Deuxième Congrès français dr. chirurr/ie. Oclobie 'IS8(i

RÉSECTIONS nu MlîMBRE INKÉRIEUK.

sur d'anciens foyers, et je voulais m'éloigner le plus possible de l'articulalion, bien que, au point de vue orthopédique, il eût mieux valu s'en rapprocher beaucoup plus.

Fiff. 301 et 302. — Reclificalion de la posUion du membre par l'ostéotomie sous-parvi- Irochantérienne et la résection cunéiforme, malgré la persistance de trajets fistuleux arlhrifluenls qu'il avait été impossible de tarir.

. Fig. 301. — Position du membre avant l'opération.

Cicatrices nombreuses recouvrant la région pelvi-trochaiilénenne et le tiers supi'i'ieur du fémur. — Celle ligure ne permet pas de bien apprécier la flexion réelle du fémur sur le bassin qui est de 90 degrés quand on mesure le membre sur un plan horizontal résistant.

Fip. 302. — Position du membre après l'opération.

La vulve, qui était coniplèlemenl masquée, est découverte, bien qu'on ait été obligé de scctioiuier très bas le fémur, à cause de la présence des anciens foyers d'ostéite.

RÉSECTION DE LA HANCHE

Après avoir mis à nu le fémur par une incision en T, je le sectionnai avec la scie à volant, qui péniUra jusqu'au delà de son axe centrai. J'achevai la section au moyen d'un ciseau introduit dans la rainure de la scie. L'os était tellement dur qu'il eût été impossii)le de le casser d'emblée avec ce dernier instrument. Pour faciliter le redressement et l'adaptation des deux surfiices de section, j'enlevai avec la scie sur le fragment supérieur un petit coin à base externe et postérieure d'un centimètre d'épaisseur. L'opération fut faite avec une antisepsie rtiinulieuse; je saupoudrai d'iodoforme les ouvertures des anciens trajets pclvi-trochantériens, surtout celles qui avaient encore donné récemment; pansement phéniqué. Le membre fut immobilisé par une attelle plâtrée en T s'étendant de la région ombilicale à la face dorsale du pied (attelle pelvidorso-pédieuse), et la malade fut placée dans une grande gouttière embrassant la totalité du corps. — Suites simples. Le pansement est renouvelé au bout de dix jours, la température s'étant élevée à 39°. On trouve la plaie en parfait état; un peu de pus s'était écoulé par une ancienne fistule, mais avait été retenu par la couche d'iodoforme. Sa rétention était probablement la cause de l'élévation de température. On profita du pansement pour compléter la rectification de la position, en augmentant l'abduction du membre.

Le malade quitte l'IIôtel-Dieu le 19- mai suivant, avec un bandage silicalé; le cal n'était pas encore très solide. Elle marchait avec des béquilles.

Deux mois et demi après, le cal était solide, et le résultat de l'opération était on ne peu plus satisfaisant au point de vue orthopédique et fonctionnel. Les photographies qui sont exactement reproduites par les figures 301 et 502, et qui représentent la malade avant et après, en diront plus que toutes les descriptions. Grâce à l'abduction dans laquelle a été placé le fémur, il y a eu un allongement apparent du membre ; la vulve est découverte; la plante du pied repose sur le sol dans la station debout, et l'enseliure, sans avoir complètement disparu, a très notablement diminué.

1°' mars 1889.— L'état fonctionnel de l'opérée s'est amélioré de plus en plus ; elle ne porte plus de tuteur depuis longtemps, et gagne aujourd'hui sa vie comme domestique.

L'ostéotomie du tiers supérieur du fémur', c'est-à-dire à une distance plus ou moins grande du trochanter, peut être mise en balance avec la section du col (procédé au ciseau, de Malgaignc ; procédé d'Adams avec la petite scie de ce chirurgien). Mais pour le choix de l'opération on se guidera sur l'état des parties. Dans la majorité des cas, l'ostéotomie sous-cervicale' est préférable parce qu'elle s'éloigne des anciens foyers

\. Cette opération constitue la méthode de Rhéa-Barton dont la section sous-trochantéricnnc (le Kcarney (1850), de Gant (1872) et de Volkmann (1875) n'est qu'un procédé. Qu'on sectionne dans l'épaisseur du trochanter, comme l'avait fait Rhéa-Bartou, en 1826, ou immédialement sous le trochanter, ou plus bns, l'opération ne diffère pas essentiellement : elle dérive de la mêine idée et ne représente que des variantes dans l'application d'un même principe. A la section simple de l'os, Kcarney avait ajouté l'excision d'un coin osseux pour mieux adapter les surfaces de section, de sorte donc que, dès cette époque, les deux idées loiidamentalcs du redressement des ankyloses osseuses avaient été formulées. Elles furent généralisées par Velpeau. Langenbeck et Adams cherchèrent à en diminuer les dangers par la section sous-cutanée des os, mais ce ne fut qu'avec l'antiscijsie aduclle qu'elles |)urent se faire accepter par la généralité des chirurgiens. Ces diverses modifications de la méthode de Rhea-Barton ont donné lieu dans ces dernières années à de nombreux travaux qui ont été analysés pour la pkqiart dans la lliése de Campenon [Du redressement des membres par l'osléoloniie, thèse d'agrégation, Paris, 1885).

Sur 46 ostéotomies ou excisions cunéiformes de l'extrémilé coxalc du fémur, qu'il avait recueillies dans la littérature médicale, il avait trouvé 5 morts, soit 10,8 pour 100.

'2. Nous employons l'expression A'osléolomie sous-cervirale de préférence à celle d'ostéotomie sous-troc/ianlérieniie, i)arce que, la première in(li(iue mieux le point au-dessous duquel

qu'un Iraumatisme pourrait raviver; mais dans des cas d'ankylose rliumatismale ou traumatique, la section du col aurait plus d'avantages au point de vue de la correction de la difformité; il ne faut pas cependant compter sur le retour des mouvements'.

Les sujets opérés par la section du col ou par l'ostéotomie sous-cervicale marchent si bien, si solidement, si longtemps, quand l'autre membre est sain, que nous sommes peu porté à chercher les mouvements après l'opération de l'ankylose. Une fois le fémur redressé, on peut calculer sûrement le résultat fonctionnel qu'on obtiendra après la ressoudure de l'os. Si l'on fait une résection totale de la tète, on va au devant de l'inconnu et on peut laisser à son malade un membre mal fixé qui occasionnera une claudication très disgracieuse et sera incapable de fournir une longue marche. Nous n'hésitons donc pas à nous prononcer pour le simple redressement du membre en divisant le fémur, ou par fracture ou par ostéotomie, au niveau qui sera le plus favorable à la rectitude et à l'allongement du membre.

Avant l'antisepsie, la fracture du col présentait de grands avantages et elle a été tentée souvent, soit avec l'aide des mains, soit avec des instruments plus ou moins perfectionnés. Beaucoup de chirurgiens l'ont pratiquée sans le vouloir, en essayant de faire céder les adhérences, supposées fibreuses ou musculaires, qui s'opposaient au redressement du fémur. Cette fracture a été souvent heureuse, mais elle a aussi amené des accidents mortels, quand il persistait encore des fistules et que le foyer s'infectait. On obtenait par ces mouvements forcés, tantôt la fracture du col, tantôt la disjonction de la diaphyse ; tout dépendait du siège des foyers inflammatoires, de la diminution de consistance de l'os raréfié autour de ces foyers, et surtout de l'âge des sujets.

