ABLATION DE L'ASTRAGALE. — TARSECTOMIES DIVERSES

l ésullat annoncé nous paraissant assez démonstratif. Mais les sujets auxquels nous avions pratiqué la tarsectomie postérieure totale, présentant plus d'intérêt à cause des divergences qui existent encore dans l'opinion des chirurgiens sur la valeur relative de l'amputation et des résections de l'arrière-pied, nous avons cherché à nous procurer de nouveaux renseignements.

La jeune fille' opérée en 1882 et 1885, dont l'observation, accompagnée de plusieurs figures, est rapportée aux pages 661 et 664, et qui avait présenté à divers moments quelques symptômes de tuberculose pulmonaire au début, va toujours aussi bien localement. On peut même dire que son état s'est encore amélioré, puisqu'elle a pu faire, en septembre 1890, une marche de 30 kilomètres. Elle peut courir, dit-elle, pendant une dizaine de minutes, et continue toujours son métier de servante à la campagne, ce qui nécessite une vie très active. Il lui est toujours impossible de se soulever et raême];de se tenir sur la pointe du pied opéré, le pied sain en l'air. Sa santé générale est excellente aujourd'hui, nous dit-elle, dans une lettre écrite dans les premiers jours de janvier 1891, c'est-à-dire huit ans après l'opération.

Notre plus ancien opéré% dont le pied s'était cicatrisé en léger équimsme, et qui avait été atteint d'une pleurésie tuberculeuse avec hémoptysie deux ans après l'opération, va très bien aujourd'hui. 11 est voyageur de commerce et peut faire des marches de 20 kilomètres (28 mai 1891). Il ne porte aucun appareil, si ce n'est un talon un peu plus élevé du côté opéré.

• Nos autres opérés de tarsectomie postérieure nous ont envoyé de nouveaux renseignements sur leur état actuel, mais comme il n'y a pas de changement notable relativement à leur dernier bulletin, nous nous bornons a signaler la persistance de la guérison, ce qui confirme de plus en plus ce que nous avons dit sur la stabilité des résultats quand les opérations ont été faites dans des conditions rationnelles.

Nous avons, à propos des tarsectomies totales, fait valoir les raisons qui, dans quelques cas, plaidaient en leur faveur et devaient les faire préférer aux opérations restreintes auxquelles on est porté à se borner par un sentiment d'économie qu'il ne faut pas pousser trop loin. La reconstitution des talons saillants, dont nous avons donné plusieurs exemples a propos delà postéi'o-tarscclomie totale, devait nous rassurer pour les jeunes sujels, à périoste plastique, surtout quand on pourrait conserver la coque osseuse du plateau calcanéen ou des lubérosités pos-

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téi'ieures. Nous avons cité un malade de M. Poncet, qui, à la suite de cette opération, exécutée en plusieurs temps plus ou moins éloignés, était à même de faii'e des marches de 4 à 5 kilomètres. Nous avons pu revoir récemment ce sujet et nous avons constaté que son étal s'était encore considérablement amélioré. A l'aide d'une simple bottine en cuir, qui fixe solidement le pied et la jambe, il marche commodément et a pu un jour faire, sans trop de fatigue, une course forcée de 18 kilomètres. La guérison se maintient depuis deux ans et l'élat général est excellent.

M. Gross (de Nancy) vient de présenter au Congrès de chirurgie (3 avril 1891) un autre exemple de tarsectomie totale, remarquable par la, forme régulière du pied et la saillie du talon ; la coque osseuse de la partie postérieure du calcanéum avait pu être conservée. Le malade, qui avait eu antérieurement des lésions osseuses à l'autre pied et subi une résection tibio-tarsienno, s'appuyait déjà solidement sur le pied larsectomisé.

Nous donnons ces faits comme de nouveaux arguments en faveur de la tarsectomie totale qui trouvera son indication dans les conditions que nous avons longuement exposées dans les chapitre XXIIl.

