INFLUENCE DES PROGRÈS RÉCENTS DE LA CHIRURGIE

peler que, en intervenant plus hâtivement, nous pourrons plus souvent nous borner aux résections partielles ou semi-articulaires et limiter l'étendue de la perte de substance dans les résections totales. On doit, dans ce but, recourir de plus en plus aux opérations exploratrices, pour ne pas rester indéfiniment dans cette incertitude dangereuse qu'entretenait autrefois le traitement systématique des tumeurs blanches par rimmobihté prolongée. C'est toujours dans la détermination de l'opportunité opératoire qu'est le point délicat et difficile de la question. Aussi, tout en préconisant en principe les résections plus hâtives qu'autrefois, avons-nous mis le lecteur en garde contre les résections prématurées, inutiles et à déficit irréparable, dont on a abusé dans certains pays où l'on n'avait pas tenu compte des avertissements formels que nous avions cru pouvoir donner, dès 1861, en formulant la loi d'accroissement des os des membres.

L'incision exploratrice des articulations permet non seulement de faire des résections plus économiques, mais elle les rend souvent inutiles en nous donnant la possibilité d'enlever un simple point osseux malade, bien limité, ou de nous borner à l'excision de la synoviale altérée. Moins on tardera de faire cette excision exploratrice, plus on aura de chances de pouvoir conserver les éléments essentiels d'une articulation mobile, c'est-à-dire les surfaces cartilagineuses, ou l'une d'elles au moins. Il ne peut pas être question, sans doute, d'ouvrir une articulation dès qu'il y a un point douloureux, que la synoviale est tuméfiée ou que les mouvements sont limités. Ce qu'il faut bien connaître avant tout, nous ne saurions trop le répéter, c'est la marche naturelle des maladies articulaires; et ce qu'il faut bien distinguer, ce sont les cas curables spontanément de ceux qui doivent progressivement s'aggraver. Une expérience clinique approfondie et une longue observation des différentes espèces d'inflammations articulaires peuvent seules donner au chirurgien la clef de ce diagnostic sans lequel son rôle est rabaissé et le place au rang d'un simple ouvrier dans l'art de tenir un bistouri. Ce qui légitime l'incision de la synoviale, c'est la persistance de la maladie et l'impossibilité de compléter son diagnostic autrement. Avec ces réserves, l'arthrotomie exploratrice rendra des services de plus en plus éclatants, en nous permettant d'arrêter à leur début des lésions vouées à une aggravation progressive.

C'est en cela que le perfectionnement et la simplification des méthodes antiseptiques ont modifié profondément la thérapeutique des maladies articulaires, qui ne doit plus se borner à appliquer des bandages silicatés successifs, jusqu'à ce que le membre doive être amputé ou soit guéri. L'arthrotomie exploratrice conduira, dans la grande majorité des cas, à la résection typique plutôt qu'à la simple abrasion articulaire pour les diverses articulations dont on veut conserver les mouvements.

Elle y conduira le plus souvent aussi, par les raisons que nous avons exposées à propos de la hanche, du genou et du cou-de-pied, pour les articulations où l'on se contentera d'une ankylose. La résection typique a partout le grand avantage de donner des guérisons plus certaines, plus radicales, dans les lésions tuberculeuses (Voy. chap. xx et xxii), par ce motif que certains foyers tuberculeux ne deviennent douloureux que lorsque des lésions analogues, mais encore cachées, existent déjà dans d'autres parties du tissu spongieux. Tout ceci nous montre qu'il est difficile de formuler des règles générales et que, si l'habileté opératoire est indispensable pour un chirurgien, le tact médical et le sens clinique ont encore une importance prédominante.

Nous avons revu depuis la publication de notre second volume et la rédaction des chapitres de celui-ci, la plupart des opérés dont nous avons relaté les observations ou indiqué brièvement le résultat orthopédique et fonctionnel. Cette revision a été on ne peut plus satisfaisante, puisque nous les avons retrouvés presque tous bien portants, considérablement améliorés au point de vue de leur santé générale, et que nous avons en même temps constaté, chez la plupart d'entre eux, un état fonctionnel encore meilleur qu'au moment où nous les avions vus pour la dernière fois. Nous en reparlerons plus explicitement à propos de chaque résection en particulier ; mais, dès à présent, nous ferons remarquer l'appui que cette constatation, après une nouvelle période de plusieurs années, vient apporter à nos conclusions premières. A mesure qu'elles vieillissent, nos observations acquièrent une plus grande valeur.

