Veuxièmc Congrès français de chirurgie

3. ÎSous avons pu examiner celte malade dans le service de M. Vincent, chirurgien en chel' de la Cliai ité, et nous avons constaté une ankylose du fémur, incomplète il est vrai, mais suffisante pour fixer le fémur dans la cavité cotyloïde cl l'empêcher d'abandonner celte cavité pendant la marche. Le malade marclinil pins solidement et plus facilement qu'avant l'opération cl hoilait beaucoup moins ; le résultat était donc déjà très remarquable.

4. Nous avons réussi trois lois à réduire des luxations traumaliques do la hanche plus ou

9(i RÉSECTIONS DU MEMimiil INFÉRIEIJII.

l'ontrei- la lèle dans la cavité, mais nous avons changé la position du membre. Nous avons fait descendre la tète et nous l'avons au moins assez dcj)lacéc pour faire cesser les pressions douloureuses. Nous avons mis de cette manière nos malades h même de se servir de leur membre d'une manière assez satisfaisante, au point de vue de la régularité et de la longueur de la marche, pour que nous n'ayons pas mis en question la décapitation du fémur. Ils continuaient à boiter plus ou moins sans doute, mais, grâce aux bains et à la prolongation des tractions nocturnes, ils arrivaient à se servir de leur membre pour les travaux de force tout aussi bien, et même mieux, que nous n'aurions pu l'espérer après une résection.

Parmi les faits de déplacement de la tête par la rupture des adhérences, suivie de l'extension continue, énergique et prolongée, nous en citerons un qui présente un intérêt particulier, parce que nous avions un instani rais en question la décapitation du fémur et que nous étions bien décidé à la pratiquer à cause du degré de la difformité, et surtout à cause des douleurs dues à la compression du nerf sciatique, si nous n'avions pas réussi dans notre première tentative. Nous fûmes assez heureux pour obtenir une pseudo-réduction qui nous permit de ramener le membre dans l'axe du tronc et de le placer dans la rotation en dehors. Le raccourcissement l'ut réduit à 1 centimètre et demi. Il augmenta dans la suite par l'exercice du membre, mais le résultat fonctionnel est tellement satisfaisant au bout de huit ans et demi qu'il nous paraît intéressant de le signaler.

Observation LXXV1I[. — Lnxalion de la lianche en arrière datant de cinquantequatre jours. — Impossibilité de réduire; rupture des adhérences; tractions continues exercées pendant deux mois. — Descente de ia tête. — Etablissement d'une pseudarlhrosc au-devant de la cavité cotyloïde. — Etat du sujet huit ans et demi après Vacçident

Le () juillet 1880, eiilia à la Clinique un garçon de quatorze ans, Jean Pernin, qui portait une luxation de la lianche gauche datant de cinquante-quatre jours. Il nous raconla qu'il avait été attaqué par un taureau qui le lança plusieurs fois en l'air. Il serait toujours retombé sur le dos, mais ayant bientôt perdu connaissance, il ne peut dire comment se termina la scène. On constata une luxation de la hanche qu'on essaya de réduire sans succès, une fracture de la crête iliaque à droite et une fracture du radius du même côté.

moins anciennes; dans un cas, au bout de 35 jours (1806), bixation ilia(iuc, cl dans un autre au bout de sept semaines (1865), luxaliou sns-publennc. Tout récemnienl nous avons pu réduire une luxation iliaque datant de 89 jours. Celait sur un jeune berger, âgé do 15 ans. Nous avions a priori assez peu de conliance dans les tentatives qu(! nous allions faire et nous étions décidé, en cas (l'éclicc, à recourir à la niyo-syndcsinotoniic à ciel ouvert, mais des tractions énergiques exercées d'abord directement dans rcxlcusioii pour ronqire les adiiércnccs, suivies de tractions mesurées, pratiquées i)ar nous-mêmc sur le mend)rc lléchi, nous permirent de l'aire rentrer la létc dans la cavité cotyloïde par un mouvement d'abduction et de rotation en dcbors.

Dans Ions les autres cas nous n'avons oblenu que des pscudo-réduclions, quand nous «vous pu dé])lacer la Ititc.

RÉSECTION DE LA HANCHE

Au moment de son entrée à la Clinique, on constate tous les signes d'une luxation complète en arrière. On sent très distinctement la tête du fémur en arrière et en haut de la cavité cotyloïde. Membre dans l'adduction et la rotation en dedans. La ligne ombilico-pubienne prolongée passe au niveau du bord externe de la rotule ; raccourcissement de 6 centimètres. Au repos, le malade ne souffrait pas, mais dès qu'on cherchait à im|)rimer des mouvements au fémur, il se plaignait de douleurs vives se répandant dans tout le membre, que l'on expliquait par les nouveaux rapports de la tête luxée avec le nerf sciatique. La marche était impossible, le sujet ne pouvait faire quelques pas qu'avec des béquilles, et encore les douleurs le forçaient-elles à se reposer au bout d'un instant. Le pied ne pouvait s'appuyer sur le sol, il ne l'atteignait que par les orteils et la saillie métatarsienne antérieure.

