PSEUDARTIIROSES DES OS DE LA JAMBE

son trajet médullisé. Quand le membre fut débarrassé de tout corps étranger, il nous sembla fixé par un cal osseux. L'enfant soulevait vivement le pied sans qu'on pût percevoir la moindre mobilité au niveau de la pseudartlirose. En saisissant les extrémités du tibia et en faisant un léger effort en sens contraire, on sentait uue résistance dans tous les sens. Nous immobilisâmes encore pendant trois mois le membre dans un bandage silicate; mais au bout de ce temps (octobre 1890), nous eûmes une nouvelle déception. Une légère mobilité avait reparu dans le caK Nous laissons marcher alors l'enfant avec un appareil tuteur, et le 22 avril dernier, nous l'avons retrouvée dans le même état, avec une pseudarthrose notablement plus serrée, sans douté, qu'avant les dernières opérations, mais persistant toujours pour les deux os. L'enfant va et vient, se tient toute la journée sur ses jambes; mais le cal osseux que nous avions un instant constaté s'est résorbé et les fragments sont toujours mobiles. ^ Nous avons rapporté dans le même chapitre (page 465 — Obs. C) l'histoire d'une jeune fille, chez laquelle nous avons cherché à combler un large déficit du tibia par des greffes osseuses, la résection du péroné, et l'emploi de tous les moyens propres à exciter la réossification de la gaine périostique qui était restée à peu près stérile après la résection de 16 centimètres de la diapliyse pour une ostéo-myélite. L'observation s'arrêtait à octobre 1889. Depuis lors nous avons lutté contre la pseudarthrose. Nous avons fait une nouvelle résection du péroné pour faire correspondre les extrémités néoformées du tibia par une plus large surface et nous avons taillé deux chevilles dans ce fragment du péroné pour les implanter dans des perforations traversant de part en part les bouts du tibia. Quelques, mois après, nous avons fait une nouvelle implantation de vis de platine. Ces diverses opérations ont notablement épaissi les extrémités néoformées, qui étaient restées jusque-là minces et effilées. C'est là le résultat apparent et incontestable : mais la soudure n'a pas encore pu être obtenue. Le 28 décembre 1890, nous avons fixé les fragments par une armature latérale en platine quia été parfaitement tolérée et que la malade porte encore. Nous l'avons revue le 6 mai dernier, et en enlevant le bandage, nous avons constaté un nouvel épaississement des bouts du tibia. Au niveau de l'armature, là où les vis sont implantées dans la substance osseuse, les fragments présentent un renflement notable, appréciable à la vue et au toucher; le membre est plus solide, La malade soulève le pied sans qu'on voie fléchir le tibia: mais on constate que la pseudarthrose persiste toujours. Aussi avonsnous pris le parti de laisser l'armature pendant quelques mois encore; la malade marche avec un appareil. L'épaissemcnt de plus en plus marqué des bouts du tibia nous fait espérer que, malgré la lenteur du processus ossifiant, nous pourrons arriver bientôt à notre but.

Ces faits viennent nous démontrer combien il est difficile de ramener

à l'ossificalion des tissus qui ont dévié dans une autre direction. Malgré l'emploi des irritants les plus variés, les éléments fibreux et cartilagineux conservent leur structure et ne peuvent ni faire des osléoplastes ni s'infiltrer de sels calcaires. Quoique nous n'ayons pas atteint notre but chirurgical, nous avons obtenu cependant des résultats tangibles. Dans le dernier cas surtout, si la production de substance osseuse est encore insuffisante, elle est bien réelle et a augmenté récemment d'une manière très appréciable. Des languettes osseuses minces et flexibles se sont transformées en masses plus épaisses, plus solides, qui se terminent par deux renflements en contact, sans intervalle appréciable entre eux, ce qui nous fait penser que nous approchons de plus en pUis du moment où la soudure osseuse s'effectuera. Le succès définitif nous paraît beaucoup plus probable que pour les pseudarthroses congénitales.