Toutes les opérations qui se pratiquent au voisinage immédiat d'une articulation de la hanche qui a longtemps suppuré, qu'il s'agisse d'une ostéo-myélite aiguë des jeunes sujets^ ou de foyers tuberculeux, risque

la section du fémur doit être pratiquée. C'est au-dessous du col, iramédialement au-dessus du petit trochantcr, qu'est pour nous le lieu d'élection pour la section du fémur. C'est le point où doit aboutir le sommet du coin dont la base répond au bord externe de l'os au-dessous du grand trocbanter.

1. Sur 25 cas d'ostéotomie cervicale ou trocliantéricime, Campenon a trouvé 5 pseudarthroses confirmées (ce sont probablement les cas de Sayre, Lund et Jessop-Sands) et 3 cas présentant une légère mobilité. Les autres étaient ankyloscs (Campenon, loc. cit., ]). 657.)

Adams n'a jamais obtenu de mobilité persistante, croyons-nous, après ses opérations d'ostéotomie intra-cervicale.

2. En Î870, j'ai perdu de pyohémie un jeuac sujet qui, à la suite d'une artbrite aiguë, non suppurée, de la liancbe, avait eu une ankylose du fénnir en abduction et rotation en dehors. Le fémur faisait un angle presque droit avec l'axe du tronc. Cette arthrite coxo-féraorale était survenue dans le cours d'une ostéite infectieuse du radius qui avait suppuré, mais paraissait guérie depuis lontemps. Après avoir solidement fixé le bassin, j'imprimai au fémur un violent mouvement de flexion et de rotation en dedans. Un craquement sec se lit entendre, et le membre put être ramené dans sa direction normale et placé dans un bandage ouaté et silicaté. Je crus avoir fracturé le col du féunir; j'avais seulement rompu une ossification de la ca|isulc.

RÉSECTION DE LA HANCHE

do réveiller les reliquats de ces inflammations et de l'aire suppurer des tissus qui seraient z'estés indéfiniment indolents si on les eût laisses tranquilles. Voilà pourquoi iliaut s'éloigner de l'articulation le plus possible et ne pas l'ébranler violemment dans la fracture ou la section du fémur. La fréquence de l'apparition des abcès à la suite d'une chute ou d'un choc, autour d'une articulation de la hanche atteinte autrefois de coxalgie, montre bien le danger de ces ébranlements. C'est pour ce motif que nous redoutons l'ostéoclasie qui, malgré les perfectionnements qu'elle a subis dans ces derniers temps, ne peut pas avoir dans cette région la précision nécessaire'. Ce n'est que pour les ankyloses suite d'inflammations aiguës non suppuréesque nous conseillons d'y recourir. Mais, avec l'antisepsie, l'opération sanglante reprend tous ses avantages, surtout quand on peut avec un ciseau aller diviser l'os où l'on veut, à

comme l'autopsie me le prouva quelques jours après. Celte rupLurc s'était faite sans déchirure de la peau, sans plaie extérieure. Il n'en survint pas moins des frissons, et des abcès multiples du foie suivirent la suppuration de la hanche, qui passa du reste inaperçue sous le bandage silicate et ne fut reconnue qu'après la mort. Il était resté dans la tête du fémur un foyer^latent d'ostéite infectieuse, survenu en même temps que l'ostéite du radius, mais qui jusque-là avait été toléré par l'organisme. Le traumatisme produit par la rupture de l'ankylose réveilla ee reliquat de l'infection primitive, amena la suppuration de la hanche et en même temps la pyohémie.

Quelque temps apiès, je vis à l'amphithéâtre les pièces d'une autopsie révélant un accident analogue. Un de mes collègues avait voulu- rompre une ankylose osseuse de la hanche sur un enfant de onze à douze ans. Cette rupture amena une disjonction de l'épiphyse supérieure du fémur et un décollement de la gaine périostique sur une étendue de douze à quinze centimètres. La suppuration avait envahi le foyer de la rupture, et l'enfant avait succombé quelques jours après. ^ Ces faits m'ont rendu prudent et m'ont fait redouter la rupture des ankyloses ayant succédé a des ostéites infectieuses aiguës ou à des foyers tuberculeux. C'est pour cela qu'il ne faut pas chercher a opérer ces ruptures sur le col ou au voisinage de l'articulation, mais qu'on doit s éloigner le plus possible des foyers susceptibles d'être réveillés par le traumatisme. Or pour choisir son point et concilier le plus possible l'intérêt orthopépique avec l'intérêt vital l îenne vaut la scie ou le ciseau, qui agissent sur un point précis, sans léser les parties qu'il importe de .soustraire a tout ébranlement dangereux. [Congrès français de chirurgie, -1886.)

•1. Avant la méthode antiseptique, j'ai été partisan déclaré de l'ostéoclasie, que j'ai essayé de pratiquer de bien des manières, mais pas toujours avec succès, je dois le dire, car j'ai constamment redoute les fractures au voisinage des articulations qui avaient autrefois suppuré et ic n ai jamais employé d'effort excessif, ,1e craignais de réveiller dans l'os iliaque des foyers tuberculeux indolents, mais m;,l éteints, et de briser le fémur et le bassin raréfiés au delà des points ou la liacture eut elé rationnelle. Malgré les perfectionnements ingénieux que M Robin en particulier, a apportés aux ostéoclastcs dans ces dernières années, l'ostéoclasie instrumentale laisse encore beaucoup a désirer et ne me paraît guère applicable aux ankyloses de la hanche, suite •le coxalgie tuberculeuse, qui s'accompagnent de la raréfaction et de la friabilité du tis^u osseux Un ose a peine serrer énergiqucment ces os raréfiés chez des entants chétils, et l'on craint d'exercer sur eux la pression qui serait nécessaire pour bien les fixer. La consistance du Icmur malade est du reste tellement inégale qu'il est impossible de le casser exactement au point voulu J'^ii depuis longtemps essayé de fixer le bassin par du plâtre coulé tout autour ou dans des selles à segments mobiles modelés sur le moule plâtré, et, en maintenant les saillies antérieure a érales du bassin au moyen des leviers de Blanc, j'ai quelquefois réussi à faire céder des ai érences osseuses ou ostéo-Hbreuscs ou à briser le col du fémur; mais, depuis l'a.Ttisensi ie restreins dé plus eu plus ces ruptures, qui, quoique sous-cutanées, ne sont p s s d , '"c • comme le di-monlrc I observation rapportée dans la note précédente. ' '

travers uiic petite plaie dont il est facile de prévenir l'inlection. On peut, du reste, pour la section de l'os, avoir recours aux différents procédés que nous avons indiqués dans nos généralités et combiner de plusieurs manières l'ostéotomie et l'ostéoclasie. On commencera par exemple, par affaiblir l'os en le divisant dans la plus grande partie de son épaisseur au moyen d'un ciseau qu'on dirigera successivement suivant ses divers rayons par une petite ouverture. On laissera cicatriser la plaie cutanée et l'on brisera l'os secondairement. Il faudra alors employer beaucoup moins de force pour achever la rupture ; les mains ou des ostéoclastes de puissance modérée suffiront. Cette opération mixte, ou Ostéotomoclasie, pourra rendre des services dans les cas oîi, pour un motif ou pour un autre, on redoutera l'ostéotomie à ciel ouvert.

La section sous-cutanée du col, par le procédé d'Adams, a donné, il y a vingt ans, une série de beaux résultats à son auteur et à quelques autres chirurgiens qui l'ont imité; mais aujourd'hui, avec l'antisepsie, on peut mieux faire, et il est préférable de découvrir le col et de le sectionner au ciseau\ Les esquilles produites par cet instrument exposent moins à la suppuration que la poussière de la scie. Mais, à part les cas d'ankylose traumatique et rhumatismale, c'est l'ostéotomie sous-trochantérienne ou plutôt sous-cervicale que nous préférons.