Le 10 juillet, cinquante-quatre jours après l'accident, on anesthésie le malade et on essaye d'obtenir la réduction. M. Ollier essaya divers procédés de réduction après tractions préalables avec les mouffles dans l'extension et la flexion pour rompre les adhérences déjà formées. Il imprima ensuite des mouvements de circumduclion pour rendre la tète plus mobile. On l'amenait au niveau de la cavité cotyloïde; mais malgré toutes les manœuvres, il fut impossible de la réintégrer. Le membre fut ramené dans la rectitude et put être placé en légère rotation en dehors. Le raccourcissement fut réduit à '15 millimètres.

On appliqua alors un appareil en diachylon pour l'extension et on enveloppa le membre dans un bandage siUcaté descendant jusqu'au-dessous du genou pour le maintenir dans l'immobilité et prévenir l'inflammation des tissus déchirés. La traction par les poids est établie dès que le malade est placé dans son lit; elle fut augmentée lorsque le bandage silicaté fut sec et portée à 8 kilos les jours suivants.

Tout se passa très simplement ; il n'y eut pas de douleurs vives dans la région de la hanche et il n'y eut plus de douleurs in-adiées dans le membre. On laissa l'appareil silicaté vingt jours en place et l'on constata que les mouvements passifs imprimés au fémur ne provoquaient plus de douleurs comme auparavant. La léte du fémur s'était éloignée du sciatique. On réappliqua l'extension d'une manière non interrompue pendant dix-huit jours encore pour s'opposer à la réascension de la tête qui avait de la tendance h remonter. On enleva ensuite définitivement le bandage silicaté et on continua l'extension dans la gouttière. On combina alors les bains tièdes avec l'extension, et ce traitement fut continué pendant deux mois. Au bout de ce temps, on laissa lever le malade avec des béquilles; il ne souffrait plus et put bientôt appuyer le pied à terre par toute sa plante. On réappliqua encore pendant un mois un bandage silicaté pour empêcher des déviations secondaires du membre et le maintenir pendant la marche que le malade commençait déjà h exécuter sans béquilles. 11 quitta l'IIôtel-Dieu au milieu de novembre.

A ce moment, la tête du fémur paraissait fixée en haut et en arrière contre le rebord de la cavité cotyloïde comme dans le cas d'une luxation incomplète. Elle permettait des mouvements assez étendus dans le sens de la flexion (45 degrés) et de l'extension et paraissait fixée dans sa situation nouvelle par des tissus fibreux très résistants. Le membre pouvait volontairement se porter dans la rotation en dehors. Le raccourcissement était toujours de 15 a 20 millimètres. Il avait légèrement augmenté depuis que le sujet avait quitté les béquilles et ne se servait que d'une canne. Tous les soirs le membre était un peu plus court; le matin il était ramené à 15 millimètres par les tractions nocturnes.

État du malade huil ans el demi après l'accidenl.

Nous avons retrouvé ce malade et voici ce qu'il nous a répondu le 1" novembre 1888 : « Je marche comme un homme bien portant, sans être plus fatigué d'un côté que

de l'autre. Je cours passablement vile, mais en boitant assez. Je puis m'asseoir comnu!

tout le monde et ma cuisse n'est nullement enraidie. Le membre me paraît cependant

OI.Miai. nÉSECTIONS. ,,, 7

plus coiui de 5 à 4 ceutimètres que le membre sain. Au point du vue de la grosseur, il n'y a pas de différence sensible entre les deux membres. Je me tiens aussi bien sur la jambe blessée que sur l'autre, je n'y éprouve aucune sensation particulière et n'en souffre jamais. Je puis me baisser et prendre par terre un objet sans flécbir le genou. Je me mets à genoux sans difliculté, je me sers, en un mot, de mon membre luxé comme de l'autre.»

Nous ne sommes donc pas partisan de la décapitation du fémur comme méthode générale de traitement pour les luxations traumatiques non réduites; ce ne peut être qu'une méthode d'exception, et nous ne saurions trop engager les chirurgiens qui sont portés à la pratiquer, à essayer d'abord la rupture des adhérences pendant l'anesthésie, suivie de tractions continues et énergiques.

