant l'opération. Ils sont plus souples dans les résections bàlives et dans les résections traumatiques.

Ce rapport de l'humérus avec la cavité glénoïde sera plus ou moins exact, suivant que le traitement consécutif aura été plus ou moins bien dirigé. Sur un de nos malades, opéré d'ailleurs dans de très bonnes conditions, le membre fut abandonné à lui-même au bout d'un mois et demi. Le malade se débarrassa de son appareil de soutien; il négligea l'électrisation de ses muscles, et nous l'avons retrouvé dix ans après avec une laxité articulaire que nous n'avons jamais observée sur nos autres réséqués. Le bout de l'humérus vient se mettre en rapport avec l'apophyse coracoïde quand l'opéré écarte le coude du tronc, et la déborde en dedans quand on élève passivement le bras au-dessus de l'horizontale '.

D'après la première autopsie, on voit qu'il s'est formé une articulation énarthrodialc et qu'une tête de nouvelle formation est reeue dans la cavité glénoïdï; conservée. Comme nous l'avons fait remarquer dans nos généralités, on ne doit pas s'attendre à trouver toujours la même organisation. Il y a, pour une même articulation, différentes variétés anatomiques qui peuvent fournir le même résultat physiologique.

1. Tout en cliorolunl :i obtenir toujours l'iirticulation directe de l'iuiniérus avec la cavité glénoïde, nous devons nous niellie en garde contre des adhérences trop étroites qui limite raient les mouvemenis. Nous ferons même remarquer qu'un peu de laxité est préférable à une arliculation serrée, surtout chez les femmes et les sujets qui. pour leur travail, ont plus besoin d'adresse que de force. On pourra obtenir l'une ou l'autre varié-té. selon la direction qu'on imprimera au traitement post-opératoire (Voy. p. Z7> et suiv).

Textor' avait signalé la formation d'un ménisque, et nous avons constaté de notre côté des ménisques de remplissage dans nos expériences sur les animaux.

Ces néarthroses peuvent éprouver au bout de quelques années des modifications analogues à celles de l'arthrite sèche; elles s'enraidissent et présentent des craquements. C'est sur les rhumatisants et les tuberculeux qu'on observe ces altérations progressives qui peuvent l'aire craindre, chez ces derniers, une récidive de la carie et qui, dans tous les cas, diminuent considérablement la mobilité du membre réséqué.

La conservation du relief deltoïdien ^ est le caractère objectif le plus frappant du moignonde l'épaule après une résectionsous-périostée, faite par l'incision antéro-interne, qui a ménagé la totalité ou la presque totalité du deltoïde et respecté l'intégrité du nerf circonflexe,. Cette saillie

1. Textor [Uebcr die Wiedererzeugiincj dcr Knochen nach Resectiofien bei Menschen. Wurzburg, 1845) avait eu l'occasion de faire trois autopsies de réséqués de l'épaule, six ans, onze ans et dix-neuf ans après l'opération. Dans un premier cas, six ans après l'opération, il constate un prolongement osseux de nouvelle formation analogue à l'apophyse styloïde du cubitus, et dans le second [onze ans après l'opération), une masse renflée, recouvrant l'extrémité supérieure de l'humérus, dans l'étendue d'un pouce et demi environ. Des éminences de ce'te partie renflée, i'unedonnail insertion au long chef du biceps, la seconde, de petit ^'olume, s'articulait avec une petite partie déprimée de la cavité glénoïde qui était recouverte de cartilage. Textor signale l'atrophie du deltoïde, qui était réduit à une couche extrêmement mince et qui ne pouvait produire le mouvement d'abduction ; le sujet était obligé de lancer la totalité de son membre en dehors pour remplacer l'action du deltoïde.

Deux fois sur trois, Textor constata dans la néarthrose la présence d'un ménisque d'apparence fibi'o-carlilagineuse entre l'extrémité huméraie et la cavité glénoïde. Dans un cas, il y avait une nouvelle capsule articulaire à laquelle le ménisque était uni ; elle se continuait avec un tissu fibreux embrassant le quart supérieur de l'humérus et était intimement unie aux tissus voisins et particulièrement à la face profonde du deltoïde. Immédiatement autour de l'articulation le tissu fibreux ressemblait à des fibro-cartilages, et prenait surtout cet aspect dans le disque interposé entre la cavité glénoïde et l'humérus. Textor fait remarquer que ces deux ménisques existaient chez les deux individus qui avaient le plus fait fonctionner leur membre ; l'un était couvreur de son état. Quant à celui qui ne présenta pas de ménisque, il était tailleur et mourut six ans après l'opération.

Syme avait eu aussi l'occasion de faire deux autopsies de ses réséqués, six mois et dix ans après l'opération ; il signale seulement l'arrondissement de la tète de l'humérus et sa fixation par de forts trousseaux fibreux à la cavité glénoïde [Contributions ta the Pathology of Surgery, Edinb., 1848). Toutes ces observations sont analysées dans le travail de A. Wagner {Ueber den Heilungs])rozess nach Resection imd Extirpation der Knochen, Berlin, 1855).

Liicke cite dans son mémoire sur les résections [Beitrâge zur Lehre von den Resectionen), paru en 1862, dans les Archiv fur klinische Chirurgie, une autopsie faite sur un des opérés de Langenbeck dans laquelle on a constaté une capsule articulaire entre l'humérus et la face inférieure de l'acromion. Celle-ci est recouverte de tissus fibreux : quant à la petite tête huméraie qui proémine dans k capsule sous la forme d'une petite saillie, grosse comme un pois chiche, elle est revêtue de cartilage hyalin. En dehors de l'articulation des prolongements ostéophytiques s'étendent dans les insections musculaires: la cavité glénoïde est recouverte de tissu fibreux et est reliée à l'humérus par du tissu conjonctif serré.

Il est impossible dans toutes ces observations d'apprécier le degré réel de la régénération osseuse, les coupes longitudinales de l'os peuvent seules, comme nous l'avons déjà dit, permettre d'apprécier le degré de la néoformation longitudinale.

2. Chez certains sujets, chez les femmes surtout, le relief du moignon de l'épaule peut être augmenté par l'adipose sous-cutanée. Cette ndipose est môme d'autant plus marquée que le muscle sous-jacent est plus atrophié. Il ne faut donc pas s'en tenir à la vue, mais palper le moignon de l'épaule quand le muscle est en contraction.

de l'acromion, qu'on constatait autiofoi'^ après toutes les opérations à lambeau, n'existe pas; il y a cependant toujours une légère dépression sous-acromiale quand i(! muscle deltoïde a subi une lente atropliie avant l'opération. Les contractions de ce nniscle sont éner|j:iques; on le sent se durcir quand l'opéié exécute le mouvement d'abduction.

Le retour de la force du deltoïde est subordonné à son atrophie antériour(( ; ce n'est que clioz les jeunes sujets et après les opérations faites pour des lésions récentes que la masse musculaire revient à un état voisin de la normale. Mais, même dans les cas les plus favorables, il n'atteint jamais la force et le volume du côté sain.

Les figures précédentes et celles que nous donnerons plus loin permettront au lecteur d'apprécier le degré du relief deltoïdien, qui est plus ou moins marqué suivant les conditions dans lesquelles a été pratiquée la résection. Nous en ajoutons une pour montrer ce qu'on peut obtenir dans les conditions les plus défavorables, c'est-à-dire sur un sujet tuberculeux, âgé de 56 ans, et chez lequel nous avions désinséré le faisceau

antérieur du deltoïde à cause de la soudure fd)reuse do l'humérus auscapuhnn.

{Traité de la Régcn. des os. T. H, p. 526.)

La photographie, faite io mois après l'opération, montre le deltoïde en contraction dans le mouvement volontaire d'abduction du bras. L'articulation avait suppuré pendant 15 mois avant l'opération, et le deltoïde, très atrophié, était à peine reconnaissable au milieu des tissus infiltrés.

"Cet homme, opéréen 1865, était fabricant de chaises; il vécut jusqu'en 1872, gagnant sa vie par le travail de ses mains chez zm tuberculeux qui avait été' daus l'excrcice de son métier primitif. opéré à l'âge de 56 ans. Plusieurs de nos opérés nous ont écrit

Cette figure, dessinée d'après une pboto- .,„'jl^ gg servaient de leur bras résénné graphie, montre le leliof du moignon 1 ^^ S.tl\dltUl UL ILUl mas. ICSCqUC

de répauicoi la saillie que fait le deltoïde comnic de l'autre ; mais, quand nous

quand il se contracte. — «,«, Cicatrice i„ • - . •

lepiésenlant l'incision faite puor lopé- '^^ ^^'<^"^ examines. noUSavOUS toUJOUrS

ration; t, Dépression sous-acroniialc an- trOUvé UUC différence plus OU UloillS térieure ; r. Relief deltoïdien. -, , , , . i , ^ ,

grande entre les deux épaules*. Cen est

1. Il ne faut jamais prendre à la lellrc les expressions familières 5 certains malades qui prétendent avoir leurs rpaules semblables des deux côtés, et se servir de leur bras opéré conuMC de l'autre. Ils s'en servent comme de l'autre à la condition de ne lui demander que les mouvements qu'il a riiabitude d'exécuter, et leurs épaules leur iiaraissent semblables quand ils les regardent recouvertes par leur vêtement ! Ne nous laissons donc pas illusionner par cet eupliémisme que les opérés reconnaissants emploient assez volontiers dans les lettres qu'ils écrivent à leur chirurgien. La réalité est assez belle pour qu'on se szarde de toute exagération.