Pour éviter l'ébranlement de l'articulation qui peut contenir encore des foyers mal éteints, nous sectionnons la diaphyse du fémur, non pas avec le ciseau qui ne pénètre que difficilement dans le tissu compact, mais avec la scie à volant qui, sans secousses et sans ébranlement, permet d'enlever un coin à base externe. A cause de l'épaisseur du fémur à ce niveau, on ne peut pas diviser l'os complètement, mais on va aussi loin que le permet le rayon de la scie circulaire et on divise le reste par fracture. Le périoste du fémur aura été préalablement détaché sur toute la hauteur du coin et relevé avec des érignes pour ne pas être dilacéré par la scie.

Quand le renflement supérieur du fémur est sain, on doit le diviser le plus haut possible, à 5 ou 6 centimètres au-dessous du sommet du trochanter et faire une ostéotomie immédiatement sous-cervicale : on a alors une correction complète de la difformité; mais on peut encore obtenir un bon résultat orthopédique en divisant la diaphyse du fémur, chez l'adulte, à 15 ou 14 centimètres du sommet du trochanter, s'il est impossible de la sectionner plus haut à cause du siège des lésions (voy. fig. 501). L'ostéotomie sous-cervicale est pour nous l'opération de choix.

1. Avant Adams, lUchet avait décrit un procédé opératoire pour découvrir le col Icmoral el le sectionner avec la scie à chaîne ou une étroite scie à main. Il passait entre le fascia-lata et le moyen fessier, arrivait sur le col et en opérait la seclioii. Il n'avait exécuté son procédé que sur le cadavre. — Thèse de concours, 1850. — Des opérations applicables a l'aitkylosc, page 70.

RÉSECTION DE l.A llANCIIi:.

. Du rclablisscmenl des mouveinenls après les re'scclioiis ou les osléolomies praliquécu au-dessus du pelil troekanler. — Dif/ieullé de eonserrer une nénrlh rose mobile; conditions anatomiqucs et procédés opératoires pour faire développer une bourse ' séreuse entre les surfaces de section et assurer la permanence de f articulation supplémentaire. — Règles générales; nécessité de l'extension longtemps prolongée ; différence de application au membre inférieur et au membre supérieur. '

son

Quand Rhéa-Barton attaqua pour la première Ibis l'ankylose de .a hanche par une ostéotomie de l'extrémité supérieure du fémur*, il chercha à obtenir la mobilité des fragments par des mouvements doux et journaliers exercés sur le membre. Son opéré conserva une certaine mobilité pendant quelque temps, mais celte mobilité finit par disparaître et une ankylose définitive s'établit. La cuisse étant restée droite, l'opéré continue à marcher sans bâton. A l'autopsie , huit ans après la section de l'os, on constata la soudure des fragments.

Les opérateurs qui imitèrent Rhéa-Barton, Rodgers Kearney, Maisonueuve, cherchèrent aussi à obtenir une articulation mobile^. 'Rhéa- Barton avait opéré la section dans l'épaisseur du grand trochanter, de manière à diviser une partie du col. Kearney ne se contenta pas de sectionner l'os, il en retrancha une partie. Après avoir fait une première section au-dessus du petit trochanter, il réséqua un fragment trapézoïdal, haut de 9 lignes en dedans et de 6 lignes en dehors Quatre ans après, l'opéré marchait très bien, dit l'auteur, mais cependant se soutenait avec une canne, ce II pouvait mettre le membre dans la rotation en dedans et en dehors, le porter dans l'abduction et le fléchir presoue à •angle droit '. » ^ ' '

Mais les chirurgiens qui pratiquèrent plus tard cette opération n'eurent pas les mêmes résultats; malgré leurs efforts, ils n'obtinrent généralement qu une ankylose en meilleure position et bientôt cette terminaison parut tellement fatale qu'on renonça à chercher autre chose

bayre cependant cita des faits de néarthrose mobile obtenus par la rcsection d un fragment du fémur au-dessous du col. Ayant scié le fémur au-dessus du petit trochanter pour conserver l'insertion du psoas Iliaque, Il retrancha un fragment, non pas trapézoïdal, comme Kearney mais convexe, de manière à déterminer une sorte de voûte ou de dôme Il e par une section courbe dans le segment supérieur ; puis il arrondit les bords du segment inférieur de manière à le rendre con exe et pro re à

qu avaient lait concevoir quelques succès annoncés par d'autres chirur g.ens ne se réalisèrent pas malheureusement dans la pratiqûrgéS^

JerSl.'T^^LÎ^S^r''" ''''■''' "«^^^eSÔ.-l.ap.ès l'arliclc publié dans le iV^vM

RÉSECTIOiNS DU MEMBRE INFÉRIEUR.

et, comme nous l'avons dit plus haut, on est assez généralement d'accord aujourd'hui pour ne demander à l'ostéotomie ou à la résection cunéiforme que la transformation d'une position vicieuse en une position qui permette au malade de marcher commodément et sûrement

Faut-il renoncera obtenir une néarthrose mobile? Nous ne le pensons pas, mais la constitution de cette néarthrose demande des conditions spéciales qu'on devra s'efforcer de réaliser quand il sera indispensable d'obtenir des mouvements, dans l'ankylose bilatérale par exemple.

Vaut-il mieux dans ce cas rétablir l'articulation primitive ou créer une néarthrose sous-cervicale ? Tout dépendra de l'état anatomique de l'ankylose. Si la tète paraît fusionnée avec le bassin, et que le col et le trochanler soient entourés de stalactites osseuses se prolongeant plus ou moins loin et ayant changé notablement la forme de ces parties, il vaut mieux, croyons-nous, essayer la création d'une néarthrose sous-cervicale. Dans le cas contraire, c'est à la résection sous-périostée interrompue de la tète et du col, c'est-à-dire à une résection partiellement parostale, qu'il est préférable d'avoir recours.

La résection d'une tranche sous-cervicale mettra plus à l'abri de la descente du bassin et du raccourcissement consécutif. Le fémur, retenu contre l'épaulement solide que lui fournira la saillie du col et du li'ochanter, ne pourra plus remonter, et, si l'on peut faire constituer une bourse séreuse interosseuse, on aura un meilleur résultat orthopédique et fonctionnel.

Mais comment s'y prendre pour diriger les processus réparateurs dans le sens de la mobilité ? Comment établir une séreuse permanente entre deux surfaces de section qui ont la plus grande tendance à se souder? Trois conditions sont indispensables pour réunir toutes les chances de succès : le retranchement d'une hauteur d'os suffisante ; l'éloignement des surfaces de section et l'interposition de tissus non ossifiables ; la mobilisation méthodique du fragment inférieur du fémur pour faire développer une bourse séreuse entre les deux surfaces de section.