Ces ruptures des adhérences devront être faites dans certains cas avec la plus grande prudence, surtout lorsqu'on aura lieu de craindre une lésion du nerf sciatique et qu'on aura constaté des signes de névrite. Des mouvements immodérés pourraient aggraver le traumatisme du nerf et augmenter consécutivement la douleur ou la paralysie qui avaient été la conséquence de la luxation. Dans les cas de ce genre, il est prudent de se borner aux tractions continues pour déplacer progressivement la tête. En cas de persistance des douleurs, la résection serait nettement indiquée. La grande laxité de la tète fémorale qui succède à certaines luxations, demanderait la réintégration dans le cotyle et apporterait des conditions peu favorables au succès de la résection comme dans les luxations congénitales. Si pour un motif ou pour un autre on croyait devoir pratiquer la décapitation, il faudrait tout particulièrement diriger le manuel opératoire et surtout le traitement post-opératoire en vue de l'établissement d'une pseudarthrose serrée, c'est-à-dire ne retrancher que le renflement de la tête, conserver toutes les parties fibreuses qui peuvent servir à fixer les os, et maintenir en contact prolongé le col du fémur avec un point péri-cotyloïdien préalablement avivé.

La décapitation du fémur sera certainement une opération simple et facile dans ces cas, mais, comme nous redoutons les déplacements progressifs d'une extrémité fémorale décapitée, et que nous ne pouvons guère espérer réintégrer le col dans la cavité cotyloïde obhtérée, nous réservons la résection pour le cas où le malade ne pourrait pas, par les moyens indiqués plus haut, recouvrer un état orthopédique et fonctionnel compatible avec les nécessités de son existence.

La réintégration de la tête fémorale, qui doit être notre but après les luxations récentes, pourra être obtenue par la mise à nu de la capsule et delà cavité cotyloïde. On pourra alors se rendre compte de l'obstacle, et le lever. Cette opération devra être faite avec les précautions antiseptiques les plus rigoureuses, surtout dans les cas où les déchirures et les épanchements de sang se prolongent au loin, et où on a pu les augmenter

RÉSECTION DE LA HANCHE. 99

par les manœuvres de la réduction. Nous n'y avons jamais eu recours, et nous ne pourrions raisonner à cet égard que d'après des vues théoriques; nous ferons remarquer seulement que la multiplicité des obstacles dévoilés par les autopsies doit faire entrevoir de /rrandes différences dans l'exécution de l'opération. Dans certains cas, il suffira peut-être de couper l'obturateur interne passé en sautoir autour du col; d'autres fois la section, plus ou moins complète, du manchon capsulaire ramassé sur lui-même ou du ligament de Bertin sera probablement le seul moyen de libérer la tète. Dans une luxation récente, il semble difficile de ne pas découvrir l'obstacle si l'on met à nu suffisamment le col et la tête luxée. Une longue incision interfasciculaire à travers le grand fessier, ou intermusculaire en avant et en dehors, suivant la variété de luxation, sera nécessaire pour bien explorer la région.

Severeanu (de Bucharest) a communiqué au Congrès français de chirurgie un cas dans lequel il essaya de réintégrer par myo-syndesmotomie à ciel ouvert une tète fémorale luxée depuis trois jours. Il trouva la capsule fibreuse tordue sur son axe, et la divisa largement avec un bistouri boutonné. Malgré une forte traction après cette section, il lui fut impossible de réintégrer la tête, et il fut obligé de la réséquer*.

Quenu fut aussi obligé de réséquer la tête fémorale après des tentatives infructueuses de réintégration dans une luxation datant de quatrevingts jours Ch. Nélaton dut recourir à la même opération pour une luxation de dix-huit mois ''.

■ i. Voici comment M. Severeanu décrit cette opération :

« Toutes ces tentatives infructueuses ayant duré trois quarts d'heure environ, j'ai pratique sur Li tcte du fémur, parallèlement aux libres du grand fessier, une incision longue de 10 centimètres. Ayant nitroduit mon doigt dans la plaie et exploré le pourtour du col du fémur pour trouver la cause qui empêchait la réduction, j'ai constaté que la capsule était déchirée dans sa partie miericure; le membre se trouvant en rotation en dedans et la tête déplacée en haut et en arrière, il en est résulté que la capsule fibreuse était tellement tordue sur son axe que la tete du lemur ne pouvait plus rentrer par l'ouverture qu'elle avait franchie pour quitter la cavitc cotyloide. '

« A l'aide d'un bistouri boutohné. j'ai pratiqué une large incision sur la capsule fibreuse, tette fois la traction, portée à 400 kilogrammes, trouva une résistance moindre; néanmoins il meut fallu pouvoir obtenir un allongement plus considérable de 4 centimètres environ pour faire regagner a la tete sa cavité.

« En face, de ces insuccès de réduction réitérée, j'ai pratiqué l'ablation de la tête du fémur, ut le col pénétra dans la cavité cotyloïde.

ji Le membre mis dans l'attitude normale, je nettoie la plaie, pose un gros tube de draina c pratique la suture, applique un pansement aussi aseptique que possible, et fixe In 1 P'""''^" ^P""^^ ^'•™"^ traitement, la plaie est entièrement

2. Jlullelin et Mémoires de la SochStd de Chirurgie, 1887. non; nJïnZ^fnn?'''''* ^'^'^'^^i^'^ ^ 1" mars 1889. - Au moment de mettre sous presse. Tenu arhouUl', l""''i«"lièrcmenl intéressant en ce qu'il signale le résultat

moi " nô .'éMl \^ «'•^''«PéJiT'c. regardé comme excellent au bout de trois

mois, n., séfait pas maintenu tel, ,lil l'auteur, et malgré l'nméirorntion fonctionnelle, la d

§ V. — De la réséction de la hanche considérée au point de vue de l accroissement ultérieur du membre et de la constitution de la néarthrose. — Autopsies de résections anciennes. — Nouvelles expériences sur les animaux.