B. — DES GREFFES OSSEUSES ET DE l'iMPLANTATION DES SUBSTANCES ORGANIQUES ASEPTI- QUES ET NON-RÉSORBABLES. — NOUVELLES EXPÉRIENCES SUR LES GREFFES INTER-AKIMALES. APPLICATIONS A LA CHIRURGIE HUMAINE.

Nous n'ajouterons rien à ce que nous avons dit sur les chevilles d'os frais, sur leur tolérance par l'organii-me, sur leur rôle de support temporaire, et sur leur résorption progressive qui ne permet pas d'en retrouver trace au bout de quelque temps; mais nous croyons utile de revenir sur la question des greffes osseuses qui constitue toujours un des problèmes les plus intéressants et les moins bien résolus de la physiologie appliquée à la chirurgie.

Nous n'avions pas à reprendre nos anciennes expériences sur ce sujet, elles conservent toute leur valeur; mais nous avions à les compléter et à étudier surtout les conséquences éloignées des greffes inter-animales pour voir dans quelles limites on pourrait les appliquer à la chirurgie. C'est ce que nous avons fait dans notre communication au Cofigrès international de Berlin, et nous extrayons les pages suivantes du travail qui doit paraître dans les Comptes rendus du Congrès.

« La greffe osseuse proprement dite, c'est-à-dire la transplantation à distance d'un os ou d'un fragment d'os entièrement séparé du corps, n'a pas encore produit en chirurgie les résultats qu'avaient fait espérer les expériences sur les animaux. Il y a plusieurs raisons qui expliquent le petit nombre d'opérations qu'on a faites jusqu'ici sur l'homme : c'est d'abord l'insuccès des tentatives faites avant l'antisepsie, et ensuite la difficulté de trouver des transplanls osseux qu'on puisse faire réussir sur l'homme, c'est-à-dire la matière de la greffe. On a cependant, dans ces dernières années, publié la relation de plusieurs tentatives qui paraissent avoir réussi, bien que le transplant ait été en partie élimine consécutivement; mais ces observations sont encore trop peu nom-

brciiscs, et d'ailleurs trop peu concluantes par elles-mêmes pour servir de base h une opinion définitive sur les ressources que la chirurgie humaine pourra trouver dans la greffe osseuse.

Les greffes animales s'exercent dans trois conditions qu'il importe de distinguer tout d'abord.

Le transplant peut être pris sur le sujet lui-même, dans une autre région du corps. On transplante alors sur le même individu un lambeau de sa propre substance : ce sont les greffes autoplastiques.

Le transplant peut être pris sur un sujet différent, mais de la même espèce. On transplante alors un fragment d'os sur un autre individu, mais dans un terrain analogue, on peut même dire identique, si le transplant et le sujet récepteur sont du même âge et dans les mêmes cundilions physiologiques; ce sont les greffes homoplastiques .

^ En troisième lieu, le Iransplant peut être emprunté à un individu d'espèce différente, qui sera plus ou moins éloigné du sujet récepteur dans l'échelle zoologique : on a alors les greffes hétéroplasliques.

Nos anciennes expériences avaient déjà depuis longtemps démontré la réalité des grelfes autoplastiques et homoplastiques, mais elles avaient laissé subsister les plus grands doutes sur les grelfes hétéroplastiques.

Après les greffes de la première et de la deuxième catégorie, nous avons vu le transplant s'accroître, augmenter d'épaisseur et dans certams cas de longueur, et nous avions considéré cet accroissement comme le caractère de la greffe réelle et le seul indice d'une greffe complète. Dans les greffes hétéroplastiques, au contraire, nous avions constaté que le transplant était résorbé tôt ou tard, et n'arrivait jamais à constituer dans son nouveau milieu un organe stable et vivant comme un os normal. Dans les cas les plus favorables, il adhérait pendant un certain temps aux tissus périphériques, recevait de nouveaux vaisseaux, mais ne s accroissait jamais. Et bientôt il subissait une résorption progressive qui le faisait disparaître complètement. Le plus souvent même, dans les greffes bétéroplastiques entre animaux d'espèces éloignées, le transplant s enkystait, devenait gras et jaunâtre et disparaissait lentement, quand il n était pas l'occasion «l'un abcès qui l'entraînait au dehors.