Le sens des sections n'a qu'une importance secondaire si l'on ne retranche pas une hauteur suffisante de l'os. Il faut réséquer autant que possible une tranche de 2 centimètres d'épaisseur et enlever en même temps le périoste et l'os, afin de permettre aux tissus mous, non ossifiables, de se rapprocher et de s'interposer entre les fragments

1. On pourrait cependant conserver le périoste, mais dans le but d'en coiffer le fragment iiiférieur pour opposer à la surface de section supérieure une couche continue de lissu non ossifiabie. La lace externe du périoste, surtout si l'on u soin de la laisser doublée d'une légère couche de tissu musculaire, n'a pas d'éléments ostéogcnes ; elle est libreusc et ne s'ossifie que lorsque le processus ossifiant dépasse ses limites physiologiques. En ramenant cette coilîe sur ros et en la fermant par une ligature en bourse, on limiterait rossilication à l'intérieur de Ja gaine périosliquc et l'on éviterait la propagation de processus ossifiant aux tissus conjonctils voisins. '

RÉSECTION DE LA HANCHE. 85

Pour éviter les ostéophytes marginaux et les aiguilles osseuses qui peuvent partir des bouts de l'os, on fera bien d'enlever une zone du périoste autour du fragment inférieur sur une hauteur de quelques millimètres

Mais, malgré l'ablation de tous les éléments de reproductien de l'os, la soudure ne tarderait pas à se faire, si les surfaces de section revenaient en contact. Aussi faudra-t-il, immédiatement après l'opération et jusqu'à l'entière guérison, soumettre le membre à une extension continue et énergique pour augmenter l'écartement permanent des surfaces de section et favoriser le comblement de l'espace interosseux par l'interposition des parties voisines. Il sera indispensable dans certains cas de prolonger longtemps l'extension continue : non pas seulement pendant quelques semaines, mais pendant plusieurs mois, jusqu'à ce que le processus ossifiant soit arrêté. On interrompra seulement les tractions à plusieurs reprises chaque jour pour imprimer des mouvements au membre dans le but d'assoupHr le tissu intermédiaire.

A la hanche, la traction continue s'exerce facilement au moyen du diachylum ou des guêtres lacées remontant jusqu'au-dessus des condyles.^On peut faire supporter des poids de 7 à 8 kilos chez les adultes, et de 5 à 5 kilos chez les enfants. Il faut exercer ces tractions au lit pendant tout le temps nécessaire et ne pas se fier aux appareils destinés à agir sur le membre pendant la marche. Nous avons dit plus haut combien leur action était illusoire.

Au membre supérieur, pour le coude, pour l'épaule, on peut exercer 1 extension pendant que le malade est debout et se promène, en suspendant des poids à l'avant-bras % la main étant maintenue dans une echarpe. On produit alors une action efficace qui, jointe aux tractions directes sur le poignet et les doigts pendant que le malade est au ht, empêche les os de se rapprocher. Cette combinaison des tractions sur le membre étendu avec les tractions sur le coude fléchi rend les plus grands services, après les résections du coude et de l'épaule qui menacent de se terminer par ankylose. Elle permet aux malades de suivre leur traitement hors du lit; mais, à la hanche, les tractions réellement

In^i'p.l'r P ''"i "° permettant pas d'enlever commodément une -rande

Lauteur d os entre le col et l,n, surtout dans le cas d'ostéophyles périarticulaires s'éZdan , lus ou moms dans la capsule, on pourra dénuder celte apophyse sans perdre l'a t ^du n la

2. Un poi.ls de 500 grammes à un kilo, variant suivant la musculature et l'à-re du suiei m

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RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉHIEUK.

efficaces ne peuvent être exercées, nous le répétons, que dans la position horizontale. Quand on permettra au malade do se lever, on laissera llotter son membre et ou lui défendra de l'appuyer sur le sol.

Dès que la plaie extérieure sera fermée, et même avant, on imprimera plusieurs fois par jour des mouvements passifs au fémur dans le sens des mouvements normaux, tout en continuant l'extension dans l'intervalle. Aux mouvements passifs se joindront bientôt les mouvements actifs, dès que les muscles seront capables de les exécuter. On lutlei a en outre au moyen de l'électrisation contre l'atrophie que l'immobilité et les tractions tendent k exagérer. C'est par cette mobilisation méthodique qu'on pourra établir une bourse séreuse interosseuse qui assurera le fonctionnement et la permanence de l'articulation supplémentaire. Mais il ne faut pas se le dissimuler : ce sera souvent une entreprise délicate et difficile, en raison de la plasticité des tissus qui environnent les articulations ankylosées.

Nous avons fait toutes nos réserves sur le rétablissement de la mobilité après les résections pour ankylose et, malgré la possibilité de conserver une néarthrose mobile, nous avons préféré nous borner à changer la position du fémur, fermement persuadé que les opérés tireront un meilleur parti de leur membre quand il sera solidement ankylosé. Yolkmann a cependant recommandé la résection de la hanche, dans le but d'obtenir des mouvements, et il a creusé une nouvelle cavité cotyloïde pour recevoir l'extrémité supérieui'c du fémur sectionné au niveau ou au-dessus du petit trochanter. il a été imité par plusieurs chirurgiens (Margary, Koclier, Gritti*), qui ont obtenu de bons résultats immédiats. Mais les observations qui ont été publiées ne nous permettent pas d'apprécier le résultat définitif de cette résection. Ce n'est pas quelques mois après, quand les réséqués marchent encore avec des béquilles ou une canne, qu'on peut juger de la valeur réelle de l'opération. Il faut attendre quelques années. Or, tout ce que nous a appris notre expérience personnelle nous rend très réservé à cet égard, et, jusqu'à plus ample informé, nous préférons la simple ostéotomie du fémur, qui nous paraît toujours l'opération de choix, celle qui doit rendre au malade les meilleurs services nu point de vue fonctionnel.

ô. De la résection de la hanche dans les coxalqies doubles cl les ankyloses bilalcralcs : résection d'un côlc et ostéotomie pour la rectification de la position de l'autre. — Gravité des anhyloscs bilatérales symétriques dans la position rectiligne; nëcessHé de rompre cette symétrie pour élargir la base de sustenlalton.

On peut être conduit à pratiquer une double résection de la hanche

1. Archivio di Orlopcdia. Aprilo 1883. — Grilti. Hcsezionc dclV articula-Jonc ilcofcmorale col melodo di Volkmann a scalpcUo. — Margary. ncscùone ad osleolomir subtrochanlericltc per diformilà coxalyielic.

RESKCTION DE LA HANCHE. 85

sur le même sujet, dans les cas de coxalgie bilalérale; mais il l'auL se comporler difréremment sur les deux membres et diriger le traitement conséeufir de manière à obtenir, d'vni côté, une ankylose aussi solide que possible, et, de l'autre, une néartbrose mobile.

En clierchant des deux côtés une articulation mobile, on risquerait d'avoir deux membres faibles, lâcliement articulés, et, par cela même, d'un usage très imparfait; ils permettraient au malade de s'asseoir commodément, mais rendraient la marche incertaine et pénible.

Lesankyloses doubles sont encore assez fréquentes, qu'elles succèdent à des coxalgies tuberculeuses, à des ostéites aiguës, infectieuses et symétriques ou à des affections rhumatismales. Heureusement qu'elles sont rarement complètes des deux côtés et que le malade finit alors par tirer un assez bon parti du membre qui a conservé quelques mouvements. Grâce à la mobilité supplémentaire de la colonne vertébrale et fies genoux, certains sujets arrivent à des résultats surprenants qu'on ne croirait pas possibles avec la raideur des deux hanches.

L'utilité des membres devient d'autant plus grande que, par les mou-*vements propres d'une des hanches ou les mouvements extrinsèques supplémentaires, la base de sustentation peut être plus élargie par l'écartement des pieds. Aussi n'y a-t-il rien de si fâcheux que l'ankyloso double en position rectiligne, les cuisses et les jambes sur le même plan. C'est une des questions dont on doit le plus se préoccuper quand on assiste à la formation de ces ankyloses et qu'on est impuissant à les prévenir. Il faut alors établir une asymétrie des membres, écarter le membre encore un peu mobile pour le mettre en flexion légère et en abduction, de manière à augmenter la base de sustentation. Au lieu de leur donner la direction rectiligne par l'extension ou le séjour dans la gouttière, il faut les abandonner à eux-mêmes et leur permettre de dévier dans une certaine mesure. On se laissera guider ici par une tout autre idée que celle qui doit nous diriger dans le traitement des coxalgies unilatérales.

