CHAPITRE XXXI

DES RÉSECTIONS PORTANT SUR LE BASSIN. — OS ILIAQUE. ARTICULATION SACRO-ILIAQUE.

Sommaire. — Rareté des résections du bassin avant ces dernières années.

Quelques considérations sur la structure du bassin au point de vue spécial des résections. — Sièges d'élection des ostéites; leur relation avec le développement du bassin; ostéites épiphysaires et juxta-épiphysaires. — De la trépanation du bassin et de la résection de ses diverses portions dans les ostéites. Résection de l'ilion, du pubis, de l'ischion. — Réparation des pertes de substance du bassin ; degré de régénération de ses diverses portions. — Des opérations qui se pratiquent sur la symphyse sacro-iliaque et les ailes du sacrum. Des résections traumatiques du bassin.

Des ostéotomies et résections prélimuiaires du bassin ; pubiotomie et résection temporaire de la partie antérieure de la ceinture pelvienne en obstétrique et en chirurgie. Opérations pour découvrir la face antérieure et le col de la vessie.

Des résections du bassin dans les affections néoplasiques. — Extirpation totale de l'os iliaque.

Jusqu'à ces dernières années, le bassin avait été rarement le siège de résections étendues. Indépendamment des ablations de séquestres mobiles, observés dans toutes les régions de l'ilion, on avait bien déjà réséqué des portions de la crête iliaque, mais les opérations sur les os de la ceinture pelvienne avaient été si peu nombreuses que le chapitre qu'Heyfelder consacra, il y a trente ans, à cette résection est à peu près insignifiant. 11 n'ajoutait presque rien à ce qu'avaient dit antérieurement Velpeau et Lisfranc. Les indications générales de ces résections avaient été posées cependant dès le dernier siècle : on avait trépané pour retirer des balles enclavées (Le Dran, Manne), ou pour donner issue à des abcès intrapelviens (Boucher) ; on avait retranché le pubis et l'ischion fracturés (Maret, Desault) ; on avait excisé la crête iliaque nécrosée (Leaulté)', etc. Plus près de nous, en 1839, Velpeau donnait un

1. L'opération do Leaulté est donnée par quelques auteurs comme une vérilablo résection. En remontant à l'ohservalion originale qui a été publiée par Le Dran [Obscrvalions de chirurgie, t. M, pnges 26,^ et suivantes) sous le titre de Carie à l'os des ilcs, communiquée par M. Leaulté, chirurgien juré à Paris, on voit que cette résection se réduisait à l'ablation d'un

manuel pour enlever la plus grande partie de cette saillie dans les cas de carie. On avait déjà fait des résections temporaires du pubis (Galbiati) pour se donner plus de jour qu'on ne pouvait en obtenir par la simple symphyséotomie dans les cas de bassin rétréci, et on proposait (de Cliristoforis) d'enlever par la méthode sous-périostée le corps des pubis et au besoin les branches de l'ischion !

Mais ce n'est que depuis une quinzaine d'années que les diverses résections du bassin ont été poussées plus loin et sont devenues dans certaines cliniques des opérations usuelles. Nous avons fait, pour notre part, un grand nombre d'excisions partielles du bassin ; nous avons surtout attaqué par le trépan les diverses régions de la ceinture pelvienne, et en particulier la portion évasée de l'ilion, soit pour enlever des tissus malades, soit pour donner issue à des foyers purulents autochtones ou venant des régions éloignées.

Jusqu'ici les néoplasmes du bassin n'avaient été enlevés que dans de très rares circonstances et les opérations n'avaient été faites que sur de petites tumeurs, des exostoses pédiculées ou facilement abordables; mais, dans ces dernières années (Czerny, E. Bœckel, Bergmann, etc.), on a été beaucoup plus hardi; et bien que les ablations de néoplasmes ayant envahi une partie de la crête iliaque n'aient donné que de très rares guérisons, on est allé jusqu'à l'ablation totale de l'os iliaque, qui a fourni entre les mains de Rocher et celles de Roux (de Lausanne) deux remarquables succès dont nous parlerons plus loin.

A. — QUELQUES CONSIDÉRATIONS SUR LA STRUCTURE DU BASSm AU POINT DE VUE SPÉCIAL DES RÉSECTIONS. SIÈGE d'ÉLECTION DES OSTEITES; LEUR RELATION AVEC LE DÉVELOP-

PEMENT DU BASSIN. — OSTÉITES ÉPIPHYSAIRES ET JOXTA-ÉPIPHYSAIRES.