Fig. I4i. — Maximum d'écartement du bras sous l'influence de la volonté.

RESECTION DE L'ÉPAULE. 95

qu'après des esquillotomies ou des résections Iraumatiques superficielles, rapidement, guéries et suivies d'exercices prolongés, qu'on pour rait peut-être observer la récupération complète de la force du muscle.

B. ÉTAT FONCTIONNEL DU MEMBRE. — MOUVEMENTS PROPRES DE l'artICULATION IIUMÉRO- GLÉNOÏDIENNE. — ORSERVATIONS DE RÉSECTIONS ANCIENNES.

Rien de si trompeur que l'indication sommaire des aptitudes fonctionnelles que relatent certaines observations. Les opérés peuvent arriver par des artifices à utiliser le membre le plus imparfait, à le faire servir indirectement à l'exécution de certains mouvements ; et, de ce que tel sujet a pu reprendre sa profession, il ne s'ensuit pas que la résection soit satisfaisante pour le chirurgien. Dans beaucoup de travaux pénibles même, un seul bras dépense une grande force, et l'autre ne fait que régler le mouvement ou diriger l'instrument. Des réséqués du bras gauche, par exemple, pourront tirer un excellent parti de leur membre quand la main et le coude sont mobiles, quel que soit l'état d'impotence de l'articulation de l'épaule.

11 nous parait indispensable pour apprécier l'état réel delà néarthrose de faire faire certains exercices qui mettent en jeu des (muscles déterminés, et permettent de se rendre compte de la résistance active et passive de l'articulation '. Pour ces néarthroses, comme pour les arti-

1. Pour mesurer la force des opérés, il ne suffit pas de leur faire soulever des poids posés à terre ; cet exercice ne nous apprend rien au point de vue du fonctionnement de l'épaule. Pourvu que l'humérus soit solidement fixé à l'omoplate par du tissu fibreux, les opérés peuvent soulever avec le bras pendant des poids considérables.

L'important est de mesurer la force d'abduction, c'est-à-dire l'action du deltoïde. Pour cela nous leur suspendons des poids au-dessus du coude et nous leur faisons élever le bras en dehors ; d'abord sans fixer l'omoplate, et puis en la fixant. Il faut ensuite leur faire faire les mêmes exercices l'avant-bras étendu sur le bras avec des poids dans la main, ou bien, après leur avoir fait étendre le bras en dehors, leur faire alternativement étendre et fléchir l'avant-bras avec des poids dans la main.

Pour mesurer le mouvement de rotation, il faut, après avoir fait fléchir l'avant-bras contre la face antérieure du thorax et mis un objet dans la main, faire décrire un arc de cercle de dedans en dehors avec la main, le coude étant fixe. On peut aussi en leur faisant incliner le tronc sur le côté opéré et laissant pendre le bras, leur ordonner de faire tourner la tête de l'humérus contre la cavité glénoïde. Pour empêcher les mouvements de rotation que la supination et la pronation de la main et de Tavant-bras peuvent imprimer au membre tout entier, il faut immobiliser les segments inférieurs du membre au moyen d'une attelle antérieure. Il faut du reste, dans ces mouvements de rotation, se méfier de l'action de tous les muscles qui s'insèrent à l'humérus et qui, par la contraction successive de leurs divers faisceaux, peuvent à un moment donné devenir rotateurs.

Indépendamment de ces mouvements analytiques, il faut leur faire mettre les bras en croix, porter le bras opéré derrière la tète, sur le front, derrière le dos, sur la fesse, etc., lancer une pierre, et après ces divers mouvements on peut se faire une idée exacte du fonctionnement de la néarthrose.

Certains opérés peuvent exécuter des mouvements énergiques et être gênés pour des mouvements délicats qui exigent la rotation de l'humérus dans l'article. H y a dans la constitution de la néarthrose des différences entre les divers sujets qui expliquent la difficulté de certains mouvements. La résistance d'un trousseau fibreux, ou l'existence d'une saillie anormale sur la tête tiouvelle, vendent compte de ces différences fonctionnelles. Un ostéophyte mal placé peut empêcher absolument certains mouvements malgré l'action énergique des muscles.

RÉSECTIONS 1)1 MEMBRE SLI'ÉRIELK.

culations normales, les exercices gymnnsliqucs sont d'une très grande importance pour tirer parti des ressources mu«culaires que la résection laissa sulisistcr. Après (juelques semaines d'exercice, certains opérés inlelligonis arrivent à exécuter sans peine des mouvements qui av;ii('nt paru impossibles tout d'abord.

La première distinction à faire, c'est celle des mouvements de l'articulation scapulo-Immi'rale et des mouvcmenis de l'épaule en totalité. Bien qu'en réalité, dans les mouvements normaux, romo])lale se déplace

FJg. 145. — Sujet opéré en 1870, à Vissciuboui-g;; resection de dix centimètres environ de l'exlrémité supérieure de l'humérus. Quand on l'examine les bras pendants, on pourrait croire que le relief du moignon de l'éj-aule c^t occasionné par la présence d'une tête humérale.

toujours plus ou moins, surtout dans les mouvements rapides et énergiques, il imi)orte, dans l'analyse des fonctions de la néartliose, de déterminer ce qui revient à l'articulation huméro-glénoïdicnne. Ces mouvements sont, toutes choses égales d'ailleurs, d'autan! [dus limités que le sujet a pris antéiicurement à ro[",(''ration, et pendant mi lenqts plus long, l'habitude de ne mouvoir l'épaule qu'en totalité.

Indépendammentde ces descriptions de l'étal fonctionnel, nous intercalerons des dessins d'après la photographie, et nous représenterons la

RESECTION DE L'EPAULE.

région ojDérée dans les conditions qui nous paraîlront les plus favorables pour donner une idée exacte de résultat obtenu. Nous avons déjà représenté un de nos opérés les bras écartés du tronc et dans le maximum d'élévation et d'abduction; nous continuerons ainsi, car c'est le meilleur

Fig. 140. — Même sujet, le bras opéré CO étant écaiié du tronc et soulevé par une main étrangère, on se rend compte ainsi de .l'absence de reproduction et de l'imperfection du résultat fonctionnel. — c. Cicatrice de l'incision de résection. — Le sujet a été photographié deux ans après l'opération.

moyen de permettre au lecteur d'apprécier l'étendue des mouvements les plus utiles et les plus difficiles à obtenir. Les dessins qui représentent les opérés les bras pendants et collés contre le tronc n'ont pas grande valeur* ; ils peuvent même entretenir de singulières illusions, comme le montrent les deux figures J45 et 146, qui se rapportent à un sujet réséqué de l'extrémité supérieure de l'humérus, dans une ambu-

i. Olis a représenté ainsi tous les opérés de la guerre d'Amérique, et Langenbeck n'a pas fait dessiner autrement ceux qui figurent dans son mémoire de 1874 [Archiv fur klin. Chn\

06 RÉSECTIONS DU MF-MliRF: SU1'1-RIELI\.

lance allcnianilc j)Cii(laiil la j^Mierrc de I.S70. Oiiand on le regarde les bras collés conLic le lionc, un constate une conlormation presque normale du moignon de l'épaule, et l'on pourrait croire à un bon résultat; mais si l'on soulève le bras en dehors, on voit (jue le (juart de Thiimérus nian(|ue et que cet os est tout à lait indépendant de l'omoplate. L'abondance du tissu graisseux sous-cutané contribuait à augmenter le relie!' du moignon.

(Juand le sujet est représenté les bias écartés du tronc, on se rend compte du plus ou moins de liberté de l'articulation scapulo-lniinéralc. Si l'humérus est soudé au scapuluni ou ])eu mobile sur lui, l'épaule du côté opéré est plus haute que celle du côté sain; la colonne vertébrale s'incurve du côté opéré, et l'angle inférieur de l'omoplate fait en dehors une saillie très a|)parcnte. On se rend mieux conq)tc, en outre, du degré d'atrophie du meinbi'c opéré.

Voici quelques observations de nos anciens réséqués. Elles nous donneront l'état du membre constaté après de longues années, et nous permettront ainsi de comparer les résultats éloignés à ceux que nous avons fait connaître peu de temps après l'opération.

Nous citerons d'abord le cas d'ablation de la moitié supérieure de l'humérus que nous avons publié en 1 8G5S et qui est le plus probant de ceux que nous pouvons produire pour la démonstration de la régénération osseuse après les résections sous-périostées de l'épaule, parce que, bien qu'il n'y ait pas eu d'autopsie, il est impossible de mettre en doute la réalité de cette régénération.

Observation xxii. — Résection de la moitié supérieure de l'humérus pour une ostcoarthrite chronique suppurée. — Reproduction de la partie enlevée et reconstitution d'une articulation solide et mobile.

Résultat constaté vintj-deux ans après l'opération.

