Good, /oc. cil

dans des conditions propres à nous éclairer, nous devons encore faire appel à l'expérimentation pour nous rendre compte du mode d'organisation de l'articulation nouvelle après la résection de l'extrémité supérieure du fémur.

La question a d'autant plus d'intérêt que, à l'heure actuelle, la plupart des chirurgiens recherchent une articulation mobile et font tous leurs efforts pour éviter l'ankylose, malgré les avantages qu'on trouvera dans cette dernière terminaison pour la solidité de la guérison et l'utilité du membre réséqué.

Chez les animaux, l'ankylose ne se produit jamais; on obtient toujours des articulations mobiles. Lorsqu'on opère par la méthode ancienne, on a des résultats d'autant plus imparfaits qu'on a moins ménagé les muscles et la gaine périostéo-capsulaire, et retranché une plus grande longueur d'os ; les membres sont alors flottants et sans grande utilité. Mais quand on opère par la méthode sous-périostée. quand on conserve surtout la totalité de la capsule fibreuse articulaire, on obtient toujours une articulation solide et mobile, différant sans doute, au point de vue anatomique, de l'articulation primitive, mais ayant la même utilité au point de vue fonctionnel.

On comprend parfaitement pourquoi l'articulation ne peut pas se reconstituer dans les mêmes conditions de structure. La tête fémorale, une fois enlevée, ne peut plus se reproduire. Elle n'est pas entourée de périoste, et le périoste ne peut jamais reproduire que ce qu'il recouvre.

Si elle est retranchée seule, le col étant laissé intact, celte dernière proéminence peut s'enfoncer dans la cavité cotyloïde et jouer le rôle de la tête ; mais, lorsque la tête et le col sont enlevés, il ne reste en regard de la cavité cotyloïde que la surface de section du col à la base du grand trochanter, et ces parties ne pourront pas s'articuler directement l'une avec l'autre. Le grand trochanter est plus élevé que la cavité cotyloïde elle-même, et son sommet ne peut pas aller prendre la place de la tête et s'articuler avec l'os iliaque. Il peut se faire, dans le périoste; épais qui entourait le col, une production osseuse nouvelle; mais celte saillie de nouvelle formation ne pourra jamais remplacer la tête fémorale absente. Dans quelques cas cependant, après les résections pratiquées sur les très jeunes animaux, on voit se produire à la base du col des masses de cartilage en saillie plus ou moins marquée, qui simulent une tête irrégulière et qui sont surmontées en dehors par des végétations plus ou moins proéminentes, dues au périoste trocliantérien.

Cette saillie de nouvelle formation peut être constituée par un noyau ftsseux indépendant, comme nous l'avons signalé dans une résection do la moitié supérieure du fémur pratiquée chez un jeune chien {Introduction, p. 87), et s'articuler avec la cavilé cotyloïde. Mais il ne faut jamais s'attendre à la reproduction exacte de la forme du fémur, c'est-

nÉSECTlON DE LA HANCHE. 113

à-flirc une tète régulière surmontant un col étroit et situé dans l'axe du col normal. CIicz les animaux, l'impossibilité de contenir exactement le membre amène toujours des réossilications de l'orme irrégulière. L'os nouveau est épais, volumineux, et devient bientôt très solide, mais il prend la forme de la gaine périostique remontée vers le tronc par la rétraction des muscles. Chez l'homme, on pourrait sans doute avoir,

Fig. 508 et 509. — Résection de la moitié supérieure du fémur chez le chien. — Impossibilité d'une contention exacte du membre. — Produclion d'une masse osseuse nouvelle à direction vicieuse.

I,a première figiiro, à gauche, représente la partie reproduite. — La deuxième figure, la partie

enlevée.

Fig. 508. — A. Moitié inférieure do la diaphyse du fémur. — B. Masse osseuse nouvelle reproduite dans la game pcnoslique : elle est coudée à angle droit sur la portion ancienne. — c Extrémité de cette portion reproduite, représentant la tête, formée par un noyau osseux indépendant — rf. Extrémité de la diaphyse ancienne nécrosée, faisant saillie ;i travers l'ossilical ion nouvelle qui rengaine en e.

