DES RÉSULTATS

Nous avons eu des nouvelles du malade réséqué en 1885 (Cholvv

l'épaule. L'état de cet onéré s est améliore de plus en plus, au point de vue de la souplesse de h nearthrosc et de la facilité des mouvements. Il exerce régulièrement denni quatre ans son métier de bourrelier et n'éprouve pas de difficulté taire fes mouvements du bras nécessités par la coulure des harnais ]]

n'a pas cependant gagné sensiblement pour les mouvements de rotation. Des adhérences cicatricielles profondes limitent ces mouvements.

Un autre malade que nous avons opéré en 1887 pour une luxation irréductible, datant de sept mois et accompagnée de paralysie persistante de presque tous les muscles du membre, a vu les mouvements revenir peu à peu après la résection de la tête humérale.

Voici, du reste, les détails les plus importants de cette observation, intéressante à plus d'un titre.

Observation CXXIII. Luxation intra-coracoïdienne de l'épaule datant de sept mois et accompagnée de la paralysie de tous les muscles de l'avant-bras et de la main. — Tentatives inutiles de réduction. — Résection de la tête humérale; disparition graduelle de la paralysie.

État de V opéré près de quatre a7is [trois ans et neuf mois) après la résection.

G. Josserand, de Cubelle (Loire), âgé aujourd'hui de trente ans, se fit en janvier 1887, dans une chute de voilure, une luxation de l'épaule gauche qui fut suivie immédiatement de la paralysie du membre supérieur. Plusieurs tentatives de réduction furent faites sans succès avec ou sans anesthésie. Le malade entra dans le service de M. Poncet, qui eut l'amabilité de nous l'adresser, sachant que le cas nous intéressait particulièrement. Nous l'opérâmes le 27 juillet 1887.

A ce moment, on constatait une luxation intra-coracoïdienne ; la téte était fortement remontée dans l'aisselle ; on la sentait en dedans de l'apophyse coracoïde à travers les muscles atrophiés. Le membre est paralysé; la main, un peu œdémateuse, tombe en pronalion, comme dans la paralysie dn radial, mais tous les autres nerfs sont également paralysés. Les doigts sont en demi-flexion, immobiles; ils ne peuvent pas être redressés, mais le malade peut leur imprimer quelques petits mouvements de flexion. La sensibilité qui était restée longtemps obtuse est revenue peu à peu, mais non complètement cependant; le médius est encore insensible. Les battements de l'artère humérale sont un peu diminués, de même que ceux de la radiale. La tète de l'humérus est très solidement fixée dans sa position anormale, et nous ne tentons pas l'emploi de la force pour la remettre en place. Nous procédons immédiatement à la résection par l'incision antéro-interne, interdeltoïdo-pectorale. L'opération fut laborieuse à cause de la solidité des adhérences qui s'étaient formées tout autour. L'os fut scié à 45 millimètres au-dessous du point culminant de la tête. La capsule ramassée en dehors oblitérait la cavité glénoïde. Nous incisâmes et excisâmes ensuite un épais bourrelet fibreux qui masquait cette cavité. La tète, située tout à fait en dedans, n'était pas déformée; elle était recouverte de son cartilage. Un fragment de la grosse tubérosité avait été fracturé et entraîné par la capsule.

La tête était en partie reçue dans une nouvelle cavité qui se dessinait déjà en dedans de l'apophyse caracoïde.

Après la résection de l'os, nous eûmes de la peine à ramener l'extrérailé de l'humérus en dedans de l'apophyse coracoïde à cause delà rétraction des muscles grand pectoral, grand rond et grand dorsal, et de tous les tissus fibreux de la région. L'excision ou le dédoublement du manchon capsulaire facilitèrent la réducliou. Le coude fut ramené en avant pour faire basculer en dehors l'extrémité supérieure de l'os. 11 fut impossible dans cette opération de se rendre compte exactement de la position du plexus. Double drainage de la plaie à cause de son anfi actuosité, de l'irrégularité de sa surface, de la déchirure et de la contusion des parties profondes.

Après cette opération dont les suites furent très simples, la paralysie disparut peu à peu, mais lentement. La sensibilité revint d'abord dans les doigts, mais les contractions

musculaires ne reparurent que plus lard. Dès le cinquième jour cependant, les petits mouvements de ilexion des doigts étaient un peu plus étendus.