§ II. Résection de l'articulation de l'épaule.

A. — ÉTAT ACTUEL DE TOUS LES OPERES DOMT NOUS AVONS PUBLIÉ LES OBSERVATIONS. PERSISTANCE DE LA CUÉRISON CUEZ LES TUBERCULEUX.

Un nouvel examen des réséqués, dont nous avons donné l'état de 1885 au commencement de 1887, augmentera encore la force de notre argumentation sur la valeur curative des résections chez les tuberculeux. Nous nous sommes élevé bien souvent contre les idées pessimistes qui régnaient dans quelques milieux sur les résultats définitifs de ces résections, et nous avons soutenu que la suppression de l'articulation malade pouvait être un moyen de guérison radicale lorsque le sujet avait les poumons sains, n'était pas voué à la tuberculose par des antécédents héréditaires et vivrait, après son opération, dans un autre milieu que celui dans lequel il avait contracté sa maladie, ou au moins dans des conditions plus favorables à sa nutrition générale.

Les dix opérés pour lésions suppuratives, dont nous relations l'ob-

servation ou du moins sur lesquels nous donnions quelques détails, sont encore tous vivants, et il nous paraît intéressant de donner l'état actuel de ceux d'entre eux que nous avons pu examiner récemment. Sur ces dix opérés, sept au moins étaient tuberculeux. Quatre ont présenté, avant ou après l'opération, des lésions pulmonaires graves; un autre a eu une tumeur blanche du genou.

Nous avons revu tout récemment le sujet de l'observation XXII (p. 96), à qui nous avons. réséqué la moitié supérieure de l'humérus, en 1864'. L'opération date donc de près de vingt-sept ans, et le membre est aujourd'hui non seulement aussi fort qu'en 1886, mais plus apte au travail qu'à cette époque, à cause de l'amélioration de la santé générale qui s'est opérée dans ces derniers temps. — Il n'y a plus eu d'hémoptysie depuis lors; la malade a pris un embonpoint qu'elle n'avait jamais connu jusqu'ici. Cette femme, âgée de 42 ans aujourd'hui, travaille constamment et gagne sa vie comme repasseuse.

Le sujet de l'observation XXIV' (p. 108), qui avait eu sa première hémoptysie en 1869, quelques jours après la resection, et depuis lors des poussées sur la plèvre ou le poumon, vit toujours, grâce à une existence calme et à une bonne hygiène. Opéré à l'âge de 16 ans, il a 38 ans aujourd'hui; son état fonctionnel est le même qu'en 1886.

Le sujet de l'observation XX' (ankylose consécutive à un foyer intraosseux de l'épiphyse) a eu dans ces dernières années, à la suite de couches répétées, des poussées tuberculeuses sur le sommet du poumon gauche (hémoptysies, râles muqueux). Ces accidents ont disparu, mais les douleurs ont reparu dans la néarthrose, et nous avons dû, il y a 18 mois, faire une résection itérative de l'épaule. Nous avons eu recours au procédé de l'épaulette pour examiner plus facilement la cavité glénoïde, et nous reviendrons plus loin sur la question opératoire. La malade va très bien aujourd'hui; malgré des signes persistants d'induration pulmonaire au sommet gauche, elle a de l'embonpoint e sa nutrition générale se fait bien ; elle a toutes les apparences extérieures de la santé.

La malade de l'observation XXVI* (p. 114), que nous avions opérée dans un état de santé misérable et dont les lésions pulmonaires étaient toujours menaçantes en 1887, se porte très bien aujourd'hui (mai 1891). Il y ajuste dix ans qu'elle est opérée, et elle n'a eu au-

1. Louise Gaillard, opérée le IG septembre 186^, a été revue le 30 mai 1891. —Néarthrose toujours souple et indolente; contractions énergiques du deltoïde. La malade ne souffre de son épaule que lorsqu'elle a été obligée de faire des efforts excessifs pour soulever et porter de lourdes corbeilles de linge. Elle souiïrc alors pendant quelques licures, non pas dans la néarthrose, mais au niveau de l'insertion humérale du delloïde.