Si l'on ne prévient pas l'ankylose complète des deux hanches, le malade se trouvera dans une impotence telle que la résection sera absolument nécessaire. Les difformités de ce genre condamnent les malheuriMix qui en sont atteints à la plus triste des existences, que les cuisses, (léciiies sur 1(î bas-ventre, soient écartées en abduction ou qu'elles soieni rapprochées en adduction. Quand les articulations qui pouvaient fournir des mouvements supplémentaires ont été enraidies par des rétractions musculaires ou toute autre cause, le sujet se trouve dans des conditions plus misérables encore.

La figure ,')05 nous montre un exem[)le de ces ankyloses symétriques, en flexion et adduction, produites chez un sujet qui avait été abandonné à hn-mème dans le cours d'un rhumatisme ankylosant. C'est pour les

cas de ce genre qu'une résection typique d'un côté, et une ostéotomie sous-cervicale de l'autre, nous paraissent particulièrement indiquées. On choisira, pour la résection, le côté où les muscles seront le moins atrophiés, et où les déformations et les ossifications péri-articulaires seront le moins prononcées.

On peut rencontrer des déformations plus hizarres et plus graves

Fiff. 305. — Anlcylose bilatérale de la hanche consécutive à des rhumatismes aigus. — Ankylose osseuse symétrique, en flexion. — Le sujet ne pouvait marcher que dans cette position.

encore : les malheureux qui en sont atteints sont obligés de garder le lit ou le fauteuil dans les positions les plus gênantes et les plus antiphysiologiques ' , et c'est alors que la résection rendra les plus brillants services en rectifiant la position et redonnant une certaine mobilité aux articula-

i. Studenski, de linzan (fientralblait fur Chirurgie, 1885), n opéré en 4885 et 1884 une jeune fille de vingt et un ans, atteinte d 'ankylose double de la lianchc depuis sept ans.- Les cuisses étaient Iléfliies à angle droit, en abduction, leur face interne regardant en avant et en dedans, et les bords internes des pieds se trouvant sur le même plan que la face aniérieure du corps.

Studenski fit une double résection, la première à droite, le 18 juin 1885; l'ankylose se reproduisit, I cxlréniité du fémur se fixa au-dessus de l'acélabulum dans la fosse iliaque externe.

Le W juin 1884, on fit la résection sur la cuisse gauche, et le 11 avril 1885 les mouvements do l'arliculalion étaient plus libres qu'à droite ; le fémur paraissait fixé au niveau de l'acélabulum. De ce côté, Studenski avait attaqué l'articulation en dedans, en passant entre le necliné et le grand adducteur. Il avait pu creuser avec le ciseau mic sorte de cavité colylo'idc. Du côté droit, le premier opéré, l'articulation avait été attaquée par derrière, ce qui fut très

lions. Ces dôfonualions nous paraissent aujourd'hui beaucoup moins fréquentes qu'autrefois dans les pays civilisés et pourvus de médecins instruits ; mais on en rencontre encore assez souvent chez les mendiants qui s'en servent pour implorer la pitié publique, et qui ne tiennent pas à se faire débarrasser d'une infirmité qui est devenue pour eux un gagnepain. Nous représentons par la figure 504 une de ces déformations com-

Fig-. 504. — Ankylose bilalérale des hanches, des genoux el des arliculalions du larse, due à un rhumatisme anlnjlosant. — Position des membres inférieurs quand le malade est couché à plat sur le dos, la ligne intcrfessière étant perpendiculaire à l'horizon. 11 ne peut pas garder cette position. Il vit pelotonné sur lui-même. Nous l'avons fait photographier ainsi pour qu'on pût apprécier le degré réel de la déviation du fémur et la position des autres segments des membres ankylosés. (Voyez au chapitre final l'observation et le résullat des opérations pratiquées contre ces diverses ankylosés.)

plexes, dues au rhumatisme ankylosant. Les hanches, les genoux, les cou-de-pieds sont immobilisés par des adhérences osseuses ou ostéo-

incommodc, à cause de l'abduction du membre, cl empi'clia, dit i'aiilcur, d'cxcavcr l'ncélabuliirri.

Dans le mrme recueil se trouve une observation de Lnngonbeck, rapportée par Mordiiost, dans laquelle la têlc. du fémur fut réséquée d'un côté et rosléolomic du col fémoral pratiquée de l'autre. On arriva li ce résultat un peu inattendu, que la simple ostéotomie du col laissa plus de mouvements que la résection de lu tête.

fibreuses. Le sujet garde le lit depuis six ans. Nous lui avons déjà résèque la hanche droite par le procédé que nous avons décrit plus haut. Nous donnerons dans le chapitre final le résultat de cette piemiere opération et des autres que nous nous proposons de faire |)our redresser les membres et leur |)ermettre de se mouvoir.

Ce cas est semblable à celui que Volkmann a publié en 1885* et pour lequel il pratiqua avec succès la résection de la hanche, d'un côté, l'ostéotomie sous-trochantérien-ne, de l'autre, la résection du genou des deux côtés, le redressement forcé des deux pieds par ostéoclasie, et, comme complément de ces dernières opérations, une amputation du métatarse. Voici du reste cette remarquable observation, qui démontre combien ces résections multiples, jugées autrefois très dangereuses, ont perdu de leur gravité depuis l'antisepsie.

Observation LXXVII. — Ankyloses multiples sur le même sujet ayant nécessité la résection des deux hanches [résection de toute l'extrémité supérietire d'un côté, résection cunéiforme sous-trochantériennc de l'autre), la résection des deux (jenou.r. le redressement des deux pieds par Vostéoclasie et Vainputation d'un dès pieds dans le métatarse, par B. Volkmann (Analyse).

^ Sujet âgé (le vingt-fleiix ans, atloint de rhumalismc articulaire très douloureux et à répétition, si bien qu'en fin de compte il en résulta une ankylose des deux hanches, des deux genoux et des deux articles tibio-tarsiens.

Les articulations coxo-fémorales étaient ankylosées à angle droit; les genoux formaient un angle aigu saillant; les pieds étaient en équinisme, l'un deux avait du valgus et l'autre du varus. Les orteils étaient absolument déformés et rétractés. Le sujet était d'une forte constitution; sa charpente osseuse paraissait solide et bien développée. 11 se trouvait depuis cinq ans au lit. Lorsque Volkmann le vit, il ne pouvait se tenir ni assis, ni sur le dos; il ne pouvait non plus se retourner dans le lit, vu l'impossibilité absolue de se mouvoir.

C'est par une série de cinq opérations sanglantes et de deux ostéoclasios qu'on parvint à rendre sa situation tolérable, si bien qu'il arriva à s'asseoir sur une chaise, pourvu qu'elle ne fùl pas trop basse; il put marcher avec l'aide de deux cannes, bien qu"il préférât s'appuyer, dans la marche, sur une chaise. A la hanche droite on fit une ostéotomie, a la hanche gauche une résection. Les deux genoux furent réséqués. On changea la position de l'ankylose double tibio-tarsienne à l'aide de l'ostéoclasie. Enfin on fit une amputation métatarsienne, à cause de la déformation très accusée de l'extrémité du pied.

Volkmann s'est demandé, avant d'entreprendi'e les opérations ci-dessus désignées, s'il ne pourrait pas traiter toutes ces ankyloses par l'ostéoclasie. Les contractures musculaires, la constitution de l'ankylose elle-même, s'y opposèrent pour la hanche elles genoux. Aux pieds, au contraire, tout faisait espérer un bon résultat par l'ostéoclasie. Ce qui gênait peut-être le plus le malade, c'était la position en équinisme et en valgus du pied droit : ce qui décida le chirurgien à commencer par là, c'est-à-dire ù rompre les ankyloses du pied par le brisement forcé qui s'opéra dans les os du tarse.