Je n'ai rien à ajouter d'important à ce que j'ai avancé autrefois pour les greffes autoplastiques et homoplastiques; c'est toujours là que je VOIS une ressource réelle pour la chirurgie, parce que, en greffant des portions d'os empruntées au sujet lui-même, ou à un autre individu de même espèce, nous pouvons espérer obtenir la persistance du transplanl....

Mes expériences sur les greffes hétéroplastiques ayant été faites à une époque antérieure aux pansements actuels, je me suis demandé si, en pratiquant des opérations plus rigoureusement aseptiques, je n'obt'ien-

drais pas d'autres résultats, et j'ai fait il y a quelques mois, en vue de cette communication, de nouvelles expériences dont je vous demanderai la permission de vous exposer brièvement les résultats.

J'ai fait des transplantations entre mammifères et oiseaux, c'est-à-dire entre animaux relativement éloignés dans l'échelle zoologique : du lapin au poulet, et du poulet au lapin. J'en ai fait en même temps d'analogues entre animaux plus rapprochés, de mammifère à mammifère, du lapin au chat et du chat au lapin.

Toutes les greffes des mammifères (lapin et chat) au poulet ont échoué. On aurait cru cependant un moment au succès de la greffe : il n'y avait pas eu d'abcès apparent, et, à travers la peau, le transplant paraissait avoir notablement grandi. Mais à l'autopsie je trouvais le transplant mort, jaune et gras, entouré d'un kyste plus ou moins épais qu'on prenait, du vivant de l'animal, pour l'os lui-même augmenté de volume. Dans un cas (greffe de l'extrémité inférieure du cubitus de lapin), le transplant paraissait avoir adhéré et vécu pendant un certain temps et même s'être un peu allongé ; mais au moment de l'autopsie, quatre mois après, ce n'était déjà plus qu'un corps étranger, qu'un os mort.

Quelques transplantations ont réussi au contraire de poulet à lapin. Un fragment de radius de poulet, de 55 millimètres, mis à la place d'un fragment de même dimension pris sur le cubitus d'un lapin, était solidement adhérent par une de ses extrémités, vasculaire au moins dans sa plus grande partie, mais ne présentait nulle part de signe de croissance. Il avait la même épaisseur qu'au moment de la transplantation : pas de couches sous-périostiques nouvelles. En même temps, je transplantais, dans la crête et sous la peau du poulet, des fragments d'os pris dans d'autres régions du même animal, et je constatais, quelques mois après, le grossissement et une compacité plus grande du tissu osseux du transplant. On voit donc que sur cet animal, les greffes autoet homoplastiques avaient été fécondes, tandis que les hétéroplastiques avaient complètement échoué. L'insuccès constant des greffes de lapin à poulet et le succès, d'une au moins, de nos greffes de poulet à lapin montrent qu'entre animaux aussi éloignés que le sont les oiseaux et les mammifères, la greffe se fait mieux de l'inférieur au supérieur que du supérieur à l'inférieur. D'autre part, en greffant des os de lapin sur le chat, j'ai obtenu l'adhérence solide des lambeaux osseux, et en particulier dans l'expérience suivante : Un lambeau de radius de lapin long de 26 millimètres, transplanté sur l'avant-bras d'un chat, à la place d'un fragment de radius de même dimension, était au bout de deux mois très adhérent, vasculaire, faisait corps avec les extrémités osseuses contiguës, mais n'avait pas "augmenté de volume et ne présentait aucune néoformation à sa périphérie.