A propos des amputations sus-malléolaires avec lambeau talonnieret conservation du périoste calcancen, nous pouvons compléter l'observation du malade dont la jambe est figurée à la page 701 (fig. 465). Ce sujet, très bien portant aujourd'hui, sous le rapport de ses lésions pulmonaires, qui étaient très graves au moment où nous l'avons opéré (décembre 1889), nous écrit, à la date du 21 février 1891, qu'il marche de mieux en mieux, fait chaque jour régulièrement 2 ou 3 kilomètres, mais qu'il en ferait 10 au besoin. Son nouveau talon, dit-il, est indolent et solide, et il est parfaitement habitué à sa chaussure, simple soulier rond à talon élevé. Nous ne pouvons pas donner, de visu, de renseignements sur la forme et la structure de son moignon.

§ IX. — Résections de la téte et du tronc.

A. OSTÉOPLASTIE ET P.ÉSKCTION TEMPORAIRE DU CRANE. AUTOPSIE d'uN SUJET MOUT

APRÈS DES TRÉPANATIONS MULTIPLES PRATIQUÉES A DIVERS INTERVALLES CONTRE l'ÉPILEPSSE.

L'idée que nous avons émise, depuis longues années, de bouclier les pertes de substance du crâne avec un lambéau osseux laissé adhéi-ent au reste de l'organisme par un pont de périoste ou de parties molles, a été reprise dans ces derniers temps de divers côtés, en Allemagne d'abord et plus récemment en France'. Nous avons dit (chap. XXVI)

•1. Au dernier Congrès français de cliiriirgie, il a été plusieurs l'ois question du découpage de lambeaux crâniens, destinés à être l'cinlégrés à leur place primitive, pour rétahlir la conti-

que, malgré l'ancienneté de celte idée, nous n'avions pas eu encore l'occasion de l'appliquer, tant nous redoutions d'aller contre le but le plus IVéquenl de la lré|)anation (eu dehors des fractures l'écentes), qui est de délerrniner la décompression céréhraln. Nous avons préleré jusqu'ici les trépanations multiples, et lorsqu'il fallait sur un point faire une grande perte cle substance, nous avons recommandé la trépannlion en feuille cle (rèfle, qui donne beaucoup de jour et fournit de meilleures conditions pour la réparation du crâne que les pertes de substance circulaires. C'est pour cela que nous conseillons en pareil cas les couronnes de 2 à 5 centimètres de diamètre, de 55 millimètres au maximum. Nous ne reviendrons pas sur la réapplication des rondelles osseuses; nous n'avons rien à ajouter à la critique que nous en avons déjà faite. Nous apporterons seulement une autopsie intéressante à un double titre : au point de vue de la réparation des os du crâne et au point de vue du traitement de l'épilepsie.

Le sujet de l'oliservation CVII (p. 761), que nous avions débarrassé d'attaques épileptifomes, accompagnées de stupeur persistante et de la paralysie des quatre membres, par la seule incision de la peau et de la dure-mère au niveau du vide laissé par les couronnes de trépan, s'est parfaitement porté jusqu'au 17 avril 1891. Il n'avait pas eu la moindre crise, ni la moindre menace de crise depuis le 29 décembre 1890. Nous le revîmes le 15 avril, à sa sortie de l'asile des convalescents, et il nous confirma le bien-être qu'il éprouvait depuis l'opération. Nous l'engageâmes h entrer à l'IIôtel-Dieu, où nous tenions à l'observer encore ; mais, au lieu de suivre notre conseil, il resta pendant quatre jours à Lyon, pour donner libre carrière à des babitudes d'ivrognerie qu'il avait contractées depuis quelque temps, et se livrer peut-être à toutes sortes d'excès. Quoi qu'il en soit, il rentra à la clinique le 18 avril, en proie à des crises très rapprochées, presque subintrantes, diflerant peu de celles des précédentes attaques. Dès le lendemain, nous lui pratiquons l'opération qui avait eu un si heureux résultat quatre mois auparavant; nous incisons la peau et tous les tissus mous jusqu'au cerveau au tiivcaii des dernières couronnes de trépan, et, au lieu de réunir, nous interposons entre les lèvres de la plaie un bourdonnet de gaze iodoformée.

