NOMBIIE TOTAL DES CAS

NOMBRES DE GnÉKISONS

ponn CENT

NOUBRES DE MORTS

PODB CENT

Résections primitives.

Résections interméd. .

Résections secondaires

Résections tardives. . .

Cette statistique montre l'effrayante mortalité des résections primitives et secondaires, et surtout des intermédiaires ; elle montre, d'autre part, comme on pouvait s'y attendre d'après ce que nous savons pour les autres articulations, la fréquence des succès après les résections tardives. Mais nous ne pouvons rien conclure de ces chiffres pour les résultats que nous obtiendrons dans l'avenir quand les blessés pourront être soignés sur place, et avec toutes les ressources de l'antisepsie moderne. Quelque désastreuses qu'aient été jusqu'ici^ les suites des résections primitives, nous croyons qu'on devra y recourir dans les cas de fractures en éclat de la tète et du col compliquées de la présence des projectiles et autres corps étrangers venus du dehors. Une résection immédiate, faite antiseptiquement et soignée d'après les principes rigoureux de la méthode antiseptique, sera le meilleur moyen de simplifier la plaie et de prévenir les accidents formidables qui menacent le blessé. Dans les fractures relativement simples, sans grands fracas, la conservation absolue devra être tentée; mais l'esquillolomie aura son indication dans

1. Article hanche du Dictionnaire encyclopédique de Declianibre.

2. Spillmann, Reck, Asiihurst, Neudôrler, etc., ont absolument condamné d'après les statistiques ci-dcssus exposées, la résection primitive de la hanche. Langenbeck, au contraire, recommande la résection immédiate, les mauvais résultats obtenus jusqu'ici ne sont pas démonstratifs à ses yeux : Ijcaucoup de résections qualiliées de primitives mériteraient d'après lui d'être classées parmi les intermédiaires, à cause de la rapidité avec laquelle se développent les' accidents après les blessures de la hanche. 11 faudrait opérer dans les vingt preimères heures.

RÉSECTION DE LA HANCHE. 75

les Iractures comniinutives, compliquées de la présence des projectiles. L'incision nécessaire à l'extraction de ces derniers permettra l'enlèvement des esquilles mobiles. Mais quand les circonstances extérieures ne permettront pas une antisepsie rigoureuse, il vaudra mieux s'abstenir de toute intervention et s'en tenir au pansement iodoformé qui, à l'heure actuelle, est certainement le plus pratique. Telle est du moins la conduite qui nous paraît la plus rationnelle jusqu'à ce que l'expérience nous ait plus complètement éclairé.

Rappelons à ce propos que la marche des accidents étant retardée et leur gravité atténuée par le fait de l'antisepsie, les résections différées et même pratiquées au milieu de la fièvre (résections intra-fébriles) n'auront plus la même gravité que par le passé. Moins menacé par l'explosion de ces accidents qui devenaient tout d'un coup effrayants, on pourra, avec moins de dangers qu'autrefois, s'en tenir à la conservation dans les cas probablement très nombreux qui présenteront des indications douteuses.

G. — DES RÉSECTIONS ORTHOPEDIQUES DE l'ARTICULATION DE LA IIAiNCIIE. — ANKYLOSES ; LUXATIONS CONGÉNITALES OU ACQUISES.

Les résections orthopédiques de l'articulation de la hanche sont celles que nous avons le moins pratiquées et qui soulèvent encore, à l'heure .actuelle, le plus d'objections graves. Ces objections étant différentes suivant qu'il s'agit d'ankylpses ou de luxations, nous devons les examiner successivement dans ces deux genres de lésion.

1. De la résection de la hanche dans les cas d'ankylosc. — Ankylose bilatérale. — Supériorité des ostéotomies ou des résections cunéiformes non articulaires ayant pour but seulement de changer la position du membre dans les cas d'ankylose unilatérale. — Ostéotomie et ostéoclasie cervicales ou sous-trochantériennes.