Ces résultats, bien qu'un peu plus favorables aux greffes liétcroplas-

tiques que ceux que j'avais obtenus autrefois, ne ine paraissent pas concluants. Ils ne me donnent pas une grande confiance dans les greffes qu'on pourrait pratiquer de l'animal à l'homme, quoique les greffes paraissent devoir réussir surtout de l'inférieur au supérieur. Mais pour affirmer la persistance de la greffe, il faut un temps plus long que n'ont duré mes expériences. Celte réserve est d'autant plus nécessaire que, dans les transplanls retrouvés adhérents et vivants, nous n'avons pu reconnaître (malgré la jeunesse des animaux auxquels ils étaient empruntés) aucun signe d'accroissement, ni aucun dépôt osseux souspériostique. On voyait au contraire une vascularité plus grande qu'à l'état normal. Or, cette vascularité, sans formation osseuse sous-périostique, est un indice de résorption prochaine et non un signe de plus grande vitalité.

Mais ce qu'il y a de plus intéressant encore à constater, c'est le mode d adhérence du transplant aux extrémités osseuses avec lesquelles il a ete mis en contact. Dans la greffe de lapin à chat, celle qui a les apparences les meilleures au point de vue de la soudure osseuse, on voit que le transplant est fixé à ces extrémités par des expansions périostiques venant des bouts osseux contigus. Ces expansions qui commencent a s ossifier coiffent les extrémités du transplant; au-dessous de lui on voit une gaine incomplète qui provient du ligament interosseux ou du périoste du cubitus, et qui lui forme comme une sorte de berceau, totalement fourmes par les tissus du sujet récepteur, ces expansions sont les véritables moyens d'union et de consolidation du transplant. Celui-ci ne sert que par sa résistance et son volume qui rétablissent momentanément la continuité du radius; mais il ne joue qu'un rôle passit dans lequel il sera remplacé bientôt par une tige osseuse nouvelle lormee par les tissus du sujet récepteur. Le transplant n'est en pareil cas qu un soutien temporaire destiné à disparaître. Raréfié et remanié dans sa structure, il sera finalement remplacé par des tissus venant des bouts de los ancien. Cet os sera aussi reconstitué par ses propres matériaux. Quant aux os entiers transplantés d'un animal sur un autre nous les avons toujours vus disparaître.

Tout nous fait croire qu'on pourrait obtenir les mêmes résultats sur 1 homme en choisissant un animal très rapproché de lui, le singe par exemple; mais, d'après les expériences que nous venons de rapporter rien ne nous permet d'espérer une greffe définitive et stable. On n'aurait probablement que des greffes incomplètes, toujours infécondes comparables a ces greffes végétales pratiquées entre sujets d'espèces trop éloignées. Le scion adhère, vit, se développe même pendant un certam temps, mais ne fructifie pas, s'atrophie et meurt.

Aujourd'hui, avec des opérations rigoureusement asepl,i(rues, on peut implanter dans les tissus de l'homme les substances les plus variées,

'J90 CHAPITRE COmÉMENTAlKE, JUSTIFICATIF ET RECTIFICATIF.

