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114 RfiSKCTIONS DU MEMBRE SUPÉRIELli.

Il ne fnut pas cependant attendre de pareils nioiivcments de tous les opérés, le résultat de l'opération la mieux faite étant toujours subordonné à la longueur d'os enlevée, h l'Age du sujet, à la nnture de la lésion, à l'étal des tissus au moment de la résection, et à la manière dont a été conduit le traitement consécutif. Dans les ostéo-artlirites anciennes, un des principaux obstacles au retour d'une mobilité étendue, c'est, indépetidiunment de l'atropliie incui-nlile due à la dégénérescence des muscles, le tissu cicatiiciel qui succède aux fistules et qui forme dans l'aisselle des cordes inextensibles.

Voilà pourquoi on aura les meilbsurs n-sultats après les résections pour ostéo-arthrites récentes, et en ])articulier a|)rès les résections traumatiques, secondaires ou retardées. C'est dans ce dernier cas qu'une opération bien faite, et suivie pendant un temps suffisant, doit donner les plus brillants résultats. Chez des sujets jeunes et sains, connne le seront la plupart des blessés par armes de guerre, on obtiendra, nous n'en doutons pas, pour les mêmes hauteurs d'os enlevées, des néarthroses énarthrodiales se rapprochant plus encore du type primitif que celles que nous avons obtenues chez les sujets du même âge, opérés pour des ostéo-arthrites spontanées, et surtout pour des ostéo-artlu'ites chroniques accompagnées de la destruction plus ou moins profonde des tissus articulaires.

Mais, dans ces cas là encore, on obtient d'excellents résultats si l'on apporte à l'opération et au traitement consécutif tout le soin nécessaire. Nous avons figuré plus haut une épaule réséquée sur un phthisique de .57 ans, c'est-à-dire sur un sujet dans les conditions les plus défavorables. Nous terminerons nos citations par un exemple qui nous montrera, d'une manière plus frappante encore, ce qu'on peut obleiiir dans les cas les plus ingrats.

Observation XXVI. — Résection de l'exirémilé supérieure de nwmérus, pratiquée chez une femme de 56 ans, mince par la fièvre, et présentant des signes menaçants du côté des jwumons; atrophie extrême des muscles de l'épaule et du deltoïde en particulier.

État de l'opérée six ans après la réscclion.

Calhcfinc Bcclict, 5G ans, a cii la petile vérole on 1870; souffre dciniis celle époque dans l'épaule droite; pas d'anlécédenls lubcrculeux héréditaires; mais a perdu récemment une fille de pliliiisie. Les douleurs de l'épaule ont lieaucou|) augmenté il y a 5 ans; premier abcès il y a trois ans au niveau du bord antérieur de l'omoplate; un second s'ouvre bientôt en avant au niveau de la coulisse bicipitale. Depuis lors, air::ravation progressive de l'état de la malade; nombreux abcès périarliculaires; amaigrissement général; alropbie du membre; disparition dcja saillie du deltoïde; fièvre continue; toux sèche, pas d'hémoptysie. C'est dansées conditions que se trouvait la malade quand M. Cusset, ancien chef de clinique, invita M. Ollier à venir l'examiner. Malgré l'affaiblissement de la malade et les signes suspects du côté des poumons (râles localisés aux sommets, plus nombreux h droite) la résection fut décidée et elle fut pratiquée le

RESECTION DE L'ÉPAULE. H 5

Î9 mars 1881. Par plusieurs fistules, le stylet pénètre dans l'articulation, la trie esl peu mobile sur la cavité glénoïde; adhérences fibreuses; atrophie très prononcée de tous les muscles de l'épaule, on dirait qu'il n'y a que les os et la peau, surtout au niveau de la tète humérale; saillie de l'acromion très accusée.

Incision antéro-interne habituelle; six ligatures de petites artérioles avant de pénétrer dans l'article. On retranche 6 centimètres de l'humérus; télé profondément érodée au niveau du col anatomique et de la coulisse bicépitale.

Après cette opération, la fièvre cessa; la toux, diminua peu à peu et la santé générale se rétablit. Mais le membre resta longtemps d'une laxité extrême; le coude tombait en arrière; on le soutint en avant, au moyen d'une capsule en cuir, fixée à une ceinture et soutenue par des courroies passant sur les épaules ; on électrfsa les muscles de l'épaule pendant deux ans d'une manière régulière.

