NOUVEAUX DOCUMENTS EN FAVEUR DE CE MODE DE GUÉRISON

Nous nous sommes déjà nettement prononcé en faveur de la supériorité de l'ankylose osseuse en bonne position, après la résection de la hanche pour coxalgie. Sans renoncer à faire reconstituer chez l'homme unenéar- Ihrose à la fois solide et mobile, nous ne trouvons pas les conditions favorables, à cette reconstitution au moment où la résection est indiquée dans les coxalgies. Si l'on se décidait à faire des résections beaucoup plus hâtives que nous ne l'avons conseillé, on trouverait sans doute des cas propices ; mais quoique nous devenions de plus en plus partisan des résections hâtives pour les articulations où nous sommes certain de rétablir une mobilité réglée et énergique, nous ne croyons pas encore devoir adandonner les prudentes réserves que nous avons faites à propos de la hanche. L'arthrotomie exploratrice faite avec toutes les précautions aseptiques, en nous pcrmetlant de distinguer de bonne heure les lésions incuraljles par les processus naturels, pourra seule nous guider dans le choix des cas favorables à la recherche de la mobilité. En nous permettant de faire les excisions économiques auxquelles il est trop dangereux de se borner dans les anciennes coxalgies, elle nous dispensera de faire le sacrifice de toute l'extrémité supérieure du fémur. On pourra alors se borner à décalotter le col du fémur, ne retrancher que l'épiphyse de la tête, et conserver le levier coudé qui, s'enfonçant dans la cavité cotyloïdc, ou s'adaptant solidement tout autour, permettra la reconstitution d'une néarthrose sur le type primitif.

Nous avons revu, depuis l'impression du chapitre XVllI, la plupart des malades dont les observations ont été rapportées, et, bien que l'état de plusieurs réséqués à hanche mobile se soit sensiblement amélioré, ils sont bien loin encore de pouvoir être mis en parallèle, au point de vue de l'utilité du membre, avec ceux qui sont solidement ankylosés.

Le sujet que nous avons représenté (p. 135, fig. 512) a quitté sa béquille depuis lors ; il ne se sert que d'une canne et peut faire 15 kilomètres en un jour sans trop de fatigue, mais il boîte toujours presque autant, et sa démarche est très disgracieuse. Il est opéré depuis dix ans. Une jeune filleS opérée depuis neuf ans, a une ai ticulation mobile

I. A. Carr..., âgée de 19 ans aujourd'hui, a un fémur mobile en avant (dcxion) et en dehors (al)(kiction). Elle s'assied li'ès naturellcmonl, sur une chaise ilc liauteur ordinaire, sans couri)ure apparenlc de hi colonne vertébrale. — Elle fait quelquefois le dimancbe des marche; •le 7 à 8 kilomètres. — Il n'y a dans la néarthrose ni douleurs, ni menaces de récidive. —

RÉSECTION DE LA HANCHE. m

qui lui permet de s'asseoir aisément; elle marche sans tuteur et sans béquille, mais boîte toujours, malgré la compensation du raccourcissement par un talon élevé. Une fillette de 7 ans, opérée il y a quatre ans, a conservé une mobilité de 22 degrés; elle boîte à peine, mais dans la marche, le fémur est fixé au bassin par l'action musculaire. Instinctivement, elle ankylose son membre quand elle s'appuie sur lui.

Au contraire, ceux qui sont ankylosés sont des marcheurs infatigables, et ne boitent pas quand ils portent un talon élevé. Le sujet de h figure 515 fait sans peine 24 kilomètres. La jeune fille qui est représentée, figure 321, marche sans fatigue, quoique de temps à autre une fistule se soit réouverte. Celle qui est figurée à la page 141 fait des ascensions de montagne et peut marcher toute la journée par des chemins difficiles sans ressentir la moindre fatigue dans la hanche. Nous nous bornerons à ces exemples, mais nos faits plus récents plaident tous dans le même sens.

Nous insistons toujours sur l'utilité de l'ankylose en abduction, surtout pour les femmes, sans exagérer cependant l'écartement du fémur en dehors. Une abduction fixe de 20 à 25 degrés nous parait en général suffisante, et il n'est que rarement nécessaire de placer le membre, après l'opération, à plus de 25 degrés.