Louise Gaillard, âgée de quinze ans, entre le 2 septembre 186-4 à l'Ilôtel-Dicu de Lyon, dans la salle Sainic-Martho. Celle malade est d'une constitution chétivc; elle a le teint pâle, anémique ; elle est peu développée pour son âge ; ses membres sont grêles et amaigris ; elle porte des traces d'affections osseuses anciennes. En debors et au-dessus de l'orbite à droite, existent deux cicatrices qui se sont formées dans son bas âge, à la suite d'une suppuration longue et abondante. Une cicatrice de môme genre, adbcrente à l'os, se voit au niveau du sloruum. Depuis sept ans environ, après une cbutc qu'elle a faite sur l'épaule gauclie, elle a conservé cette région constamment lumétiéc et douloureuse, surtout par les temps froids et bumidcs. Les mouvements du bras étaient impossibles ou du moins très limités. De temps à aulre. les douleurs devenaient jilus vives. 11 y a deux mois, elles prirent tout a coup une grande intensité; la lièvre se déclara, l'épaule devint le siège d'une grande tuméfaction, et un abcès s'ouvrit vers le milieu du mois d'août. Au lieu de marcber vers la cicatrisation, la |)laie continua à s'agrandir.

Au G soplomlire, on constata l'état suivant ; à l;i partie supéiieurc et antérieure du

1. De ta rcnecUon de la nioilic supérieure de l'Iiuinértui. Lyon, 1805. Exlrail «le la Gazette médicale de Lyon.

moignon de l'épaule, au-dessous deTacromion, existe une plaie irrégulièrc, timètres d'étendue à sa sui^face, communiquant avec l'articulation.

On voit au fond de la plaie la tubérosité externe de l'humérus dénudée ; il n'y a pas de séquestre mobile. La partie dénudée est encore vasculaire. Il n'y a plus de douleurs lancinantes, mais elles ont été remplacées par des douleurs sourdes et continues. On soumet immédiatement cette malade à un traitement dirigé à la fois contre l'état général et l'état local.

Mais la suppuration devenant plus abondante et la malade s'affaiblissant tous les jours, on se décide à intervenir chirurgicalement. L'opération est pratiquée le 16 septembre.

Nous avons employé le procédé suivant. On fait une incision longitudinale, partant du milieu de l'espace acromio-coracoïdien et se dirigeant à travers la plaie, en bas, dans le sens des fibres du deltoïde, dans une étendue de 8 à 9 centimètres. On dissocie les fibres du deltoïde, et l'on arrive sur l'os en traversant le périoste. On prend alors la sonde rugine, et sans couper aucun tendon on dénude la tète de l'humérus des tissus fibreux qui l'entourent ; on la fait saillir, on la luxe en dedans, et l'on détache ensuite le reste du périoste de haut en bas. En dedans, l'os était, en plusieurs points, dépouillé de son périoste et recouvert de masses de pus concret ; sa surface était inégale, érodée; des fusées purulentes partaient de ce point. Aussi dut-on aller plus bas qu'on ne l'avait pensé tout d'abord, et, soit en agrandissant avec le bistouri l'incision extérieure, soit en tirant l'os en haut, on sépara le périoste sur une longueur de 12 centimètres. L'os fut scié à ce niveau. Le décollement du périoste avait été régulier;

de 3 ;]

a o cen-

Jv)

Fig. 147, — Dessin de grandeur naturelle représentant la portion réséquée. — La tête de l'os est considérablement déformée ; elle présente un co allongé qui la fait ressembler à un fémur. Des déformations analogues s'observent dans les ostéites chroniques des adolescents; elles s'expliquent par la perturbation dans l'accroissement de l'os.

a. calotte humérale déformée recouverte de son cartilage ramolli et à surface très irrégulière ; b. trochiter; c, extrémité inférieure du fragment enlevé présentant une hauteur de 5 à 6 millimètres d'os sain d, d, — trous vasculaires entourés d'ostéophytes saillants.

on distinguait une gaine à peu près

complète, bien qu'elle se fût trouvée interrompue en dedans au niveau du corps de

OLLIER, RÉSECTIONS. II. — 1

98 RÉSECTIONS DU MEMBRE SIJFÉRIErR.

l'os et sur plusieurs poiuts de la lètc ; c'est en arrièie et eu dehors que cette memhranc se trouvait le plus adiiérentf,'. Il n'y eut pas d'li(Mnorrlia;j:ie pendant celte dissection. Deux artérioles avaient été liées dans le premier temps de l'opération. La cavité "lénoïde paraissant saine, ou du moins peu altérée, on ne retrancha rien à ce niveau.

L'os enlevé est dans l'état suivant : la tète humérale est aplatie, déloriuée, encore recouverte de son cartilage ; mais celui-ci est ramolli, iné}(al et en voie de résorption sur plusieurs points. Toute la surface de l'os a été dépouillée, par le fait de l'opération, des parties fihreuses qui s'y insèrent et qui l'enveloppent normalement. Le tissu de l'os n'est pas ramolli, il n'a pas suhi la dégénérescence graisseuse; il présente au contraire des saillies , des ostéophytes de consistance comme éburnée en certains points. La surface est inégale, rugueuse, et au niveau du col chirurgical l'os est aplati d'avant en arrière. Au-dessous sont des inégalités dues à des ostéophytes ou à des sillons vasculaircs. Au niveau des points qu'on avait retrouvés couverts par du pus concret au iiiomcut de l'opération, l'os est plus irrégulicr et plus gros dans son ensemble. Dans toute sa longueur, il est manifestement vasculaire.

On réunit la plaie par six points de suture, eu laissant une petite mèche à chaque extrémité. (Jn maintient le bras entre deux attelles, l'une externe, l'autre interne.

Le soir, la malade allait bien; la fièvre n'est pas plus forte qu'avant l'opération.

18 septembre. — Gouttière de gutta-percha. Pansement avec une solution légère de sulfate de fer. Pouls à HO.

•19. — Légère rougeur érysipélateuse autour delà plaie. Laugue saburrale.

22. — L'érysipèlc est arrêté. Contre-ouverture en arrière et en dehors. Le membre est placé dans une gouttière de fil de fer. A partir de ce moment, l'état général s'améliore chaque jour; la fièvre tombe peu à peu.

23. — La malade demande à se lever. La plaie a très bon aspect.

10 octobre. — La malade se lève tous les jours. Appétit excellent. Suppuration de moins en moins abondante. — En soulevant le bras par le coude et en le pressant entre les doigts, ou sent au niveau de la partie réséquée une masse déjà résistante, quoique encore fibreuse.

13. — La malade a pris froid. Douleurs ^laus diverses articulations. Abcès au niveau de Pextrémité de l'humérus réséqué.

20. — On applique une gouttière fixée à une demi-cuirasse, pour mieux immobiliser le bras. État général excellent. La malade recommence à sortir.

51. — Plus de suppuration profonde. 11 n'y a qu'un point qui suppure superficiellement, au niveau de la première plaie. A la -place de l'os enlevé, on sent une masse de plus en plus résistante. Le bras parait raccourci de 15 millimètres.

Quelques jours après, la malade reprit des douleurs dans d'autres articulations, elle perdit l'appétit, ses forces étaient languissantes. On l'envoya à l'hospice d« l'Antiquaille, dans le service du D'' Dron, espérant que la bonne aération de cet hôpital lui serait favorable.

L'état général s'améliora d'abord; mais bientôt, à la suite d'un refroidissement, des accidents survinrent : douleurs aiguës dans les genoux, état fébrile, vomissements. Cet état fut encore aggravé par de fréquentes indigestions. Tous ces accidents disparurent, et l'ossilicatioii niiuvrile. quoique lente à se produire, paraissait cependant en bonne voie

6 janvier. — La malade rentre à l'Ilôlel-Dieu. Elle digère mal et a de fréquents vomissemenis. Les fonctions digestives ne tardent pas à se rétablir, et l'on peut alors faire prendre à la malaile une médication aiiliserofiiieiisc-. Huile de foie de morue : iodure de potassium.

25. — (tn sent deux masses osseuses de nouvelle formation, l'une tenant à l'os ancien, et l'autre supérieure, indépendante de la première. Celle-ci est plus volumineuse, elle paraît avoir au moins 5 contimèlres. Une masse encore fibreu.<;o i-éunil ces deux por-

lions, de telle sorte qu'il existe une pseudarthrose à ce niveau. Le deltoïde commence à se contracter sous l'influence de l'électricité. En baissant un peu la lêle, la malade peut porter les doigts jusqu'au nez, sans le secours de l'autre main.

50. — On lui met un bandage amidonné qui maintient tout le bras, tout l'avant-bras et la moitié supérieure de la main, jusqu'à la racine des doigts, afin d'immobiliser complètement le membre et d'empêcher les mouvements communiqués.

\i février. — On enlève le bandage amidonné. La pseudarthrose existe encore, bien que l'on constate moins de mobilité; nouveau bandage amidonné.

25. — On défait de nouveau le bandage. Il n'existe plus de pseudarthrose. L'os nouveau forme un tout continu. La malade se plaint depuis deux jours d'une douleur au poignet. On constate un gonflement de l'extrémité inférieure du radius et du cubitus.

2 mars. — On éleclrise la malade tous les jours. Le deltoïde se contracte un peu. Le triceps, qui est très atrophié, se contracte très faiblement. Les muscles de la région antérieure, biceps, brachial antérieur, ont repris leur contractilité. A partir de ce moment, l'élat de la malade s'améliore constamment, so.t au point de vue de la santé générale, soit au point de vue des fonctions du membre. La masse osseuse nouvelle devient de plus en plus évidente, et les muscles reprennent chaque jour leur action.

La malade porte la main sur la tête, écarte le bras du tronc de plus de 10 centimètres, et s'en sert pour les divers usages de la vie, mieux qu'elle ne l'avait fait depuis sept ans.