État de la malade, six ans après la résection, le Ib mai 1887.

Cette malade, qui est aujourd'hui dans une position sociale lui permettant de se soigner, jouit d'une santé relativement florissante. Elle a pris de l'embonpoint ; ne tousse que lorsqu'elle s'enrhume; elle présente toujours cependant de l'expiration prolongée à droite.

L'articulation l'éséquée est dans l'état suivant : Vu de face, le deltoïde paraît assez bien nourri, il fait un relief presque normal; mais, quand on examine la malade de côté, on voit que le deltoïde est resserré sur lui-même et qu'au lieu de former un manchon régulier qui embrasse la totalité de la tète humérale, il se présente sous la forme d'un gros boudin étendu de l'acromion à l'humérus, paraissant constitué surtout par le faisceau moyen du muscle normal. Les faisceaux antérieur et postérieur sont atrophiés ; la région de l'épaule est du reste labourée de cicatrices adhéi^entes.

Le coude peut être écarté activement a 20 centimètres du tronc; passivement le membre peut être élevé jusqu'à la verticale. La malade se coiffe, écrit, et se sert de son bras pour tous les usages de la vie.

Elle a la main du côté opéré aussi forte que celle du côté sain : 57 kilos des deux côtés au dynamomètre. Muscles de l'avant-bras bien développés.

L'articulation est solide ; le bout de l'humérus s'articule avec la cavité glénoïde. Il ne présente pas de renflement au niveau de cette articulation ; il y a eu cependant une néoformation, puisque l'on ne trouve que 2 centimètres 1/2 de différence au compas d'épaisseur, alors que 6 centimètres ont été retranchés. 11 y a probablement 2 centimètres à 2 centimètres 1/2 de néoformation longitudinale, osseuse ou ostéo-fibreuse; les 10 à 15 millimètres manquant s'expliquent par ce (ait que, quoique le bout de l'humérus soit articulé avec la cavité glénoïde, il ne remonte pas jusqu'au haut de la voûte acromiale; le doigt sent un vide à ce niveau.

Ce que ce fait présente de remarquable au point de vue de la mobilité articulaire, ce sont des mouvements de rotation très étendus; ils sont, surtout en dehors, aussi étendus qu'à l'état normal, ce qui permet à la malade d'exécuter avec adresse la plupart des mouvements usuels.

Ce résultat est en lui-même inférieur à ceux de tous nos autres opérés au point de vue de la force du membre et surtout de l'action du deltoïde ; mais il a relativement plus de prix à nos yeux, parce qu'il était beaucoup plus difficile à obtenir, vu l'atrophie ancienne du membre et les mauvaises conditions locales et générales que présentait la malade au moment de l'opération.

Nous ferons remarquer, en outre, la constitution de la néartbrose. Quoique huméro-glénoïdienne, l'articulation possède une souplesse très grande et rend ainsi plus de services à une personne qui n'est pas

H6 RESECTIONS DU MEMBRE SUI'ERIELR.

obligée de travailler pour vivie, (jik' ik; lui en roiidniit un membre plus musclé, mais moins mobile.

§ VII. — Statistique personnelle; — Statistiques antérieures; — Résultats

généraux.

Quelque réduite que soit la vaUnu' des statistiques anciennes depuis l'introduclioii de la méthode aulisepli(juc;, nous croyons devoir donner notre statislicjue personnelle et rappeler quelques cliiifres relatifs à diverses séries de résections.

Nous n'avons l'ait que 50 résections typiques de l'épaule', c'est-à-dire 50 résections de la tète liumérale avec ou sans évidement de la cavité glénoïde. Ce nombre relativement restreint s'explique par la rareté des arthrites suppurées de l'épaule comparées à celles du coude, et surtout parce que nous nous abstenions autrefois, dans des cas où nous interviendrions sans hésiter aujourd'hui.

Ces 50 cas se repartissent ainsi : Résections pathologiques, ostéoarthriles aiguës ou chroniques, avec ou sans ankylose, 25. — Résection pour luxation irréductible, 2 {Voi/. le cliap. final}. — Résection pour lésion néoplasique, 1. — Résections traumatiques, 2.