Au point de vue de l'accroissement ultérieur du membre, nos récentes observations nous ont montré toute l'importance de l'accroissement compensateur du cartilage de conjugaison intérieur du fémur. Une fillette de 7 ans, opérée à l'âge de 3 ans, et privée par la résection de ses deux cartilages de conjugaison supérieurs (cervical et trochantérien) ne présentait que 3 centimètres de raccourcissement réel de la tio-e fémoro-tibiale. Elle avait été opérée de bonne heure, avant l'atrophie du squelette du membre et avait été rapidement guérie. Le cartilage de '•-onjugaison inférieur du fémur du côté opéré avait produit une cofonne d'os presque aussi haute que les trois cartilages réunis du côté sain.

B. — DE LA RÉSECTION DANS LES CAS d'aNKïLOSE BILATÉRALE OU UNILATÉRALE. MODIFICATIONS A APPORTER A LA TECHNIQUE SELON LA NATURE DE l'aNKYLOSE.

Nous avons renvoyé à ce chapitre pour donner le résultat des opérations successives que nous devions pratiquer sur un jeune homme atteint d'ankyloses osseuses bilatérales de la hanche, du genou et des diverses articulations tarsiennes (pag. 87, fig. 304). Au moment où nous écrivions le chapitre de la résection de la hanche, nous avions déjà pratiqué une

C'est peut être la meilleure des néarlliroses mobiles que nous ayons ohicniie aprùs la rcsec lion sous-trocliaiitericimc. C'est un résultat avantageux, sans doute, pour une femme nui dnii mener une vie sédentaire et rester plus souvent assise que deboul, ni.ils irui est iniV. nn ■ rankylose pour une vie active. Liieui a

première résection de la tête du fémur, à droite, et nous avions fait une opération parostale d'après la technique indiquée (page 29), afin d'obtenir comme résultat définitif une articulation activement mobile et bien fixée. L'extension du membre s'exerçant très difficilement dans une bonne direction à cause de la flexion du genou, le pansement fut un jour dérangé accidentellement, et la plaie subit un certain degré d'infection. Elle suppura par le drain principal et supporta encore plus mal la traction, le malade sentant à chaque instant le besoin de changer de place à cause de la position (anormale pour lui) dans laquelle le mettaient les nécessités du traitement. En présence de ces 4ifficultés et de la tendance qu'avait le fémur à se souder, nous sacrifiâmes la mobilité que nous avions recherchée jusqu'alors, et nous ne pensâmes qu'à faire souder le fémur dans la direction de l'axe du tronc, nous réservant de prendre encore plus de précautions contre l'ankylose dans la résection que nous ferions bientôt de l'autre côté.

Le 24 avril 1889 nous fîmes la résection du genou du même côté (la guérison fut obtenue sans suppuration au bout de 35 jours), et le membre du côté droit se trouva en rectitude'.

Quelque temps après, nous réséquâmes la hanche gauche, en prenant encore plus de précautions que la première fois pour prévenir le retour de l'ankylose, c'est-à-dire en faisant une résection parostale plus complète. Nous enlevâmes avec l'os tout le périoste isolable du col et du trochanler, en ménageant cependant avec soin les attaches des muscles dont nous aurions besoin plus tard pour fixer, soutenir et mouvoir le fémur.

Tout allait pour le mieux quand survint une pleurésie avec épanchement qui, sans présenter d'accidents graves par eux-mêmes, amena une grande complication dans la situation du malade par la gêne qu'elle apportait à la respiration. Il ne pouvait jamais supporter longtemps la même position; il fallait changer à chaque instant la direction de la traction, de sorte que le traitement orthopédique devenait de plus en plus difficile. La pleurésie était en voie de se résorber quand une attaque cVinfluenza (décembre 1889) vint aggraver de plus en plus la situation du patient et faire à peu près renoncer aux tractions. Malheureusement cette situation se prolongea tout l'hiver, avec des recrudescences de la pleurésie et un état général de plus en plus mauvais. Nous craignîmes une lubcrculisation générale et nous envoyâmes le malade dans le Midi qu'il habitait, sacrifiant à regret toutes nos espérances de succès opératoire, mais pensant avant tout à sauver la vie de notre opéré.