Cette opération n'eut aucun résultat; les crises conlinuèrent, la stupeur ne fut pas modifiée, la parole resta toujours aussi embarrassée. — A la suite de l'opération : sueurs abondantes; temp. 59; paralysie

nuitôUe la voùto osseuse. Cornirie en Allemagne on a semi)lé ne pas se ilouter de l'origine de eette idée qui n'est qu'une application de VOsldoplastic directe dont nous avons, depuis 1801. établi le principe pliysiologiqui; et indiqué les applications d'une manière générale. Pour ce qui est de l'application aux perles de substance du crâne, nous disions en 18G7 (Traité expérimental cl clinique de la Jtégénéralion des os, t. II, p. 442) : « Si l'on veut boucher l'onverlnre du crâne, il faut, non pas replacer la rondelle, mais détacher un morceau d'os qu'on laissera adhérer par un pont de périoste ou par des parties molles plus épaisses. »

•1002 CUAPITRK COMPLÉMENTAIRE, JUSTfFICATIF ET RECTIFICATIF.

progressive de tout le côlé gauche. — Le 21 avril, on panse la plaie, qu'on trouve en parlait état. — La mort survient le 22 avril.

Du côté du crâne, nous avons constaté que les couronnes (abstraction faite des dernières) étaient comblées au centre par une membrane fibreuse tendue, résistante, due à l'accolement du péricrâne et de la dure-mère, et à la périphérie par une zone osseuse, mamelonnée et d'épaisseur décroissante, allant en s'amincissant du bord de la perforation au centre. Deux couronnes seulement, placées à côté l'une de l'autre ,et séparées par un pont large d'un centimètre environ, qu'on avait fait sauter avec le ciseau, sont de nouveau séparées par une lame osseuse, transparente, sans diploé; mais le centre de ces couronnes est resté fibreux, sans noyaux osseux disséminés.

On constate une congestion très marquée de la dure-mère à la base du cerveau, et particulièrement dans les fosses moyennes et vers la moitié antérieure du trou rachidien. Le cerveau ayant été enlevé avec la voûte du crâne, on trouve des adhérences à droite au niveau des différentes trépanations, des dernières surtout; et de plus, à gauche, là où l'on n'avait pas trépané, on découvre une adhérence correspondant au lobe paracentral. A ce niveau, épaississement de la pie-mère sur une étendue de 2 à 5 centimètres sur 12 millimètres environ. La duremère de la convexité est congestionnée, mais moins que celle de la base Toute la surface cérébrale l'est également. On ne trouve aucune lésion macroscopique en dehors de la congestion; pas de tumeur appréciable ni h la base, ni à la convexité, ni dans les ventricules.

Cette autopsie, encore incomplète, ne nous a rien appris sur la cause productrice de l'épi lepsie. Il n'y avait que de la congestion et, sur quelques points, les lésions de la méningo-encéphalitc. Ces accidents avaient été déterminés par l'alcoolisme. Nous ne pouvons expliquer l'action de la trépanation dans les opérations antérieures que par la détente amenée par la perforation du crâne et la diminution consécutive de la pression cérébrale.

La théorie de la diminution de la pression cérébrale est, dans l'état actuel de la science, la seule acceptable pour expliquer l'amélioration qu'éprouvent les trépanés. C'est donc encore une question très obscure, et, dans la thérapeutique de l'épilepsie, nous marchons toujours en plein empirisme.

B — RÉSULTATS ÉLOIGNÉS DE LA lUIlSOl'LASnE AVEC SUPPORTS OSSEUX DÉPLACÉS DANS LE DUT DE SOUTENIR LE NEZ. — OBSERVATION d'uN SUJET OPÉRÉ DEPUIS DIX ANS.

Nous terminerons ce chapitre par la reproduction d'une photograplno qui permettra de juger ce que deviennent, au bout de dix ans, les nez restaurés au moyen de l'ostéoplastie. Pour faire bien apprécier les rétrac-

lions secondaires et l'atrophie des tissus déplacés et implantés dans les régions qui ne leur étaient pas destinées, nous mettons en présence le résultat de l'opération au bout de cinq mois et le résultat éloigné, au bout de dix ans.

Le nez s'est considérablement modifié; il est plus relevé; mais son dos est toujours aussi saillant dans ses deux tiers supérieurs et ses orifices sont aussi perméables que dans les premiers temps. Le sujet n'éprouve aucune gêne pour respirer, pour se moucher; il sent les odeurs, et il n'a jamais eu besoin de support intérieur pour maintenir l'ouverture des narines.