Avant d'exposer les résultats orthopédiques et fonctionnels obtenus par la résection de la hanche, il nous paraît important de rapj)eler d'abord les expériences que nous avons laites, il y a quelques années, pour étudier l'accroissement du fémur après les résections qui portent sur la totalité de son extrémité ou qui intéressent seulement un de ses cartilages de conjugaison. Nous en ajouterons de nouvelles, que nous avons faites récemment et qui nous permettront d'élucider certains points restés encore indécis après nos premières recherches. Nous y trouverons des données importantes qui nous permettront d'apprécier la valeur relative des résections cervicales et sous-trochanlériennes, et qui nous serviront à interpréter les résultats en apparence contradictoires qui ressortent de l'examen des observations publiées par divers chirurgiens.

Nous avons fait de nombreuses expériences sur les chiens et les chats et nous avons obtenu la reconstitution d'articulations tellement parfaites que, au bout de quelques semaines, ces animaux couraient et sautaient comme s'ils n'avaient pas subi d'opération. Mais ce n'est pas au point de vue fonctionnel que ces expériences peuvent nous être de quelque utilité. L'articulation de la hanche ne joue pas le même rôle chez l'homme que chez les animaux qui marchent sur quatre pattes. Chez ces derniers, la hanche n'a pas besoin d'avoir les mêmes conditions de solidité et de résistance. Elle n'a jamais à supporter seule le poids du corps ; pourvu qu'elle équilibre la marche, elle peut, malgré l'imperfection de sa structure, être utilisée sans difformité apparente dans tous les actes de la vie normale de ces animaux. Chez l'homme, dans la marche, la course, chaque hanche supporte alternativement tout le poids du corps, et il lui faut, par cela même, des conditions de solidité toutes particulières pour que le fémur et le bassin conservent leurs rapports, il ne faut donc pas conclure sur ce point des animaux à l'homme ; l'observation des opérés de la résection de la hanche peut seule nous renseigner sur la valeur réelle de cette opération au point de vue orthopédique et fonctionnel.

Les expériences sur les animaux ont cependant, à notre point de vue, une grande utilité ; elles nous éclairent sur les processus de réparation et sur l'accroissement consécutif du membre, deux éléments très importants de la question encore en litige, et que les observations cliniques n'ont pu sufhsamment élucider jusqu'ici.

marche était mauvaise, la claudication très prononcée. Ce l'ail Victil coiilirmer tout ce que nous avons dit sur les déplacements consécutifs auxquels est exposé le i'cnuir flécn|)ilé.

RÉSECTION DE LA HANCHE

A. — INFLUENCE DU NIVEAU DE LA SECTION DE l-'os SUR I.'aCCROISSEMENT UWÉniEUR DO MEMBRE. — RÔLE DIFFÉRENT DU CARTILAGE DE LA TETE ET DU CARTILAGE SOUS-TROCIIAN- TÉfilEN DANS l'aCCUOISSEMENT DE l'oS EN LONGUEUR. — ERREURS FOURNIES l'AR LA MENSURATION DU UORD EXTERNE DU FEMUR.

L'extrémité supérieure du fémur est formée, clans les premiers temps de la vie par un cartilage unique ; elle ne tarde pas à présenter deux points d'ossification principaux, qui sont d'abord compris dans ce cartilage unique, mais qui se trouveront bientôt isolés de la diaphyse de l'os par deux cartilages différents, l'un pour la tête, l'autre pour le troclianter. A partir de ce moment, l'extrémité supérieure du fémur est divisée en deux parties distinctes, qui croissent isolément et indépen damment l'une de l'autre. L'une articulaire, constituée par le col surmonté de la tête, s'accroît en se dirigeant en haut et en dedans, et éloigne de plus en plus du bassin le corps du fémur à mesure qu'elle s'allonge; l'autre, extra-articulaire, destinée seulement à des insertions musculaires, continue la direction de l'os. Celle-ci placée sous la peau et accessible au doigt, permet de mesurer la distance intercondylo-trochantérienne, mais non la longueur réelle du fémur en tant qu'organe de sustentation. La longueur du fémur, considérée à ce point de vue, est mesurée par une ligne partant du point le plus élevé de la tête fémorale et allant en bas jusqu'à l'interligne tibio-fémoral. Or, cette ligne est tout à fait indépendante de la hauteur du trochanter. L'inclinaison du col fémoral sur la diaphyse et, d'autre part, la saillie du trochanter fiu-dessus du col empêchent d'établir un rapport constant entre la longueur de cette ligne de sustentation et la distance intercondylo-trochantérienne. De là l'insuffisance des mensurations du bord externe du fémur pour apprécier la longueur de la partie de cet os utile à son fonctionnement.