1. Théoriquement il eut mieux valu commencer par réséquer le genou pour mellrc tous les segments du membre clans la mêinc direction et l'ocilitcr les tractions destiuées à écarter le Icmur du bassin, mais il sulfit de jeter les yeux sur la fig. 504, pour comprendre combien il eût été incommode de l'aire souder le tibia dans la direction du fémur.

RÉSECTION DE LA HANCHE. 977

Son rétablissement lut lent. Cependant, grâce au séjour en pleine campagne, dans un pays cliaud, il se remit peu à peu et revint à l'Ilôlel- Dieu, en novembre -1890. Malheureusement, nous trouvâmes la hanche à peu près soudée. Malgré nos recommandations, on ne l'avait pas exercce ; nous devons dire, du reste, qu'au moment du départ du malade, nous ne conservions guère d'espoir de pouvoir prévenir la soudure.

Ces complications accidentelles et imprévues nous ont fait échouer dans les deux tentatives que nous avons faites pour obtenir des articulations mobiles; mais nous restons persuadé que, pour arriver à cette fin, la résection parostale, telle que nous l'avons pratiquée, sera suivie de succès, quand on pourra faire Vextension du membre avec une force suffisante et un temps suffisamment prolongé.

Il sera, d'ailleurs, beaucoup plus facile d'arriver à ce résultat quand on opérera pour des ankyloses, suite de traumatisme accidentel, sur des sujets qui ne seront pas sous le coup de cette dialhèse ossifiante que présentait notre malade, et contre laquelle nous ne connaissons aucune médication efficace.

Quoi qu'il en soit, notre malade n'est plus dans cette intolérable situation représentée par la figure 364, qui nous le montre plié et pelotonné sur lui-même. Il esta peu près droit, malgré une courbure antéropostérieuredela colonne vertébrale partieilementankylosée. Une deuxième résection du genou, faile en novembre 1890, a ramené le membre aauche dans la direction rectiligne. Il se lient sur ses béquilles et progresse en lançant tout le corps en avant. Nous lui aurions déjà redressé les pieds par l'ablation de l'astragale, s'il n'eût été pris cet hiver des mêmes accidents pleuro-pulmonaires que l'an dernier.

On peut être embarrassé pour déterminer le membre par lequel il faut commencer. D'une manière générale, il vaut mieux commencer par celui qui présente les meilleures conditions de succès; on réserve le second pour l'ankylose en position rectiligne. Dans le cas présent, nous n'avons pas eu le choix. Lors de l'examen du malade, que nous fîmes sous l'anestbésie, pour annihiler complètement les contractions musculaires, le fémur gauche se cassa, à sa partie moyenne, entre les mains qui fixaient le sujet et n'exerçaient cependant qu'une pression modérée. L'os se brisa comme du verre, en produisant un craquement sec. Nous l'immobilisâmes immédiatement dans une attelle plâtrée mais nous ne pouvions songer à opérer la résection de la hanche de ce côté avant que la consolidation ne fût complète. Le malade ne s'est du reste, jamais douté de cet accident. '

Les complications qui ont assailli successivement notre opéré ne pouvaient être prévues. La plupart cependant auraient été évitées, si nous avions pu aller plus vite et abréger le séjour du malade à l'IIôtel- Dieu. Tour cela, nous aurions dû lui réséquer le même jour ou

OLLIER, nÉSECTIONS. ,„

978 CIIÂl'ITRE COMPLÉJIEiNTAIRE, JUSTIFICATIF ET RECTIFICATIF.

les deux hanches, ou une hanche et le genou du même côté. Nous nous bornâmes à une seule résection de hanche, parce que nous voulions voir comment se comporterait la première, avant d'entreprendre la seconde ; et, d'autre part, en réséquant le genou du même côté, nous nous serions interdit pendant un certain temps d'exercer les tractions indispensables pour écarter le l'émur du bassin.