Dès le vingt-cinquième jour le malade pouvait fléchir les doigts ; bientôt de petits mouvements de soulèvement du poignet indiquèrent le retour des fonctions du radial. — Malgré les traitements adjuvants; électricité, bains, frictions, etc., ce ne fut qu'au bout de deux ans que les divers muscles eurent repris leur action et que le malade put travadler régulièrement. Son état s'améliora graduellement pendant un an encore

Nous avons revu le malade le 7 mai 1891, c'est-à-dire trois ans et neuf mois après l'opération, et nous l'avons trouvé dans l'état suivant.

La sensibilité du membre est complètement revenue. Tous les muscles se contractent et sont souples, sauf la portion du fléchisseur profond animée par le nerf cubital qui est rétractée et qui maintient les deux derniers doigts en demi-flexion permanente. Le malade ne peut les redresser ni volontairement, ni passivement. Le membre est très fort, du reste; depuis un an, le sujet se livre toute la journée aui travaux de la campagne, et ne recule devant aucune tâche, quelque pénible qu'elle soit. Mesurée au dynamomètre à pression, la force de flexion de la main (l'opération a été pratiquée à gauche) est de 26, contre 45 du côté sain (côté droit) avec le même dynamomètre, qui pouvait ne pas être absolument exact, mais qui donnait le rapport des deux mains. Le membre opère est sensiblement moins gros que l'autre ; il est beaucoup moins atrophié cependant qu'il y a deux ans. Au niveau de la partie moyenne du bras, il mesure 24 centimètres; le bras sain en mesure 26,5 au même niveau. Le deltoïde est saillant et së contracte énergiquement.

L'opéré met les bras en croix en portant un poids de 8 kilogrammes de la main opérée. II soulève le coude jusqu'à l'horizontale, mais ne peut l'élever plus haut sans entraîner l'omoplate et faire dévier la colonne vertébrale.

L'articulation est très bien reconstituée, et grâce à Thyperplasie préalable du périoste par le fait du traumatisme antérieur, on constate une tète renflée, plus grosse qu'on ne le voit à cet âge après les résections pour carie tuberculeuse. L'humérus a récupéré la plus grande partie de la longueur enlevée; il y a 12 millimètres de raccourcissement sur 40 d'enlevés. Pour se mettre à l'abri des causes d'erreur, on a pris une moyenne entre les mensurations pratiquées des diverses saillies qui entourent l'articulation. '

Les mouvements de rotation de la tête humérale sont encore limités ; ils paraissent bridés par des adhérences profondes.

Bien que nous n'ayons pas pu nous rendre compte de la position exacte des nerfs au moment de la résection, cette opération nous a paru digne d'être rapportée, à cause du résultat orthopédique et fonctionnel et de la disparition complète de la paralysie. La longueur du temps qu'a exigé le rétablissement de la motilité nous paraît impliquer, non pas seulement la compression du plexus, mais la déchirure des nerfs, dont la régénération n'a pu s'opérer que lentement.

§ III. — Résections du coude.

Nous aurions à renouveler ici nos précédentes déclarations sur les avantages des résections typiques, et sur l'insuffisance et les dangers des opérations économiques au point de vue de la conservation dos mou^. vemenls. Nous nous bornerons à répéter que les synovectoniies, les abrasions limitées des surfaces articulaires, habituellement suivies d'ankv-

lose ne sont rationnelles que dans les lésions très limitées et à leur début. Elles peuvent permettre alors la récupération des mouvements et être très utiles dans les synovites ou ostéo-synovites à douleurs persistantes et parlaitement localisées. Elles sont indiquées lorsque l'ignipuncture oii les révulsifs cutanés se sont montrés impuissants. Mais ce que nous devons faire remarquer à propos de ces opérations économiques dans les cas de lésions tuberculeuses, c'est le peu de persistance de leurs résultats, le danger de la récidive, et la réapparition de nouveaux points malades, si l'on n'a pas eu recours consécutivement au traitement local et général propre à modifier l'état de la synoviale (révulsifs, compression, injections modificatrices, traitement général antituberculeux). Rationnellement appliquées, ces synovectoraies ou abrasions d'un point osseux malade peuvent prévenir la nécessité d'une résection dans l'avenir, mais leurs indications en sont rares, soit à cause de la multiplicité habituelle des points envahis par la tuberculose, soit parce qu'on a la possibilité de les guérir, au début, par les moyens usuels.

Nous avons eu dans ces derniers temps à faire des résections typiques chez plusieurs malades qui 'avaient été traités par le curettage ou l'évidement de quelques points malades. Ces opérations avaient bien tari ou considérablement diminué la suppuration, mais elles avaient laissé une articulation ankyloséc et moins utile, par cela même, qu'une néarthrose solide et régulièrement mobile, comme nous les obtenons par la résection typique. Ces nouveaux faits n'ont fait que nous confirmer dans nos premières conclusions. Nous reviendrons à ce propos sur le traitement .des ankyloses du coude par la résection.