Fig. ÔOO. — B'. Corps du fémur. — c'. Tête.

dans les mêmes conditions, une néoformation plus régidière, parce qu'on maintiendrait le membre dans la rectitude au moyen de l'extension continue; mais l'absence de périoste autour de la tète jiroprcment. dite ne permet pas d'espérer plus que chez les animaux la reproduction d'une saillie régulière. Malgré cette imperfection inévitable, le prolongement osseux qui se formerait dans l'axe du col pourrait s'articuler solidement avec le cotyle. Mais ce qu'on aurait avec iin périoste intact ou hyperplasié par une irritation franche, traumatique. ne peut pas être obtenu avec le périoste tel qu'on le trouve dans la dIuikuI

OLLIEIt, nlîSECTIONS. „' ' '

m RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR.

des coxalgies tuberculeuses, et la néoformation s'éloignera toujours plus ou moins du type analomique normal.

Quand on a retranché la tête, le col et le trochanter, les conditions sont à peu près les mêmes, et, bien qu'après la section du trochanter on puisse plus facilement mettre en rapport la surface de section du fémur avec la cavité cotyloïde, on ne peut pas faire reconstituer l'articulation sur le type anatomique de l'articulation primitive, c'est-à-dire faire reproduire une tête soutenue par un col et roulant dans la cavité cotyloïde.

Il se fait cependant, chez les animaux en expéiience, une articulation solide entre le fémur ou l'ilium ; il s'établit du moins entre ces os des adhérences solides, qui, souples et résistantes à la fois, permettent au fémur des mouvements dans tous les sens.

' Le principal élément de solidité de l'articulation nouvelle, après une résection sous-capsulo-périostée, tient à la présence de la capsule ellemême qui, déjà résistante à l'état normal, acquiert après une résection une épaisseur quatre ou cinq fois plus considérable. Elle se ramasse sur elle-même et s'épaissit en formant un gros cordon. Des faisceaux plus ou moins réguliers, partant du pourtour et du fond de la cavité cotyloïde, vont s'unir à la diaphyse fémorale au niveau de la base du col, entre les deux trochanters, dans les cas de simple résection de la tête et du col, et au pourtour de la section du fémur, dans les cas de résection sous-trochanlérienne.

Chez certains sujefs, principalement chez ceux dont le ligament interosseux a été coupé au ras de son insertion au fémur, on voit, indépendamment de la capsule épaissie, un fort ligament interosseux partant du fond de la cavité cotyloïde et se rendant à la surface de section du fémur. Ce ligament, résultat de l'hyperplasie des tissus constituant le ligament rond, remplace le col fémoral et augmente considérablement la force des moyens d'union entre l'ilium et le fémur. Chez les jeunes animaux, il acquiert une épaisseur énorme et présente entre ses faisceaux fibreux des noyaux cartilagineux ou chondroïdes qui pourront s'ossifier plus tard.

La cavité cotyloïde est toujours en grande partie comblée, soit par ces ligaments interosseux, soit par des tractus fibreux irréguliers. Moins profonde qu'à l'étatnormal, elle estagrandie dans son diamètre vertical.

Son cartilage s'est transformé et confondu avec les tissus fibreux partant de son pourtour et de son fond. Entre ces divers faisceaux, il n'y a pas au début de cavités distinctes, bien délimitées. Ce sont d'abord des lacunes, des espaces irréguliers, qui tendent à se réunir ensemble et à former des loges de plus en plus apparentes.

A mesure que l'articulation fonctionne, ses organes de glissement se perfectionnent, et on trouve au bout de quelques mois, chez le chien et

RESECTION DE LA IIANCni-:. 113

le chat, des espaces synoviaux liniilés du cùté du fémur par des surfaces ou des saillies revêtues de cartilage.

Peu à peu, cet appareil ligamenteux des parties voisines se simplifie dans sa structure, tout en augmentant de consistance. Au début, difficile à isoler des muscles et du tissu cellulaire intermusculaire, il devient de plus en plus distinct, et, grâce à l'organisation des loges ou lacunes synoviales, il permet au fémur des mouvements déplus en plus étendus. Le bassin est déformé et prend les caractères du bassin oblique ovalaire. Ce qu'il y a de particulièrement intéressant à retenir de ces détails de structure, c'est la présence des forts trousseaux fibreux unissant le bassin au fémur et constituant une espèce du col ligamenteux. Mais ce col, au lieu d'être rigide comme le col normal, est souple et flexible; aussi soutient-il le bassin d'une manière toute différente que dans les conditions normales.