Ces difficultés n'existeront pas dans le cas oii les genoux seront mobiles. Il suffira alors de réséquer une hanche dans une première opération, et si l'on parvient à obtenir une néarthrose mobile et bien fixée, on se contentera plus lard de pratiquer une ostéotomie sous-cervicale sur l'autre fémur; car, d'après les principes que nous avons exposés, on devra rechercher une articulation mobile d'un côté et une ankylosc en bonne position de l'autre.

Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit sur la résection de la hanche dans les cas de luxation congénitale, et nous maintenons toujours nos réserves à l'égard de cette opération qui ne nous paraît que très exceptionnellement justifiée par l'intérêt orthopédique. La fixation du fémur au bassin, dans le cas où le déhanchement du sujet peut légitimer une intervention, nous paraît toujours l'opération rationnelle; et ce que nous venons de dire sur les avantages de l'ankylose vient encore appuyer nos premières conclusions.

§ YI. — De la résection du genou.

Il n'y a pas d'opération que les progrès de l'antisepsie aient plus modifiée dans ses indications et sa technique que la réseclion du genou. Nous en sommes de plus en plus partisan et nous ne pourrions que répéter ce que nous disions, il y a deux ans, quand nous composions le chapitre XX; à savoir, que toute arthrite tuberculeuse du genou, qui n'a aucune tendance à la guérison et qui ne peut guérir que par ankylose, doit cire traitée par la résection. On parvient ainsi à guérir en trois mois une maladie qui aurait demandé plusieurs années pour arriver à une solution favorable, et qui eût expose pendant toute celle longue période à la généralisation des foyers tuberculeux. Celle réseclion, pratiquée sur des sujets qui se trouvent dans des conditions favorables au succès d'une opération sangbinle, n'a guère de mortalité par elle-même ' ; c'est la résection dont le succès est le plus facile à obtenir, puisqu'on ne recherche que l'ankylose. Elle ne demande pas ces soins conscculils, longs et minutieux, qui sont indispensables pour les articulations qu'on veut remplacer par des néarlhoses mobiles. Elle donne immédiatement, au bout dequel-

1. Depuis que nous iivoiis aijaiulonui; le spray, nous n'avons plus conslalé ces ac graves et quchiuclbis mortels (jue nous avons signalés (T. III, page 243) Rn les allriliu; douille iulluene(! de l'absorption des antiseptiques loxi(pi('s cl ilc l'nncsIlK'sie prolongée.

RÉSECTION DU GENOU. 979 ques semaines, le résultat qu'on cherche par l'immobilisation nrolon-ée cest-a-dn-e l'ankylose Aussi, dès que la perle des mouvements'es'l latale des que la rotule est soudée au fémur, doit-on réséquer le frenou quand la persistance ou l'aggravation des douleurs intra-os^euses indiquent la présence de foyers tuberculeux; à plus forte raison, s'il v a des loyers purulents appréciables.

Nous préconisons de plus en plus la résection typique dans les conditions exposées dans le chapitre XX, et pour les lésions à diagnostic douteux, qui n évoluent pas vers la guérison, nous recommandons toujours I arlhrolom.e exploratrice, en mettant le lecteur en garde contre es illusions et les dangers des opérations trop économiques, telles que la synovectomie, la decortication diarthrodiale, l'abrasion articulaire etc dont nous avons longuement étudié les indications respectives. '

"^■.rp^"™""'"' CONTENTION D.S OS ; CAS DANS LESQUELS ON PEUT

SE PASSEH I.E LA SUTURE. - MODIEICATICNS A APPORTEE A M TECHNIQUE OPÉKATOmE

L opSror""" """" " """'^ " -

Nous avons déjà fait remarquer que, avec notre pansement unique les moyens d immobilisation directe des os réséqués perdaient beaucoup de leur importance, et devaient être même théoriquement considères comme inutiles après une opération aseptique. On doit pouvoir se passer, en elfet, de suturer ou de clouer des extrémités osseuses gui resteront en contact intime pendant une quarantaine de jours et qui nen dant cette période, seront maintenues dans l'immobilité absolue au moyen de 1 appareil plâtré, appliqué immédiatement après l'opération' i)ans les résections intra-épiphysaires, qui laissent subsister du côté du emur et du tibia de larges surfaces d'adaptation taillées dans la région bulbaire, c est-à-dire dans la région la plus renflée, la plus larae"" de I os, on peut se contenter de mettre les os en rapport, en accum^ulant autour de la ligne de réunion le plus de tissus ossifiables possible Nous nous sommes abstenus aussi de la suture dans quelques réseciions pour