Comme forme et comme saillie, ce nez est tel que nous l'avons vu il y a trois ans. 11 est donc probable qu'il restera dans cet état pendant toute la vie (le sujet a 52 ans aujourd'hui). Il s'est opéré cependant un changement dans sa structure intime : il y a trois ans, nous avions retrouvé encore une aiguille osseuse et de petits noyaux osseux, résultant des différentes transplantations faites entre les deux plans de lambeaux, le long du dos du nez en 1882. Au moment où nous avons retrouvé notre opéré (mars 189]), on ne distinguait plus rien. La résorption s'était emparée de ces noyaux osseux qui n'avaient pu jamais, du reste, jouer le rôle de soutien. Sans utilité physiologique, ils ne pouvaient indéfiniment résister à la résorption par les tissus voisins, d'après celte loi de physiologie générale qu'un organe inutile esl destiné à s'atrophier et à disparaître peu à peu. Les os hélérotopiques qu'on fait développer sous la peau dans les expériences sur les animaux, de même que les os entiers et les fragments d'os qu'on transplante dans les mêmes, régions, disparaissent après avoir résisté pendant un temps plus ou moins long à celte régression fatale.

L'arc osseux que nous avions déplacé de haut en bas pour soutenir les ailes du nez n'a pas été résorbé; on le sent toujours, mais il s'est relevé. Il est remonté vers la racine du nez par la rétraction des tissus mous qui s'insèrent sur lui et qui obéissent, de leur côté, à la rétraction progressive veis leur base d'implantation, tant qu'ils ne sont pas arrêtés dans ce mouvement par un point d'appui fixe. Il aurait fallu, dans l'espèce, que cet arc osseux pût être soudé latéralement par ses extrémités à l'ouverture osseuse des fosses nasales, mais il était terminé par une portion cartilagineuse qui ne pouvait contracter des adhérences solides ni fournir la madère d'un cal osseux. ^ Nous tenions beaucoup à pouvoir faire constater ce résultat éloigné d'une rhmoplastie avec lambeaux osseux, et nous avons retrouvé à temps notre opéré pour fournir cette démonstration. Si les supports métalliques réalisent les espérances qu'il nous paraît légitime de concevoir à leur sujet, nous aurons en eux un auxiliaire très utile pour les lambeaux ostéo-cartilagineux incomplètement fixés au milieu des parties

molles; mais nous ne savons pas encore jusqu'où ira la tolérance des tissus vivants pour les suppoits métalliques et nous ne pouvons dire aujourd'hui ce qu'ils seront devenus dans dix ans. Tout nous indique cependant qu'ils pourront être très longtemps tolérés, lorsqu'ils ne seront pas recouverts et surtout bordés par des tissus cicatriciels, ils seront

Fis. 506, 507, 508. — Ces trois iijjurcs se rapporlcnl au même sujel ; la première le représente avant l'opération, la seconde cinq mois après, et la troisième au bout de dix ans-. Malgré les changements effectués dans la forme de l'organe par la rétraction des tissus et l'élévation du support osseux, les narines sont très pcrméialiles et le passage de l'air n'éprouve aucune gêne.

Pi g. 506. Fi g. 507.

particulièrement utiles dans les cas oii ils n'am-ont qu'à relever et à soutenir le dos du nez', le rebord des ailes et le lobule ayant conservé leur souplesse. Un de nos opérés, auquel nous avons dû l'aire des narines et un lobule de toutes pièces, éprouve un rétrécissement progressif

1. l'urmi les opérés de rliinopla.slic sur support mélallique, actuellement vivaiils, le plus ancien est celui de M. Poucet dont nous avons déjà parlé (page 828). C'était un cas particulièrement favorable, car les ailes et le lobule élnient sains, et la charpente de platine ne souteuiiit que le dos du nez. M. Poucet, qui a bien vonlu recliercher sa malade, nous en n donné (31 mai -1891) les meilleures nouvelles. La forme et la saillie du nez sont parfaitement conservées ; la i)erméabilité des fosses nasales est complète; aucune fonction n'est gênée. Quand la malade se mouche fort, elle ramène un peu de sang. Il y a de temps en temps un peu d'odeur, comme si un petit point osseux se cariait.

