Traité de la Régénération des os, t. II, p

génito-crural. Ces fistules conduisent sur les branches dénudées du pubis et de l'ischion. Pas de tuméfaction abdominale profonde, perceptible par le palper ou le toucher rectal; douleurs au moment de la miction et de la défécation.

L'opération est pratiquée le 25 septembre. On réunit les trajets fistulcux par une mcision qu'on prolonge en haut vers le pubis, dans une étendue de 9 centimètres. Les parties molles écartées et le périoste incisé, on commence à détacher avec la rugine cette membrane à partir de la branche ascendante de .l'ischion : cette portion osseuse infiltrée du pus, raréfiée, est complètement retranchée dans une longueur de 2 centimètres et demi : l'ischion, paraissant sain, est laissé intact.

Le stylet introduit dans la plaie arrive alors dans la symphyse pubienne; celle-ci est détruite en partie, pleine de pus et de fongosités.

Le périoste est décollé sur une plus grande étendue, et l'on enlève par fragmentation avec le davier-gouge et la cisaille toute la branche descendante du pubis; le corps de cet os et même une partie de sa branche horizontale : toutes ces portions sont érodées, mais non nécrosées, et de consistance inégale. Les sections ont été dirigées de telle sorte que, l'opération terminée, la partie externe saine de la branche horizontale du pubis ne tient plus à sa congénère du côté opposé que par un petit pont osseux taillé obliquement de haut en bas et de dedans en dehors.

L'ischion, examiné de nouveau, parut sain. On avait manœuvré tout le temps sous le périoste, ce qui avait permis de ne point s'occuper des lésions des parties voisines. Les fongosités de la symphyse pubienne sont enlevées, [ainsi que celles qu'on trouve dans les trajets fistuleux : on cautérise au nitrate d'argent.

Le 26 septembre. — Pouls à 96. Pas de douleurs, ni dans le bassin, ni dans les fosses iliaques. Les jours suivants la fièvre fut modérée; la plaie fut maintenue ouverte largement pour l'écoulement du pus. On ne détermine pas de douleur en pressant sur les°crètes iliaques et en cherchant à les rapprocher. Douleurs de névralgie obturatrice.

Le U octobre. — La plaie a un très bel aspect ; la malade souffre un peu au niveau de la symphyse pubienne : cependant elle peut se lever un moment et faire quelques pas, appuyée sur le bras d'une voisine. .

En novembre, la malade se plaint toujours de douleurs sourdes au niveau de l'ischion qui, primitivement, avait paru sain. Plusieurs abcès se forment et s'ouvrent autour de cet os : douleurs névralgiques le long du nerf honteux interne. Malgré toutes ces complications, l'état général de la malade s'améliore cependant; la marche devient plus facile. Un abcès périrectal s'étant formé et ayant décollé le rectum, on incise celui-ci comme dans l'opération ordinaire de la fistule à l'anus, et l'on [résèque une portion de l'ischion.

Malgré ces différentes opérations, les douleurs reviennent de temps à autre, tantôt localisées à l'ischion, tantôt s'irradiant dans le membre inférieur ; un instant même on craignit une lésion osseuse au niveau de la grande échancrure sciatique, la malade ayant accusé de vives douleurs le long du membre inférieur.

Le doigt, introduit dans le vagin, sentait déjà à cette époque une masse osseuse reproduite, au niveau de la branche ascendante de l'ischion : mais la suppuration continuait aux deux extrémités de la plaie, au niveau de la symphyse en haut, de l'ischion en bas.

Le \1 octobre 1864, nous faisons une dernière opération : nous incisons tout l'espace compris entre les deux trajets fistulcux persistants, de manière à explorer toute la région malade.

Nous fîmes constater à toute l'assistance la reproduction de la branche ascendante de l'ischion. Le tissu osseux reproduit est dur, parait éburné; il a des dimensions à peu près égales en largeur à celles de la portion qu'il remplace, mais il est plus mince. On pénètre jusqu'au niveau de la symphyse, d'où l'on relire un petit séquestre : on sent à ce niveau, en arrière, une membrane épaisse, non osseuse, mais sufQsante pour

os DU BASSIN : ILIUM; l'UGIS; ISCUION. - ARTICULATION SACRO-ILIAQUE. 9'i9

assurer l'union solide du corps des deux pubis, et surtout pour protéger la cavité pelvienne contre la propagation des fusées purulentes.

La branche ascendante de l'ischion régénérée se joint à la branche horizontale du pubis, non pas directement, mais en faisant un angle à sinus ouvert en dedans qui rétrécit nécessairement le trou obturateur. Quant au corps du pubis lui-même, il n'est pas possible d apprécier son état, confondu qu'il est en avant et en arrière avec des trousseaux fibreux de nouvelle formation. On termine l'opération en ruginant la tubérosite de 1 ischion; on cautérise ensuite légèrement les trajets fistuleux. Pansements avec des mèches qui maintiennent la plaie béante

Cette opération eut de bons résultats : les douleurs cessèrent, la malade put se lever et marcher une notable partie de la journée.