Si l'on résèque sur de jeunes animaux la tête et le col du fémur, et qu'on mesure au bout de quelques mois la longueur de l'os, du sommet du trochanter à l'interligne tibio-fémoral, on trouvera les deux fémurs à peu près égaux des deux côtés ; mais si l'on mesure la distance du même interligne à un point quelconque du bassin, on constatera une différence plus ou moins considérable. Cette dernière mensuration donnera seule le véritable raccourcissement du membre, car elle indique la hauteur de l'organe de sustentation.

Expérience III. — Résection sous-capsulaire de la lêle el du col fémoraux sur nn jeune chat de sept semaines. — Rélablissemcnl parfait des fonctions du membre. - Au bout de trois mois el demi, égalité apparente des fémurs mesurés du trochanter an condyle e.tlernc. — Allongement cl ascension du trochanter.

Sur un chat de sept semaines, à qui j'avais pratique', trente jours auparavant, un décollement diaphysaire supérieur de l'humérus, avec ablation de lï-piphyse et du car-

102 » RÉSECTIONS DU MKMBRE INFÉRIEUR.

tilage correspondant, je fis une résection delà tète et du cul du fémur, le 30 avril 1880 Pénétrant dans l'articulation par une incision longitudinale externe et poslci'ieure, sans couper en travers aucun muscle, je luxai la tête et sectionnai avec des cisailles le col à sa base. Le trochanter fut laissé intact : son sommet et son bord postérieur avaient été dépouillés de leurs attaches musculaires. La capsule, ouverte par une seule incision, ne subit pas la moindre perle de substance.

Ascension et allongement jji'opve du grand trochanter après la décapitation du fémur.

Klg. 305 (demi-grandeur). — Résection de la tête du fémur droit chez le chat; le col a été conpé à sa base, le trochanter laissé intact a continué de s'accroître, de sorte que le fémur mesuré par sa face externe parait presque aussi grand que celui du côté sain.

a, trousseau fibreux très épais et très résistant, dû principalement à la capsule épaissie, remplaçant le col du fémur. — a', tète fémorale du côte sain. — b, trochanter de côté opéré reremarquable par sa longueur et sa saillie au-dessus de l'attache du col lig-amenteux; il est plus long que celui du coté sain. — b', trochanter du côté sain. — c, petit trochanter.

L'animal se rétablit rapidement; il y eut un peu de suppuration cependant. Au bout d'un mois et demi, malgré la double opération qu'il avait subie, il courait et saulail comme si on ne lui eût rien fait.

L'animal fut sacrifié trois mois et demi plus tard, le 10 août. Voici ce que nous constatâmes sur le membre opéré :

Articulation passivement mobile dans tous les sens ; abduction plus limilée que ccllidu côté sain. Bien que le fémur soit solidement fixé an bassin, on peut lui imprimer de petits mouvements d(! va-et-vient, de bas en haut; ou sent qu'il n'y a pas de tète du fémur arrêtée par le rebord de la cavité cotyloïdc

RÉSECTION DE LA HANCHE

Eu iiiesuniut les fénuu's ;i travers la peau, ou les trouve à peu près égaux : on trouve a peine 5 niilliuiètres de moins pour l'os opéré, mais l'os est remonté sur le bassin, et le trochantei- est sensiblement plus haut.

A la dissection, on constate les particularités suivantes, que la figure 305 démontre parfaitement :

On voit que le fémur s'est accru presque conune à l'état normal dans sa partie trochantérienue, mais que sa partie ou branche cervicale n'a pas été remplacée. Le fémur est uni au bassin par de forts trousseaux ligamenteux, mais la base d'implantation de ces masses fibreuses sur le corps du fémur se fait à 6 millimètres plus bas que l'implantation du col sur l'os sain.

De là une inclinaison du bassin vers le fémur opéré et une ascension du trochanter qui se prononce plus encore quand on presse sur le fémur de bas en haut, c'est-à-dire quand on agit sur cet os, comme agissent la marche et les divers exercices dans lesquels, à un moment donné, le bassin est supporté par le fémur.

Ce qui frappe dans la ligure, outre l'inclinaison du bassin, c'est la saillie du trochanter au-dessus du col du fémur. Du côté sain, le sommet du trochanter dépasse le col du fémur de 4 millimètres au plus ; du côté opéré, le sommet du trochanter est plus haut de 12 millimètres que la masse fibreuse qui remplace le col fémoral.