Sur ces 50 réséqués, 1 seul est mort d'accidents directement liés à l'opération elle-même. C'était une femme tuberculeuse à laquelle nous enlevâmes à la fois toute Tomoplale et la tète liumérale ; un autre, opéré en pleine pyohémie, a succombé 5 jours après, sans que l'opération ait influé sur la marche de l'intoxication. Un troisième, phthisique très avancé, auquel nous avions pratiqué une réseclion de soulagement pour faire cesser des douleurs intolérables de l'épaule, mourut 12 jours après, des progrès de sa tuberculose pulmonaire.

Nos deux opérés de résection traumatique sont morts; l'un d'accidents cardiaques, 5 jours après rq)ération; il avait en même temps une fracture de côte. L'autre, blessé de Beaune-la-Rolande, opéré à B(dlegarde, succomba 10 jours après, à une diarrhée incoercible qui avait déjà commencé 5 ou 4 jours avant la blessure.

Quatre autres opérés sont morts avant la cicatrisation de la jdaie. L'un de pneumonie aiguë, 45 jours après l'opération ; l'autre de diarrhée cholériforme, 55 jours après l'ablation de près de la moitié de l'humérus pour une osléo-myélite aiguë de nature infectieuse; le troisième a succombé 9 ou 10 mois après, à des accidents tuberculeux à marche lente, sur lesquels nous n'avons pas eu de détails ; un quatrième, enfin, réséqué malgré des lésions graves des sonmiets (résection de soulagemenl)

1. Il eût été lopquc de compter parmi les résections de l'épaule les ablations totales de Tomoplatc puisqu'elles constituent eu réalité des résections semi-articulaires de l'aj-liculalion scapulo-humérale; mais ces o|)ératioiis dilïcrent telleniput de la réseclion de rexlrémilé supérieure de l'humérus que nous nous en occuperons seulement dans la troisième section, à propos des résections des os du tronc.

est mort sept mois après l'opération, des progrès de sa tuberculose pulmonaire.

Les 21 autres ont guéri, et sur ces 21, 17 au moins vivent encore. Des 4 qui sont morts ou que nous considérons comme tels, l'un, opéré pour une carie tuberculeuse en 1865, à Yàge de 36 ans, est mort vers 1872, probablement de phtbisie pulmonaire; un autre, opéré en 1871, a succombé 8 ans après à une méningite produite par l'exposition au froid pendant l'ivresse alcoolique. Quant aux deux autres, l'un, opéré en 1861, à l'âge de 52 ans, vivait encore en 1868 ; nous l'avons perdu de vue depuis lors ; il aurait 78 ans aujourd'hui; le quatrième (jeune fille nu sarcome de l'humérus) n'a pu être retrouvé , mais la l'orme du néoplasme nous fait croire que l'affection a dû récidiver.

Parmi les 17 réséqués qui sont encore vivants, 4 ont présenté des symptômes non équivoques de phthisie pulmonaire (hémoptysie et signes stéthoscopiques de fonte tuberculeuse).

Sur les 25 malades réséqués pour des ostéo-artlirites aiguës ou chroniques, 23 avaient des abcès ou des trajets fistuleux. Deux seulement ont été réséqués avant la formation des abcès (1 cas de carie sèche, ostéite atrophiante des adolescents; 1 cas d'ankylose avec douleurs sourdes dans l'épaule, entretenues par un tubercule intra-épipliysaire).

L'épiphyse a été le siège principal ou le point de départ des foyers tuberculeux. Les ostéites aiguës (4 cas) ont débuté 3 fois par la diaphyse : 1 fois dans la portion juxta-épiphysàire, sous le cartilage de conjugaison, 1 fois sur la grosse tubérosité, 1 fois dans la moitié supérieure de la diaphyse. Dans un quatrième cas, le siège de la lésion initiale nous a paru incertain.

Ce qui ressort de l'examen des tuberculeux, c'est l'utilité très grande de l'opération pour enrayer la marche de la tuberculose, lorsque la résection est pratiquée dans les conditions que nous avons déterminées (T. I, chap. viii). Indépendamment des phthisiques à lésions certaines que nous avons cités plus haut, six malades qui toussaient avant l'opération, qui avaient des signes douteux: submatité, expiration prolongée, ont vu leur état s'améliorer et leurs symptômes pulmonaires s'amender ou disparaître.