L'indication la plus nette de la résection de la hanche pour ankylose, celle qui est à l'abri de toute objection, existe dans les cas d'ankylose bilatérale. Avec ses deux fémurs soudés, quelle que soit leur direction, un homme est condamné à la plus misérable des vies, et ce n'est ni l'ostéotomie ni l'ostéoclasie qui pourront remédier à cette situation. Une résection orthopédique, faite suivant la technique et avec les précautions indiquées pour empêcher le retour de la soudure osseuse, sera absolument nécessaire. On suivra le manuel opératoire exposé plus haut (p. 28), et l'on s'opposera par l'extension continue et une mobilisation persévérante au retour des adhérences qui seront toujours à craindre, surtout dans ces ankyloses osseuses avec jetées périphériques dues à des ossifications parostales. Dans les vieilles roxalgies qui ont

longtemps suppuré et dans lesquelles le col, raccourci, déformé, fait corps avec le bassin et se confond avec lui, il faut s'attendre à des difficultés spéciales. On ne trouvera plus de cavité cotyloïde et on sera obligé d'en creuser une avec le ciseau comme l'ont recommandé Yolkmann et après lui Margary ; mais, quoi qu'on fasse, on créera toujours des conditions d'équilibre instable et on sera exposé à voir plus tard le fémur se déplacer. Ce déplacement nous paraît même fatal, s'il reste une articulation souple, ayant une mobilité se rapprochant de l'état normal. Nous n'avons qu'une confiance très restreinte dans la persistance du résultat orthopédique que certains observateurs ont signalé au bout de quelques mois. Nous dirons plus, en nous basant sur ce que nous avons observé après les anciennes résections : ce déplacement du fémur est la meilleure garantie du maintien de la mobilité de la néarthrose. C'est en s'éloignant de la cavité cotyloïde , en remontant dans la fosse iliaque externe, qu'il se rend indépendant des tissus avec lesquels il est toujoiu's exposé à se souder consécutivement.

On peut avoir aussi à réséquer des articulations de la hanche qui restent douloureuses malgré leur soudure; mais cette indication n'existe guère que dans les cas d'ankylose incomplète, accompagnée d'une inflammation persistante dans les restes de l'articulation primitive. Lorsqu'il y a soudure osseuse et que la suppuration continue, il faut aller à la recherche des séquestres ou des foyers qui fournissent le pus et, quand on le peut, se dispenser de rompre l'ankylose.

Nous limitons beaucoup les indications d'une vraie résection parce qu'il nous paraît préférable de se borner à changer la position du membre; l'exposé que nous ferons plus loin des résultats orthopédiques et fonctionnels de la résection fera mieux comprendre nos réserves. Nous ne renonçons pas sans doute à obtenir à la hanche une néarthrose mobile et solide à la fois, mais les conditions sont en général si peu favorables dans les ankyloses qui succèdent à des coxalgies chroniques suppurées , que nous croyons devoir, pour rester dans la réalité des choses, présenter ce résultat comme très difficile à obtenir. Les ankyloses rapidement produites (traumatiques, blenorrhagiques, consécutives à un rhumatisme aigu) offriront les meilleures conditions pour la récupération d'une articulation mobile par une bonne technique opératoire.

Nous avons si peu de confiance dans la reconstitution d'une néarthrose mobile sur le type de l'articulation enlevée, surtout après des suppurations qui ont laissé des muscles atrophiés et des os déformés, que, dans les cas où la suppuration est entretenue par des reliquats des anciennes inflammations, nous préférons aller les chercher par des explorations difficiles et minutieuses plutôt que d'enlever l'extrémité supérieure du fémur. Une fois la suppuration tarie, nous pratiquons l'ostéotomie au-dessous de la tête et du Irochanter, dans le point le plus élevé

RÉSECTION DE LA HANCHE

do la partie saine. Dans deux cas même, où nous n'avons pas pu tarir complèlomentla suppuration, nous avons préféré faire l'ostéotomie de la diaphyse fémorale. Avec des précautions antiseptiques minutieuses, on peut alors isoler et préserver complètement le foyer opératoire; tout se passe comme s'il n'y avait pas de suppuration au-dessus*. Yoici une de ces deux observations.

