Soit un total de 201 résections du coude

2. Le seul dont les lésions pulmonaires pouvaient paraître menaçantes (foyers tuberculeux multiples, cavernules, dans le sommet du poumon droit) et qui avait été opéré le 7 aoilt 1882 nous écrit à la date du 7 mai 1891, qu'il est toujours dans le même état qu'en 1880 (T. lï,' p. 360). Il tousse un peu l'hiver, mais n'a pas craclK- de sang. Il n'a ni engraissé, ni mai'ffri' Il porte toujours 8 kil. à bras tendu. '

5. Nous avons perdu de vue un certain nombre do nos réséqués du coude, qui ayant repris leur travail anléricur, ont depuis lors cliangé plusieurs lois de résidence. Ce sont ceux, du reste, que nous avons recherchés avec le moins de soin, les faits rapportés dans lo chapitre XIII étant assez nombreux et assez dénionslratifs pour ne pas demander un supplément de prouves' Nous ne pouvons donc donner la statistique exacle de la mortalité par liibcrculose dans ces qii.itro dernières années sur le lotal de nos réséqués. I/cnscmble de nos opérations récentes nous monlre cependant la diminution très notable de la mortalité secondaire, qui est touiours subordonnée sans doute à la forme primitive de la tuberculose, mais qui n'est plus favoilée comme autrefois, par la persistance des accidents locaux. ' '

i)70 CHAPITRE COMPLÉMENTAIRE, JUSTIFICATIF ET RECTIFICATIF.

opéré en iSSi, pour une arthrite suppurée du coude consécutive à une ostéite infectieuse aiguë de l'extrémité inférieure de l'humérus. Ce jeune homme, âgé de 24 ans aujourd'Imi, est ouvrier boulanger, travaille souvent 16 heures par jour, et porte, à bras tendu horhonlalemenl^ 18 kilos du côté opéré. Il en portait 17 au moment où nous avons publié son observation (page 556).

§ IV. — Résections du poignet. — Nouveaux faits de résections dans l'enfance et la vieillesse. — Permanence de la guérison chez les tuberculeux.

La revue que nous avons faite de nos anciens réséqués du poignet nous a fourni des documents très rassurants au point de vue de la persistance de la guérison chez des tuberculeux atteints, à diverses périodes, d'héraoptysies ou autres accidents pulmonaires. Quatre de nos plus anciens réséqués manifestement tuberculeux sont toujours vivants : L'un, opéré à l'âge de quinze ans, en 1878 (hémoptysies quelques semaines après l'opération), se porte très bien aujourd'hui. Trois adultes opérés, deux en 1880', un troisième en 1881, jouissent encore d'une bonne santé, malgré le mauvais état des sommets et l'altération de la nutrition générale qu'ils présentaient au moment de l'opération.

Nous rappelons ces faits anciens parce qu'ils ont une grande importance au point de vue de la valeur de la résection du poignet chez les tuberculeux. On est généralement très pessimiste à cet égard; car les observations anciennes venaient le plus souvent confirmer de fâcheux pronostics. La longueur de la suppuration, l'invasion progressive des gaines voisines, le nettoyage insuffisant des parties altérées, l'époque trop tardive où l'on se décidait à intervenir et l'économie trop grande avec laquelle on pratiquait souvent cette résection, sont tout autant de causes qui pouvaient expliquer la fréquence de la récidive et la continuation locale de la tuberculose. Mais aujourd'hui, grâce à la poursuite minutieuse des points malades dans tous les recoins de l'articulation et à la thermo-cautérisation des parties qu'on a jugé utile de conserver, la physionomie de cette opération a considérablement changé, et nous sommes de plus en plus satisfait des résultats que nous avons obtenus, surtout chez les sujets jeunes, dans des cas qui, il y a vingt ans, nous