A la suite de cette opération, au niveau du pi(!d droit se produisit un épancheinent

1. Ostéotomie j/wrf llrselUion am Oherscheii/iel bei Iliiflgelen/isaukyiosen, mit l)esonderer Berïdisichlignng der Fii/le eon doppetseiliger An/ey/osc, in Ceiilralblatt fiir Chirurgie, n° 1885.

UÉSECTIO.N DE lA HANCHE.

saiiyuiii (iiii s'inft'f.la eu tloiiiiiiiit lieu à uue roaclion violculc, et (ju'uu lui obligé d'inciser, l'ar l'iucisiou, le doigt introduit sur la partie médiane put traverser le tarse et servir de guide pour faire une seconde incision à la plante du pied dans un point opposé îi la première. Peu à peu la réaction s'amenda et le pied, conservant la bonne position qu'on lui avait doutuie, guérit d'une façon définitive.

Aussi, six mois après (18 janvier 4881) put-on songer aux opérations sanglantes, aux grandes opérations.

Dans la même séance ou pratiqua sur le membre inférieur gauche l'ostéotomie soustrocbantériennc, dans laquelle on enleva une large tranche osseuse, et la résection du genou. La portion osseuse enlevée dans celte dernière résection avait au moins 6 centimètres de hauteur et intéressait le fémur, le tibia et toute la rotule. L'ankylose étail si serrée qu'il eût été impossible de déliinitei- exactement aucun de ces os. On plaça les segments osseux dans uue position convenable; mais, en transportant le malade dans son lit, on lui fit une fracture oblique au niveau de la cuisse. On se contenta de placer le membre dans une attelle plâtrée. — 25 juin 1881 . Amputation métatarsienne à droite |iour remédier à la mauvaise situation des doigts de pied, qui étaient fortement fléchis sur la face plantaire et n'auraient jamais pu supporter le poids du corps. L'autopsie de la partie enlevée montra des points où l'anlcylose étail complète, d'autres où il n'y avait que de l'inflammation chronique. Guérison.

Ou passa alors à la résection du genou et l'on résolut de rendre mobile la hanche à l'aide d'une résection en sculptant ime nouvelle cavité cotyloïde. A droite, dans la même séance, l'intervention avait été double; h gauche, on ne pouvait espérer faire la même chose. La déformation du genou était trop considérable, il fallait pensera exercer après l'opération des extensions à l'aide d'appareils supportant des poids.

■1" juin 1882. — Résection de la hanche gauche. On enleva successivement la tète du fémur et le col, puis on creusa de nouveau l'ancienne cavité cotyloïde, et on y établit l'extrémité de la diaphyse fémorale, convenablement arrondie. On immobilisa le membre dans l'extension à l'aide d'un appareil plâtré qui emboitait la jambe et le genou. Dans les premiers mois, un œdème très dur se forma à la jambe, et on ne parvint 'a le faire ■disparaître que difficilement. La hanche guérit par première intention.

i'' novembre 1882. — Résection du genou gauche. On fit l'ablation de l'articulation ankylosée, y compris la rotule. Réunion par première inlention.

Le résultat final fut irès satisfaisant. Le malade pouvait se lever et se mouvoir, après un séjour au lit de sept ans. La hanche gauche fonctionnait très librement et le membre était dans une très bonne position. Il pouvait être allongé complètement sans adduction. Flexion jusqu'à 70". Adduction et abduction 50". Rotation Irès-convenable.

Des nouvelles ultérieures données par une lettre du malade indiquent que le membre est rentré en possession plus grande de ses anciens mouvements et que la guérison progresse toujours. R est évident (|iic la marche était toujours difficile; on devait s'y attendre. — Volkinann d'ailleurs n'avait pas cru pouvoir parvenir au résultat déjà obtenu '.

C'est là un bel exemple de ces ankyloses osseuses multiples dans lesquelles la résection est absolument nécessaii'e. et doit être entreprise dans le but de redonner des mouvements, sinon à toutes les articulalions, du moins à une des articulations de la hanche.

^ Dans ces ankyloses osseuses bilatérales, on commencera par l'aire la résection typique du côté où l'atrophie musculaire est le moins pro-

i. Volkmaiiri nvait pratique dès 1885 dix lois la résection de la hanche pour ankvloso osseuse, et -hx-neul fols In résection sous-troclinntérionne pour la même lésion.

noncéc et où se Irouvont les meilleures conditions pour le rétablissement des mouvements. On commencera par la résection, parce que si, malgré toutes les précautions prises, on n'arrive à obtenir qu'une néarthrosc enraidie ou le retour de l'ankylose, on aura une nouvelle occasion de rechercher les mouvements dans la seconde opération qu'on pratiquera de l'autre côté, et pour laquelle on se trouvera mieux à même d'éviter les causes individuelles qui ont amené l'échec de la première. Si la première opération a laissé une articulation mobile, on se contentera de changer la position de l'autre lémur. On ne recherchera pas deux articulations mobiles, surtout dans les ankyloses anciennes s'accompagnant d'atrophie musculaire très prononcée, parce que, nous le répétons, les sujets réséqués des deux côtés marcheront beaucoup plus mal avec deux articulations mobiles et mal fixées qu'avec un point d'appui solide et fixe fourni par la soudure invariable du bassin au fémur.

Ces opérations présenteront de grandes différences d'un cas à l'autre, à cause de l'état des muscles et de la rétraction des tissus fibreux qui créeront dans les vieilles ankyloses des difficultés spéciales et nécessiteront, soit la section des tissus rétractés, soit leur allongement progressif par l'extension contiimc. Les diflbrmités les plus grandes ne sont pas les plus difficiles à réparer. Nous avons eu occasion de redresser par le brisement forcé et les sections tendineuses des membres aussi difformes que ceux qui sont signalés dans la précédente observation, mais il n'y avait que des ankyloses fibreuses et nous avons pu rétablir quelques mouvements dans les hanches. Lorsqu'il y a ankylose osseuse, la résection totale peut seule être suivie d'une néarthrose mobile, surtout si les os sont fusionnés entre eux. C'est dans ces lésions variées qu'il faut se guider d'après les règles générales que nous avons déjà exposées pour diriger le processus réparateur dans le sens de la fixité ou de la laxité de la néarthrose. Les notions les plus exactes sur les propriétés des tissus intéressés sont ici particulièrement indispensables pour nous guider dans la technique de ces résections orthopédiques (voy. p. 28) qui constitueront des opérations graves, délicates, laborieuses, et présenteront toujours de l'imprévu à cause des variétés de la synostose et de la rétraction des muscles et tissus fibreux périphériques. De grands délabrements seront quelquefois nécessaires pour faire céder un obstacle ou au moins pour rendre efficaces les tractions consécutives. L'asepsie la plus complète sera de rigueur dans toutes ces opérations.

4. De la résection de la hanche dans les luxations : luxation coiigcnilalc ; luxation double en adduction exagérée; membres en X croisés au niveau du genou. — Luxations accidentelles.

A. Luxations congénitales. — Il y a vingt ans, avant d'avoir une expérience personnelle sur la résection de la hanche chez l'homme,

RÉSECTION DE LA HANCHE

alors quo nos expériences sur les animaux nous avaient montré avec quelle perfection se rétablissaient les fonctions du membre après la résection sous-périostée, nous aurions eu peut-être quelque confiance dans la cure de certaines luxations congénitales par la décapitation du fémur'. Mais aujourtl'hui que nous savons combien il est difficile de diriger chez l'homme le processus de reconstitution d'une néarthrose solide, nous n'abordons cette question qu'avec la plus grande réserve : nous nous demandons encore quelle sera l'utilité réelle de la résection. Nous n'affirmons rien ; nous doutons ; mais nos doutes nous paraissent reposer sur des arguments qui, en l'absence de faits contraires directement démonstratifs, sont suffisants pour nous empêcher de recommander cette opération, sauf dans quelques cas exceptionnels que nous allons bientôt spécifier.