Le 20 mars '1865. - La malade quitte l'hôpital, marche sans douleurs, en boitant légèrement. La station assise n'est plus douloureuse : le bassin est solide et la pression même forte, exercée sur les épines iliaques, reste indolente. Persistent seules les hstules formées par la fonte du tissu cellulaire périvaginal et périrectal

Nous n'avons pas revu cette malade après sa sortie de l'Hôtel-Dieu, mais nous avons appris quelques années plus fard qu'elle était complètement guérie. Les fistules périrectales s étaient fanes peu à peu sans une nouveUe intervention.

Les ostéites nécrotiques de la symphyse pubienne exposent à des fusées purulentes dans le petit bassin et à divers accidents du côté de la vessie (cystalgies rebelles, inflammations péri-vésicales et finalement perforation de la vessie). La perforation est à redouter quand des esquilles pointues se sont délachées du pubis et vont se placer perpendiculairement à j la paroi vésicale. Dans des cas exceptionnels, cette perforation s'opère et se répare sans que le malade et Je chiruî^gien s'en doutent. A la faveur d'adhérences que l'inflammation est susceptible de provoquer entre la vessie et le pubis, le séquestre peut ulcérer la vessie et tomber dans son intérieur sans donner lieu à des fistules urinaires. A mesure que le séquestre s'engage, la vessie se referme derrière lui et se répare sans laisser écouler l'urine. Nous avons, il y a quelques années, trouvé un séquestre pubien, comme noyau d'un calcul, chez une jeune femme que nous opérions de la pierre; voici cette observation curieuse.

Observation CXIX. — Osléile nécrotique du pubis. — Pénélralion du séquestre dans la vessie sans donner lieu au moindre écoulement d'urine. — Formation d'un calcul autour de ce séquestre. — Lilliotrilie; guérison.

En 1871, je fus consulté par Mlle G..., de Montélimar, âgée de dix-neuf ans, qui portait une fistule suppurante au niveau de la symphyse pubienne. Le pus était peu abondant, mais augmentait après une longue marche; jamais il n'était sorti autre chose que du pus. — Le stylet, introduit par la fistule, rencontrait un point osseux dénudé, non mobile, situé sur la face postérieure du pubis; la surface dénudée pouvait être évaluée h un centimètre carré. Comme la malade n'éprouvait aucune douleur ni aucun symptôme du côté de la vessie et que le séquestre n'était pas mobile, je lui dis qu'on devait ajourner l'opération. Je ne la revis que cinq ans après. '

Dans cet intervalle, elle fut opérée à Nîmes; on enleva un séquestre et la suppuration s'arrêta. Elle avait souffert quelque temps avant d'envies plus fréquentes d'unner et de douleurs derrière le pubis; mais jamais une goutte d'urine, ou de liquide clair

OLUER, nÉSECTIONS, III. 59

pouvant ressembler à de l'urine, ne s'élail écoulée par la fistule. Au moment de l'opération, ni après, le chirurgien ne remarqua rien qui pût lui faire soupçonner une lésion vésicale.

Quelque temps après l'opération, la malade se maria, et bientôt, sans cause appréciable, sans infection blennorrhagique, elle éprouva des symptômes de cystite; douleurs en urinant, mictions fréquentes ; urine purulente.

Au bout d'un an de souffrances, la malade vint me trouver et je constatai un calcul de 4 centimètres de diamètre; calcul phopha tique, très facile à broyer. Mais, chose inattendue, je retirai avec le lithotriteur, non sans difficultés, le noyau du calcul, qui n'était autre qu'un fragment osseux de 12 millimètres de long sur 5 de large et autant d'épaisseur !

C'est là un fait exceptionnel que nous ne pouvons expliquer que par l'origine pubienne du noyau du calcul.

Dans d'autres circonstances, nous ayons vu l'ostéite de la symphyse du pubis donner lieu à des abcès rebelles de la cavité de Retzius et à des fusées le long de la branche ischio-pubienne. Il faut donc ouvrir le plus tôt possible les abcès de celte région et aller à la recherche des portions nécrosées. Dans un cas que nous avons observé chez un enfant de sept ans, nous avons enlevé le pubis et la branche ischiopubienne. Bien que l'affection eût débuté par des symptômes aigus, l'ostéite se continua en arrière et au-dessus de l'ischion et l'enfant finit par succomber.

C. — DES OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LA SYMPHYSE SACRO-ILIAQUE ET LES AILERO.NS