Ces résultats viennent donc à l'appui de ce que nous avons dit dans nos généralités, sur l'utilité de l'opération chez les tuberculeux. Chez un seul de toute la série (ablation de l'omoplate et résection de la tète humorale) l'opération peut-être considérée comme ayant accéléré la marche de la tuberculose. 11 s'agissait d'une femme déjà affaiblie et qui s'épuisait chaque jour de plus en plus par l'abondance de la suppuration provenant à la fois de l'omoplate et de la tête humérale. Elle succomba 10 jours après l'opération.

La plupart de ces résections ont été faites chez de jeunes sujets, 3 au-

H8 Ri:SKCTlU.NS DL MBIlJllK SLl'fcililF.Li;.

dessous de 15 ans (12. i4, 14). 9 de 15 à 20, 6 de 20 à 30, :. de 50 à 40, 4 de 40 à 50, 5 de 50 a CO.

Si les slalisli(}iies nncicmies ne jjciivcnl plus avoir (Je vnlcui- au point de vuedelamoilalité future des rcsectioiis, elles nous lournisscnt cependant quelques ienseiji^neni(!nts importants, eu égard à la nature des 0[)érations, à la valeur relative des dilTérentes résections rk' l'épaule, aux circonstances dans les(juel!cs (.n les a pratiquées; et enlin elles ont toujours un intérêt rétrospectif au point de vue de l'histoire de Fart.

Gunther, en 1857, n'avait pu trouver que H 2 résections*, soit traumatiques, soit pathologiques ; 52 cas pour scapulalgie. Trois ans après, Pean' en réunissait 49 cas de cette dernière catégorie ; et, dans son grand travail statistique, Culbertson n'en rassembla que 128, depuis l'opération de White jusqu'en 1874. Ce petit nombre de résections de l'rj^aulc pour lésions pathologiques a lieu de nous surprendre"', quand on pense surtout qu'il s'agit de la résection articulaire la plus ancienne, et qui avait été j)ratiquée pour ostéite ou carie six ou sept fois avant le commencement de ce siècle; mais la statistique de l'auteur américain est l'oii incomplète; elle ne tient pas compte de la j)lupart des r;iil< publiés en France et en Allemagne de 1862 à 1874 -^

Il est diflicile de tirer des conclusions générales dus faits rassemblés par Culberison. Les statistiques d'Otis et de Gurlt nous seront beaucmq) ])lus utiles sous ce rapport.

En comparant le traitement des blessures de l'épaule par l'expectation, la résection, et la désarticulation du membre, Otis arrive à établir que la mortalité de l'expectationest de 25,1 pour 100; celle de la résection de 56,6, et celle de l'imputation de 20,1. Ces calculs sont basés sur 577 cas traités parl'expectation, 951 parlarésection, 841 parl'amputation.

Il en résulterait que la résection est plus grave que l'expectation et l'amputation. C'est une conclusion inadmissible par la raison qu'on a réservé pour l'expectation les cas les plus légers ; mais les chiffres d'Otis ont leur enseignement au point de vue de la valeur relative de la résection et de l'amputation, car nous devons aussi admettre que l'on avait réservé pour l'amputation les cas les plus graves. Si alors l'amputation a sauvé plus de blessés que la résection, c'est qu'elle constitue en réalité une opération moins grave, du moins dans les conditions où se trouvaient auti'efois les chirurgiens d'armée.

i. Lehre von <lcn blïiliqcn Opérai ioiicii. Lcipzi;;', I8;")7.

2. De la Scapulalçjle et de la Itrseclion scajndo-hiivir'rnle. Thèse dr I\iiis. 18()0.

5. Les 128 Ciis de (liilberlson comprennonl non stnilcmcnl los ^^'^;(\'lions de l;i tc"lc linnuM-ale. mais les ablations de ronio|ilale seule.

4. Culberison ne cite que trois cas de Lanucnbeck, el eependaiil l.ucke (1802) et llfiler (1867) en avaient signalé (juinze appartenant au oliiruipiende lîerlin. 11 ne cite non plus qu'une du nos ol)sorv:ilions, et sept avaieiil i''li'd(''jà publiée^ en 1872. Viennois, Gaz. hrbd.-loc. rit.'.