D'où l'on voit que, si le fémur n'a pas subi de raccourcissement appréciable (2 millimètres) quand on le mesure du sommet du trochanter en bas, il a en réalité éprouvé un raccourcissement de S millimètres si on le mesure à partir du point qui correspond au bord supérieur de la cavité cotyloïde.

La figure 505 nous montre l'égalité approximative des deux l'émurs mesurés par leur face externe. Le grand trochanter, dont le cartilage a été conservé, a continué de fournir des éléments à l'accroissement de l'organe, mais le fémur n'en est pas moins raccourci d'un centimètre comme soutien du bassin, c'est-à-dire comme organe de sustentation et .de déambulation.

Si nous faisons maintenant l'expérience inverse, c'est-à-dire si nous réséquons le trochanter au-dessous de son cartilage, en laissant intacts la tète et le col fémoraux, nous aurons une diminution de hauteur du bord externe du fémur, appréciable extérieurement à travers la peau. Mais nous constaterons qu'il n'y a pas de raccourcissement notable du membre, la hauteur du fémur comme organe de sustentation étant conservée par la croissance du col fémoral, qui n'a pas été intéressé dans la résection.

Expérience IV. — Rdseclion du grand troclianler au-dessous de son cartilage de conjugaison; iêle ci col laissés intacts. — Accroissement du fémur par l'allongement et le redressement du col fémoral. — Pas de raccourcissement notable du membre.

Chien de chasse, âgé de sept semaines environ, opéré le 6 juillet 1880. Longueur du fémur mesuré à travers la peau, du sommet du trochanter au bord inférieur du condyle externe, 9 centimètres.

Le trochanter ayant été mis à nu et les insertions musculaires ayant été soigneusement détachées, on résèque le trochanter à 2 millimètres au-dessous du cartilage de conjugaison, qui le sépare de la diapiiyse. La section est oblique en haut vers le bord supérieur du col; par celte section, on ouvre sur un point la synoviale articulaire. L'ani mal est sacrifié le 10 janvier 1881.

RÉSECTIONS DU MEMBKE INFÉIUliUH.

Le lëmur dont on a réséqué le trochanlcr est aussi loug, ii 2 ou 5 inilliinèlres près, quiiiul on le mesure du point le plus élevé de la tète à la poulie intercondylienne ou il un des condyles ; toute sa partie utile au soutien du bassin ayant été conservée, le inenibre, mesuré dans ses rapports avec le bassin, a à peu près la môme longueur que celui du côté sain.

L'animal courait et sautait comme s'il n'avait pas subi d'opération. Le 24 octobi-e, on lui pratiqua une désarticulation de l'épaule, et il fut obligé, à partir de ce moment, de s'appuyer constamment sur son membre réséqué.

Faible arrêt d'accroissement du fémur, dans sa longueur utile comme organe de sustentation, après la résection du trochanter seul.

F'ig. 506 (réduction au tiers). — Résection du grand trochanter seul, le col et la tête étant laissés intacts. La section a porté au-dessous du cartilage de conjugaison.

a, surface correspondant à la section du grand trochanter, il n'y a pas eu de régénération. — l>, col plus droit et plus étroit que celui du côte sain ; il continue la direction du fémur. Le dessin accuse un peu plus de différence dans la longueur des os qu'il n'y en a en réalité.

La forme de l'os opéré est caractéristique, comme on peut le voir par la figure 306. Le fémur se termine en haut par un col étroit continuant la direction générale de l'os ; la tête est plus petite, le renflement soustrochantérien n'existe pas.

Les deux ou trois millimètres que le fémur a perdus sont dus au ralentissement de la nutrition générale de l'os, l'ait qui s'observe dans toutes les résections pratiquées dans le jeune âge. Par le redressement du col du côté opéré ; l'axe du col, au lieu de faire avec celui du corps de l'os. un angle de 120 degrés, se confond avec lui. Les deux précédentes expériences nous permettent de faire la part du col cl du

RÉSECTION .DE LA HANCHE. 105

Irochaiiler dans raocroissoinent en hauteur du (emur. Nous devons nous demander à présent quels sont les eflcls que produira l'ablation simultanée de tous les cartilages de conjugaisons supérieurs, c'est-à-dire une résection sous-trochantérienne.

Expérience V. — Résection sovs-lrochanlérieime de Vextrémilé supérieure du fémur. — Ablation de tous les cartilages d'accroissement. — Arrêt d'accroissement apparent et réel du membre.

Chien braque de six semaines, opéré le 4 juillet 1880 ; fémur mesuré à Iravers la peau, 85 millimètres, ce qui équivaut à 80 millimètres, 5 millimètres devant être défalqués pour l'épaisseur des parties molles.