A.. NODVELLES CONSIDÉRATIONS SUR LES MOYENS d'oBTENIR LA MOBILITÉ APRÈS LES RÉSEC- TIONS DU COUDE POUR ANKYLOSE. NÉCESSITÉ DES LARGES EXCISIONS DANS LES ANKY- LOSES OSSEUSES AVEC OSSIFICATIONS PAROSTALES ; INSUFFISANCE DES SIMPLES OSTÉOTOMIES. — MOYENS d'eMPÉCHER LA RESSOUDURE DES SURFACES DE SECTION; EXTENSION CONTINUE SUR TOUT LE MEMBRE ; ÉCARTEMENT DES SURFACES PAR LES TRACTIONS SUR l'aVANT-BRAS FLÉCHI AU MOYEN d'UN POIDS FIXÉ AU DEVANT DU COUDE. — ALTERNANCE DE CES DEUX PROCÉDÉS d'extension.

Nous avons exposé nos idées sur ce sujet au quatrième Congrès de chirurgie (1889), à l'occasion d'une présentation de M. Defontaine' qui préconisait la simple section de l'os dans le sens de la courbure trochléenne, comme suffisante pour faire rétablir les mouvements. N'ayant pas pu rédiger notre communication pour le volume du Congrès, nous y revenons ici en présentant les mêmes arguments que nous faisions valou* alors en faveur des résections totales dans les ankyloses. Ces arguments

i. Quatrième Congrès français de chirurgie. — Conimunicalion de M. Defontaine. pogc G40. ' l réponse de M. Duzca, page 741.

RÉSECTION DU COUDE. 961 élant au fond les mêmes que ceux qui sont exposés dans le chapitre XIII, nous n aurons à ajouter que ce qui n'est pas explicitement dit ou suffisamment développé dans le paragraphe IV de ce chapitre.

Nous ne croyons pas qu'il soit possihle d'obtenir une articulation mobile après une simple section osseuse quand les surfaces divisées iH3stent en rapport, et surtout après une section courbe ou serai-circulaire*, lour obtenu- une articulation mobile en pareil cas, il faudrait soumettre les fragments à l'extension continue, énergique, les tirer en sens oppose et les tenir pendant longtemps écartés l'un de l'autre. Si l'on était a même d opérer ainsi la dislraclion des os divisés, on pourrait voir se développer entre eux non pas des surfaces cartilagineuses (ce qu 11 ne faut pas espérer), mais un tissu conjonctif que la mobilisation ultérieure des fragments assouplirait plus tard-jusqu'à un certain degré. Malheureusement un écartement suffisant n'est guère possible, à ce niveau, après une simple section, à cause de la résistance des ligaments, des muscles et des tissus fibreux périphériques.

Si^ l'on donne le trait de scie dans une région qui a été autrefois le siège d une articulation mobile et qui a pu conserver ses cartilages plus ou raoms indépendants, malgré l'oblitération de l'interligne à la périphérie, on aura de bien meilleures conditions pour rétablir des mouvements, puisqu'on aura séparé des lissus qui sont organisés pour rester indépendants et qui ont peu de tendance à adhérer. C'est de cette manière que nous avons interprété la persistance d'une certaine étendue de mouvements dans le cas de M. Defontaine. Bien que ces mouvements lussent limites, nous avons félicité l'auteur de ce résultat, d'autant plus qu onti-ouvera difficilement des conditions favorables pour le renouveler.

11 laut, quand on discute sur cette question, ne pas considérer l'ankvlose du coude comme une lésion toujours semblable à elle-même et présentant parlout les mêmes caractères. Il y a ankylose et ankylose, et on peut en établir une foule de variétés qui entraîneront chacune une indication spéciale au point de vue de la technique opératoire, et comportel'ont un pronostic bien différent.

Deux coudes absolument immobiles, également résistants à l'effort qui tend à les faire céder, peuvent être fixés d'une manière tout à fait uillercnte. L'un sera retenu par une adhérence interosseuse étroite, ou par un oslcophytc latéral, qui maintiendront invariablement les extrémités osseuses, comme le ferait un clou ou une armature latérale; l'autre Ijrcsentera une fusion complète des surfaces osseuses avec disparition ilescartilagcs et ossifications de la capsule et des ligaments périphériques On voit immédiatement la différence au point de vue de l'indication

-I. Nous l'avons dcurite sous ce nom qui lui avait été déjà donné lono-temi.s avnnf .m,,. Mayer (de Wurzbourg). M. Defontaine la désigne sous le nom de troclSo^c

OLUEH, I1É9ECTI0NS.