1" juin. — La mobilité du bras devient de plus en plus étendue. — Le membre opéré a la même longueur qu'au moment de l'opération, soit parce que le relief du moignon de l'épaule fait paraître la distance plus grande, soit parce que l'os a pu s'accroître un peu par l'épiphyse inférieure, soit enfin parce que l'extension exercée par les appareils a pu regagner quelques millimètres.

Depuis le l^" septembre 1865, la jeune fille travaille comme cigarière à la manufacture de tabac de Lyon ; elle ne souffre plus ; le moignon de l'épaule est régulièremen conformé, comme on peut en juger par la figure 148, d'après une photographie faite quatorze mois après l'opération. Le bras du côté non opéré est plus long de 4 centimètres : il a grandi pendant que le bras opéré est resté stationnaire.

L'observation s'arrête à 1866 dans notre Traité de la régénération des os. Voici l'histoire de la malade depuis cette époque jusqu'au 6 décembre 1886, date de notre dernier examen.

Suite de Vohservation xxii. État delà malade en 1886 ; vingt-deux ans après Fopération. — A partir de 1866, l'état de cette jeune fille s'est constamment amélioré jusqu'en 1870, bien qu'elle n'ait suivi aucun traitement spécial pour augmenter la mobilité de son articulation; ni mouvements passifs, ni gymnastique, ni électrisation. Sa santé se fortifia de plus en plus et elle put régulièrement travailler. Elle fit sur ces entrefaites une chute qui rappela des douleurs dans l'épaule et amena une plus grande raideur. A cette époque elle avait les os tellement friables que son acromion se cassa sous la main d'un aide qui fixait solidement l'omoplate pendant que nous voulions nous rendre compte delà mobilité propre de l'articulation scapulo-humérale. La consolidation se fit rapidement et n'eut d'autre résultat qu'un peu d'abaissement de celte apophyse.

En 1869, elle prit l'état de repasseuse et soumit son membre à un travail pénible, portant de lourdes corbeilles de linge et se livrant à de fréquents mouvements d'élévation des bras pour l'étendage. Ces efforts répétés furent sans influence fâcheuse sur l'état de l'articidation nouvelle qui parut se fortifier pendant deux ou trois ans. C est à cette époque, 1871-75, que les mouvements actifs devinrent déplus en plus étendus, surtout le mouvement d'élévation du bras, qui ne put cependant jamais arriver au delà de l'horizontale.

Dans l'hiver de 1875-74 L. Gaillard se mit à tousser et dépérit sensiblement; elle

RÉSECTIONS DU MEMBRE SUPfiRIErR.

épioiivii alors des (loulcms iliumiilismales dans divorsos articulations. L'iiivor suivant, (>llo cul |ilusi(Miis li(''in(»iitvsics; je la vis à ci'ttc occasion l't j'a|i|iiis alors par sa nù-re (ju'ollo avait ('■ti' cdinfrli' de limitons (juol(|Ui- ti-mps après avoir rlé vaccinée et que les

Fig:. 148. Maximum d'écartement du bras pxar la volonté. — D'après une photographie faite en 1805, quatorze 7»ois aprî-s l'opération.

BO, Bros opéré; C, Cicatrice de la résection. Le re^ef du deltoïde est déjà tr^s accusé.

abcès de la tempe et du sternum s'étaient développés consécutivement. Plusieurs enfants qui avaient été vaccinés avec elle auraient succombé (juelques mois après! Tout eu ignoi-ant cette étiologie, je lui avais donné axauI et après son opéi-ation de Tiodure de pot;issium qui ne m'avait pas paru avoir une action eflicace sur la marclie de l'ostéite d'abord et sur les complications consécutives ensuite. L'examen de la pièce (tig. ItT) que j'avais enlevée neul' ans auparavant ne permet pas de se prononcer nettement sur la nature de la lésion osseuse; l'aspect scrpigiueux d'une cicatrice du bras venant cependant il l'appui du récit de la mère de la malade, j'administrai de nouveau l'iodmv de potassium, et soit à cause de l'action de ce médicament, soit sous l'iutluence du repos et d'une alimentation réparatrice, les accidents cessèrent du côté des poumons; les râles niuqueux disparurent aux sommets "et la sauté générale se rétablit. Depuis lors, elle a eu plusieurs (ois pendant l'biver des accidents pulmonaires qui surveuaient surtout à la suite d'excès de fatigue. L'alimentation a sur elle une grande intluence, et lorscju'elle jteut bien se nourrir, elle ne tousse plus et se porte beaucoup niieu.K. Quoi qu'il en soit ilu rôle de la sypbilis dans la genèse des divers accidents

qu'elle a éjirouvés depuis son enfance, cette malade est tuberculeuse, et elle présente à l'heure actuelle les signes certains d'une cavei'ne au niveau de l'angle de l'omoplate à gauche. Malgré cette lésion qui paraît actuellement slationnaire, mais qui n'en est j)as moins m(!naçaute [)our l'avenir, elle a d'assez bonnes apparences de santé. Elle continue à travailler, saus souffrir de l'épaule réséquée; elle n'a plus eu de lésion du squelette depuis son opération.

Fig. 149. — D'après une photographie prise le 25 mars 1886, 22 ans après l'opération.

Cette figure a pour but de montrer le relief du moignon de l'épaule. Le sujet ne peut pas aujourd'hui maintenir le bras à cette hauteur par la contraction seule des muscles. L'action de ces muscles ne le porte pas tout à fait jusqu'à l'horizontale. — Pour atteindre le niveau indiqué par la figure, le sujet est obligé de s'aider en grimpant avec le bout des doigts contre un mur ou une paroi verticale. — 130, bras opéré; — d, relief deltoïdien sous-cutané. — o, fossette sus-olécrânienne exagérée par la subluxation du cubitus en arrière. — Nous aurions voulu rendre ces photographies plus rigoureusement comparables, mais la malade nous a refusé de se aisser photographier par devant .

La forme du moignon de l'épaule et les mouvements de l'articulation sont à peu près ce qu'ils étaient il y a dix ans. Le mouvement d'abduction du bras est un peu plus limité cependant depuis des douleurs rhumatismales que la malade a ressenties l'an dernier dans diverses articulations. Le relief du moignon de l'épaule n'a pas dimi-

luié ; il se sciail pliilôt iiu jiou acceului'; mais cela est dû ii raufrrnonlalion tli' Uadipose sous-cutani'-e qui lait |jai-.iilif plus itioloud un sillon cicatriciel adhérent ii l'os au niveau de l'eni|in'iulc dcltoidii'iuic.

L. G... tia vaille loulc la jnuim'c à son métier de blanchisseuse, faisant tous les mouvements que nécessite la prépaiatiou et rétendaj:e de son linge. Elle élève le hras jusqu'à l'horizontale, mais en enli-iinant l'omoplate. Elle met les bras en croix sans faire dévier tro]) sensiblement la coloune vertébrale. Pour atteindre le niveau qu'indique la photoi;i-apiiie, elle est obligée de lancer la main ou de grimper avec le bout des doigts conlrc un mur. Elle se coiffe seule, porte la main du côté opéré derrière la tête, sur le front, derrière la fesse. Le mouvement de rotation de l'humérus en dehors, mesuré par l'arc que décrit la main appuyée sur la poitrine le coude étant fléchi et le poignet fixe, est de 75 degrés.

Le deltoïde se contracte énergiquement dans le mouvement d'abduction du bras, et dans ce mouvement la malade soulève un poids de C'',500 suspendu au-dessus du coude. Les mouvements du coude sont un peu moins étendus qu'à l'état normal à cause d'une ancienne sub-luxalion du coude en arrière remontant à l'enfance et dont on ne s'est jamais occupé. Le mouvement de flexion est un peu limité, la malade toucbi' cependant l'épaule avec le bout du médius ; pronation et supination moins étendues qu'à l'état normal. L'articulation s'est assouplie du reste depuis quelques années ii partir du moment où la malade s'est servie régulièrement de son bras pour ti-availlei'. La main est très forte et très mobile ; la force de pression est de 50 kilos du côte gauche, côté opéré, et de 43 kilos du côté droit, côté sain ; d'où proportion à peu près normale entre les deux côtés. Elle se sert de ses deux mains pour porter ses corbeilles de linge et relever son étendage.

La tète huméralc est solidement fixée contre la cavité glénoide ; la néarthrose n'est j amais le siège de douleurs spontanées ; la pression au niveau de la cicatrice est un peu douloureuse ; la tète se perd dans la profondeur de l'épaule, on ne peut pas nettement en déterminer la forme. La portion de la diaphvse nouvefle est un peu plus mince et plus inégale que le reste de l'os; elle est en même temps plus sensible à la pression, surtout au niveau du point de jonction de l'os ancien avec l'os nouveau. C'est vers cette partie et non dans l'articulation que la malade ressent la (iitigue.

Le bras opéré qui n'a pu sensiblement grandir depuis l'opération à cause de la soustraction du cartilage de conjugaison supérieur, est plus court de 65 millimètres, mais il faut tenir compte ici de l'abaissement de l'acromion à la suite de la fracture signalée plus haut. Cette apophyse forme une voûte surbaissée et le bras a perdu de ce chef 1 centimètre environ. Comme le bras se trouvait quclqiies semaines après l'opération plus court de 15 millimètres, 4 centimètres du raccourcissement peuvent être attribués au défaut d'accroissement de l'os réséqué. La différence de 65 millimètres se décompose ainsi : 15 millimètres constatés après l'opération et qui existaient probablement avant; 10 millimètres dus à l'abaissement de l'acromion, et 4 centimètres d'arrêt d'accroissement. Le membre sain a grandi de 5 centimètres depuis le moment où nous avons publié l'observation dans le Traité de la régénération des os.