Observation LXXVI. — Anhjlose osseuse de la hanche, consécutive à des suppuralions aiguës fémoro-pelviennes ; persistance , de la suppuration due à un séquestre de la calotte fémorale ; abcès juxia-épiphysaires du hassiji (juxia-marcjinaux et pubiens), séquestre du col. — Êvidement des foyers qui diminua considérablement la suppuration, mais ne la tarit pas complètement. — Ostéotomie fémorale à 14 centimètres au-dessous du sommet du trochanter; asepsie et réunion immédiate de la plaie opératoire. — Redressement du membre.

Marie C..., âgée de 25 ans, atteinte d'une suppuration ancienne des os du bassin et de l'articulation coxo-fémorale, entra à la clinique en avriH884. — La soudure du fémur au bassin était osseuse, et, malgré cela, des fistules multiples donnaient constamment du pus. De temps à autre, sans cause appréciable, la région trochantérienne devenait le siège d'une tuméfaction douloureuse accompagnée de fièvre; un abcès se vidait, et tout rentrait dans l'ordre pendant quelque temps. La malade, qui n'avait jamais été réglée, souffrait ainsi depuis neuf ans. A l'âge de quinze ans, à la suite d'une chute sur la hanche, elle avait été prise d'une coxalgie qui suppura au bout de quelques mois seulement. Elle resta couchée pendant cinq ans sans recevoir de soins médicaux. On laissait les abcès s'ouvrir tout seuls. Le fémur se mit en adduction et en rotation en dedans. Quand la malade entra dans mon service, la .hanche était ankylosée, mais plusieurs fistules suppuraientencore.il y avait un abcès intra-pelvien qu'on vidait par une fistule située en arrière du trochanter, en introduisant le doigt dans l'anus. La flexion de la cuisse était telle que la vulve était complètement cachée et eût été absolument inaborbajjle dans le coït, malgré l'écartement de la cuisse opposée. La ligne omhilicopubienne prolongée coupait le fémur du côté malade, vers son tiers inférieur; rotation en dedans, portée au point que tout le bord interne du pied repose sur le lit; flexion du fémur h angle droit quand on fait cesser l'ensellure en étendant la malade sur un plan horizontal résistant. La malade ne pouvait marcher qu'avec des béquilles. Elle boitait horriblement quand elle se servait d'une seule canne; le gros orteil seul touchait le sol quand elle se tenait droite. Il y avait un raccourcissement apparent de '15 à 14 centimètres. — Santé générale bonne, malgré la présence d'un peu d'albumine dans l'urine; pas de signes de tuberculose.

Avant de penser à redresser l'ankyiose, je me mis en mesure de tarir la suppuration, et, dans une opération laborieuse, j'allai à la recherche de tous les points osseux malades; je trouvai deux séquestres, l'un au-dessous de l'épine iliaque postérieure, l'autre sur le bord de la tête du fémur; ce dernier, mince et large d'un centimètre, représentait im segment de la calotte fémorale. Cette opération diminua beaucoup la suppuration, mit fin aux abcès qui, depuis neuf ans, se reproduisaient presque périodiquement, mais cependant au bout de six mois deux fistules donnaient toujours un peu df! pus, l'une en avant, l'autre en arrière <lu trochanter. L'abcès intra-pelvien était tari.

En 1885, huit mois après cette opération, il ne restait plus qu'une petite fistulettc en avant du trochanter, donnant encore un peu de pus de temps en temps. Je me décidai alors à intervenir, et le 30 janvier je pratiquai l'ostéotomie du fémur audessous de toutes les anciennes cicatrices à 15 ou 14 centimètres au-dessous du sommet du trochanter. Je ne pouvais pas le sectionner plus haut, do crainte de tomber