1. Observations données in extenso dans la thèse de M. Mélral et le mémoire de M. Gangolphe. — Deux de ces opérés, Provenchère, réséqué en 1880, et Ciiaussabel, opéré en 1881 présentaient de très mauvaises conditions au point de vue de l'élat général. L'un avait des lésions dans les deux sommets ; l'autre une toux sèclie, persistante, sans signes stethoscopiqucs bien marqués. Ces deux opérés vivent à la campagne; l'un allant de maison en maison pour vendre des journaux; l'autre occupé à cultiver son champ ou à l'aire de petits travaux dans une usine. Le troisième (Gostéry) présentait snrloutde la tuberculose ganglionnaire. Il a eu dans ces dernières années des ulcéi'ations tuberculeuses de la joue et du voile du palais. Son poignet est reste indemne.et il continue i'i gagner sa vie par un travail manuel, exigeanirusage conslant de sa main opérée. — Le plus ancien des quatre opérés. Ferrand, réséqué à l'âge de 15 .ins est celui qui avait présenté les lésions pulmonaires les plus graves. 11 a une santé générale qui paraît exce lente aujourd'hui, d'après les nouvelles récentes que nous en a données le D'' Chaintre (de Dôlc).-

RÉSECTION DU POIfiNKT. T.i

paraissaient fatalement exiger l'amputation de la main. Nous le répétons avec une conviction de plus en plus grande, les nouvelles méthodes du traitement des plaies n'ont pas seulement supprimé pour ainsi dire la mortalité opératoire, mais elles ont très sensiblement réduit la mortalité secondaire et tardive. Quand les poumons sont sains, qu'il n'y a pas, au moment de l'opération, de mouvement fébrile indiquant la marche progressive de la généralisation tuberculeuse, et que les réséqués peuvent vivre après l'opération dans des conditions hygiéniques favorables, la résection du poignet donne les mêmes succès que les autres résections des grandes articulations.

C'est pour cette articulation que nous recommanderons particulièrement de ne pas chercher de réunion immédiate et de laisser longtemps les plaies ouvertes, afin de pouvoir ultérieurement modifier les culs-de-sac profonds où des tissus suspects auraient pu être oubliés. Voilà pourquoi, dans les formes graves, nous maintenons quelquefois des drains pendant cinq, six mois et plus. Il en est de même au cou-de-pied, qui présente la plus grande analogie de structure avec la région du poignet Le sujet de l'observation LXVII (p. 525)*, qui avait au moment où nous 1 avons opéré, en 1882, un mal de Pott, avec abcès de la fosse iliaque encore incomplètement résorbé, se porte parfaitement aujourdhui (mai 1891). Il est commis voyageur; mène par conséquent une vie très active, et ses lésions vertébrales sont si bien guéries qu'il a quitté tout corset de soutien, et qu'il n'a éprouvé depuis plusieurs années aucun accident tuberculeux, soit dans les organes internes, soit dans le système osseux. Son poignet est toujours tel que le représentent les figures 254 à 258. Il porte à bras tendu un haltère de 14 kilos, et sa néarthrose a toujours la même mobilité.

La difficulté de nettoyer complètement les culs-de-sac articulaires ou tendineux expose à la réapparition de quelques nids de fongosités et a de petits abcès. Si cette complication se produit, il faut ouvrir immédiatement les abcès et poursuivre les fongosités par de nouveaux curages. C'est ce que nous avons dû faire sur plusieurs de nos opérés, à une époque plus ou moins éloignée de la résection. Sur le sujet de l'observation LXVIII (p. 530) ^ nous avons ouvert et cureté un petit foyer suppuré, quatre ans après la résection ; il va très bien depuis lors. — Tous les autres opérés dont l'observation a été rapportée dans le chapitre XV, sont vivants et se portent bien aujourd'hui ^ Le sujet de l'observation LXX (p. 542) porte toujours (1890) avec la main opérée 18 kilos à bras

1. Louis nnffet, opéré le 4 avril 1882; ablation des deux rangws du carpe - abnsinn ,U, tro.s.,;mc mélacarpinn; .lécortication diartl.rodiale du radius. ^ '

2. Cbalancon, opéré le 14 décembre 1885. Ablation du carpe sauf le trapèze et le piMlbrme

perdu 3e"?ue"rn"l887.''"™""'' '° ^''^ ''"'^ """^ ^'S

tendu; et la jeune fille opérée en 1886 du poignet droit, est devenue, (juin 1891) d'une adresse remarquable pour les ouvrages délicats qui demandent une grande agilité des doigts.

Depuis le 51 décembre 1887, nous avons fait 15 nouvelles résections du poignet, dont une sur une fdlette de 8 ans et une autre sur une femme de soixante-trois ans*. Tous ces opérés ont guéri, mais comme la mortalité opératoire est nulle aujourd'hui, c'est surtout sur les résultats orthopédiques qu'il faut insister.