.L'rnns un """^.f"'"'"''' ^"^•"•''•'■•.'"^ '<•' l'I"!'"'"' 'I^s .•asodions que nous avons faites

•K-pnis un .in.ol, nous n avons pas eu jusqu'ici à nous en repentir. 11 nous somhlo T j , 'lun. sur ,,,,és (et parti' ulièremenl sur un dont le genou e corc „t |e ï^lo '

après la résect.on), la réu.non osseuse a été rctar.iée, malgré la conlenfiôn ex-,r le ,^ ^ ''■"'V Plitré : mais il est trùs dillicile de se prononcer sur I ^rS |u r .en!

ment du ea dans certains ras. Quel.,ue exacte que pivusse la contention "l'i ; ,' T malade peut a un mon.ent don.,é, inq.ri.ner quelques petils numvenu',1 à ' I * ' , muscles du bassn, et retirer le lémur en haut. La lix'dion des os est ton ^s m2 ' , f quavcc la suture ou le vi.ssage. Nous réservons donc en..ore notre i S iv^"'' t suppression de ces moyens d'immohilisalion directe, cette sunprcs ion noutr " pscudarlinose. Ilappelons seule.r.ent que nous n'amns ja,„J!]SZ/c^r dans le. cas ou nous avons suturé ol cloué tes os. ( Vo/. chap H, . Jet ^2 e 'isf "*

ankylose, comptant, dans ce dernier cas, sur l'activité des propriétés ossifiantes dont l'ankylose elle-même est une première manifestation.

Mais nous n'allons pas jusqu'à abandonner la suture : loin de là. Elle est la garantie la plus efficace contre tout déplacement des segments osseux, en même temps qu'elle devient par elle-même un excitant des processus ossifiants pour les tissus qu'elle traverse. Lorsque la coupe des os a été faite dans les portions déjà rétrécies, dans la région ultrabulbaire, elle est particulièrement nécessaire. Nous la jugeons absolument indispensable dans tous les cas graves où l'on s'est décidé à faire la résection, malgré des fusées purulentes multiples et étendues le long de la cuisse ou de la jambe. On a beau enlever la membrane pyogénique de ces trajets fistuleux; on a beau abraser, exciser tous les diverticulums suspects, on peut alors avoir une certaine suppuration et être obligé de renouveler le pansement plusieurs fois, avant que les os aient acquis une solidité suffisante pour prévenir tout déplacement.

Quand on ne fait la résection du genou que pour des cas peu graves, à lésions limitées à la synoviale et à l'épiphyse, on doit pouvoir le plus souvent se passer de suture; mais lorsqu'on veut tenter la conservation malgré la profondeur et l'étendue des lésions, il faut prendre toutes les précautions pour assurer l'union intime et permanente des os. Nous avons fait un assez grand nombre de résections dans ces conditions qui auraient exigé, croyons-nous, l'amputation aux yeux de la plupart des chirurgiens, même de ceux qui se déclarent aujourd'hui partisans de la résection du genou. Nous n'avons pas toujours réussi, sans doute, puisque nous avons dû plusieurs fois amputer le membre consécutivement; mais les succès de conservation que nous avons obtenus en pareil cas sont ceux qui ont le plus de prix à nos yeux, quand nous nous plaçons au double" point de vue du service rendu à nos malades et de la difficulté vaincue.

Relativement au temps pendant lequel nous laissons le membre sans renouveler le pansement, nous sommes toujours dans les mêmes idées générales sur les avantages du pansement unique, et nous constatons avec plaisir que les chirurgiens, qui pansaient autrefois leurs malades tous les jours, ont adopté dans ces dernières années notre manière de faire. Nous rappellerons seulement qu'il n'y a pas de règle absolue a l'égard du temps où l'on doit s'abstenir de découvrir la plaie. Tant que le malade est apyrétique, ne souffre pas, dort et mange bien, il y a tout avantage à le laisser tranquille. Aujourd'hui cependant nous ne dépassons guère trente ou quarante jours, et il n'y a aucun avantage <> attendre plus longtemps dans les cas où l'on a employé les drains de caoutchouc, car ils peuvent alors amener de la suppuration sur leui trajet. Quand on s'est servi de drains résorbables, il n'y a aucun inconvénient à reculer le pansement quelques jours de plus : la plaie est

réunie, les drains résorbés, et le membre profite du repos qu'on lui laisse pour arriver à une consolidation complète.