III— Cl

Opératoire entre ces formes extrêmes. Dans le premier cas, la suppression de rostéophytc suffira à rendre aux cartilages restés indépendants toute leur mobilité; dans le second, il faudra une résection totale et d'autant plus étendue que Fàgc du sujet et la plasticité des tissus parostaux feront craindre la continuation des processus ossifiants.

Il est des cas oîi celte tendance à l'ossification est si marquée que, malgré l'ablation d'une colonne osseuse de cinq à six centimètres, malgré la résection sous-périostée interrompue, et, malgré l'absence de suppuration, on est encore exposé à la ressoudure, si l'on ne prend pas des précautions spéciales.

C'est sur ces précautions qu'il nous paraît encore utile de revenir, bien que nous les ayons indiquées dans plusieurs circonstances; mais il y a des questions de technique à propos desquelles on ne saurait entrer

dans trop de détails.

C'est l'extension continue qui est le principal moyen de conserver l'indépendance des surfaces de section. En les écartant et en les maintenant écartées pendant un temps suffisant, on laisse se former un tissu conjonctif de plus en plus lâche à mesure qu'on s'éloigne des surfaces osseuses, et qui présentera à ce niveau la structure lamellaire la plus propice pour la constitution d'une bourse séreuse interosseuse. Nous ne parlons pas ici des restes de la synoviale de l'ancienne articulation ; il y a longtemps que tous les tissus souples ont disparu dans le cas que nous examinons.

Mais cette extension continue, avec des poids et sur un plan plus ou moins incliné, ne s'exerce qu'au lit; elle est par cela même très incommode. De plus, elle atrophie tous les muscles du membre et ne peut pas être tolérée par le malade aussi longtemps qu'il serait nécessan-e.

C'est dans ces conditions que nous opérons l'extension sur V avantbras fléchi, pendant que le malade marche et se promène. Il peut alors remuer la main et faire fonctionner la plupart de ses muscles. Nous maintenons la main et le tiers antérieur de l'avant-bras dans une écharpe, et nous appliquons ensuite sur le tiers postérieur de l'avantbras, aussi près du coude que possible, un poids de 500 à 500 grammes, 1 kilogramme, selon l'âge, la taille et la force du sujet. On fixe ce poids à un bracelet de cuir de 6 à 7 centimètres de largeur. Le poids tend constamment à écarter les os de l'avant-bras de la surface de section de l'humérus. Il réalise d'une autre manière, mais plus efficacement pour la constitution d'une nouvelle articulation, l'extension qu on a pratiquée jusqu'ici par les tractions horizontales ou sur un plan incline pendant que le malade est au lit. Par notre méthode de Vcxtension sur le coude fléchi, on n'agit que sur l'extrémité supérieure des os de l'avant-bras, c'est-à-dire sur la seule partie qu'il faille écartev de 1 humérus, tandis que, dans l'extension directe, exercée sur la main, on

RÉSECTION DU COUDE. 965 distend toutes les articulations du membre. C'est le même appareil, du reste, que nous avons recommandé pour les résections de l'épaule dans le but d'éviter une trop grande raideur de la néarthrose.

Le nialade est ainsi soumis, pendant le jour, à l'écartement de 1 avant-bras fléchi, et la nuit il reprend les tractions directes sur la mam. C est par la combinaison de ces deux procédés que nous avons triomphe, dans certains cas, des difficultés les plus orandes. Aussi ne saunons-nous trop les recommander. C'est un complément précieux et quelquefois indispensable de la rêseclion sous-périostée interrompue qui peut rester inefficace lorsqu'on n'a enlevé qu'une petite hauteur de la colonne osseuse. Les malades s'habituent très bien à la traction sur lavant-bras fléchi; quand le poids est modéré et bien adapté, ils le portent toute la journée sans en éprouver trop de gêne.

Malgré toutes ces précautions et malgré la technique la plus rationnelle, le traitement consécutif de certaines résections pour ankylose est souvent très difficile, et l'on a besoin de conserver pendant plusieurs mois le malade sous ses yeux et sous la surveillance directe d'un aide zele et dévoué ; car il faut en même temps s'occuper des muscles dans ces ankyloses anciennes, les ranimer par l'électricité et par des exercices actifs très variés. Avec un malade intelligent et désireux de tirer le meilleur parti de la situation, la tâche est facile; mais avec les enfants et les êtres peu développés qu'on rencontre quelquefois dans les hôpitaux, on doit s'armer de patience et ne pas se laisser rebuter par les difficultés, SI l'on veut arriver à la reconstitution d'une articulation à la fois solide et mobile, de même type que l'articulation primitive.