Les nombreuses observations rapportées dans le chapitre XV ont montré surabondamment les résultats orthopédiques et fonctionnels que nous

Fig. — PoigneL relevé sur la face dorsale par l'aclion seule des muscles. (Photographié sans appui pour le métacarpe et les doigts ; l'avant-bras repose sxn- un coussin.)

avons obtenus par cette résection et qui diffèrent complètement de ceux qu'on signalait et dont on se contentait jusqu'ici. Gomme nous avons insisté sur les moyens propres à obtenir ces résultats et à tirer parti des cas les plus défavorables, nous n'y reviendrons pas ici. Nous dirons seulement qu'on peut, chez certains sujets, à la suite de l'ablation totale du carpe, obtenir une mobilité antéro-postérieure du poignet aussi étendue qu'à l'état normal, et nous représentons ici la main d'un homme de quarante-quatre ans, que nous avons opéré il y a quatre ans, et que

1. En tout 58. — Aucun des opérés de cette dernière série n'est mort et cependant plusieurs d'entre eux (deux en particulier) ont été réséqués dans des conditions très mauvaises : îSous avions proposé l'amputation et nous n'avons fait la résection que sur le refus alisolu des mandes. Dans un de ces deux cas (opération laite il y a deux ans et demi ; ])lusienrs héinoptysics avant cl après l'opération), la main s'est reconstituée avec une bonne l'orme cl une mobilité remarquable. La malade a rejjris depuis un an son travail d'ouvrière en soie. Dans un autre cas opéré réccmmonl (mars ISOI) los conditions locales et générales étaionl encore beaucoup plus mauvaises, et bien que dans une résection antérieure, laite en ville jiar un clnrurgien trop confiant dans les résultats de la suture tendineuse, la plupart des tendons du dos de la main eussent été coupés, nous ne désespérons pas encore de conserver im membre uldo.

nous avons rolroiivé récemment. Il s'agissait d'une lésion suppurative du poignet, consécutive à une ostéite de la base du 2" métacarpien survenue quatre mois après une entorse du poignet. Dans son adolescence, il avait eu un abcès dans la même région, à la suite d'une chute de cheval. Nous enlevâmes tout le carpe, sauf le trapèze et le pisiforme, et réséquâmes la base des 2" et 3° métacarpiens. Les insertions métacarpiennes des radiaux avaient pu être intégralement conservées. Aujourd'hui cet homme fléchit et relève le poignet par la force de ses muscles, comme l'indiquent les figures 501 et 502. Il porte de sa main réséquée 5 kilos et demi à bras tendu. Malgré ce

Fiff. 502. — Poignet fléchi sur la face palmaire, lomhani par son propre poids, sans effort musculaire. (Ces deux photographies ont été prises le 21 avril 1891, quatre ans et cinq mois après la résection.)

résultat, nous ne croyons pas qu'il soit avantageux de rechercher autant de mobilité. Lorsque les mouvements sont un peu limités, le poignet est plus solide et capable d'un plus grand effort. Une mobilité bien réglée ne peut, du reste, s'obtenir que lorsque les extrémités des os de l'avantbras sont intactes ou superficiellement abrasées. Si l'on a été obligé de réséquer les renflements bulbaires de ces os, on doit surtout redouter la trop grande mobilité de la néarthrose, et il faut longtemps maintenir le poignet immobile, dans un appareil, pour faire contracter des adhérences fibreuses solides entre le métacarpe et les os de l'avant-bras, surtout si le sujet n'est pas dans des conditions qui permettent aux

1. Ombra; opéré le 13 novembre 1886. — Ablation de tous les os du carpe, moins le trapi;ze cl le pisiforme, résection sur une hauteur de deux centimètres des 2° et 7t' métacarpiens Le deuxième était infdlré de pus dans toute son épaisseur. — Revu le 21 avril 1891 ■ il est camionneur de son état. Une fistulcttc indolente s'est ouverte récemment sur l'incision cubitale et n'a pas empêché le malade de continuer son travail.

apophyses styloïdcs de se reconstituer et à l'extrémité radiale de s'élargir par des ossifications marginales.

§ V. — Résection de la hanche.

A. SUFIÎRIORITÉ DE l'aNKYLOSE AU POINT DE VUE DE l'uTILITÉ DU MEMBRE.