pourvu qu'elles ne contiennent pas de germes infectieux. On pourra donc introduire sans danger, pour la cure des pseudarthroses ou le comblement des déficits osseux, des fragments ou des chevilles d'os pris sur des animaux vivants ou morts. Le transplant, surtout s'il est petit et mince, comme une cheville destinée à fixer les fragments dans une pseudarlhrose, sera assez rapidement résorbé, comme me l'ont prouvé des expériences faites dans ce but. Dans le tibia du lapin, du chat et du chien, j'ai implanté des séries de chevilles faites avec des os d'animaux différents et des os d'homme. En suivant le processus, nous avons vu ces chevilles adhérer et faire corps avec le tibia. Quelques jours après l'implantation, on pouvait retrouver les parois de la perforation médullisées, plus vasculaires ; mais bientôt elles étaient le siège d'une néoformalion osseuse qui englobait la cheville et la fixait. Quelquefois même la médullisation initiale paraissait manquer ou du moins faisait rapidement place à l'ossification engainante. On aurait pu croire à la réalité de la greffe et espérer sa fixité, tant la fusion entre le transplant et le sujet récepteur était complète. Mais si l'on attendait quelque temps, on voyait la cheville se méduUiser secondairement, disparaître peu à peu, et être remplacée à mesure par une néoformation osseuse provenant du sujet récepteur. Bientôt on ne reconnaissait plus rien, et l'os perforé s'était reconstitué comme à l'état normal. Dans ce remaniement de sa structure, le transplant avait disparu et avait été remplacé par des proliférations venant de l'os ancien qui se reconstituait ainsi d'après son organisation normale et par ses propres matériaux.

C'est le même processus que dans les greffes plus volumineuses dont nous avons parlé plus haut. Le transplant adhère, se soude, fait en apparence pendant quelque temps partie intégrante de l'os récepteur, mais bientôt il est remanié dans sa structure, rongé par ses vaisseaux, et peu à peu remplacé par les expansions venues de l'os ancien. 11 ne peut donc jouer qu'un rôle temporaire, mais ce rôle n'en sera pas moins utile au chirurgien dans certaines circonstances. Dans les pseudarthroses, le clou organique soutiendra assez longtemps les fragments avant sa résorption pour que les autres sources ostéogéniqucs aient pu pourvoir à la formation du cal. Il peut, en outre, exercer une action de présence et même favoriser la réossification des granulations qui ont résorbé les sels calcaires! Dans les réparations des pertes df substance comprenant toute l'épaisseur d'un os, le transplant rétablii n la continuité de la tige osseuse et maintiendra sa solidité, jusqu au moment où des coulées ossifiantes, ducs aux proliférations des bouts de l'os ancien, l'auront remplacé.

La greffe osseuse aurait été pratiquée depuis longtemps, si l'on en croit certaines traditions répandues en Algérie et en Abyssinie; mais aucun fait scientifique ne le démontre. Des observations de grelles

massives ont été publiées récemment, mais l'opération a été suivie, comme dans nos propres observations publiées dans les Archives de phijsiologie normale et palhologique (de Brown-Séquard), de l'élimination partielle, plus ou moins complète, du Iransplant, ou bien le résultat a été publié après un trojD court laps de temps pour qu'on en puisse apprécier la valeur définitive. Les greffes fragmentaires ne peuvent pas donner de résultat pratique; nos expériences démontrent qu'elles se résorbent rapidement, lorsqu'elles sont implantées sur des tissus étrangers à l'ossification normale. Après une augmentation apparente due à l'épaississement et au durcissement des tissus péripbériques, elles disparaissent sans laisser de traces. Dans les cas où l'on a pu leur attribuer une certaine efficacité, comme dans l'observation bien connue de Mac-Ewen (réfection de la diaphyse de l'humérus, chez un enfant, par de petits fragments semés dans l'intervalle des extrémités de l'os)', elles ne peuvent agir qu'en réveillant les propriétés ostéogéniques dans le périoste et les tissus conjonclifs voisins. Cette action de présence nous paraît d'autant plus admissible qu'en semant de petits fragments dans mie game périostique privée de son contenu osseux, on obtient une réossifîcation plus abondante. Ces petits fragments, englobés dans les proliférations de la couche ostéogène normale, se raéduliisent bientôt et ne laissent aucune trace au bout de deux ou trois mois. L'os reproduit est seulement plus volumineux, plus inégal qu'après la simple résection sous-périostée. Nous voyons ainsi partout la résorption des transplanls osseux, et le remaniement de leur structure jusqu'au moment où l'os a recouvré sa conformation typique.