Le bassin n'est donc pas supporté par un fémur dont le col rigide s'enfonce dans la cavité cotyloïde, il est suspendu au fémur par des ligaments solides, il est vrai, mais flexibles, de sorte que, dans la marche et la station, l'attache iliaque de ce ligament suspenseur tend à descendre et à devenir plus basse que son attache fémorale. [Articulation par suspension.)

^ Ainsi articulé, le bassin doit tendre constamment à s'abaisser et le fémur à remonter par l'élongation des ligaments suspenseurs; aussi faut-il que ces ligaments (capsule et ligament interosseux) soient très f forts et très épais pour maintenir constamment ces os dans les mêmes rapports. Mais, grâce à la conservation intégrale de la capsule articulaire, etmalgré la défectuosité de son type anatomique, la nouvelle articulation t acquiert toute la solidité et toute la souplesse nécessaires pour un fonctionnement du membre aussi complet, en apparence du moins, qu'à 1 état normal. On a vu en effet, par les observations citées plus haut, que plusieurs de nos animaux réséqués, quoique amputés d'un membre I antérieur, couraient et sautaient presque comme à l'état normal.

Pour obtenir chez l'homme des résultats analogues au point de vue de la structure de la néarthrose coxo-fémorale, il faudrait pouvoir se mettre dans des conditions comparables, c'est-à-dire pratiquer des resections de la hanche en conservant absolument toutes les résistances ! et tous les organes de mouvement de l'ancienne articulation et, d'autre .part, opérer avant que ces tissus n'aient été détruits ou atrophiés par les ■ progrès de la maladie. i 1 bî.

'D. - nE L'nVTERPUSIE COMPENSATRICE DU CARTILAGE DE CONJUGAISON INPKRIEUU DU FÉMUR A LA SUITE DE LA RÉSECTION DE LA HANCHE.

Nous avons fait connaître, à propos des résections du coude, Thypei- >plasie qui s opère au niveau du cartilage de conjugaison supérieur ,!e

HG RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÊRIEUI5.

l'humérus, et qui peut être assciz active pour compenser une portion notable du déficit osseux (t. Il, chap. xvii). C'est là un fait nouveau dont nous nous sommes déjà servi pour expliquer les contradictions qui paraissaient exister entre certaines observations. Malheureusement ce lait n'est pas constant, l'état pathologique créant des conditions qui ne lui permettent pas de se produire, et des différences inexplicables encore pouvant être constatées dans les expérimentations sur les animaux sains.

Nous avons procédé sur le fémur comme pour l'humérus : sur do jeunes animaux nous avons implanté un clou de plomb au milieu de chaque fémur; puis nous avons pratique d'un côté la résection ullraépiphysaire de la tête fémorale.

Si l'on sacrifie l'animal dès qu'il a assez grandi pour rendre les différences entre les deux fémurs nettement appréciables, au bout de deux ou trois mois pour les jeunes chats ou chiens, on constate généralement que du côté réséqué le clou est plus éloigné de l'extrémité inférieure que du côté sain. L'os réséqué s'est donc plus accru par son cartilage de conjugaison inférieur que l'os normal, et l'hyperplasic compensatrice se vérifie ainsi pour le fémur comme pour l'humérus.

Expérience VI. — Sur un jeune chat d'un mois et demi j'implantai, le 19 juillet, deux clous de plomb, un sur chaque fémur, à égale distance (51 millimètres) du sommet du trochanter et du rebord inférieur du condyle externe. Le même jour, je pratiquai sur le membre gauche la résection sous-trochantérienne de la hanche, en conservant la capsule fibreuse et le revêtement périostique ou périchondrique de l'exlrémitc du fémur. La hauteur réséquée mesure 8 millimètres. L'animal fut si peu éprouve par cette opération que, cinq jours après, il se sauva sur les toits. Il n'y eut pas de suppuration au niveau des clous. Un petit abcès se forma à la hauteur de la hanche, sous la peau qui avait été réunie par la suture. Les fonctions du membre s'étaient si bien rélai)lies (|uc l'animal courait, sautait comme s'il n'avait pas subi d'opération. Sfalgré le raccourcissement du membre réséqué, il ne boitait pas d'une manière appréciable.