Nous avons revu cette opérée le 6 décembre 1S86 et nous n'avons rien à ajouter à la description que nous venons de donner. La malade a eu cependant, au mois de mai. une pneumonie grave qui a été suivie d'une convalescence difficile. Pendant quelque temps, elle a été gênée dans son travail par des douleurs du bras qui siu'venaient à la suite des efforts et qui se faisaient sentir très nettement à la joncliou de l'os ancien et de l'os nouveau, jamais dans l'articulation de .l'épaule.

Nous avons reproduit celte observation avec de longs détails parce qu'elle est importante au point de vue de la régénération osseuse, en

raison de la longueur d'os enlevée \ et qu'elle montre la persistance, au bout de vingt-deux ans, et malgré les conditions hygiéniques les plus défavorables, de tous les mouvements utiles pour un bon usage du membre et l'exécution d'un travail pénible. C'est un des faits que nous avons déjà invoqués en faveur de la persistance de la guérison après les résections chez les tuberculeux. La néarthroseest restée absolument saine, et la tuberculose pulmonaire paraît enrayée ou marche très lentement.

Observation XXIII^. — Résection de V extrémité supérieure de Vhumérus pratiquée au milieu des accidents aigus. — Ablation de près de 7 centimètres de rimmérus. — Reconstitution d'une articulation nouvelle entre la cavité glénoïde et la portion dliumérus régénérée. — Forme parfaite du moignon de Vépaule. — Mouvement d'abduction limité par des brides cicatricielles. — Amélioration progressive des fonctions du membre. — Santé parfaite depuis la cicatrisation de la plaie.

État de V opérée dix-huit ans après la résection.

Maine-Antoinette Godde, âgée de 14 ans, entra, le 4 mai 1869, salle Saint-Pierre, n° 81 (service de M. Ollier). Dans les premiers jours de décembre 1868, elle avait eu pour la première fois des douleurs à l'épaule droite, au niveau du tiers supérieur de l'humérus. Elles vinrent subitement. Le lendemain, les mouvements étaient impossibles. Huit jours après le début, les douleurs s'irradièrent dans la main, plus -vivement la nuit que le jour. Vers le mois de février suivant, souffrances plus vives ; les révulsifs et les applications diverses ne firent aucun effet. Actuellement (22 mars 1869), il existe un gonflement de l'épaule droite, uniforme en debors et en arrière, s'arrêtant en ce point au bord de l'aisselle et en bas ne dépassant pas l'insertion deltoïdienne. Les douleurs ne

1. Les ostéo-artlirites aiguës des enfants et des adolescents présenteront les conditions les pins favorables pour la régénération de ces longues portions d'os (voy. observation XXI, p. 86). A l'appui de cette proposition nous citerons les deux faits suivants :

M. Roderick Maclaren, de Carliste, a publié il y a quelques années (1873) un cas de résection sous-périostée de 5 pouces et demi de l'extrémité supérieure de l'humérus, sur un garçon de 6 ans, atteint d'ostéo-artlirite aiguë de l'épaule. L'inflammation, qui avait probablement débuté par la diaphyse, s'était propagée à l'articulation en perforant l'épiphyse. L'opération fut pratiquée en décembre 1871. Une longueur de 2 pouces et demi fut récupérée par la régénération de l'os; le résultat physiologique fut très satisfaisant. {On a case of subperiostal excision of the head and part of t/ic schaft of the humérus. Carliste 1873, et Lancet, 7 juin 1873.)

M. Vincent, chirurgien en chef de la Charité, a communiqué à la Société de médecine de Lyon (5 mai 1884) une très intéressante observation relative à l'ablation de près de la moitié supérieure de l'humérus pour une ostéite nécrotique de la diaphyse, avec altération concomitante de l'épiphyse sans invasion de l'articulation par le pus. Il enleva cependant la tête humérale, parce que l'articulation lui parut devoir être envahie prochainement, ce qui restait du tissu de l'épiphyse étant déjà atteint d'inflammation suppurative jusqu'à une petite distance du cartilage diarthrodial.

Cette opération, faite sur un jeune garçon de 15 ans, le 2 février 1884, avec toutes les règles de la méthode sous-périostée, donna un excellent résultat. La partie d'os enlevée s'est régénérée sur une étendue de 7 centimètres environ ; l'os nouveau se termine en haut par une partie renflée qui s'articule avec l'omoplate.

Trois mois après l'opération (22 avril 1884), le sujet pouvait porter la main à la ligure et écrire. Il quitta l'hôpital de la Charité le 26 mai. M. Vincent, qui a eu l'obligeance de nous fournir tous ces détails, n'a pu nous donner des nouvelles plus récentes.

2. Observation déjà publiée par M. Viennois, dans son mémoire sur la Résection souspériostée de Vépaule, paru en 1872, dans la Gazette hebdomadaire.

104 RÉSECTIONS DU MEMBRE SLTÉRIEUR.

se font pas sentir immédiatement au-dessous de l'acromion,niaisau nivciiudes lubérosilés humér.des, à 3 cenlimèlies plus bas. On peut faire exécuter de petits mouvements à l'artieulalion sans douleur. L'ailiciilation eonlieat duli(|uidf, car en saisissant le coude et en imprimant de petites impulsions saccadées à l'Iiumérus, en haut, on s'assuir qu'il n'est pas en contact avec l'omoplate. Aussi, i^ràce à celle distension de la capsule. l'humérus du côté malade parait un peu plus Ion» que l'huiiu'rus du côté sain. Cette circonstance, du reste, ainsi que la tuméfaction du moignon, empêchent de se rendre compte des dimensions réelles de l'os, qui tliéori(|uement devrait être plus petit de (pielipics iiiilliiiiètres que du côté opjiosé. Le gonflement de l'épaule uugmentant chaque jour et la tluctiiatiou devenant supeificielle, on fait le 18 mai une incision à la partie postérieure de l'épaule, par laquelh; il sort un pus ahondanl.

Le '25, pouls à 1-40. Un slvlel introduit pénètre au centre de l'articulation; le pus s'écoulant difficilement et le gonflement du membre ne permettant pas de faire des contre-ouvertures favorables à l'écoulement du pus, M. Ollier se décide, malgré les symptômes aigus, à pratiquer la résection dans le but de faire dispai-aîli-e, par une large ouverture de l'articulation, les accidents de l'étranglement des tissus et de la rétention du pus. M. Ollier pratiqua cette opération par son procédé ordinaire, le 25 mai. La malade avait le pouls à 140 ; mais elle était dans d'assez bonnes conditions générales et l'examen ne faisait pas reconnaître chez elle d'affections dialhésiques *. Dans le cours de l'opération, on reconnaît ce qui avait déjà été diagnostiqué : l'existence dune ostéo-arthrite qui avait débuté par les tubérosités et qui avait été probablement limitée d'aboid à la diaphyse. L'articulation était pleine de pus; mais le cartilage, quoique ramolli, formait encore une couche continue ; d'autre part, la ligne juxta-épiphvsaire était altérée; le tissu spongieux était imbibé de pus, et l'épi^jhySe se décollait fjicilement sur les points non encore envahis par la suppuration. On trouve des fusées jiurulentes en dehors de la capsule ; on agrandit, pour faciliter récoulemeul du pus. l'ouverture postérieure correspondant au premier abcès, ouvert avant l'opération. Ou apphque un bandage silicate. Le soir le pouls était à 150 et l'épaule douloureuse.

Le 24, on fend le bandage, on y pratique une fenêtre : douleurs vives ; pouls 160 ; sueurs abondantes; langue jaunâtre. Le 28, pouls 128. Langue bonne, humide. A partir de ce moment, amélioration graduelle; pas de frisson. Amélioration constante jusqu'au 18 juin.

Le 18 juin, la malade quitte l'Hôtel-Dieu avec un nouveau bandage silicate, immobilisant l'épaule et permettant à la suppuration de s'écouler. Elle pari pour la campagne et revient le 8 août. La santé générale est .excellente, mais il s'était formé quelques abcès à la partie postérieure du bras et dans la fosse sous-épineuse, la malade avant été privée de soins chirurgicaux réguliers pendant son séjour à la campagne.

Le 25 août, ou constatait un commencement de régénération de l'os, enlevé et une solidité de plus en plus grande de l'épaule. On sentait nettement, j)ar la pression des doigts sous l'acromion, une masse osseuse de nouvelle formation. La malade repart pour son pays et reste trois mois sans revenir ; elle oublie malheureusement de mobiliser son articulation comme M. Ollier le lui avait recommandé.

En novembre, on constate que les anciennes fistules sont taries, mais qu'il s'est ouvert deux ou trois petits foyers qui suppurent encore. Il n'y a plus de douleurs; l'embonpoint est remarquable. On voit que la nouvelle articulation se reforme de plus en plus solide. Le deltoïde commence à se contracter énergiquemenl, mais récartement du bras est un peu douloureux à cause des deux trajets listuleiix qui se sont formés dans l'aisselle. Le tiraillement brusque de ces trajets occasionne de vives douleurs. On conseille la mobilisation méthodique et prudente de la néarthrose et récartcmont

1. Au moment de l'opération, l'humérus sain uviiil 25 centimètres et demi : le cubitus, 20; le radius, 21 et demi. La luméfaclioii du côté malade oinj)ûchait d'apprécier exaclomonl la longueur de rhuméi-us malade, comme nous l'avons dit.

de rhumériis avec la bande de caoutchouc pour faire céder les adhérences, ce qui malheureusement ne fut pas exécuté.