Relativement au drainage, nous l'employons toujours dans les résections pour ostéo-arthrite suppurée, et nous ne sommes pas près d'y renoncer. Nous nous en sommes passé seulement, ou nous l'avons réduit a un simple faisceau de crins, dans des résections pour ankyloses, suite d'arthrites qui n'avaient jamais suppuré.

M. J. Bœckel, que nous avons cité souvent en parlant de cette résection, a complètement abandonné la suture et le drainage, et la communication qu'il vient de faire au dernier Congrès français de chirurgie (avril 1891) plaide éloquemment en faveur de cette simplification. L'abandon de la suture découle logiquement, comme nous venons de le dire, de l'idée du pansement unique, qu'on applique immédiatement après l'opération et qui ne doit pas être renouvelée avant la réunion du fémur et du tibia. Mais il en est autrement pour le drainage, et nous renvoyons le lecteur aux considérations que nous avons déjà exposées sur ce sujet dans le chapitre XX. Nous ne saurions trop répéter que le, dramage n'a pas de sérieux inconvénients par lui-même, et qu'il constitue une soupape de sûreté dont il peut être très dangereux de vouloir se passer. Les beaux résultats annoncés par M. Bœckel montrent bien qu'on peut réussir sans drainage, mais nous tenons, avant tout, à la sécurité; or, la présence des drains peut seule nous la donner lorsqu'on opère sur des tissus préalablement infectés ^

Nous croyons donc devoir toujours nous en tenir à la technique que nous avons exposée dans le chapitre XX, en admettant toutefois qu'il est un certain nombre de cas où l'on peut se passer de la suture.

Depuis notre dernière statistique arrêtée en décembre 1889 (p. 568), nous avons fait 16 nouvelles résections du genou, ce qui porte le nombre à 82 résections typiques, dont 81 totales et une semi-articulaire. Nous ne comptons pas les synovectomies, les décortications diarlhrodiales, les diverses abrasions articulaires. Nous arriverions à un chiffre beaucoup plus élevé en faisant figurer ces opérations qui ne sont pas pour nous des résections, puisqu'on n'enlève pas une hauteur suffisante des os pour en changer sensiblement la forme et les rapports. Les seize nouveaux cas ne nous ont donné aucune mortalité opératoire.

Une malade, atteinte de lésions osseuses profondes avec fusées purulentes très étendues dans le creux poplité et le long de la cuisse, est morte de tuberculose puhnonaire, six mois après, sans avoir été guérie localement. Elle avait refusé formellement l'amputation que nous lui pro-

1. On a pu voir (cliap. XX, page 362) combien lcs]cas que nous opérions éluient diffûrenls de ceux de M. liœcitcl. Ln moitié de ses réséqués n'avaient pas de pus dans l'articulation tandis que dans la série que nous pouvions présonlcr ù la môme époque (décembre 1889) uii sur douze seulement se trouvait dans ces conditions lavorabbis-

posions avant la résection, et la refusa aussi énergiquement après, quand la réapparition du pus aulour du genou vint nous en dénrionlrer l'absolue nécessité. Une autre jeune fille, opérée à la même époque (juillet 1890) dans des conditions analogues, n'est pas encore guérie. Une amputation de la cuisse eût amené une guérison rapide; mais la malade ne veut pas absolument faire le sacrifice de son membre.

B. — DE LA SOLIDITÉ DE LA SYNOSTOSE TIBIO-FÉMORALE AmÈS LA RÉSECTION SOUS-PÉRIOS-

TÉE. FORMATlOiN d'uN BOURRELET DE CONSOLIDATION ÉPAIS ET RÉSISTANT. FORME

DU GENOU QUELQUES ANNÉES APRÈS LA RÉSECTION PRATIQUEE SUIVANT NOTRE MÉTHODE.