2. Auguste G., opéré le 10 février 1869, revu le '29 mai 1891. 5. Jenny Vial, opérée le 7 avril 1880, revue on mars 1891.

4. Catherine Bechet, opérée le 19 mars 1881, revue le 51 niai 1891.

cune menace de récidive locale. Le bras est beaucoup moins atrophie, et la malade s'en sert de mieux en mieux pour tous les usages de la vie; il y a plus de souplesse dans la néarthrose.

La malade de l'observation XXV* se porte parfaitement bien. Malgré la nature tuberculeuse de son arthrite, les poumons avaient toujours été intacts. La guérison dure depuis 19 ans, et la malade ne se plaint que de douleurs rhumatismales qui errent dans toutes les articulations, sans épargner la néarthrose scapulo-humérale. C'était une tuberculose locale.

La jeune fille opérée en 1869 (Observation XXIII (p. 103) n'avait jamais souffert avant ces derniers temps. Après avoir passé, dans une chambre humide et froide l'hiver rigoureux que nous venons de traverser, elle a éprouvé à la fin de mars 1891 des douleurs dans l'épaule du côté opéré, sans tuméfaction, sans abcès. L'application de deux vésicatoires successifs les a fait disparaître. Son état général est toujours bon : il n'y a rien d'anormal du côté des poumons^.

Parmi les opérés dont l'état avait été brièvement indiqué, l'un (J.Bect), opéré de l'épaule droite en 1881, pour une ostéo-arthrite tuberculeuse, a eu depuis cette époque une tumeur blanche du genou, qui a duré deux ans, mais qui a pu guérir sans suppurer. Durant cette nouvelle poussée tuberculeuse, l'état de l'épaule opérée est resté le même ; ni douleurs, ni menace de récidive. Aujourd'hui le membre s'est fortifié, et l'opéré nous écrit, à la date du 13 décembre 1890, qu'il travaille aux champs toute la journée sans fatigue. L'action de faucher est la seule qui lui soit pénible : il ne peut encore se livrer à cet exercice que par demi-journées.

Un autre de nos réséqués (Adolphe Roux, opéré en 1882), homme fortement constitué en apparence, mais présentant des signes suspects du côté du poumon, se trouve aujourd'hui dans un état de santé florissant. Il n'a jamais toussé depuis son opération. Réséqué du bras droit, il travaille de son état de tonnelier, comme avant sa maladie"'.

Nous ne parlons pas d'autres malades dont l'état est toujours au moins aussi satisfaisant qu'à l'époque où nous composions le chapitre

1. Mad. Des..., opérée le 24 décembre 1871, nous a donné de ses nouvelles en juin 1890.

2. Marie Godde, opérée le 23 mai 1869. — Les poumons ont toujours été sains. Au début, la maladie avait eu la marche d'une ostéite aiguë et non d'une lésion tuberculeuse. — Cette malade était récemment à la clinique; nous avions craint un abcts sur l'humérus au niveau d'une des anciennes cicatrices; il n'en a rien été. — La mobilité de la néarthrose est restée la même qu'avant.

3. Les deux autres réséqués dont le résultat était indiqué dans le chapitre xi (JeanYernaz et François Aujogue), présentaient une ostéite de nature douteuse. L'acuité des symptômes nous avait lait penser à une ostéite simple. Us se portent toujours très bien; leurs hras ne présentaient pas de changement quand nous les avons vus pour la dernière fois (l'un en 1889, l'autre en 1891) ; mais ils n'ont pas le même intérêt que les précédents, à cause de l'absence de signes de tuberculose.

de la résection de l'épaule, mais qui ont moins d'intérêt au point de vue de la question des résections chez les tuberculeux parce qu'ils n'ont eu que des tuberculoses locales sans lésions pulmonaires, intestinales, génitales ou cutanées. Nous les jugions tuberculeux à cause de la marche chronique de la maladie, de l'absence de traumatisme violent et des autres causes qui pouvaient provoquer la suppuration, et à cause de la forme de la lésion anatomique ; mais chez aucun l'examen n'avait été fait au point de vue delà recherche du bacille, puisqu'ils avaient été opérés avant 1882.