La malade rentra quelques mois après à l'Ilôtel-Dieu, dans le but d'obtenir l'assouplissement de son articulation, mais elle fut prise d'un érysipèle grave qui mit ses jours en danger. Elle fut ensuite perdue de vue jusqu'en 1871.

État de la malade au k février 1872. — La santé générale est complètement rétablie. C'est une fille forte et pleine d'embonpoint. Les fistules sont depuis longtemps cicatrisées. Elle se sert de son bras pour tous les travaux de ménage et des champs ; elle a autant de force que du côté sain, seulement les mouvements d'abduction et d'élévation du bras sont limités. Le moignon de l'épaule est aussi développé, aussi bien formé en tant que relief deltoïdien : en arrière, il est un peu aplati. Les cicatrices en arrière et en haut indiquent les foyers de suppuration antérieure. En pressant avec les doigts la région occupée par la tête de l'humérus, on constate la présence d'une tète de nouvelle formation, qui se distingue très nettement de la portion ancienne, parce qu'elle tient à cette dernière par un col de 2 ou 5 centimètres de longueur et plus mince que la diaphyse humérale. Le col s'épanouit en haut en une tête aplatie à contours rugueux, dont on délimite la forme en avant ; elle s'articule solidement avec la cavité glénoïde et il est impossible de la faire chevaucher de bas en haut, maintenue qu'elle est dans cette cavité parles ligaments très forts, très résistants. Elle est très mobile eu avant et en arrière; la malade porte la main à la bouche et sur la tête sans difficulté ; mais, en dehors, les mouvements d'élévation directe sont peu étendus. En explorant l'aisselle, on voit qu'ils sont limités par deux brides fibreuses très résistantes que M. Ollier se proposait de couper ; mais la malade s'y refusa, effrayée par le souvenir de l'érysipèle qu'elle avait eu à l'Hôtel-Dieu, et très satisfaite d'ailleurs du fonctionnement de son bras.

L'existence de ces brides qui unissent l'omoplate à l'humérus fait que le mouvement d'élévation ne peut s'accomplir sans entraîner l'omoplate.

Quant à la longueur d'os récupérée par la reproduction: au moment de l'opération, 65 millimètres ont été retranchés de l'humérus malade; en admettant que les deux os fussent égaux en ce moment, l'os sain devrait avoir aujourd'hui 80 millimètres de plus, car indépendamment des 65 millimètres qui représentent son excès de longueur, par suite de la résection de l'os opposé, il a grandi de 15 millimètres depuis l'opération, soit 8 centimètresMe plus que celui du côté opéré (puisque celui-ci ne pouvait s'accroître, son cartilage de conjugaison ayant été enlevé). Or, l'humérus sain, de l'épitrochlée à l'angle postérieur de l'acromion, mesure 270 millimètres, et l'humérus du côté malade, 255 millimètres. Il y a donc une différence de 35 millimètres entre les deux os ; mais, l'espace à combler étant de 80 millimètres, il y a nécessairement 45 millimètres de reproduits. D'autre part, nous constatons un accroissement de compensation sur le cubitus du côté opéré : il mesure 227 millimètres, tandis que celui du côté sain a 218 millimètres.

Quant aux mouvements volontaires, la contraction du deltoïde est très énergique ; on le sent ^us le doigt et l'on voit ses faisceaux se dessiner sous la peau lorsque la malade fait un effort ; malheureusement, ces contractions énergiques ne sont pas suffisantes pour écarter le coude du tronc à plus de 15 centimètres sans entraîner l'omoplate. L'humérus est retenu par des brides cicatricielles qu'on sent dans l'aisselle. Les mouvements passifs ne sont pas plus étendus que les mouvements actifs. Les mouvements volontaires de rotation de l'humérus peuvent être constatés de la manière suivante : si l'on fait pencher la malade, après avoir immobilisé l'articulation du coude et du poignet au moyen d'une attelle, la malade fait exécuter des mouvements de rotation de l'humérus dans la cavité glénoïde. L'électricité localisée fait contracter les différents muscles rotateurs.

Etat de l'opérée dix-huit ans après la résection. — Celte opérée vit encore et jouit d'une excellente santé ; elle est religieuse dans un département voisin : voici quel est

RÉSECTIONS DU MEMBRE SUPKRIEUP..

son état dix-huit ans apivs la irsoction, d'après une lettre qu'elle nous a écrite à la date du dolévrier 1(S8(): (( i)e|juis mon opénition. je n'ai |i()inl lait de maladie sérieuse, je suis seulement gastralfrique depuis trois ans. Je n'ai jamais souffert dans l'épaule opérée; mais mon hras se latigue plus faeilement (|ue celui du coté sain. Je porte la main derrière la tête et deirièrc le dos jusqu'au bas des reins. Je n'ai point de difliculté pour écrire, mais j'ai un peu de peine pour me coiffer. Je fais la classe de|)uis dix ans. Je ne puis mettre les bras en croix sans entraîner l'omoplate. Pour soulever de terre, je porte des poids aussi lourds d'un côté que de l'autre. A bras tendu, je porte pendant 1 minute 4 kilogrammes de la main du côté sain et 2''.500 du côté opéré. Je puis lever 8 kilogrammes attachés au-dessus du coude. Mon bras opéré est aussi gros que l'autre. De l'épaule au coude il y a 5 centimètres de moins; mais l'avant-bias est plus long d'un centimètre. Je ne tousse jamais. Non seulement mon bi-as n'a pas perdu de sa force dans ces derniers temps, mais il nie semble qu'il s'améliore toujours; je m'en sers de mieux en mieux. )»

Fig. 150. — Maximum d'abduction du bras par l'action combinée du deltoïde et des muscles élévateurs de la totalité de l'épaule; — d, relief deitoïdien; co, cicatrice de l'incision de résection. — D'aprts une pliotographie faite trois ans aprf's l'opération.

Nous avons revu cette opérée le 25 septembre 1886. c'est-à-dire dix-huit ans et cinq mois après la résection. La figure lb\. d'après une photographie faite cejour-lh, permet de comparer la forme du moignon de l'épaule et le degré d'élévation du bras à quatorze ans de distance (Voy. lig. 150). On voit un relief deitoïdien très accusé, et d'autant plus rcmar(juable que le sujet, quoique toujours bien portant, a perdu son emhonpoint primitif. La main est appuyée au niveau qu'elle peut atteindre par la contraction des muscles de l'épaule. Le mouvement d'abduction et d'élévation du bras est plus étendu qu'en 1872, mais toujours arrêté par les brides cicatricielles inira-axillaires. La saillie que fait l'angle inférieur de l'omoplate iudi<iue que cet os est entraîné avec

l'humérus. Avec un deltoïde pareil, le mouvement d'élévation pourrait être complet et très énergique s'il n'était bridé par deux tractus fibreux formés jiar les anciens trajets fistuleux, et qu'on sent très distinctement quand on écarte le bras du tronc.

Fig. 151. — Même mouvement que dans la figure précédente. — D'après une photographie faite dix-huit ans et cinq mois après l'opération.

rd, relief deltoïdien ; — î'r, incision de résection ; — c, cicatrices d'abcès le long du tendon du biceps et dans le creux axillaire.

Cette observation nous a paru mériter d'être reproduite à cause de son ancienneté et de la permanence du résultat obtenu. Nous ferons remarquer en outre une particularité intéressante, au point de vue de l'accroissement du squelette : c'est la persistance de l'allongement atrophique des os de l'avant-bras. Nous avions noté en 1872, au moment où la malade avait 18 ans, un allongement atrophique de 9 millimètres pour le cubitus; la même différence a été constatée en 1886, quatorze ans après. L'opération avait été pratiquée pour une ostéo-arthrite aiguë qui n'avait rien de tuberculeux ; aussi voyons-nous le résultat fonctionnel, non seulement se maintenir, mais encore s'améliorer de plus en plus.

Une autre observation intéressante est celle qui se rapporte à un sujet tuberculeux opéré le 16 février 1869 et dont nous pouvons donner l'état de l'articulation à la date du 8 janvier 1887, c'est-à-dire près de dix-huit ans après.

Observation XXIV '. — Carie tuberculeuse de f articulation scapulo-humérale. — Résection de 6 centimètres de l'extrémité supérieure de l'humérus. — Accidents pul-

i. Observation également publiée dans le mémoire de M. Viennois. L'opération y a éié indiquée comme ayant été pratiquée en 1870; mais le malade que nous avons vu récemment en a rectifié la date.

monaires graves pendant la convalescence. — lieconstilulion (Vnnc avUculation cnarihrodiale et retour «tes fondions de tou,s les muscles de la réaion. — Altération secondaire de la néarthrose ; Hniitalion des mouvements. — Troubles trophiques. Étal du malade dix-huit ans après ropératinn.

Aujiusle G..., à^'('' (le 10 ;iiis, entre ;i rilùli-l-i)i(ni le 25 janvier 1809, pour une artlirilc de l"('|iaiile, occasioniiét' par une cliule sur cette région deux ans au|iaravant. Tenipérauieril Ivuiplialiriuc ; "anjilions sous-inaxillaircs engorgés. Après divers traitements infructueux l'articulatiou suppura et la résection fut pratii|uée le 10 février 1869. La portion retranchée mesurait près de 0 centimètres (57 millimètres); l'humérus du côté malade était plus court de 2 centimètres (18 millimètres en moyenne par les diverses mensurations).