Si l'on doit craindre le retour de la soudure osseuse dans les ankyloses vraies avec fusion des os et ossifications parostales, il n en est pas de même dans les luxations anciennes qu'on peut observer chez les sujets âgés. C'est le danger contraire qui est à redouter. En pareil cas, " on doit faire des résections économiques et ne retrancher que ce qu'il laut pour remettre les os en place. Chez les sujets qui ont dépassé la quarantaine, et surtout chez ceux dont la nutrition est ralentie par une cause générale, on aurait une articulation plus ou moins ballante si l'on pratiquait des résections ultra-bulbaires. Il faut donc se conduire tout autrement dès qu'on a à craindre, non pas la surabondance de l'ossification, mais la stérilité du périoste. Il n'y a pas, nous le répétons, deux sujets identiques sous ce rapport. On n'arrive à un résultat satisfaisant dans les cas difficiles qu'en se pénétrant bien des règles générales que nous avons exposées et qu'il faut modifier dans leur application selon l'âge du sujet, la nature de la lésion et l'état des tissus qui doivent servir à reconstituer la néarthrose. Une articulation flottante, après une résection du coude pour luxation, serait le pire des résultais.

g OBSERVATION d'ONE TRIPLE RÉSECTION PRATIQUÉE SUR LE MEME COUDE POUR

ANKYLOSKS RECIDIVANTES.

La tendance de l'ankylose à se reformer après une première opération a été souvent signalée, et on trouverait dans la science un grand nombre de faits dans lesquels une seconde opération a dû être pratiquée. Nous avons eu, dans ces derniers temps, à opérer trois fois le même coude, chez une jeune fille qui avait été négligemment traitée après sa première opération, et qui avait mis elle-même les plus grands obstacles à l'exécution des prescriptions qui avaient été faites pour assouplir sa néarthrose. La seconde opération avait été, du reste, trop rapprochée de la première ; nous avions réséqué les extrémités néoformées, encore entourées de tissus en sève dont les propriétés ossifiantes se manifestèrent bientôt par le retour des adhérences. Nous l'avons enfin largement opérée une troisième fois, et nous avons eu une articulation complètement mobile. Nous représentons dans les figures 498, 499, 500, les trois coudes que nous avons successivement réséqués.

Observation CXXIV. — Triple résection du même coude sur le même sujet. — Retour de Vankylose après les deux premières opérations. — Reconstitution d'une articulation à mobilité complète après la troisième résection. — État anatomique des parties osseuses enlevées dans les trois opérations ; reconstitution de renflements osseux ayant la forme des renflements normaux.

Une jeune fille de quatorze ans, hystérique précoce, entre en 1887 à la clinique pour se faire traiter d'une ankylose du coude droit survenue à la suite d'une chute, à l'âge de sept ans. — Ankylose à angle presque droit; atrophie considérable des muscles ; déformation de la région de l'épitrochlée ; cette apophyse est rejetée en arrière et plus basse qu'à l'état normal; ni fongosités, ni abcès; forme sèche.

Première résection, le 18 juin 1887. — On résèque 5 centimètres de l'humerus, 7 millimètres du radius, 51 millimètres du cubitus en mesurant de la pointe de l'olecràne. Les os emboîtés dans leur situation normale mesurent en arrière une hauteur de 42 millimètres. ,

Les lésions principales siègent sur le cubitus et la trochlée. — Le cartilage de la grande cavité sygmoïde est résorbé ; deux cavités rcmpHcs de fongosités à ce niveau. — Déformation de l'épitrochlée qui paraît avoir été le siège d'une ancienne fracture.

Cicatrisation très rapide de la plaie; soins consécutifs un peu négligés; indocilité de la malade qui, très nerveuse et capricieuse, ne se prèle en rien au traitement consécutif. — Retour de l'ankylose.