C'est en effet la seule conclusion rationnelle à tirer des calculs d'Otis; il est probable, certani même, qu'on eût sauvé plus de vies en amputant tous ceux qu'on a réséqués. Ceci n'a pas lieu de nous surprendre, vu la facilité plus grande qu'on a eue jusqu'ici de bien soigner les amputés dans les grandes aggloméralions de blessés; mais, avec l'antisepsie, les conditions changeront tellement qu'il n'y a pas à conclure du passé à l'avenir.

Relativement à la mortalité de la résection, selon les périodes où elle a été pratiquée, Otis a trouvé * :

Résections primitives : mortalité 41,06 0/0

Résections intermédiaires : 46,4 0/0

Résections secondaires : '29,5

Les amputations dans l'épaule ont donné d'autre pirt :

Amputations primitives : mortalité 24,1

Amputations intermédiaires : 45,8

Amputations secondaires : 28,7

La gravité serait donc à peu près la même pour l'amputation et la résection pratiquées dans la période intrafébrilc et dans la période postfébrile ; mais l'amputation primitive immédiate, antéfébrile, serait beaucoup moins grave que la résection faite dans les mêmes conditions.

L'expérience de la dernière guerre a rejeté de plus en plus les chirurgiens vers les idées conservatrices, tant du côté des Français que du côté des Allemands. Avec les pansements antiseptiques, pour toutes les raisons que nous avons fait valoir, on sera de plus en plus porté à s'abstenir de toute mutilation, mais on se guidera surtout d'après l'analyse clinique (examen de la blessure et des conditions du blessé) plutôt que d'après les résultats souvent contradictoires des statistiques anciennes.

Il est difficile de comparer, sous le rapport de la gravité plus ou moins grande de l'amputation et de la résection, les cas qu'on rencontre dans la pratique civile, tant ces cas présentent de différences entre eux.

1. Nous empruntons toujours les chifiVes d'Otis au volume paru en 1877, The tnedical and surgical Histori/ of tlie ivar of the Rébellion. Part II, Volume II, second issue. Dans ce volume, Otisrectilie les chil'fres incomplets ou erronés de la circulaire n° 6.

Les 885 cas qu'Oiis a analysés se répartissent ainsi, eu égard à l'élenduc de la portion enlevée :

Résections partielles de la tète humérale 14

Résections totales de la têle humérale 275

Résections de la tête avec une portion de la diaphyse 517

Résections de l'extrémité supérieure de l'humérus et d'une partie de la clavicule ou

de l'omoplate, ou des deux ensemble 'i2

Résections indéterminées 59

Total 885

Depuis 1878 nous avons fait 7 désarticulalionsdorôpaule, dont une avec ablation sinmllanée de l'orMojilate (désarticulation scaj»ulo-llioi;i(i(jue), et nous n'avons perdu aucun de ces opérés. Dans le même laps de temps nous avons pratiqué 17 fois la résection de la tête hurnérale, et un de nos malades (plilliisique) a succombé aux suites de l'opération. Ces cas ne sont nullement comparables, mais de l'ensemble de nos observations nous avons retiré l'impression que la désarticulation fait courir plus de dangers que la résection, et surtout qu'une résection sous-périostée, dans les cas d'ostéo-arthrite supj)uréc, à moins qu'on ne doive enlever une très grande longueur de l'Iiumérus et que les tissus voisins ne soient altérés au loin. Il en serait autrement pour les néoplasmes étendus qui ne peuvent être enlevés que [)ar une résection extrapériostée; il est alors beaucoup moins grave d'enlever la totalité du membre. Celte considération, jointe à la crainte de la récidive, a été pour beaucoup dans la prél'érence que nous donnons à la désarticulation pour les néoplasmes de l'bumérus. De ces quelques observations nous concluons que la résection est tantôt plus grave, tantôt moins grave que l'amputation, et qu'il est inutile de cbercher une formule générale pour apprécier mathématiquement la différence de gravité entre ces deux opérations.

Les résultats obtenus jusqu'ici par la résection de l'épaule ont été très variables, mais d'une manière générale très imparfaits, on peut même dire très défectueux au point de vue fonctionnel, relativement du moins à l'idéal que nous devons poursuivre.