Quelques jours après l'opération, hémoptysies graves qui reparurent au mois de mai suivant avant la cicatrisation complète de la plaie.

Un au après la cicatrisation était complète et le membre se fortifiait de jour en jour. Nous revovons le malade en novembre 1871. A cette époque la mobilité était tellement étendue que le malade pouvait exécuter avec facilité des mouvements de circumduction. Il écartait le coude en dehors de manière à former avec le troue un angle de 05 degrés, sans faire basculer l'omoplate. A celle époque, sous l'influence d'un refroidissement, douleurs vives dans Tépaule et abcès qui vint faire saillie à la partie inférieure de la cicatrice. Un coup de bistouri donna issue non pas à du pus crémeux, mais à un liquide louche, filant comme la synovie.

Au 1°' février 1872 on constatait l'état suivant : Les mouvements de circumduction ne sont pas aussi complets qu'avant l'abcès. On sent que l'humérus est retenu par la résistance des tissus périphériques.

Le moignon de l'épaule présente une configuration qui ne permettrait pas de supposer au premier ahord qu'il y a eu une résection, tant les saillies et les reliefs ont leur aspect normal ; cependant il est plus mince et amaigri. Ouand on presse sous l'acromion, on sent une tète renflée et sphéroïdale située en dehors de l'apophyse coi-acoïde et contre la cavité glénoïde. De l'angle externe de l'acromion à la partie la plus saillante de l'olécràne, l'avant-bras étant fléchi sur le bras, ou trouve, au compas d'épaisseur : 0"',o\ du côté sain, 0"',o8 du côté malade.

De l'angle postérieur de l'acromion à la partie inférieure du condyle humerai : 0"'.54'i du côté sain, et du côté malade 0'°,274, soit une différence de 7 centimètres entré les deux hiuuérus. Depuis le moment -de l'opération, ou plutôt depuis le moment oîi avaient été prises les mensurations (novembre 1869). jusqu'à ce jour, l'humérus sain avait grandi de près de 2 centimètres.

Avant l'opération on constatait que l'humérus malade avait 18 millimètres de moins que l'humérus sain; on a retranché 57 millimètres; la portion restante mesurait donc 75 millimètres de moins que l'humérus sain. Depuis l'opération le côté sain ayant grindi de 2 centimètres (17 millimètres), tandis que le côté malade n'a pu grandir, parce que le cartilage de conjugaison avait été enlevé, nous devrions trouver une différence de plus de 9 centimètres (92 millimètres) entre les deux humérus. Or elle n'est que de 7 centimètres; donc il y a eu 2 centimètres au moins de reproduits. On sent, du reste, sur l'extrémité supérieure de l'humérus des rugosilés qui indiquent la présence de la portion osseuse nouvelle. Ces rugosités, comme toujours, se prolongent sur la portion aiu'ienne, mais la portion reconstituée est plus épaisse que la diaphvse; elle forme une véritable léle iuunérale. et sans la cicah'ice de l'incision antérieure, on ne croirait pas que l'épaule ait été réséquée.

Depuis cette épocpie, nous avons suivi cet opéré qui habile Lvon et qui est emplové aux écritures dans une maison de banque. Sa tuberculose pulmonaire a été plusieurs fois sur le point de s'aggraver, mais une bonne hygiène et un traitement approprié ont emayé les accidents, l'arallclemeut à ces poussées avortées vers la plèvre ou le poumon

RESECTION DE L'ÉPAULE. 109

se manifestaient des douleurs dans l'épaule et une sensation de fatigue dans le bras. Il n'est survenu cependant ni tuméfaction, ni abcès, mais les mouvements de la néarthrose se sont limités et la force du membre a diminué. Depuis quelque temps l'état de ses poumons et de son articulation paraît stationnaire. Ses forces générales ont mémo augmenté ; il est marié et père de famille.

Voici son état au 8 janvier 1887, dix-sept ans et dix mois après l'opération, — Le bras opéré et tout le moignon de l'épaule sont sensiblement atrophiés ; le relief deltoïdien, quoique toujours sensible, est moins marqué qu'il y a quelques années. L'articulation est le siège de craquements secs.

La force d'abduction est encore considérable; il soulève 10 kilos suspendus au pli du coude, écarte avec ce poids l'humérus du tronc à 12 centimètres sans entraîner l'omoplate, puis il continue le mouvement en entraînant cet os.

Il met les bras en croix, mais en entraînant l'omoplate dont l'angle inférieur vient faire saillie en avant, et en soulevant la totalité de l'épaule. La colonne vertébrale s'incurve du côté opéré.

Les mouvements passifs ne sont pas plus étendus que les mouvements actifs ; ce sont des résistances passives qui retiennent l'humérus contre l'omoplate; brides cicatricielles et rétraction de la capsule. La tête humérale est très solidement fixée contre la cavité glénoïde ; on la fait pivoter sur place, mais on ne peut ni la faire remonter ni l'attirer en bas. La limite entre la portion nouvelle et la portion ancienne paraît indiquée par une saillie ostéophytique très sensible en avant du niveau de la cicatrice.

G..., malgré cet enroidissement de l'articulation, est très fort de son membre; il enlève de terre 30 kilos, et soulève 5 kilos à bras tendu, c'est-à-dire le bras étendu sur l'avant-bras, et le bras écarté du tronc; il porte dans cette position 4 kilos pendant 12 à 15 secondes. La force de pression de la main droite (côté opéré) est de 69 kilos, celle de la main gauche de 81 kilos.

Les mouvements de l'articulation se sont, comme nous l'avons déjà dit, limités dans ces dernières années à la suite de poussées inflammatoires dont l'épaule a été le siège, mais le malade peut s'en servir pour tous les usages de la vie et écrire toute la journée. Il fait son nœud de cravate, découpe à table, etc. Il peut manger à la fourchette de la main opérée, mais non à la cuiller, il préfère cependant manger de la main gauche, ayant pris l'habitude de se servir de cette dernière main pendant sa maladie.

La lésion de l'épaule qui a nécessité la résection, ayant débuté ^à l'âge de 14 ans, a causé par elle-même plutôt que par l'opération qui l'a suivie, des modifications trophiques intéressantes à signaler dans le développement des organes de la tête : l'oreille du côté opéré est plus petite,jrouïe un peu moins fine ; la vision moins aiguë ; côté droit delà tète un peu moins développé, mais inégalité à peine sensible cependant. Du côté du membre opéré, sueurs plus faciles, poils un peu plus développés à l'avaut-bras ; sécrétions axillaires sensiblement plus odorantes ; pas de sensibihté au froid plus marquée ; température axillaire plus élevée de 1 à 2 dixièmes. Il est bon de faire observer à cet égard que c'est de ce côté que se trouvent les lésions pulmonaires ; submatité, expiration soufflante et prolongée.

Cette observation nous fournit un exemple de la déchéance que peuvent subir les néarthroses chez les tuberculeux, mais elle nous montre aussi que, malgré la forme grave qu'avait affectée la tuberculose au moment de l'opération, laphthisie n'est pas fatale et que la guérison de l'articulation peut persister indéfiniment. Il n'y a eu en effet dans l'articulation réséquée ni abcès, ni fongosités ; il s'est produit une sclérotisation des tissus conjonctifs et fibreux, c'est-à-dire un processus de transformation fibreuse, d'induration inodulaire, qui est la meilleure garantie

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contre le retour des fon^fosités. Si le malade a perdu sous le rapport de la mobilité, il y a gayiié une scciiiilt' j)lus grande.

Nous rapporterons encore une autre observation remarquable par le résultat obtenu, et par sa persistance au bout de rpiin/e ans.

Observatio> XXV. — Résection de l'articulalion de l'épaule droite pour une osléoarthrite chronique suppurée. — Rhumatisme chronique. — Pas de tubercules dans les or(iancs internes. — Néarthrose excellente au point de vue de la solidité et de la mobilité.

Etat de la malade quinze ans après l'opération.

Madame Desc..., âgée de 57 ans, fut opérée de la résection de l'épaule, par M. OUier le 24 décembre 1871. k l'âge de 15 ans, à la suite de l'arrêt des règles, l'épaule droite se

Fig. io2. — D'après une photographie faite trois ans après l'opération. — Il est à remarquer que l'épaule opérée est plus basse que l'épaule saine, contrairement à ce qu arrive quand l'humérus est soudé à l'omoplate ou quand l'épaule est simplement enraidie.

tuméfia et s'enroidit de plus en plus jusqu'à Tàge de 27 ans. A celle époque, traitement par les eaux d'Aix qui amenèrent une certaine amélioration. A la suite de refroidissements, la douleur et la roideur augmentèrent et les mouvements usuels devinrent de plus en plus difficiles, surtout les mouvements du bras en dehors. Abcès au niveau de la fosse sous-épineuse en 1870; d'aulres abcès se déclarèrent bienlôt: amaigrissement de l'épaule; accès de lièvre fréquents; plusieurs fistules.

Résection par le procédé habituel de M. Ollier : ablation d'une hauteur de 0 centimètres environ. On trouve au compas d'épaisseur G centimètres comme hauteur maximum, mais seulement 55 millimètre.s entre le sommet de la tète et le point le plus élevé de la surface de section, la scie ayant été dirigée obliquement de dedans en dehors.