L'animal meurt d'une maladie étrangère à l'opération, deux mois après l'opération, le 17 septembre.

Du côté droit (sain) le clou se trouve à 57 millimètres de 1 extrémité supérieure cl n 42 de l'extrémité inférieure; il a donc graudi de 6 millimètres par en haut et de

9 millimètres par en bas. ,„..•.-• r--

Du côté gauche, opéré, le clou se trouve à -45 millimètres d(ï 1 extrémité mfericiur. il a donc grandi par en bas de 5 millimètres de plus que du côté sain. Cet accroissement compensateur représente la moitié de l'accroissement qui s'est opéré par l'cxlivmité supérieure du côté sain.

L'excès d'accroissement par le cartilage de conjugaison inférieur du fémur équivaut dans cette expérience au quart environ de l'accroissement physiologique. L'os sain a grandi de 10 millimètres au-dessous du clou, l'os réséqué de 15 millimètres. Or, cet accroissement d un (Miart en plus, dans l'espace de deux mois, représente une quantité rchi-

RÉSECTION DE LA HANCHE

livemenl importante, et équivaut aux trois huitièmes environ du délicil osseux résultat immédiat de la résection, qui était de 8 millimètres.

Ce déficit ne peut pas être comblé par la régénération de la partie enlevée, La masse reproduite, IVit-elle dans les premiers temps égale à la

} Fig. 5J0. — Accroissement compensateur après la résection de la hanche, dit à l'iiyperplasie du cartilage de conjugaison inférieur du fémur. — Fémurs d'un jeune chat sur lesquels on a implanté un clou de plomb à égale distance des exlrémités. — Du côté gauche la résection totale de l'extrémité supérieure du fémur a été jiratiquée dans la même séance.

t A.V, clous implantés au milieu fie l'os doux mois avant la mort do l'animal. — BB', ligne parallolo à la ligne des clous A.\' passant par le point le plus inlérieui-du fémur sain B', et jnissnnt au-dessous d'elle, du coté opéré, une portion du lémur de trois millimétrés de hauteur qui représente le surplus d'accroissement dù à l'iiyperplasic du cartilage de conjugaison inférieur et qu compense une partie du déficit laissé par la résection de l'extrémité supérieure; rf, saillie do (ormation nouvelle représentant le col et donnant insertion aux trousseaux fibreux capsulaires épaissis et très résistants; c, saillie trochantéricnno.

1 portion réséquée, doit être bientôt plus courte, puisqu'elle ne peut plus t grandir, ses organes d'accroissement n'étant pas susceptibles de se t reproduire avec une activité suffisante pour suivre la partie analogue de i l'os sain. Si rien ne venait contre-balancer l'arrêt' d'accroissement qui •résulte nécessairement de la suppression du cartilage de conjugaison, ' l'os opéré serait de plus en plus court par rapport à l'os sain.°Sur là pièce que représente la figure 510, la partie du l'émur qui se trouve au-

H8 RÉSECTIONS UU MEMBIŒ INFÉRIEUR.

dessus du clou est, malgré la conservation de la gaine péricliondropcrioslique, moins haute de 6 millimètres que la portion analogue du côté sain, et cependant la diminution totale de la longueur de l'os n'est que de 5 millimètres. Les trois autres millimètres ont été, comblés par l'accroissement compensateur.

Cet accroissement compensateur de l'os réséqué lui-même est le fait nouveau qu'ont apporté nos récentes expériences. Non seulement il n'avait pas été observé jusqu'ici, mais aucun des faits connus ne paraissait devoir y conduire. Nous avions depuis longtemps cependant signalé cet allongement compensateur dans les os situés au-dessus ou au-dessous de la résection, mais nous ne l'avions pas constaté sur les os réséqués eux-mêmes, car l'examen comparatif de l'os réséqué et de l'os sain ne pouvait nous le faire découvrir. L'expérience du clou placé au milieu de l'os avant la résection était indispensable.