C'est certainement un service inap[)réciable qu'on rend à un malade ou à un blessé, en lui conservant une main forte et mobile et un coude susceptible de se mouvoir. Aussi ne saurait-on trop louer les chirurgiens qui, à la fin du siècle dernier et au commencement du nôtre, ont créé cette opération et ont fait leurs efforts pour la propager; mais nous devons aller plus loin aujourd'hui. Nous ne pouvons })lus nous contenter de leurs résultats, et la reconstitution d'une articulation de l'épaule sur son type primitif, c'est-à-dire une articulation énarthrodialc, doit être notre but.

Nous avons prouvé par de nombreux exemples que nous atteignions ce but dans les résections pathologiques et orthopédi(pies; mais, si nous devions en juger par les résultats des dernières guerres, les cas Iraumaliques sembleraient présenter un terrain peu favorable. En traitant des résections articulaires en général, nous avons déjà donné les raisons des insuccès constatés jusqu'ici : méthode opératoire déiéclueuse (|ui n'avait guère de sous-périosté que le nom; opérations trop lialivcs et trop étendues. Ajoutons à cela l'absence pres(pie fatale, dans l'organisation actuelle des armées, des soins consécutifs nécessaires et l'indocilité des opérés qui, eu vue de la pension à obtenir, ne se prèlLMil pas lou-

RESECTIOiN DE L'ÉPAULE. Ml

jours aux exigences du traitement consécutif et n'y apportent pas volontiers la patience et la persévérance nécessaires.

Dans son appréciation des résultats définilit's des résections de l'épaule', Gurlt classe les 21 3 résections des guerres allemandes dans les catégories suivantes : 4 ont donné un résultat très bon ; 90 un résultat l)on; i02 un résultat médiocre; 17 un résultat mauvais. Ces résultats ne sont pas sans doute ce qu'on pouvait espérer, mais tels que nous les connaissons, ils sont infiniment préférables à ce qu'aurait donné la désarticulation de l'épaule. Quelque imparfait que soit l'usage d'un membre supérieur, dès que la main est douée de quelques mouvements, elle est préférable à l'appareil de prothèse le plus perfectionné.

Les 4 cas de la première catégorie appartiennent : '2 à Langenbeck (ils remontent à la campagne de Bohême, 1866), 1 à Bergmann et l'autre à Muller (de Cologne) ; ces deux derniers ont été observés pendant la guerre de 1870-71. Us se rapportent tous à des résections secondaires ou tardives, ou au moins à des résections retardées, et viennent ainsi à l'appui de la supériorité des résections pratiquées après l'hyperplasie périostique. Les opérés avaient recouvré des mouvements actifs et énergiques d'abduction et d'élévation du membre. Ces cas sont exceptionnels dans la série de Gurlt, mais il suffit qu'ils aient été observés une fois pour qu'on doive les obtenir en se plaçant dans des conditions analogues. Nous ne doutons pas qu'on ne les obtienne régulièrement à l'avenir dans les résections retardées, de moins de 6 centimètres, et nous espérons même qu'on les constatera chez les jeunes sujets , après les résections primitives au-dessous des tubérosités, quand on. aura suivi les procédés opératoires et le traitement consécutif que nous avons indiqués. Parmi les 90 bons résultats, Gurlt compte 6 cas d'ankylose. Il range sous ce titre (classe II) tous les opérés dont le coude et la main sont intacts, et dont l'articulation scapulo-humérale est peu ou pas du tout mobile.

Les résultats déclarés médiocres, au nombre de 102, sont très peu satisfaisants, puisque non seulement l'épaule est ballante ou peu mobile, mais que le coude et la main sont peu mobiles et sans force.

Cette impotence du membre s'accompagne souvent de troubles trophiques, mais ce sont là des accidents qu'il dépendra du chirurgien de prévenir, quand ils ne seront pas sous la dépendance de la lésion des nerfs et des vaisseaux du membre.

Sur ces 215 résections, on a enlevé 15 fois plus du tiers de l'humérus. Ces 15 cas rentrent : 12 dans la classe des résultats médiocres, et 5 dans la seconde classe (résultats bon<).