C'est Margary (de Turin) qui a particulièrement préconisé cette méthode de traitement à titre purement orthopédique". Nous avons décrit plus haut son procédé. C'est une opération simple, facile, rapide, et qui, avec l'antisepsie, sera peu dangereuse. Elle produit une correction immédiate de la difformité; le trochanter est moins saillant, l'ensellure diminue et disparaît même à peu près complètement; les mouvements se rétablissent comme auparavant, et au bout de quelques mois les opérés peuvent faire quelques pas d'une manière plus correcte qu'autrefois. Mais après? Nous attendons de savoir ce que l'opération donnera au bout de cinq ou six ans, quand les enfants auront grandi et mené la vie habituelle "'. Jusque-là qu'on nous permette de réserver notre jugement et de faire valoir les considérations suivantes :

Le déplacement de la tète fémorale luxée au moment de la naissance ne s'accentue et n'aggrave l'état fonctionnel du sujet que lorsque la capsule avec ses ligaments, et les muscles qui la renforcent, sont trop

1. Nous avons pratiqué une fois la résection de la lianclie pour une luxation probablement congénitale, mais ce n'était pas à litre orthopédique; c'était pour remédier à une inflammation snppurée {synovite tuberculeuse de la pseuclarihrosc) qui avait amené un état général des plus graves. Nous avons cherché et obtenu la guérison par ankylose.

2. Archivio di Ortopedia, 1884. — Margary avait été précédé dans celte voie par. Ed. Rose et C.^ Reyiier. Dès 1874 Rose pratiqua la résection de la hanche dans un cas de luxation congénitale du fémur accompagnée d'une laxité anormale de l'articulation.

Reyher pratiqua deux fois la résection de la tète du fémur dans une lésion analogue. Il adapta le col à l'acétabulum préalablement avivé, et fixa le membre dans celte situation au moyen d'un appareil inamovible. (Ccnlralblall fur Chirurgie, n° 14, 1884.)

lleusncr (de liarmen) a fait cette opération pour une luxation congénitale qui était devenue douloureuse à l'Age de treize ans. [Congrès des naturalistes et médecins allemands tenu à Magdebourg, 1884.) — In Hemc de chirurgie, 1884.

ô. On trouve dans le mémoire de Motta, relalifaux résections praliipiées par Margary (70 resezioni di grandi articulazioni operalc dal D. Fcd. Margary, Archivio di Ortopedia, 1887), une courte mdication sur les résiiilats obtenus par Margary clie/, quatre sujets qu'il avait opérés •peu de temps avant sa mort. Le résultat, dit Motta, était seulement salislliisant dans un cas et 1res beau dans les trois autres. Mais h; peu d'ancienneté de l'opération et l'absence de détails sur le fonctionnement du membre nous empêchent de tirer aucune conclusion et nous font persister dans toutes nos réserves.

92 RÉSECTIONS DU MKMIJHI': INFÉRIEUR.

l'îiiblos pôur la maiiUcnir d.ms los rapports qu'ello aireclait dans les premiers temps de la vie.

La laxité de la capsule s'accompagne d'un cerlain degré d'alropliie des muscles pelvi-trochantériens et fessiers qui ne peuvent plus presser suffisamment la tète du fémur contre l'os iliaque : cette atrophie est une des causes aggravantes du déplacement de l'os. Dans la descente progressive que subit le bassin, la pression de la tête contre la paroi de l'os iliaque limite ce mouvement plus qu'elle ne le favorise. Cette tète, du reste, comme la cavité qui devait la recevoir normalement, se trouve plus ou moins atrophiée.

Il n'y aurait en pareil cas qu'une opération rationnelle pour résoudre le problème de la fixation du fémur au bassin, ce serait de fendre la capsule' et d'inciser les tissus qui s'opposent à la réintégration de la tête dans sa cavité. Si la tête était trop grande pour y pénétrer, on la diminuerait de volume, en la taillant avec un fort couteau sur la forme du cotyle. Une fois la tête réintroduite dans sa cavité, on s'occuperait des moyens de le fixer dans sa nouvelle situation, et on suivrait les règles indiquées par Pravaz et ceux qui ont essayé de réduire les luxations sans intervention sanglante.

Mais que fait la section de la tête du fémur? Elle n'augmente pas les moyens de fixité de l'articulation; elle permet sans doute de corrigeil'adduction et l'ensellure en raccourcissant le bras de levier du col, mais elle ne raccourcit pas et ne raffermit pas la capsule dont l'allongement avait été la cause de l'aggravation de la luxation.

On pourra peut-être espérer que l'irritation amenée par l'opération va fortifier la capsule, l'hyperplasier et la rendre plus résistante dans la suite. En creusant avec le ciseau une nouvelle cavité de réception pour la tête du fémur, si l'ancienne est oblitérée, on pourra essayer de tailler la capsule rétrécic, de la déplisser, de l'exciser même et de la suturer ensuite, afin de fixer plus solidement la tète fémorale. Mais ce sont là des tentatives qui, quoique rationnelles en principe, ne nous inspirent aucune confiance, parce que le poids du corps, l'exercice du membre surmonteront toujours ces résistances quand le sujet sortira do la période de repos relatif ordonné par le chirurgien et voudra reprendre la vie active qu'il menait avant l'opération. De sorte donc que nous ne croirions la résection indiquée que dans ces cas d'adduction extrême

1. D'après ce que nous savons de la disposition de la capsule dans ces luxations, une sinipli' ente, suivant son axe, du rebord cotyloïdien au col du iemur ne suffira pas pour faire reutroila tète. Lorsque la tête est remontée au-dessus de la cavilé, la capsule se rétracte à sa partie centrale en restant évasée à ses deux extréniilés pour coii'i'er la tête du lémur et la cavilé cotylo'ide. Elle prend ainsi la lormc d'un sablier et se çubdivise en deux capsules réunies par un goulot plus on moins étroit et (pi'il sera difficile de déplisser. On trouvera probablement, dans ces cas, des dii'licultés analof^ucs à celles que nous avons siijnalées pour les luxations trauniatiques anciennes. (Vny. Ri'xecfiofi rlr l'f<pfin/r, T. H.)

RKSRGTION DE LA HANCHE

dans lcs(iucls la claudication est énorme et n'aurait pu être diminuée pur dos tractions progressives, suivies do l'application d'un tuteur qui maintiendrait le membre et l'empêcherait de se déplacer de nouveau.