Aujourd'hui nous pouvons, à l'aide de l'accroissement compensateur produit sur une des extrémités de l'os, compléter notre théorie de l'accroissement pathologique et interpréter des faits obscurs jusqu'ici et à propos desquels nous avions dû rester dans le doute ou fournir des explications incomplètes. Malheureusement, ainsi que nous l'avons dc-j à dit, cette hyperplasie compensatrice n'est pas constante. Comme tous les phénomènes de réaction, elle varie avec l'irritabilité du sujet, et nous ne pouvons pas la régler ni la produire dans les cas oîi nous en aurions le plus grand besoin.

E. DE LA CROISSANCE DU MEMBRE INFÉRIEUR APRES LA RÉSECTION DE LA IIAKCHE CHEZ

l'homme. — INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS EN APPARENCE CONTRADICTOIRES. — TROUBLES TROPHIQUES AMENÉS PAR l'ÉTAT PATHOLOGIQUE ET PORTANT INÉGALEMENT SUR LES DIVERS SEGMENTS DU MEMBRE. — GRAVITÉ DES TROUBLES TROPHIQUES DANS LES COXALGIES GRAVES PROLONGÉES ET NON TRAITÉES PAR LA RÉSECTION.

En 1861', quand nous exposâmes pour la première fois la loi d'accroissement des grands os des membres, nous annoncions que, contrairement à la résection du genou, la résection de la hanche ne devait pas nuire considérablement à l'accroissement du fémur, puisqu'elle enlevait seulement le cartilage qui prend la plus faible part à l'accroissement de l'os. Bientôt nous le démontrâmes directement par des résections expérimentales sur les jeunes animaux, mais nous ne pûmes de longtemps recueillir chez l'homme un nombre d'observations suffisant pour achever notre démonstration.

En 1870, E. Bœckel', étudiant l'inlluence de la coxalgie sur la crois-

1. Des effets de in coxalgie infantile mr la croissance ultérieure des membres, in A'chives de Phiisinlogie normale et pathologique, 1870. Plus récemmcnl, dans un important travail œnimJniqué au congros français .le chirurgio ck \m [Sur la résection de la hanche dans la coxalgie infantile; ses indications et sesrésullals ultérieurs), Bœrhol a apporU- ,io nouveaux laits en laveur de l opinion (|u'il avait soutenue dans son prenner nienioire.

RÉSECTION DE LA HANCHE

sance du membre, citait déjà quelques cas de résection n'ayant amené (}u'un faible raccourcissement et montrait que la coxalgie, abandonnée à sa marclie naturelle, occasionnait des troubles trophiqucs plus préjudiciables à la croissance du membre que la résection elle-même.

On aurait pu trouver déjà, dans les pays où la résection de la hanche avait été souvent pratiquée, des observations assez anciennes pour s'éclairer sur la question. Mais les résultats annoncés, quoique généralement favorables, étaient souvent contradictoires, et il était impossible d'en dédufre des propositions générales.

En comparant les trente-cinq cas qu'il avait recueillis dans la littérature médicale, Good avait trouvé une moyenne'd'un pouce et demi; mais cette moyenne ne signifiait pas grand'chose, puisqu'elle était le résultat de la comparaison de sujets opérés à divers âges et observés à des époques très variables après l'opération. La statistique de Culbertson est passible des mêmes reproches; elle arrive à une moyenne de 1 et 8/10 de pouce; le minimum étant de 1/8 et le maximum de 6 pouces 1/2. La recherche des moyennes n'a ici aucun intérêt et ne peut conduire qu'à l'erreur.

Bientôt des recherches basées sur des faits personnels permirent à Sayre, Yolkmann, Holmes d'apporter des documents plus démonstratifs. Sayrc^ arriva à des conclusions très optimistes qui nous paraissent encoi'e difiiciles à admettre, bien que nos expériences sur l'accroissement compensateur nous permettent d'expliquer aujourd'hui certains résultats que nous ne pouvions comprendre autrefois. Quand on nous dit, par exemple, qu'un sujet qui a été réséqué à un pouce et demi audessous du petit trochanter à l'âge de 9 ans, ne présente onze ans après qu'un raccourcissement de 5/4 de pouce, nous craignons que l'auteur de ces mensurations n'ait été victime d'une erreur.