Bien que constituée seulement par les deux os iliaques réunis en arrière par le sacrum, la ceinture pulvienne est formée par de nombreuses pièces osseuses longtemps indépendantes, ou du moins séparées par des cartilages de conjugaison qui ne s'ossifient complètement qu'entre vingt-cinq et trente ans et qui, jusque-là, expliquent les sièges d'élection et la limitation des ostéites. L'ostéogénie nous fournit ici, comme pour tous les os, les meilleures données pour l'interprétation des phénomènes pathologiques. La plupart des ostéites qui surviennent spontanément ou sous l'influence d'un léger traumatisme rentrent dans les inflammations juxta-épiphysaires ou épiphysaires; elles se développent

séquestre encore adhérent. Une assez grande étendue de la crête de l'os des iles (on ne précise pas davantage) avait été mise à nu par les incisions d'abcès et cautérisée au fer rouge. Elle clait noire et très sèche. « Je pris le parti, dil Leaulté, d'emporter avec de petites forces (cisailles) toute celte superficie noire, dont le dessous se trouva très sain et très rouge. » Ce n'était donc qu'une opération pour nécrose encore adhérente, sans qu'on ait eu à dépouiller l'os des parties molles et à le mettre à nu.

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principalement au voisinage des cartilages de conjugaison, comme nous l'avons démontré il y a trente ans, et comme l'ont vérifié les différents auteurs qui se sont, depuis lors, occupés de l'ostco-myélite aiguë.

Notre théorie générale de la palhogénie des ostéites trouve ici une nouvelle confirmation, quelles que soient la forme et la disposition des pièces osseuses envahies : c'est toujours dans la zone d'ossification, c'est-à-dire dans les régions où la végétation des éléments médullaires est la plus active, qu'il faut chercher le siège initial et les lésions fondamentales de l'ostéite. Les coxalgies acétabulaires ne sont que dus ostéites juxta-épiphysaires; elles naissent sur la zone d'ossification des pièces qui constituent le fond de la cavité cotyloïde et qui sont séparées par des bandes cartilagineuses désignées par les anatomistes sous le de cartilage en Y. Ce cartilage est leur organe d'accroissement.

Il y a dans l'os coxal deux catégories de cartilages d'accroissement et de points osseux épiphysaires dont Charpy et Gouilloud ' ont bien montré les différences au point de vue du développement normal et de la pathogénie des ostéites. La première comprend les points d'ossification de la cavité cotyloïde, qui sont au nombre de six, trois principaux et trois accessoires, apparaissant à des époques variables dans le cartilage acétabulaire. L'ossification de l'acétabulum s'achève de bonne heure. Le point pubien et le point ischiatique se soudent à douze ou treize ans; le point iliaque et le point ischiatique se réunissent quelques mois plus tard. L'os inlercalaire ou épiphysaire, constitué généralement par trois points secondaires, sépare le pubis et l'ilium et se soude habituellement au moment de la puberté. Jusque-là, le pourtour de l'os n'est occupé que par une zone de cartilage, le cartilage marginal. C'est à seize ans (Béclard) que les points épiphysaires commencent à se montrer dans ce cartilage périphérique. A partir de cet âge, on voit apparaître l'épiphyse marginale de l'ilium qui procède par points multiples; à dix-huit ans, une bande osseuse continue règne de l'épine iliaque postéro-supérieure à l'antéro-supérieure ; puis apparaissent les épiphyses de l'épine iliaque antéro-inférieure, de la tubérosité de l'ischion, de l'angle et de l'épine du pubis, et de l'épine sciatique^

Il y a donc deux périodes dans le développement du bassin. Dans la première, qui va de la naissance à la puberté, c'est dans la cavité cotyloïde que s'accélère d'abord la soudure des pièces osseuses; plus tard, ce sont les cpiphyses marginales qui apparaissent et qui complètent l'ossification pelvienne. Le travail de développement s'opère partout, sans doute, en même temps : la masse osseuse, produite dans celte pre

1. Des ostéites du bassin au point de vue de leur pathogénie et de leur traitement Tlicse de Lyon par I'. Gouilloud, 1H83.