Fig. 307. — Résection sous-trochantérienne et sous-cervicale du fémur gauche pratiquée chez le chien. — Figure réduite des deux tiers.

a, masse fibreuse très épaisse et très solide unissant le fdmur à la cavité cotyloïde due en grande partie à rancienne capsule épaissie. - a', lôte «morale du côté sain - b renflemeni de l'oxlr/mité fémorale résériuce. A la coupe, on voit que le renflement externe est dû n nnp masse osseuse de nouvelle formation représentant le tiochanler et séparée de la dianhvse mr une couche de cartilage persistant encore. Le périoste du Irochanlor avait été conservé euê noyau osseux de nouvelle formation contribue à augmenter la longueur de l'os odo.'h /' , grand trochanter du cûté sain. opoie. —

Ancsthésifi par l'éther. Résection de la totalité de l'extrémité supérieure du fémur On sectionne l'os avec une cisaille au-dessus du petit trochanter; mais ou enlève il tète, le col et le grand trochanter intégralement, en faisant porter la section au-des-^ous du cartilage de conjugaison. L'opération fut faite avec le plus grand soin à l'é-rard de

RÉSECTIONS DU MEMBRE IMFÉRIEUK.

l'iucision el du déliichcinent des muscles; ou couserva h; [«'ricliondre du trochiinler. Uu méuageii avec le plus graud soin lous les tissus fibreux articulaires.

L'animal suppura pendant une dizaine de jours, puis il se rétablit tellement bien qu'il courait et marchait sans claudication appréciable, malgr'é un raccourcissement du i'émur très sensible à l'œil, mais compensé par l'abaissement du bassin.

L'animal lut sacrifié le 6 janvier 1881.

La figure 3 représente les deux fémurs articulés avec le bassin. Ou voit à première vue l'étendue considérable de l'arrêt du développement. Le Icnmr opéré est plus court de 27 millimètres, si l'on mesure du sommet du trochanter à l'interligne tibio-iémoral; mais comme le trochanter se trouve constitué par un noyau osseux de nouvelle formation, séparé de la diaphyse par une mince couche de cartilage, et que ce noyau osseux a une épaisseur de 5 millimètres, on arrive, en négligeant cette masse osseuse surajoutée, et en mesurant de la partie supérieure de la diaphyse, à un raccourcissement de 52 millimètres, mais cette différence ne donne pas la mesure de Tarrèt du développement; il faut en retrancher la hauteur de la partie enlevée pendant l'opération et qui est de 15 millimètres.

L'articulation nouvelle est très solidement constituée ; elle est formée par de forts trousseaux fibreux qui vont de l'extrémité fémorale au pourtour et au fond de la cavité cotyloïde. Ces trousseaux fibreux sont le produit de la capsule épaissie, du ligament rond et des proliférations partant de tous les points de la loge cotyloïdo-capsulaire. Du fond de la cavité et du pourtour partent des tractus fibreux irréguliers. Le cartilage de la cavité cotyloïde s'esf transformé en tissu fibreux. La forme de la cavité a changé : elle s'est allongée en haut, en même temps qu'elle se comblait h sa partie inférieure. 11 semble qu'elle ait été tirée en haut par les ligaments qui s'insèrent sur elle et qui, quand l'animal marche ou saute, agissent comme des ligaments suspenseurs du bassin.

Un l'accourcissement de 27 milhmètres est considérable pour la taille de l'animal : il représente plus du cinquième de la longueur totale de l'os sain.

Quelque solides que soient les liens fibreux qui unissent le fémur au bassin, ils permettent des mouvements dans tous les sens et de plus une certaine mobilité de haut en bas, de sorte que, dans la marche, le fémur- tend à remonter et le bassin à descendre. De là un raccourcissement qui augmenterait progressivement s'il n'était arrêté par la résistance des nouveaux ligaments articulaires fournis dans leur plus grande masse par la capsule épaissie. Dans l'intérieur de cette capsule, on voit des lacunes distinctes, rudiments de la cavité articulaire qui tend à se former et à se simplifier par l'exercice du membre.

Déduisons seulement, dès à présent, de nos expériences les propositions suivantes, qui nous permettront d'apprécier les principales causes de l'arrêt de développement du fémur après la résection de la hanche :

Le col fémoral et le trochanter, représentant les deux branches de bifurcation de V extrémité supérieure du fémur, ont un accroissement indépendant l'un deV autre, el contribuent d'une manière toute différente à V accroissement général de Vos.

La résection de la tète et du col arrête tout à fait l'accroissement du col fémoral, mais n'arrête pas l'accroissement du fémur par le cartilage sous-trochantérien. D'auti-e part, la résection du trochanter au-dessous de son cartilage de conjugaison n'arrête pas le développement de la tête et du col. Il y a cependant dans ces deux cas un léger arrêt de la nutrition de l'ensemble de l'os. Cet arrêt de la nutrition produit un

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raccourcissement insignifiant pour les animaux qui marchent à quatre pattes, mais beaucoup plus important cliez l'iiorame, pour lequel la moindre différence de longueur dans les deux membres inférieurs se traduit par une claudication plus ou moins marquée, lorsqu'elle n'est pas compensée par l'abaissement du bassin ou un appareil.