Volkmann, Holmes' conclurent comme E. Bœckel, de leurs observations personnelles, que la résection de la hanche n'avait qu'une faible influence sur l'accroissement ultérieur du membre et que le raccourcissement définitif n'était guère plus grand qu'après la guérison spontanée. Mais si cette proposition était vraie en règle générale, elle souffrait de nombreuses exceptions. On constatait, du reste, entre des cas en apparence semblables, des divergences qu'il était important d'expliquer. Il était donc opportun de débrouiller par l'analyse expérimentale les faits en apparence contradictoires que fournissait l'observation clinique.

C'est alors que nous fîmes connaître les résultats expérimentaux que nous avons rappelés plus haut. Nous pûmes ainsi apprécier la valeui' relative des diverses résections de l'extrémité supérieure du fémur, sui-

1. Orthopédie surgenj and diseuses of tlie joints. J.oiidoii, Churchill, page 504..

2. On t/ie reinlts of (lie opération of e:rriniim nf thr hip, in Médical Times and «aî.,1877. pairo m.

vant qu'elles ])ortaient sur la tête et le col seulement ou (ju'elles dépassaient le cartilage trochantcrien, et nous expliquâmes par là l'intégrité presque complète de la longueur du fémur qu'on avait signalée dans quelques observations. Sur ce point, nos résultats expérimentaux étaient applicables à l'homme, mais il en était autrement pour la détermination de la part proportionnelle que prennent à l'accroissement de l'os les deux extrémités du fémur. Comme ce rapport varie d'une espèce à l'autre, nous ne pouvions considérer comme rigoureusement applicables à l'homme les résultats que nous avions obtenus chez le chfcn, le chat ou le lapin. Pour savoir exactement dans quelle proportion croît l'extrémité supérieure relativement à l'extrémité inférieure, il aurait fallu pouvoir refaire sur V homme notre expérience du clou implanté au milieu de Vos, qui est la seule ricjoureusemeni démonstrative, c'est-à-dire planter un clou au milieu du fémur d'un enfant en bas âge, et, à l'aide de ce point de repère fixe et invariable, mesurer à divers intervalles la longueur dont clijique extrémité s'est accrue. Ce moyen de vérification n'étant pas applicable* et les points de repère organique (tels que la saillie d'un fragment aigu dans une fracture diapbysaire) ne se rencontrant que rarement, nous eûmes recours au moyen déjà indiqué par Broca, c'est-à-dire à la mensuration de la hauteur du trou nourricier. En comparant à ce point de vue 98 fémurs, aux divers âges% de la naissance à l'âge adulte, nous avions trouvé que l'accroissement par rextrémité supérieure de l'os était, pour toute la période de croissance, la moitié de l'accroissement par l'extrémité inférieure, c'est-à-dire que le fémur croissait d'un centimètre par en haut, pendant qu'il s'allongeait de deux centimètres par en bas. La même proportion n'existe pas aux divers âges. Loin de là : dans les premiers temps de la vie, le fémur s'acci'oil plus par en haut que par en bas. Ce n'est qu'à partir de l'âge de quatre ans que l'accroissement inférieur prédomine et arrive, à un moment donné, à être le triple de l'accroissement supérieur^

Il résulterait de ces recherches que les résections sont relativement plus graves au point de vue de l'accroissement ultérieur du membre audessous de l'âge de quatre ans qu'au-dessus ; mais, comme il ne nous

t. Les iinplanlulioiis de clous, faites dam un bul thérapculujiie, dans les cas, par exemple, où il s'agira d'activer l'accroissement des os arrèlés dans leur développement, pouiTonl servir à élucider la question. (Voy. Résections de la diaphyse du tibia, cliap. XXF.)

2. Ces mensurations, pour avoir quelque valeur, doivent porter sur un grand nombre d'os, car la position des trous nourriciers n'est pas exactement la uK'me chez tous les sujets. U y a quelquelois plusieurs trous nourriciers à peu pi és égaux, échelonnés le long de la diapliyse, et, chez certains sujets, le trou nourricier n'est pas à la même hauteur sur les deux fémurs ; aussi avonsnous éliminé de nos calculs tous les os présentant des trous nourriciers nmltiples ou bien des trous nourriciers situés à une hauteur inégale sur les deux membres.