Deuxième résection, le 11 novembre 1887 ; ciiiq mois après. — Les mouvements se limitant de plus en plus et les nouvelles tubérosites humorales menaçant de se souder avec le nouvel olécrâne qui était parfaitement dessiné sous la peau, M. Olher pratiqua une seconde résection. Les portions néoformées, irrégulièrement recouvertes de cartilage, n'étaient pas encore soudées ; mais des tractus cclluleux allaient de l'une a l'autre et de petites plaques ostéoïdes se formaient tout autour. Une capsule épaisse confondue sur sa face externe avec les muscles voisins ou des couches de tissu conjonctif hjperplasié, unissait l'humérus aux os de l'avant-bras. Le processus d'ossinca-

lion était on activité; tous les tissus conjonctifs, périoste, capsule étaient en sève. On retrancha une hauteur totale de 3 centimètres sur le bord épicondylien, un peu moins sur le bord épitrochléen, 2 centimètres d'humérus; i centimètre du radius dont la tcle reproduite était coil'fée par un cartilage épais de 3 millimètres. L'olécràne, haut de 15 millimètres, fut sectionné à sa base; on enleva un petit bec coronoïdien qui se prolongeait dans le tendon du brachial antérieur. Ablation d'une zone du périoste tout autour. Cette résection pratiquée sur des tissus hyperplasiés, en voie de s'ossifier entoures de couches parostales encore infiltrées, s'opérait par cela même dans des conditions peu favorables.

La cicatrisation fut rapide. On fit d'abord de petits mouvements qui furent bien supportes, mais un jour un aide trop zélé imprima un mouvement trop brusque, l'articulation devint douloureuse, et la malade de plus en plus indocile ne voulut plus se soumettre au traitemeut. Elle partit avec une mobilité antéro-poslérieure de 30 degrés environ; mais une fois chez elle, elle ne fit ou ne se laissa faire aucun mouvement Lankylose se reproduisit encore, et on dut réséquer le coude une troisième fois le 4 juillet 1888, huit mois après la deuxième opération.

Troisième resection, le 4 juillet 1888. -L'ankylose s'était reproduite complètement les os étaient soudés, le coude n'était plus douloureux. Abstraction faite des mouvements le coude avait presque une configuration normale. L'extrémité humérale était aussi large, aussi épaisse et presque aussi régulière que celle du côté sain. Examinée a travers la peau, elle paraissait normale et on n'aurait pas dit qu'on eût pratiqué une resection. i i -

Pour se mettre à l'abri du retour de l'ankylose et obtenir ce résultat sans le concours de la malade sur laquelle on ne pouvait guère compter, M. Ollier résolut de pratiquer une troisième résection plus large que les deux autres et d'enlever le périoste sur une argeur de plus d'un centimètre tout autour des os, au niveau de l'interligne qu'il voulait établir. Voici comment il procéda :

Les os étaient complètement soudés entre eux, et il fallut les séparer avec la gou^e et le maillet pour les faire saillir et les scier. Les saillies osseuses, tubérosités humérales tete du radius, furent enlevées avec une partie de leur périoste pour empêcher la reproduction à ce niveau; on détacha soigneusement toutes les insertions musculaires, et particulièrement celle du triceps qu'on laissa se continuer avec le périoste du corps'du cubitus, tout en enlevant ou en raclant en haut le périoste olécranien. Un prolongement osseux représentant l'apophyse coronoïde exagérée, s'avançait dans le tendon du brachia intérieur : on l'enleva en laissant le muscle se continuer avec le cubitus par une bandelette non ossifiée du tendon. On examina ensuite avec soin le foyer de la résection, et pour compléter l'interruption du périoste, M. Ollier enleva, sur une largeur de p us d un centimètre, tout ce qui pouvait rester du périoste et tous les tissus parostaux plus ou moins sclérosés, qui pouvaient faire craindre la continuation du processus d'ossification, et en particulier quelques noyaux, de consistance cartilagineuse qui restaient nu niveau des tubérosités humérales. Le nerf cubital, emprisonné dans une gaine ostéo-cartilagineuse, dut être disséqué avec un soin minutieux.

La résection sous-périostée interrompue fut ainsi très exactement pratiquée, mais on eut soin de conserver tous les rapports et indirectement toutes les insertions des muscles opitrochléens, épicondyliens, olécraniens, etc. La gaine périostiquc fut cependant conservée pour chaque os sur une assez grande longueur, afin d'avoir des renfiements articulaires suffisants pour la reconstitution ultérieure de l'articulation

Une hauteur totale de 50 à 55 millimètres, suivant les points mesurés, fut, ainsi enlevée

Letlc opération fut suivie d'une paralysie complète des muscles de l'avanl-bras et de la main avec sensation de Iburmillemcnls dans les doigts; la sensibilité était conservée sur quelques points mais diminuée dans d'autres. Comme, dans celle opération le nerf cubital seul avait pu éire tiraillé cl que les auli'es nerfs du membre n'avaient' pas été

touchés, on vit dans cette paralysie un phénomène réflexe et on l'expliqua par le nervosismc de la malade. Il n'y eut ni fièvre, ni douleur.