Si l'on ajoute à cela l'ascension du grand trochanter, qui tend toujours à se produire, malgré le traitement le mieux dirigé, quand la mobilité de la nouvelle articulation est conservée, on comprendra que le raccourcissement puisse être plus considérable encore.

r ascension du grand trochanter n'est pas due seulement au déplacement de la totalité du fémur en haut sur le bassin ; elle est due en outre à l'accroissement propre de cette épiphyse, qui continue à s'effectuer et s exagère même malgré la section de la tête et du col.

Dans ces conditions, le fémur, mesuré du sommet du trochanter à l'interligne tibio-fémoral, parait avoir presque sa longueur normale, mais il n'en est pas moins considérablement raccourci, comme organe de sustentation du bassin.

B. — AUTOPSIES DES RÉSECTIONS DE LA. 1IA.NCUE PRATIQUÉES SUR l'hOMME.

Nous n'avons pas eu l'occasion de faire d'autopsie sur des opérés morts longtemps après la guérison et ayant succombé à une maladie intercurrente. Ce sont les faits de ce genre qui présenteraient le plus d'intérêt pour la détermination de la structure de la ncarthrose et l'étude comparative des muscles qui l'entourent. Nous avons eu cependant à autopsier plusieurs de nos opérés, mais il s'agissait de cas récents, qui n'étaient pas arrivés à un degré suffisant de réparation pour nous éclairer sur le mode de reconstitution de l'articulation enlevée.

Nous avons constaté, dans ces divers cas, l'épaississement de la gaino périostéo-capsulaire qui servait de limite à la suppuration et unissait toujours le fémur au bassin, malgré l'absence de contention exacte dans les derniers temps de la vie.

Dans ces autopsies, nous ne relèverons qu'un fait intéressant, c'est la constatation de l'allongement atrophique du tibia chez une petite fille de cinq ans, à laquelle nous avions réséqué la tète du fémur depuis un an environ. L'allongement atrophique, plus sensible nu moment de l'opération (puisque nous l'avions évalué à 10 millimètres après des mensurations minutieuses), fut trouvé de 7 millimètres à l'autopsie \

1. En le mesurant à travers la peau, avant la dissection, nous avions trouvé la mûmo dillérence que nous constatâmes après laulopsie. Le tibia du côté malade, quoique avant continué de grandir un peu, s était accru de 3 millimètres do moins que le tibia du côté sain, depuis opération L observation est rapportée dans la tbèse de M. Mondan (Itcc/wrches exp,'.rim<mlales el rhmques sur le, alrop/Uas des membres dans les affeclinns clarurqicalL Thèses do I,yon, 1882). '

L'enfant, qui avait continué à suppurer après la résection, était morte dans un état de marasme très prononcé.

La pièce pathologique de l'opéré d'Antony White est déposée au musée du collège des chirurgiens de Londres*. Nous la signalons ici à cause de son intérêt historique, et puis parce qu'elle montre que dans cette première tentative chirurgicale, on était arrivé à obtenir une néarthrosc bien fixée. Une capsule fibreuse de nouvelle formation entoure l'extrémité réséquée et la fixe au bassin.

Sayre a communiqué au congrès de Londres, en 1881, le dessin d'une pièce recueillie sur une petite fille qu'il avait opérée à l'âge de deux ans et neuf mois, et qui était morte d'albuminurie cacheclique deux ans et deux mois après.

Ce qu'il y a de remarquable dans cette observation, d'après la description donnée par l'auteur et le dessin qu'il a montré au Congrès, c'est la richesse de la régénération osseuse. Il n'y aurait eu qu'un huitième de pouce de raccourcissement ppur le membre opéré. Une coupe transversale de la hanche gauche fit voir que la nouvelle tête du fémur reposait dans l'acétabulum et lui était unie par une masse de tissu d'apparence fibreuse qui permettait une grande mobilité. On pouvait voir, dit l'auteur, que non seulement la partie reproduite avait presque la forme, la masse et la longueur de l'extrémité saine, mais qu'un cartilage articulaire avait été reconstitué. L'examen de la pièce montrait même une couche de cartilage conjugal au-dessous du renflement qui représentait la tête'.

Cette abondance du tissu osseux reproduit est réellement surprenante, car au moment de l'opération, l'auteur avait constaté la résorption de la tête, du col et d'une partie du grand trochanter, et l'os avait été scié au niveau du petit trochanter. L'âge de l'enfant peut l'expliquer, mais nous qualifions ce cas de tout à fait exceptionnel. Nos expériences sur les animaux ne nous ont jamais donné de résultat semblable: nous avons toujours constaté un raccourcissement relativement beaucoup plus étendu.

Israël et Kuster ont présenté au Congrès des chirurgiens allemands, en 1885, deux autopsies que nous reproduisons ici dans leurs détails essentiels. Le cas d'Israël se rapporte à un jeune garçon de huit ans et demi