2. L'élal palliologiquc pcul niodilicr iiotablcmcril révolulion des points d 'ossificalion acélnbulaircs cl marginaux.

mière période sous le cartilage marginal, est même beaucoup plus considérable que celle qui se forme aux dépens du cartilage acétabulaire; mais la réunion des points osseux qui marque la fin de ce travail d'ossification est plutôt accomplie dans la cavité cotyloïde, et, à partir de ce moment, les ostéites marginales deviennent plus fréquentes. Nous avons observé cependant des ostéites juxta-épiphysaires, non cotyloïdiennes, de l'ischion et de la crête iliaque chez les enfants au-dessous de dix ans, mais elles sont plus rares à cet âge qu'elles ne le seront plus tard. De là, la division de Gouillouden ostéites prépubertiques qui sont principalement péricotyloïdiennes ou intracotyloïdiennes, et en ostéites post-puher tiques, qui comprennent les ostéites périphériques, les marginales ou épiphysaires, et les juxta-marginales ou juxta-épiphysaires.

Les ostéites aiguës se présentent au bassin avec les mêmes caractères infectieux que dans les autres os. A cause de leur situation profonde et surtout de la présence de la cavité cotyloïde, certaines formes y sont particulièrement graves et demandent une intervention rapide si l'on veut éviter des désordres irréparables. Chez les enfants, les mouvements forcés des membres inférieurs retentissent dans la cavité cotyloïde et produisent des lésions qui rentrent dans l'entorse juxta-épiphysaire, et sont une des principales causes de la coxalgie acétabulaire

Les ostéites colyloïdiennes, primitives ou par propagation, aiguës ou chroniques, constituent une indication fréquente de la résection de la hanche qui permet seule de débrider suffisamment le foyer purulent. Les ostéites marginales périphériques nécessitent d'abord l'ouverture hâtive du foyer; puis, selon l'étendue et la profondeur de la lésion, la trépanation ou l'excision de l'os, et plus tard l'ablation des séquestres. La trépanation est l'opération de choix dans les ostéites des parties plates du bassin ; mais souvent l'infiltration du tissu spongieux oblige à agrandir la brèche et à faire des excisions plus étendues.

Les ostéo-myélites aiguës sont relativement rares; elles sont plus fréquentes cependant que ne le laisserait supposer le nombre de cas publiés. Nous avons fait une fois, le même jour (mai 1886), deux trépanations de l'os iliaque pour des ostéites juxta-épiphysaires de la crête avec foyer purulent extra et intrapelvien, et symptômes généraux graves (phénomènes typhiques). L'un de nos malades succomba à la septicémie qui était déjà très avancée au moment de l'opération ; l'évacuation du pus et la trépanation de l'os furent sans effet sur l'état

1. C'est de celte manière que nous avons expliqué l'origine Iraumalique des coxalgies acétabulaires survenues sans chute ou sans choc direct, par les seuls mouvements forcés des cuisses qui s'opèrent souvent dans les jeux de l'enfance et qui ne sont suivis immédiatement que d'une douleur passagère ou d'un engourdissement du membre. — De l'enlorsc jtutlaépiphysaire, in Revue de chirurgie, 1881.

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général. L'autre guérit rapidement. Depuis lors nous n'avons observé à l'état aigu que des formes moins graves, et nous avons eu surtout à traiter leurs reliquats, en enlevant des séquestres épipliysaires ou juxtaépiphysaires. Quand ces ostéites sont limitées sur un point de la crête iliaque, elles s'arrêtent souvent après l'ouverture de l'abcès, et comme elles ne laissent pas de trouble fonctionnel grave, elles ne nécessitent pas d'intervention chirurgicale. C'est pour ce motif qu'on les croit plus rares qu'elles ne sont en réalité.

Les articulations du bassin n'étant que des amphiarthroses, c'est-àdire des articulations à mobilité insensible, on observe rarement de véritables arthrites. Les symphysites primitives, pubiennes et sacroiliaques, s'observent bien quelqufois sans doute ; mais ou elles ne suppurent pas s'il s'agit d'une affection rhumatismale ; ou bien elles sont liées à une infection pyogénique. La plupart des cas que nous avons vus étaient la conséquence de l'ostéite des parties constituantes de la symphyse.

B. — DE LA TRÉPANATION DU BASSIN ET DE LA RÉSECTION DE SES DIVERSES PORTIONS.