Accumuler autour de la ligne de soudure des os le plus possible de tissus ossifiables, tel est le but de notre métbode opératoire appliquée à la résection du genou. Le revêlement périostique de la rotule, la double collerette libio-fémorale, les ligaments latéraux, le ligament postérieur forment une masse résistante par elle-même et apte à s'ossifier pendant que se fait la soudure interosseuse. Nous avons déjà cité, dans le chapitre XX, quelques faits démontrant cette ossification et consécutivement la formation d'un bourrelet périphérique qui donnait au membre une résistance à toute épreuve. Nous avons revu dans ces derniers temps quelques sujets opérés depuis plusieurs années, et nous avons vérifié chez tous ce renflement de la tige libio-fémorale au niveau de la ligne de soudure. Au lieu de la lige osseuse, mince et d'apparence fragile que présentent les sujets opérés au même niveau par la méthode ancienne, on sent une tige épaisse, renflée sur une hauteur de 5 à 6 centimètres, quelquefois inégale et mamelonnée au niveau de l'ancien interligne, le plus souvent renforcée en avant par une plaque large comme une rotule, et dans tous les cas ayant un aspect autrement solide que chez les opérés pour lesquels on s'est contenté de mettre les os bout à bout, après les avoir dépouillés de tous leurs tissus fibreux périphériques. C'est surtout chez les sujets auxquels on a enlevé un minimum de 6 à 7 centimètres (c'est-à-dire toute la masse bulbaire fémoro-tibiale) qu'il faut faire cette comparaison. Chez nos opérés, on dirait que les comlyles n'ont pas été retranchés; chez les autres, on n'en voit pas trace. Il est évident que SI l'on compare des résections superficielles inlra-bulbaires, on aura avec les deux méthodes à peu près les mêmes résultats, puisque les parties renflées des deux os n'ont pas été touchées; mais encore aura-t-on. après la résection sous-périostée, une tige plus solide, puisqu'elle sera renforcée par le bourrelet qu'auront produit les tissus ossifiables conservés à la périphérie.

C'est grâce à cette solidité que les opérés arrivent à faire rendre a leur membre des services innatlcndus. Dès qu'ils ont la conscience ou l'instinct de sa résistance, ils le font servir à des usages qui, dans les premiers temps, paraissaient devoir leur être interdits.

l'SEUDARTlIROSES DES OS DE LA JAMBE.

,!? Vir. Des résections de la diaphyse des os de la jambe. - Opérations pour les pseudarthroses; greffes osseuses.

Au moment où nous composions le chapitre relatif aux résections des os de la jambe, nous a\ions entrepris une série d'opérations pour faire souder des pseudarthroses congénitales chez les jeunes enfants, et parallèlement des expériences sur les animaux pour nous rendre compte des ressources que nous offrirait la greffe osseuse dans les cas de ce genre.

Nous espérions arriver avant peu à obtenir au moins un succès sur un des malades dont nous avions entrepris le traitement. Nous ne pouvons pas malheureusement l'annoncer encore; il n'y avait que de fausses apparences de consolidation; une ossification stable n'a pu jusqu'ici s'établir. Voici du reste quelques détails sur ces faits.

A. — OPERATIONS DESTINÉES A OBTENIR L,V CONSOLIDATION OSSEUSE DANS LES CAS DE FRACTURE CONGÉNITALE CHEZ LES JEUNES ENFANTS. — DIFFICULTÉS DE STIMULER l'ac- TlVITE DES TISSUS NORMALEMENT OSSIFIADLES, MAIS DÉVIÉS DE LEUR DESTINATION PRIMITIVE — INSTABILITE DES OSSIFICATIONS PROVOQUÉES PAR LES DIVERS STIMULANTS.

Rien n'est si difficile que de ramener à l'ossification un tissu qui lui était primitivement voué et que des circonstances accidentelles ont fait depuis longlemps dévier de sa destinée physiologique. Les tissus fibreux ou fibro-carlilagineux des pseudarthroses anciennes le démontrent; et la difficulté de faire former des ostéoplastes au milieu d'un tissu fibreux développé dans une gaine périoslique, et depuis longtemps fixé dans cette forme anatomique, en donne de nouvelles preuves après les résections non suivies de reproduction osseuse.