Cette paralysie persista pendant six semaines environ ; le 31 juillet seulement la malade commença à faire quelques mouvements des doigts.

Après cette opération, le résultat cherché fut obtenu; la malade fut, du reste, un peu plus docile que la première fois. Les mouvements se sont rétablis complètement, et quand la malade quitta l'Hôtel-Dieu, en décembre 1880, elle exécutait des mouvements complets de flexion et étendait l' avant-bras à 155 degrés. Deux tubérosites nouvelles latérales, à direction transversale, s'étaient reformées à l'extrémité de l'humérus.

Fl°'. 408, 499, 500. — Portions osseuses enlevées dans trois résections successives du même coude chez une jeune fille de quatorze ans, au moment de la première opération. (Photographie des pièces sèches, reproduites plus petites que nature.)

Fi g. 498. — Pièces enlevées dans la première résection.— Section sus-épitrochléenne de l'humérus ; sous - coronoïdienne du cubitus ; intra-cervicale du radius.

Fi g. 499. — Pièces enlevées dans la deuxième résection. — Les ossifications provenant des trois os sont confondues sur plusieurs points. — La masse provenant du radius manque.

Fig. 500. — Pièces enlevées dans la troisième résection, remai'quables par leurs dimensions et leur forme presque normale.

L'olécrâne formait une petite saillie postérieure à peine appréciable. 11 y avait un peu de laxilité latérale; ou ne trouvait pas cependant d'intervalles entre l'humérus et les os de l'avant-bras, excepté quand on tirait fortement sur la main. On pouvait alors, écarter les os d'une manière appréciable.

Trois mois après, la malade commençait à travailler, et le 50 mai 1890, elle était employée à Roanne, dans une fabrique d'étofl"es de coton où elle gagnait sa vie comme Iréfileuse. Elle n'avait pas de grands efforts à faire, mais son bras était constamment en mouvement. Elle portait, à baas tendu, 2 kil, 500 grammes. L'extension n'était pas encore tout à fait complète. . .

Cette malade a été revue le 21 mai 1891 par M. Viennois qui a constaté la mobilité parfaite du membre. Flexion et extension actives et aussi étendues qu'h l'état normal; mouvements complets de pronation; ceux de supination le sont un peu moins. Le coude a une forme régulière; les os sont en contact; il n'y a pas d'intervalle entre eux. On constate encore cependant un peu de mobilité latérale quand on saisit d'une main l'humérus et de l'autre l'avant-bras; mais les mouvements de flexion et d'extension sont parfaitement réglés ; il n'y a ni ballottement, ni adaptation irrégulierc. Quand le membre se contracte, le coude est solide et régulièrement conformé, bien qu'il soit plus carré que le coude normal, à cause de la faible saillie de l'olécrâne dont ou avait empêché la reproduction.

Le membre supérieur, qui élail plus court d'un cenlimèlre au moins avant loulc opération, et qui avait perdu dans les diverses résections 12 centimètres de hauteur, dont près de 10 d'os ancien, présentait une diminution de longueur de 75 millimètres au heu de 13 cenlimètrcs, somme de l'atrophie anté-oj)éraloirc et delà hauteur des parties réséquées. Il y avait donc 60 millimètres récupérés par la néoformation longitudinale et surtout par l'accroissement hyperplasique du cartilage supérieur de l'humérus, cette dernière source de compensation étant de beaucoup supérieure à la première qui parait quelquefois considérable si l'on mesure l'humérus de la pointe des tubérosites malléoliformes, mais qui est en réalité beaucoup moindre quand on mesure de l'interligne huméro-cubital. En mesurant les os séparément, on trouve seulement une différence de 30 à 35 millimètres entre les humérus, et de 40 à 45 entre les os de l'avant-hras.

La reconstitution successive de ces trois coudes (dont deux sont figurés ICI, la malade étant en possession du troisième) montre combien sont fécondes les propriétés ostéogéniques chez les jeunes sujets. C'est, croyons-nous, la première fois qu'on met le périoste humain à pareille épreuve; mats nous avions fait autrefois des expériences analogues chez les animaux qui nous avaient montré que l'activité ossifiante du périoste, sans être indéfinie, pouvait fournir à plusieurs régénérations d'os. En comparant la forme des trois coudes enlevés chez notre malade, on est frappé de la régularité du coude de troisième génération. Il est aussi gros et presque aussi régulier que le coude normal, et cependant ces renflements terminaux ne sont pas le résultat d'une néoformation longitudinale. En les sciant, on reconnaissait que le nouveau bulbe humerai était formé presque totalement par l'addition de couches périostiques ossifiées autour de l'ancienne diaphyse. Et comme, d'autre part, le raccourcissement était inférieur à la somme des hauteurs enlevées dans les trois opérations, nous avions une nouvelle démonstration de Thyperplasie compensatrice du cartilage de conjugaison supérieur de l'humérus. C'est sur cet os que porte principalement l'hyperplasie compensatrice. Elle est insignifiante sur le cubitus et le radius. Sur le membre réséqué, le bras paraît relativement plus long que l'avant-bras.