Nous pouvions déjà tirer les mêmes conclusions en 1886, mais les cinq années que ces réséqués ont passées depuis lors, sans avoir aucune atteinte grave de la tuberculose, ne font que leur donner plus de poids'. Nous pouvons donc conclure de ce nouvel examen de nos opérés que la résection de l'épaule est une excellente opération au point de vue de la survie et de la guérison définitive (ou du moins à long terme), des tuberculeux. Faite comme nous la pratiquons, suivant toutes les prescriptions de notre méthode opératoire, et dans les conditions générales que nous avons déterminées, non seulement elle n'expose pas par elle-même à la continuation de l'infection tuberculeuse, mais elle n'est que très rarement suivie de récidive locale.

Les chirurgiens qui ne veulent pas accepter les résections souspériostées pour les lésions tuberculeuses (c'est-à-dire dans l'immense majorité des cas qui les réclament) sont dirigés dans leur opposition

1. Parmi nos opérés qui figurent dans notre statistique de mai 1887 (t. II, p. IIG) il en est doux dont nous n'avions pas parlé nominativement, parce que la resection, fiiile en 1885, était encore trop récente, et qui sont devenus très intéressants au point de vue spécial de l'efficacité des résections chez les tuberculeux. L'un, âgé de quarante-cinq ans, opéré en décembre 1886, était dans un état de santé très inquiétant avant son opération. L'épaule suppurait abondamment; il avait maigri beaucoup, toussait depuis quelque temps, d'une loux sèche, mais ne présentait pas de lésions du poumon nettement appréciable à l'auscultation. Après l'opération sa toux disparut, mais il fut pris de signes de tuberculose des organes génilo-urinaires (prostate et vessie) : urines purulentes, mictions fréquentes; douleurs vives qui ne lui laissaient ni paix ni trêve. Il quitta l'IIôtcl-Dieu sur ces entrefaites et nous portâmes un hialivais pronostic. Au bout de trois mois, tous ces accidents disparurent et le malade se rétablit si bien qu'après la cicatrisation complète de sa plaie de résection, il put reprendre son métier de boulanger; il est aujourd'hui dans un état de santé florissant.

L'opération date de cinq ans et demi.

Nous avions opéré quelques semaines auparavant une jeune fille présentant une ostéoarthrile tuberculeuse de l'épaule, sans abcès (carie sèche avec atrophie considérable de l'humérus et des autres os du membre). Elle avait eu antérieurement plusieurs liémoptysies, et lorsqu'elle quitta la clinique, elle avait encore des craquements iiumides au sommet droit, sur un point très limité heureusement. Nous avons revu cette fille récemment (décembre 1890), quatre ans et deux mois après son opération. Elle n'avait pas eu d'hémoptysie depuis trois ans, se portait parfaitement bien, disait-elle. On ne retrouvait rien dans les poumons, si ce n'est un peu de rudesse de la respiration, sans le moindre râle. Le foyer que nous avions constaté à sa sortie de l'hôpital, s'était complètement cicatrisé.

Nous avons eu dans noire dernière série trois faits nouveaux d'amélioration des lésions pulmonaires après la résection, mais nous croyons inutile de les rapporter parce qu'ils sont trop récents : ils ne datent que de 1889 et 1890.

par la crainte de laisser, dans le périoste el la capsule, des germes tuberculeux. Cette crainte n'est pas sans fondement, nous le reconnaissons; et c'est parce que nous en sommes persuadé que nous faisons un nettoyage miimtieux du foyer de la résection, que nous cautérisons avec le fer rouge les tissus sur lesquels reposent les fongosités, et que nous ne réunissons jamais complètement la plaie. C'est la recherche d'une réunion par première intention, complète et rapide, qui a fait commettre, à notre sens, de grandes erreurs dans ces dernières années. Beaucoup de chirurgiens n'ont pas visé autre chose, après l'antisepsie, que la réunion immédiate, absolue, pour toutes les plaies; et, pour l'obtenir, ils ont sacrifié tous les tissus qui pouvaient la retarder par leur présence. L'idée d'une goutte de pus troublait leurs conceptions théoriques; à aucun prix ils ne voulaient en laisser former. Nous avons dit et redit pourquoi nous ne pouvons accepter une pareille théorie et nous ranger à une pratique que nous considérons comme désastreuse et irrationnelle, dans le cas 011 l'on veut faire rétablir des articulations mobiles.