Nous avons eu occasion d'observer des centaines de luxations congénitales, soit unilatérales, soit bilatérales, et nous n'avons rencontré que trois cas (peut-être quatre) dans lesquels nous ayons mis ou nous aurions pu mettre on question la résection de la tète du fémur. C'étaient des cas de luxation double dans lesquels la marche était devenue impossible par suite de l'adduction progressive des deux jambes qui avait amené leur croisement à la hauteur du genou. Avant même que la difformité ne soit arrivé à ce degré, dès que les pieds tendent à chevaucher l'un sur l'autre, la marche devient très dillicile. Le déhanchement est très prononcé et s'exagère encore progressivement par l'atrophie musculaire qu'on observe dans les cas de ce genre. Ayant soumis deux de ces enfants à des tractions continues dans la gouttière à jambes mobiles et à écartement progressif, nous avons amélioré leur situation par un double tuteur avec vis abductrice. Dans un troisième cas nous avons opéré le redressement forcé sous l'influence de l'anesthésie; nous avons mis lès membres dans la rectitude et les avons maintenus pendant trois mois dans un appareil silicaté. Il s'agissait d'une jeune (ille de quinze ans dont la difformité s'était aggravée vers douze ans. Elle marchait beaucoup mieux au bout de quelques mois, mais la tendance au retour de l'adduction persistait toujours, et nous proposâmes la décapitation du fémur du côté le plus déformé. On ne voulut pas accepter l'opération "Nous insistâmes sur les tractions dans l'abduction pratiquées toute la nuit et plusieurs heures par jour; puis nous fîmes appliquer le double tuteur avec vis abductrice, et la malade linit par marcher d'une manière si satisfaisante que nous n'eûmes pas l'idée de renouveler notre proposition de résection Ce résultat n'a fait que nous confirmer dans la préférence que nous donnons encore aux moyens orthopédiques non sanglants.

En résumé, la résection' de la tète fémorale ne peut être que d'un emploi très restreint dans la luxation congénitale. Elle n'est rationnelle (]ue dans les cas de déviation exti'ème. Elle corrigera immédiatement la difformité, mais nous sommes dans l'incertitude sur le résultat final qu'on pourra obtenir au point de vue de la solidité de l'articulation. Le redressement du membre obtenu par la décapitation du fémur facilitera toujours l'application d'un tuteur qui donnera à la hanche plus de fixité. Nous croyons cependant qu'il ne sera pas impossible d'arriver

1. Colle jcuiic lillc est morlc, il y u tlix-liuil mois, de granulic. Elle marchait indiiiiTienl mieux depuis les redrcissenieiits que nous lui avions prnlifiués, et son état IbucUonuel s'ainélioniit encore graduellement, lors'iu'elle lut iilteinle de la plitliisie aiguë à lii(|uelle elle était prédisposée par ses antécédents liéré'lita'rrcs.

à reconstituer une néarthrose solide et régulière par la conservation intégrale des tissus fibreux de la pseudarthrose, etsurtoutpar Vimmobilité maintenue pendant plusieurs mois, pour donner le temps à ces tissus de se rétracter et de s'hyperplasier. Des tractions continues pour empêcher le membre de remonter, des pressions sur le Irochanter pour développer une irritation plastique, et plus tard des mouvements passifs, méthodiquement imprimés, pourront faire reconstituer une nouvelle capsule solide et résistante munie d'un appareil de glissement. Sans ces précautions, que notre expérience sur la reconstitution des articulations nous fait considérer comme indispensables, on ne peut pas avoir une articulation capable de résister au poids du corps. Or les chirurgiens qui ont jusqu'ici pratiqué cette opération ne nous paraissent pas s'être préoccupés de ces difficultés. Ils ont décapité le fémur, ont eu une réunion rapide, et quelques semaines après ont déclaré leurs opérés guéris!

Dans le cas de déviation moyenne, c'est-à-dire dans la grande majorité des cas qu'on observe, nous ne pouvons pas espérer une amélioration réelle de l'état du sujet et nous serons exposé pendant tout le temps de la croissance à de nouveaux déplacements. L'accroissement du fémur souffrira, du reste, de la soustraction de la tète et de son cartilage de conjugaison, et il en résultera une nouvelle cause de claudication.

La réintégration de la tête est une opération plus rationnelle. Puisqu'on a pu, par des tractions et des pressions, réduire approximativement, sinon réellement, des luxations congénitales, on arriverait plus facilement à ce résultat en mettant la pseudarthrose à nu. En examinant sa structure on se rendrait compte de la disposition et de la résistance des obstacles à la réduction. On les couperait ou on les éloignerait méthodiquement, puisqu'on les aurait sous les yeux, et on replacerait la tête dans sa cavité cotyloïde, dût-on agrandir celle-ci ou amincir celle-là. Ce serait là l'opération idéale, que Margary avait tentée une première fois, mais qui fut suivie depyohémie. Malgré cet insuccès, nous croyons que c'est surtout dans ce sens qu'il faudrait faire de nouvelles tentatives.

La difficulté toute spéciale de faire constituer ici une néarthrose solide, à cause des conditions statiques du bassin, n'a pas arrêté quelques chirurgiens qui, voyant la tête remonter constamment, ont cherché à creuser avec le ciseau et le maillet une nouvelle cavité de réception, soit au niveau de l'ancien cotylc, soit sur le point où peut être facilement amenée la tête du fémur. Quelque séduisante que puisse paraître cette idée, nous ne connaissons encore aucun fait qui prouve que le but final ait été réellement atteint. Nous faisons les mêmes réserves que pour les résections dans les cas d'ankylosc.

Comme il est difficile de faire rentrer et de maintenir la tète du fémur dans une cavité qui n'est plus disposée pour le recevoir, on doit penser

RÉSECTION DE LA MANCHE

à l'y fixer d'une manière définitive une anUylose coxo-fémorale rendant plus de services qu'une néarthrose mobile, mais mal fixée. 11 faut donc s'en tenir à l'idée des premiers chirurgiens qui ont entrepris la cure des luxations congénitales par une opération sanglante. C'est' ce qu'a lait E. A'incent^ dans une opération où il s'est contenté d'une résection superficielle, d'un avivemcnt en quelque sorte, pour obtenir une ankylose fibreuse et limiter les mouvements de la tête fémorale. Il a revu son opéréedeuxans après, et elle boitait beaucoup moins qu'avant l'opération".

B. Luxations traumaliques . — Rareté des indications de la résection. — Avantages du déplacement de la tête du fémur par la rupture des adhérences suivie de V extension. — Les luxations traumaliques irréductibles finissent le plus souvent par être compatibles avec un utile fonctionnement du membre, malgré la persistance de la claudication, mais il est des cas où la position vicieuse de la tête occasionne des douleurs intolérables dues au tiraillement ou à la compression d'un nerf. On est alors autorisé à ouvrir l'articulation pour remettre les parties en place, si on le peut, et, en cas d'insuccès de cette myo-syndesmotomie à ciel ouvert, on devra sectionner le col et extraire la tête luxée du fémur pour faire cesser toute compression douloureuse. Cette résection est ici parfaitement rationnelle et il est probable que, dans les luxations anciennes, la difficulté de réintégrer la tête dans la cavité oblitérée ne permettra pas de faire autre chose. (W. Mac-Cormac, Volkmann, Severeanu, Quénu, Ch.Nélaton, etc., ont déjà pratiqué cette opération avec succès ; Polaillon a réussi à réintégrer la tête, mais son opéré a succombé à des accidents aggravés par l'alcoolisme du sujet.)

Nous avons observé dans notre carrière un grand nombre de luxations anciennes non réduites, sans avoir encore rencontré de cas que nous ayons cru devoir traiter par la résection. Et cependant parmi les sujets que nous avons observés, plusieurs présentaient des déformations énormes ou éprouvaient des douleurs qui les empêchaient de marcher; mais nous avons essayé de réduire la luxation par des manœuvres de force pendant l'ancsthésie, répétées au besoin à plusieurs jours d'inter- ■valle, et suivies de tractions continues exercées pendant quelques semaines avec les poids. Nous avons exceptionnellement" réussi à laire

\. De Paoli (de Turin) a proposé de (ixer momenlanément la tête dans la cavité cotyloïdc au moyen d'un clou Iravcrsanl le trochantcr, la lûtc et le col. Il a pratiqué une Ibis celle opération, qui l'ut suivie de suppuration. La plaie mit deux mois à guérir; le clou avait élé retiré au vingt-cinquième jour.