Nos nouvelles expériences confirment donc celles que nous avons déjà fait connaître sur les conditions de la greffe osseuse et son application à la chirurgie. C'est surtout dans les greffes interhumaines, c'est-à-dire autoplasliques ethomoplasliques,que nous pourrons trouver le moyen de réparer d'une manière permanente certains déficits osseux. Les transplantations interanimales, hétéroplastiques, ne nous promettent que des grelfcs incomplètes et temporaires. On pourra bien rétablir la conlmuité^ des os de l'homme par des fragments d'os empruntés au chien ou à d'autres animaux, mais rien ne nous permet d'espérer que le Iransplant puisse arriver à faire définitivement partie de l'organisme humain. Nous ne pouvons voir là qu'une ressource transitoire, qui aura sa valeur sans doute, mais qui ne réalisera pas les espérances conçues par quelques expérimentateurs, trop facilement séduits par le résultat immédiat de certaines transplantations interanimales. Des expériences à longue échéance pourront seules permettre de résoudre certaines questions que je dois laisser encore dans le doute....

Quand on transplante le périoste et l'os dans des régions éloignées, I activité ostéogénique peut paraître un moment surexcitée, inaîs elle

s'épuise vite et fait place bientôt à une stérilité persistante. On ne peut attendre chez les animaux supérieurs une augmentation d'activité du transplant, comme chez les végétaux et les animaux sur lesquels Duhamel et Paul Bert avaient expérimenté. On ne peut surtout espérer des ossifications stables quand la transplantation se fait d'une espèce à une autre. La différence de milieu organique amène la stérilité de la greffe, et l'établissement d'une circulation commune entre le transplant et le sujet récepteur ne suffit pas à en assurer le succès ^ »

En présence de la disparition progressive de ces transplants hétéroplastiques et de la difficulté de se procurer des transplants auto ou au moins homoplastiqucs, dans des conditions favorables à une greffe complète et persistante, il est bon de se demander quelles ressources on pourra tirer de l'implantation des corps métalliques, ou des corps organiques aseptiques et longs à être résorbés, comme l'ivoire, la dent d'Iiippopotame et autres substances analogues.

Gluck avait exposé, dans l'exposition annexée au Congrès, un squelette dont il avait remplacé plusieurs fragments et même des articulations entières par des segments d'ivoire modelés d'après la forme des os primitifs (articulation du poignet, tête du fémur, etc.), et il pensaitqu'on pourrait pratiquer sur l'homme des opérations semblables et obtenir des articulations mobiles et persistantes en ivoire, celte substance à peu près incorruptible devant être indéfiniment tolérée.

Dans une des séances du Congrès, Kummel (de Hambourg) montra un malade sur lequel il avait remplacé l'extrémité supérieure du premier métacarpien par un fragment d'os assoupli par la décalcification et conservé dans l'éther iodoformé.

Il est difficile de dire encore quelles seront les conséquences définitives de ces ingénieuses tentatives ; mais la tolérance de l'organisme pour des corps aseptiques, métalliques ou autres, doit encourager à faire de nouvelles expériences dans ce sens. Les corps durs, comme l'ivoire et même l'os mort, offriront plus de résistance à la résorption que les os vivants, par cela même quils ne se grefferont pas et quils ne seront pas résorbés, comme les transplanls osseux, par les vaisseaux qui se formeront dans leur substance. Ils pourront plus longtemps jouer le rôle de support pour les organes vivants, ou de soutien pour les fragments osseux entre lesquels ils seront interposés. Rose et Gluck ont fixé le tibia par des chevilles d'ivoire introduites dans le canal médullaire : c'est ce que nous avons fait chez l'enfant dont nous avons plus haut cité l'observation. Plus les corps implantés seront difficiles à résorber, plus longtemps ils agiront comme stimulants de l'ossification dans les tissus voisins. La tolérance pour les armatures de platine dans les deux