Sans doute, il vaut mieux ne pas avoir de pus, et il faut éloigner le plus possible tout agent de suppuration. Mais, dans les conditions oii l'on opère habituellement, c'est-à-dire dans les ostéo-arthrites suppurées, ces agents existent déjà dans la région malade, et on ne pourrait les anéantir qu'en sacrifiant des tissus de première importance pour la reconstitution de l'articulation. Or, nous préférons conserver ces tissus qui ne pourront pas se réunir immédiatement, sans doute, mais qui ne donneront lieu qu'à une suppuration insignifiante, comme quantité, el sans danger au point de vue de l'infection de l'organisme, parce que, avec les pansements antiseptiques (gaze iodoformée) on préviendra toute inflammation locale et toute réaction fébrile. Tout en donnant lieu à quelques gouttes de pus, la plaie suivra la marche des plaies aseptiques, au point de vue de la douleur et de la fièvre*; il n'y aura pas

i. Nous avons traité cette question dans notre communication sur VOstéogénèsc chirurgicale, faite au Congrès médical international de Berlin, le 5 août 1890. Nous nous trouvions là en présence de chirurgiens qui, pour la plupart, ne pensaient pus comme nous sur ce point, et nous exposâmes nos idées sur l'abus de la réunion immédiate et sur la nécessité de laisser se déterger les tissus infiltrés qui se trouvent autour des loyers tuberculeux. « Je ne sacrifie pas tout au désir d'une guérison rapide et par première intention. El de parti pris, dans ces ostéo-arthrites qui ont plus ou moins altéré tous les éléments de l'articulation, je laisse la plaie ouverte par de gros drains pour faire déterger les tissus suspects et me réserver au besoin des portes d'entrée pour aller à leur recherche, si quelque signe m'indique plus lard leur présence- La reconstitution de masses osseuses, épaisses el solides, est à ce prix. Celle reconstitution vaul bien quelques semaines de surveillance el de soins. La poursuite d'une réunion totale par première intention, indispensable au genou el dans les articulations où l'on cherche l'anlsylosc, est une erreur quand on veut obtenir une néartbrose mobile. Elle oblige à sacrifier des tissus très précieux au point de vue de l'ostéogénèse chirurgicale, et que rien ne pourrait remplacer. » (De rOsléoffénèse chirurgicale , in Revue de Chirurgie, fév. 1891.) C'est la doctrine que nous avons toujours soutenue dans le cours de cet ouvrage et que notre théorie des tuberculoses éteintes (chap. xxii) doit faire plus facilement scceptcr.

RÉSECTION DK L'ÉPAULE. 055

d'hyperthermie et les tissus voisins ne s'infecteront pas; ils se détergeront au contraire quand le calorique répandu par le thermo-cautère aura détruit tout microbe infectant et tout agent septique.

Nous avons fait, depuis la publication du tome II, douze nouvelles résections de l'épaule ; ce qui porte à 42 le nombre total de ces opérations que nous avons pratiquées. Sur ces douze, onze ont été faites pour tuberculose, une pour luxation. Il n'y a pas eu de mortalité opératoire. Une malade est morte cependant, quatre mois après l'opération, de méningite tuberculeuse. A la suite d'une violente attaque à'influenza, qui n'avait pas immédiatement apporté de perturbation locale sur l'ar- .ticulation réséquée, mais qui fut suivie quelques jours après de la formation d'un vaste abcès, la santé générale de cette malade s'était altérée. Elle commença à tousser, et le sommet du poumon droit devint le siège de craquements humides. Nous ne pûmes pas malheureureusement la faire partir de l'Hôtel-Dieu, son unique asile. Nous pensons que si elle avait pu respirer dans un milieu plus hygiénique que la salle encombrée de tuberculeux où elle vivait, elle eût eu grande chance d'arriver à une guérison. Son autopsie nous permet d'ajouter de nouveaux documents à ce que nous avons dit déjà sur la reconstitution de l'articulation de l'épaule.