Ce tissu est rebelle à tous les excitants; il durcit par moments, se sclérose, s'mfiltre même en quelques poinls des sels calcaires; on croit que le processus va changer de direction; mais c'est une illusion. Au bout de quelque temps, sans qu'on sache pourquoi, il s'assouplit et revient à sa structure première. Des études histologiqucs, attentivement poursuivies, pourraient peut-être nous en donner la raison ; elles n'ont pas été faites et nous ne pouvons pas chercher dans cet ordre d'idées l'explication qui nous fait défaut. Mais le fait e>t là, et si nous avons espéré un instant être plus heureux que les chirurgiens qui nous ont précédé, nous devons dire aujourd'hui que nous n'avons pas encore complètement réussi, malgré la multitude des moyens auxquels nous avons eu recours. Nous avons obtenu seulement des pseudarthroses plus fermes, mais pas de cal osseux. Nos malades ont retiré un bénéfice réel de ces opérations puisqu'ils marchent plus solidement, mais ils ne peuvent pas encore se passer d'appareils.

L'enfant dont il a été question (p. 455) et chez lequel nous signalions un cal volumineux, qui avait doublé l'épaisseur du tibia et amené une augmentation notable de la solidité de l'os, n'est pas encore guéri aujourd'hui. Nous l'avions envoyé à la campagne, chez ses parents, avec un bandage silicaté remontant jusqu'au haut de la cuisse et embrassant la jambe et le pied. Pour éviter une plus grande atrophie du membre, nous lui avions permis de marcher un peu chaque jour avec son appareil. Nous pensions, du reste, que la pression directe, supéro-inférieure, des deux fragments, sans déplacement latéral possible à cause de la contention exacte exercée par le bandage, ne pouvait pas être nuisible à l'organisation définitive du cal. Est-ce parce que l'enfant a abusé de la permission en courant et sautant toute la journée? est-ce pour toute autre cause? Le fait est qu'au commencement de décembre 1890, quand l'enfant est rentré à la clinique, nous avons constaté que la consolidation, loin de faire dos progrès, était plutôt moindre qu'au mois de juillet précédent, au moment où nous lui avions fait appliquer le bandage.

Nous avons essayé alors d'autres moyens d'immobilisation directe. Nous avons, le 27 décembre, réuni les deux bouts du tibia par une armature latérale en platine, fixée par quatre vis, deux sur chaque fragment. Comme cet appareil ne maintenait pas assez les fragments, nous avons, avant de fixer définitivement les vis, introduit dans le canal médullaire une tige d'hippopotame (substance plus dure et probablement plus résistante à la résorption que l'ivoire), qui s'enfonçait de 35 millimètres dans le fragment supérieur et de 18 millimètres dans l'inférieur. Le canal était déjà oblitéré vers les extrémités des fragments par une couche très friable de tissu spongieux. Nous avons ensuite suturé la peau par-dessus, fait un pansement k la gaze iodoformée et immobilisé le membre dans un appareil plâtré. L'enfant ne s'est pas aperçu de cette opération; il n'a pas souffert un instant, n'a pas eu le moindre mouvement de fièvre; mais quand nous avons vérifié l'état des parties le 22 février, nous avons malheureusement constaté l'absence de tout progrès dans la consohdation osseuse. Le membre était tenu par la cheville interne et l'armature extérieure, mais pas assez pour nous empêcher de constater la flexibilité du cal.

Une autre malade, fillette de six ans, représentée à la page 457 (fig. 593), a subi des opérations analogues (résection des extrémités cartilagineuses des fragments; implantation des clous organiques, de platine; suture osseuse, etc.) et nous a présenté la même résistance à la formation d'un cal osseux. En juillet 1800, après avoir laissé, pendant quatre mois, deux vis de platine perforant les deux fragments, nous avions une consolidation qui paraissait osseuse. Nous pensâmes devoir retirer les vis, parce que la tête de l'une d'elles était saillante sous la peau, et que l'autre vacillait légèrement dans