RÉSECTIONS DK \A TÈTE ET DU TRONC. 1005

tle rouvcrlure inférieure du nez. La rclraction cicalricielle s'exerce malgré la résistance de la charpente métallique. Le passage de l'air est de plus en plus difficile à cause de la formation du tissu inodulairc dans l'intérieur des fosses nasales. Les œillets que nous avions appliqués pour maintenir l'ouverture des narines (p. 828) ont été expulsés par le rcf serrement progressif do ce tissu, et nous allons être obligé de

faire modifier complètement la base et les ouvertures de la charpente. Le dos et les parties latérales du nez ont conservé léur forme régulière.

— HKSULTATS DE QUELQUES niiSECTIONS DES OS DE LA TÊTE ET DU TRONC CONSTATÉS

ItÉr.EiMMENT.

Nous venons de revoir (2 juin 1891) la jeune fille que nous avons o|)érée d'une ankylose osseuse unilatérale de la mâchoire on novembre 1890, à laqu(!lle nous avons dù faire une large excision pour prévenir le retour de l'ankylose et qui avait présenté une légère |)aralysie du facial à la suite du tiraillement de ce nerf. Les mouvements sont aujour-

d'hui coraplèteraent rétablis. Depuis trois mois, elle n'a fait aucuQ exercice pour augmenter l'écartcmcnt des mâchoires, mais cet écarte ment est le même (3 centimètres entre les rebords dentaires) et les mouvements s'exécutent avec la plus grande souplesse. Du côté opéré, on sent toujours,' au-devant de l'oreille, un espace rempli par des tissus souples à la place du condyle. La paralysie de la branche tcmporofaciale a complètement disparu ; les paupières arrivent sans aucune peine au contact.

Nous avons fait récemment une résection de presque tout le corps du maxillaire inférieur pour une tumeur polycystique à évolution lente (kystes multiples à épithélium cylindrique), et, grâce à la souplesse des tissus, nous avons pu faire l'ablation de cctle masse, relativement volumineuse, sans aucune incision à la peau. Après l'opération, M. Cl. Martin a appliqué et vissé sur les branches montantes un maxillaire en caoutchouc durci, et, grâce à la régularité des lavages, toute cause d'infection a été prévenue. Le fait est trop récent pour que nous puissions lui accorder quelque valeur au point de vue des questions que soulève encore la prothèse immédiate; il n'a qu'un intérêt opératoire en ce qu'il rentre dans les cas où l'on peut enlever de grandes parties du maxillaire sans diviser la peau. Au point de vue esthétique, nous recommanderons donc, toutes les fois que la tumeur sera capsulée' et facilement isolable des parties molles, de s'abstenir des incisions extérieures qui sont indispensables, pour bien voir ce qu'on fait, lorsqu'on a à disséquer des néoplasmes envahissants; le résultat orthopédique de la prothèse immédiate en sera encore amélioré.

En nous occupant des résections de l'omoplate, nous recommandions l'ablation totale de l'os dans les ostéites aiguës avec invasion par le. pus de l'articulation scapulo-humérale, et nous annoncions que, indépendamment de l'arrêt des accidents infectieux, on aurait un résultat fonctionnel bien supérieur à celui de la soudure scapulo-humérale. M. Jaboulay a pratiqué cette opération, le 24 mars dernier, sur un jeune homme de seize ans, au seizième jour de l'ostéite, au milieu des symptômes généraux les plus graves. L'opération, faite par la méthode souspériostéc et par le procédé que nous avons donné, a eu les suites les plus heureuses. La tenq)érature s'est maintenue élevée pendant une dizaine de jours, ce qui s'explique par l'intensité de l'infection; mais la reconstitution de l'os est devenue bientôt appréciable dans ses parties essentielles. Le pourtour cartilagineux avait été conservé; mais toutes les saillies péri-articulaircs (acromion, apophyse coracoïde), soigneusement dénudées de leur périoste au moyen de la rugine, avaient été enlevées. Nous avons revu le malade le 6 juin, soixante-quinze jours après l'opération, et nous avons constîilé la reconstilulien de l'aile du scapulum, de l'acromion et de l'apophyse coracoïde. La hauteur de l'os nou-