Observation CXXIL Autopsie d'une jeune fille morte de méningite tuberculeuse quatre mois après la résection de l'épaule. — Commencement de généralisation tuberculeuse après une violente attaque d'influenza survenue un mois après l'opération. — Étal anatomique de la région opérée.

Opérée le 13 janvier 1890, la malade mourut le 24 mai, c'est-à-dire un peu plus de 4 mois après l'opération. Elle avait été prise d'influenza le 13 février et ne s'était jamais rétablie depuis lors. Au commencement de mars, abcès à la partie antérieure et supérieure du bras, le long du biceps ; amaigrissement, toux persistante, craquements humides au sommet droit; amélioration passagère; mort par méningite tuberculeuse.

A l'autopsie, tubercules méningés; caverne dans le poumon droit; granulations miliaires sur les reins; foie gras.

Malgré les mauvaises conditions dans lesquelles s'était opérée la réparation de l'articulation, l'autopsie a permis de constater certains faits intéressants au point de vue de la constitution de la néarthrose. Une hauteur de 49 millimètres de l'extrémité supérieure de l'humérus avait été enlevée. Cette partie osseuse était très incomplètement reproduite; une hauteur de 18 à 20 millimètres seulement avait été récupérée par la formation d'une masse osseuse nouvelle constituée par deux renflements : l'un externe, l'autre antérieur, englobés dans les tissus fibreux de la gaine périostéo-capsulaire. Cette •portion nouvelle de forme pyramidale, coupée obliquement en bas et en dedans, était en rapport avec la cavité glénoïde, qui avait été dépouillée de son cartilage diarthro- • dial au moment de l'opération. Le cartilage glénoïdien était remplacé par une couche d'apparence fibro-cartilagineuse. L'ossification nouvelle s'était formée dans la portion périostique de la gaine. La portion capsulaire élait épaisse, ramassée en haut sur ellemême et s'insérait solidement sur le pourtour de la cavité glénoïde. Les muscles suset sous-épincux, sous-scapulaire et petit rond s'inséraient sur cette portion capsulaire péri-glénoïdienne et n'avaient par cela même qu'une attache médiate sur l'humérus. La partie régénérée était encore trop petite pour que ces tendons pussent s'insérer di'rec-

tement sur elle. On retrouvait au milieu des faisceaux capsulaires le tendon de la longue portion du biceps. Un commencement de cloisonnement s'était établi dans le tissu fibreux intermédiaire entre la cavité glénoïde et la nouvelle extrémité huniërale. On distinguait déjà plusieurs lacunes que les mouvements du bras n'auraient pas tardé à agrandir. L'extrémité humérale était solidement fixée contre la cavité glénoïde, et, malgré cela, était très mobile passivement et pouvait être sans effort portée en dehors jusqu'à l'horizontale.

Le deltoïde et tous les autres muscles scapulaires étaient plus ou moins atrophiés, mais se trouvaient dans leurs rapports normaux et prêts à fonctionner.

Cette autopsie ne peut donner qu'une idée incomplète de la reconstitution de l'articulation, puisque la régénération osseuse avait été enrayée par le mauvais état général et local de la malade, et que le membre n'avait pu fonctionner activement ni être soumis à la mobilisation passive que nous recommandons; mais elle représente une des phases du travail réparateur et montre un des inconvénients de la lenteur et de l'insuffisance de ce processus. Par la rétraction en haut, vers la cavité glénoïde, de la partie fibreuse de la gaine périostéo-capsulaire, l'insertion supérieure de tous les muscles rotateurs de l'humérus s'était en quelque sorte éloignée de cet os, et n'aurait pu avoir qu'une action indirecte sur lui, si l'ossification ne se fût pas complétée plus tard. La gaine périostéo-capsulaire formait cependant un manchon solide, régulièrement implanté sur la cavité glénoïde, d'une part, et l'humérus, de l'autre. Les organes de glissement commençaient à se dessiner, de sorte que novis avions toutes les conditions favorables pour l'établissement d'une néarthrose énarthrodiale, si l'on eût pu imprimer des mouvements en temps opportun.