C. -- RÉSECTIONS UU COUDE A LA SUITE DES LUXATIONS IRRÉDUCTIBLES. — ODSERVATIO.N d'un sujet admis a faire SON SERVICE MILITAIRE DEUX ANS APRlis LA RÉSECTION.

Les résections du coude à la suite de luxations sont aujourd'hui moins nécessaires qu'autrefois, depuis qu'il est possible de réintégrer à l'aide de la myo-syndesmotomie les surfaces luxées. 11 restera toujours cependant des lésions complexes (déformalions osseuses, dues à des fractures ou à l'ossification des ligaments et des gaines périostiques décollées) qui devront être traitées par la résection de l'extrémité inférieure de l'humérus, quand on voudra rétablir les mouvements. Si dans les luxations simples, c'est-à-dire sans désordres graves i)criphériques ou osseux, il faut faire des résections économiques, on devra pratiquer

de larges excisions dans les cas d'ossifications péri-articulaires. On se guidera toujours d'après les principes que nous avons exposés, sans oublier qu'aujourd'hui, avec les opérations aseptiques qui seront suivies de la réunion immédiate, on préviendra ces poussées ossifiantes qu'entretenait autrefois la suppuration prolongée de la plaie. La réunion immédiate, c'est-à-dire l'absence de toute suppuration est, surtout chez les sujets jeunes, la meilleure condition pour la résorption graduelle des produits plastiques intra-articulaires.

Si nous revenons sur ce sujet, c'est pour rappeler que les résultats fonctionnels de ces opérations s'améliorent habituellement avec le temps et qu'il est difficile de dire à quel moment le résultat peut être considéré comme définitif. L'exercice du membre assouplit pendant longtemps l'articulation, et les muscles peuvent arriver à reprendre leur force primitive, bien qu'ils présentent cependant toujours une certaine diminution de volume relativement à ceux du côté sain.

Nous avons publié (Obs. XLIII, p. 281), l'observation d'un jeune homme, auquel nous avions pratiqué la résection semi-articulaire supérieure du coude gauche pour une luxation que nous n'avions pu réduire. Nous donnions l'état de notre opéré, 78 jours après la résection, pour montrer avec quelle rapidité se reconstituait un coude solidement fixé et capable d'exécuter déjà des mouvements relativement étendus. L'opération avait été faite le 2 mars 1887. Deux ans après nous recherchions ce malade, quand nous apprîmes qu'il faisait son service militaire à Autun et que, malgré l'examen qu'il avait fait faire de son bras opéré, on l'avait reconnu bon pour le service actif.

Nous avons revu récemment cet opéré, et nous avons constaté que le bras réséqué était dans l'élat suivant :

L'extension est incomplète, elle ne dépasse guère 155 degrés; la flexion atteint les limites physiologiques, ainsi que la pronation et la supination. Le coude est très solidement articulé. Il n'y a pas là moindre mobilité latérale. 11 porte treize kilos à bras tendu. Pendant son service militaire de deux mois, l'opéré a pu faire tous les exercices de corvée et de maniement des armes qu'on lui a imposés. Il n'a demandé ni reçu d'exemption pour aucun. C'est le premier de nos opérés, croyons-nous, qui ait été accepté pour le service militaire. Il est vrai que tous nos autres réséqués (bien que plusieurs d'entre eux aient un bras aussi solide, plus fort et plus mobile que le sujet de l'observation XLIII ont pu, grâce à la cicatrice en baïonnette et au certificat dont ils étaient pourvus, réclamer leur exemption pour avoir subi une opération que les anciens chirurgiens militaires considéraient comme l'équivalent de la perte d'un membre. Cl. Gay, opéré pour ankylose, ne portait que deux cicatrices latérales, et comme les tubérosités s'étaient parfaitement reformées, on pouvait refuser de croire à sa résection.

D. — SUR LA MOBILISATION ACTIVE ET PASSIVE APRÈS LES BÉSECTIONS DO COUDE. — ÉTAT