7). A la lin de notre mémoire de la Iti-vuc de diirurgie, se trouvent les pièces jusliiiûilivcj et les mensurations prises par M. Mondan, chef du lalioratoire.

importe ici que de connailre le résultaUiiiiil, nous liendrons seulement compte du rapport do 1 à 2 qui représente la totalité de la croissance. Nous étions alors arrivé à conclure que la résection sous-trochantéricnne pratiquée dans la première enfance avant l'âge de quatre ans devait être suivie d'un raccourcissement de 1 0 centimètres environ, quand le sujet serait arrivé à l'âge adulte.

Ce raccourcissement de 10 centimètres représentait d'abord le déficit immédiat laissé par la résection de la tête et du col au-dessous du troclianter, et ensuite l'arrêt de développement dû à la soustraction des cartilages de conjugaison et aux. troubles tropliiqucs amenés, soit par la maladie primitive, soit par la résection elle-même.

Ces troubles tropliiques méritent d'appeler particulièrement notre attention, parce que seuls, sans résection, ils peuvent amener dans quelques cas un raccourcissement aussi considérable. Ils constituent l'élément le plus difficilement calculable du raccourcissement dans un cas donné. Ils sont très variables, comme tous les effets réflexes, et obéissent à des lois qui nous écbappent encore.

Ils portent plus ou moins sur tous les os du membre, sur ceux de la jambe et du pied, et sur le bassin. C'est dans ces conditions que nous avons plusieurs fois constaté l'allongement atrophique du tibia et du péroné. Mais le plus souvent cet allongement n'est que temporaire et fait place à une réduction de volume dans tous les sens (t. I, chap. x). C'est surtout avec l'ancienneté de la maladie et la perturbation générale de la nutrition que ces troubles trophiques sont en rapport ; mais il y a de nombreuses exceptions. Nous avons vu récemment une jeune fille guérie d'une coxalgie, avec rétablissement complet ou du moins presque complet des mouvements de la hanche, qui présentait un raccourcissement du tibia de 2 centimètres, sans diminution notable de la longueur du pied. A peine y avait-il 5 ou 4 millimètres de différence de la pointe du gros orteil au talon. Les fémurs étaient sensiblement égaux. Les troubles trophiques étaient limités au squelette de la jambe. C'est le seul cas où nous ayons constaté une atrophie aussi marquée des os de la jambe coïncidant avec l'égalité des pieds. En règle générale, c'est l'atrophie du pied qui est la plus apparente. Elle est surtout marquée chez les enfants qui ont séjourné longtemps dans la gouttière.

Ces troubles trophiques s'observent dans les coxalgies, qu'elles aient été traitées ou non par la résection. Ils sont aggravés certainement par l;i résection quand l'opération n'est pas suivie d'un bon résultat fonclionnel, mais la résection ne les produit pas par elle-même. Elle est, au rontraire, le plus sûr moyen de les arrêter ou au moins de les atténuer, lorsqu'elle a pour résultat délinitif la reconstitution d'un membre solide, propre à la station et à la marche. La cessation des douleurs et la cicatrisation de la plaiemetlentgénéralement fin aux accidents de l'atrophie réilexe.

122 RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUH.

En s'ajoiitant à la destruction des cartilages de conjugaison, ces troubles tropliiques peuvent exagérer le raccourcissement et le porter au delà des 10 centimètres que nous avons regardes comme la mesure de l'arrêt de développement qu'on doit craindre après une résection souscervicale pratiquée vers l'âge de trois ans^ Dans ces 10 centimètres, nous en comptions 7 ou 8 pour le déficit dû à la hauteur de la portion réséquée et incomplètement réparée, et pour l'arrêt d'accroissement occasionné par la soustraction du cartilage de conjugaison ; nous en avions attribué 2 ou 3 aux troubles trophiques qui surviennent dans toutes les coxalgies et qui sont le minimum qu'on observe après les ostéo-arthrites tuberculeuses ayant longtemps suppuré. Mais cette théorie, quoique exacte et parfaitement applicable à la majorité des cas, n'était pas complète. Elle n'expliquait pas les cas dans lesquels, après une résection sousmagni-trochantérienne pratiquée dans la première enfance, le raccourcissement n'atteignait pas 7 ou 8 centimètres.