B. — TECHNIQUE DE LA RÉSECTION DE l'ÉPAULE; INCONVÉNIENTS DE LA PÉNÉTRATION DANS l'articulation A TRAVERS l'aCROMION (PROCÉDÉ DE l'ÉPAULETTe).

Nous n'avons rien h ajouter d'essentiel au manuel opératoire que nous avons décrit : ce sont toujours les mêmes incisions et le même mode de pansement que nous recommandons pour les ostéo-arthrites suppurées. Si le drainage postérieur n'est pas nécessaire pour les résections pathologiques relativement hâtives, nous le recommandons toujours pour les suppurations anciennes et surtout pour les lésions glénoïdiennes ou péri-glénoïdiennes. Il faut alors le faire plus en arrière que nous ne le pratiquons habituellement. Un drainage sous-axillaire devient même quelquefois nécessaire^

Nous avons fait, il y a deux ans, sur la malade de l'observation XX,

1. Au sujet du traitemont post-opératoire, nous rappclerons le danger des néarthroses trop raides après les résections d'une l'aiblo hauteur de l'humérus, et la nécessité de la mobilisation méthodique et des tractions sur le coude fléchi pour assouplir la capsule épaissie et rétractée.

une résection itérative de l'épaule; et comme le siège des douleurs, spontanées ou provoquées, nous faisait craindre une altération profonde de la cavité glénoïde, nous avons abattu i'acromion par un trait de scie pour aborder de plus près la cavité glénoïde. Nous fûmes obligé, malgré cette section, de refaire notre incision antérieure pour avoir le jour nécessaire. Nous sectionnâmes l'humérus à 3 centimètres au-dessous de son extrémité, qui était presque entièrement de formation nouvelle et constituait une tête renflée, mais très irrégulière; puis nous pûmes com'modement evider avec le couteau-gouge la cavité glénoïde.

La résection faite, nous rétablîmes la continuité de la voûte acromiale par deux pomts de suture osseuse, que nous laissâmes deux mois en place et que nous enlevâmes quand l'acromion nous parut soudé II n'y avait pas eu de suppuration au niveau de la plaie sus-acromiale. Mais deja avant 1 ablation des fils, malgré le soin que nous avions pris de enir le coude relevé la voûte acromiale paraissait un peu surbaissée. Le fragment acromial commençait à s'incliner en bas, attiré dans ce sens par la rétraction insensible du deltoïde. Plus tard, quand ce muscle put se contracter, le surbaissement de la voûte s'accentua et, finalement la malade y perdit au pomt de vue des mouvements du bras. Le deltoïde fonctionnait très bien, mais l'humérus était arrêté par la saillie acromiale et le bras ne put jamais plus être élevé jusqu'à l'horizontale, m activement m passivement. Il faisait un angle de 25 degrés avec l'ho^ rizon dans les mouvements d'élévation les plus énergiques, quand l'omoplate n était pas entraînée. Il faut donc compter dans cette opération sur la souplesse persistante du cal acromial et la disjonction tardive du . ragraent externe sous l'influence des contractions du deltoïde Depuis lors, nous sommes moins porté à recommander ce procédé; il vaut mieux faire la désinsertion péri-acromiale du deltoïde et rétablir ensuite 1 a ache du muscle par la suture. Bien que la cicatrice fibreuse puisse s allonger secondairement, si le malade se sert trop tôt de son membre elle n aura pas les inconvénients de l'abaissement de la voûte acromiale' bi nous avions à refaire cette opération, nous emploierions la suture perdue, ou les vis de platine que nous abandonnerions dans la plaie.

C. - RÉSECTION POUR LUXATION IRRÉDUCTIBLE. - AMÉLIORATION PROGRESSIVE ,