La tète est profondément altérée ; calotte humérale complètement détruite. Trois séquestres baignant dans les fongosilés représeuleul dans leur enscmlile la moitié environ

RÉSECTIOiN DE L'ÉfAULE. Hl

de la tête articulaire. Érosion remplie de fongosités à la partie supérieure de la coulisse bicipitale. Dans d'autres points de la tète fongosités avec quelques petits séquestres vasculaires. La cavité glénoïde fut abrasée.

La convalescence fut traversée par un érysipèle et la formation de plusieurs abcès consécutifs. Un de ces abcès fut suivi pendant plusieurs semaines de l'écoulement d'un liquide filant analogue à la synovie.

La cicatrisation ne fut complète qu'un an après; jusque-là on laissa des drains dans l'épaule par lesquels on pratiquait des injections iodées; l'enlèvement de ces drains ayant été suivi de nouveaux abcès, on en maintint un jusqu'à ce que la tuméfaction de la région eût complètement disparu. Pendant ce temps les muscles et surtout le deltoïde furent éleclrisés ; la mobilisation active et passive de l'articulation fut poursuivie avec soin et méthode.

État de la malade le 20 juin 1875. — Relief deltoïdien très accusé; le moignon de l'épaule est tellement bien arrondi que lorsqu'on voit la malade par derrière, on ne pourrait supposer qu'elle a subi une résection de la tête humérale.

Elle élève volontairement les bras au-dessus de l'horizontale; elle entraîne, il est vrai, l'omoplate dans ce mouvement, mais à peine d'une manière plus sensible que du côté opposé. Passivement on peut élever le bras un peu plus haut, jusqu'à 55 degrés au delà de l'horizontale, mais l'humérus est alors arrêté par la résistance passive des anciennes cicatrices et probablement aussi par la rencontre de l'acromion. Elle se sert de son bras pour tous les usages de la vie, pour manger, se coiffer et faire les petits travaux du ménage. Le bras opéré se fatigue cependant plus vite que le bras sain, et alors la malade éprouve parfois quelques fourmillements au bout des doigts.

Elle soulève des poids aussi lourds avec le bras opéré (bras droit) qu'avec le bras sain. Au dynamomètre la force de pression de la main est de 20 kilos des deux côtés. L'humérus est solidement fixé contre la cavité glénoïde. Il n'y a aucun intervalle appréciable entre l'acromion et la tète humérale qu'on fait rouler sous le doigt et qui s'accuse par un léger renflement sans présenter toutefois un volume comparable à celui du côté sain. Les mouvements de rotation produits par la contraction des muscles qui s'insèrent sur la tête de l'humérus sont très nets; on sent les muscles sous-épineux et petit rond se contracter sous le doigt. Mouvements du coude, des poignets et des doigts comme à l'état normal. A l'œil, on dirait que les deux membres sont égaux en diamètre; mais au bras et à l'épaule cette égahté apparente tient à une couche plus épaisse de graisse.

Le bras opéré est raccourci de 55 millimètres, ce qui indique une néoformation longitudinale de 2 centimètres environ, 5 centimètres 1/2 ayant été retranchés comme hauteur minimum. '

M. Ollier a revu cette dame en juillet 1885; elle était à cette époque en parfaite santé; souffrait seulement de temps à autre de douleurs rhumatismales dans diverses articulations (cou-de-pied, genou, épaule) ; il en était résulté une diminution des mouvements d'élévation du bras qui rendait plus difficile l'action de se coiffer. A part ces douleurs rhumatismales, la santé de madame D... était parfaite; les organes internes étaient sains : aucun abcès ne s'était formé depuis douze ans autour de l'articulation réséquée. Elle se servait, disait-elle, de son bras opéré comme de l'autre pour tous les usages de la vie.

L'état constaté en juillet 1885 est le même en octobre 1886.

Nous avions affaire ici à une arthrite chronique développée chez une rhumatisante et qui avait tardivement suppuré. Était-ce de la tuberculose? Ceux qui aujourd'hui ne veulent voir que cette affection dans les ostéo-arthrites chroniques suppurées répondront sans doute affirmativement. Pour nous, en l'absence des recherches anatomo-pathologiques

qu'on ne pouvait pas faire à cette époque, comme nous le ferions aujourd'hui, nous resterons dans K; doute. C'était dans tous les cas une tuln-iculose locale. Quinze ans se sont écoulés depuis l'opération et la malade n'a eu que des manifestations rhumatismales, tantôt sur une articulation, tantôt sur une autre.

Le résultat orthopédique et fonctionnel a été des plus satisfaisants puisque nous avons eu une articulation solide et mobile dont l'utilité s'est maintenue à peu près intacte depuis longues années. L'articulation est solidement constituée entre l'humérus et la cavité glénoïde, et .si la néoformation longitudinale n'a pas été aussi marquée que dans plusieurs des observations précédentes, c'est à cause de l'âge de la ma- Lide qui avait 57 ans au moment de la résection. 11 y a eu cependant une néoformation longitudinale de 2 centimètres, grâce à la plasticité du périoste qui était très épais au niveau des tubérosités '.

Nous ne multiplierons pas ces observations ; celles que nous avons rapportées ont pour elles la sanction du temps et offrent par cela même plus d'intérêt. Nous dirons seulement que nos opérés plus récents nous ont donné des résultats analogues et qu'ils viennent par cela même con firmer les conclusions que bous pouvons déjà tirer.

Nous signalerons cependant, parmi nos autres opérés, ceiix qui sont capables d'exécuter avec le bras réséqué les travaux les plus pénibles.

L'un", opéré du bras droit, il y a huit ans, était, en 1881, garçon d'hôtel, et faisait à lui seul vingt-huit lits tous les matins; soulevant les matelas, les retournant et ne reculant devant aucun effort. Nous l'avons retrouvé ces jours-ci et il n'a rien perdu de sa force. 11 est garçon dans un restaurant de Lyon ; il se sert, dit-il, de son bras comme de l'autre pour les travaux que nécessite son état. 11 n'est gêné que pour certains mouvements qui exigent la rotation de l'humérus écarté du tronc, l'action de verser

, 1. Nous rappelons encore combien on doit être réservé pour l'appréciation de la néoformalion longitudinale (Voy. t. I. cliap. v). Ici la distance de Tacromion aux points de repère inférieurs de l'humérus ne nous donne pas une précision absolue, la tète huraérale jwuvaHt. quoique fixée solidement à la cavité glénoïde, ne pas remonter aussi haut qu'à l'élat normal sous la voùle acromiale. C'est l'autojjsie seule qui j)eriuet d'être afllrmatit' sur ce ])oint : les mensurations sur le vivant ne nous donnent que le résultat apparent. Ce dernier résultat est heureusement le plus important à connaître ; quand la tête est bien fixée, il représente la longueur utile du membre au point de vue l'ondioniiel. Si. à l'état normal, la dislance entre le milieu de la l'ace postéro-supérieurc de l'acromion et le bord inférieur du condyle, nous doune assez exactement la hauteur de l' humérus, il n'en est pas de même pour les réséqués de l'épaule, chez lesquels, par suite de rinsuflisance de la régénération osseuse, il peut exister un vide sousacromial comblé par des tissus mous. C'est. en palpant minutieusement la région dans tous les sens qu'on se rendra compte de la disposition des parties profondes et des ra|iports de l'exlrémitc huraérale.

2. Ce sujet, Jean Veniaz, âgé aujourd'hui de 51 ans. avait été opéré une première fois en 1875, par notre collègue M. le piof, Gayet, qui avait réséqué la tête humérale à la suite d'une ostéite aiguë. La su|tpuiatioii ayant reparu, nous finies, en 1878, une nouvelle opération cl nous enlevâmes la portion de l'os répondant au col chirurgical, surmontée de quelques productions osseuses nouvelles.

Ill'SECT[ON DE L'ÉPAULE.

le café, par exemple. 11 est très fort, du reste, et peut encaver une feuillette de vin (tonneau de 110 litres). La force de pression delà main est de 62 kilogrammes du côté opéré (côté droit) et de 50 du côté sain. 11 soulève et écarte du tronc un poids de 10 kilos suspendu au-des us du coude.

Fig. 153. — Sujet opéré une première fois en janvier 1875 et réopéré en juillet 1878. — Photographié le 20 mars 1886. — Le bras malade était très atrophié au moment delà deuxième opération. — BO, bras opéré ; — rd, relief deltoïdien ; — c, cicatrice de la plaie opératoire.

Un autre (Adolphe Roux, voyez le chapitre final) , réséqué du bras droit depuis cinq ans (1882) a repris son métier de tonnelier; il rabotte avec le bras opéré, se sert avec facilité des différents outils nécessaires à son métier, et pioche sa vigne lorsqu'il en a le temps.

Un troisième (J. Bec), opéré également du bras droit, en 1881, travaille la terre depuis 1882, et il peut faucher depuis l'avant-dernière année (1885) ; mais à cette époque il ne se livrait encore à cet exercice que par demi-journées, l'articulation se trouvant fatiguée au bout de ce temps. Il portait à ce moment de 4 à 5 kilos à bras tendu.

Un quatrième enfin (François Aujogue), opéré du bras gauche en 1876, est aujourd'hui conducteur de tramways, et, bien qu'il ait un humérus articulé avec l'apophyse coracoïde plutôt qu'avec la cavité glénoïde, il soulève avec le bras opéré 10 kilos attachés au-dessus du coude, et écarte le bras, ainsi chargé, à 20 centimètros du tronc.

OLLIER, RESECTIONS