Aujourd'hui, avec nos expériences sur l'accroissement compensateur par l'hyperplasie du cartilage inférieur du fémur, nous n'avons plus de difficultés pour expliquer ces faits. Nous comprenons parfaitement qu'un déficit de 7 à 8 centimètres puisse être réduit de moitié, et que, après une résection pratiquée avant l'apparition des troubles trophiques graves et suivie de la reconstitution d'un membre solide, on constate un déveoppement parallèle dans les deux membres jusqu'à l'achèvement de la croissance.

Nous comprenons même pourquoi un fémur privé de son extrémité supérieure peut, à un moment donné, à la fin de la croissance, grandir plus que le même os du membre sain. Dès que, par la soudure des épiphyses supérieures, les deux os sont réduits à ne s'allonger que par leur cartilage inférieur, le fémur sain s'allongera moins que le fémur opéré dont le cartilage inférieur aura éprouvé une suractivité végétative. L'effet compensateur se continue ainsi et peut se prolonger jusqu'à la fin de la croissance. Il est peu considérable, sans doute, mais assez appréciable cependant pour que nous ayons pu le constater chez plusieurs réséqués.

Mais si l'accroissement compensateur existe sur les os sains ou à peine troublés dans leur nutrition, il fait défaut sur les os depuis longtemps malades et qui ne retrouvent pas dans la résection les conditions d'un fonctionnement régulier. Il n'est que rarement appréciable après les résections pratiquées dans les anciennes coxalgies suppurées, ou du moins il n'est pas assez marqué pour neutraliser d'une manière évidente les causes d'atrophie.

Nos expériences sur la résection isolée de la tête fémorale et du grand

1. Nous avons exrnplionncllemenl conslaté clicz dos coxalfiiqiies non réséqués dos arrêls de Hr-velopppmcnl s'ôlcv.-uil pour le. fémur seul îi 7 rcnlinnMres, iniiis cos cas sont rares.

HÉSECTION DE LA JIANCHK. l'iS

troclianter nous ont donné la ciel' des différences que présentent chez riiorame les simples décapitations du fémur et les résections de toute l'extrémité fémorale. Les premières ne compromettront pas beaucoup par elles-mêmes l'accroissement longitudinal de l'os réséqué, mais le membre deviendra d'autant plus court que le fémur, n'étant plus arrêté par une tète fixée dans la cavité cotyloïde, sera plus remonté sur le bassin.

|.- p£s VARIATIONS DE l'iIYPERPLASIK COMPENSATRICE. — DIFFICULTÉS DE SON APPRÉCIATION

CHEZ l'uOMME. — DE QUELQUES CAUSES EXCEPTIONNELLES DE RACCOURCISSEMENT APRÈS LES RÉSECTIONS DE LA HANCHE; ^STÉITE BIPOLAIRE.

La multiplicité des causes qui influent sur l'accroissement des os réséqués ne permet pas de déterminer exactement la part qui revient à chacune d'elles. On est d'autant plus exposé à l'erreur qu'il est difficile de se rendre compte sur le vivant de la longueur réelle des os et qu'il n'y a rien de si trompeur que les premières apparences.

Nous ne saurions trop recommander à ce sujet de faire des mensurations exactes et d'y apporter toute la rigueur possible. Pour cela, il faut bien choisir des points de repère identiques sur les deux membres, ce qui n'est pas facile à cause de l'atrophie des saillies osseuses et de leur hauteur inégale. 11 est indispensable alors de prendre plusieurs points de repère sur le pourtour du bassin, et de contrôler les diverses mensurations les unes par les autres. Tous les points de repère sont bons pourvu qu'ils soient identiques des deux côtés et que les membres puissent être placés dans la même direction. Le compas d'épaisseur* est • toujours préférable au ruban métrique, à cause de l'inégalité des saillies que ce dernier est obligé de contourner.

Ce n'est guère qu'à des erreurs de mensuration que nous pouvons attribuer le faible écart -que signalent quelques observations entre le membre opéré et le membre sain. Lorsque, par exemple, on parle d'une différence de 15 milhmètree constatée après l'achèvement de la croissance sur un sujet réséqué quelques années auparavant, au-dessous du petit trochanter, nous avons de la peine à admettre une mensuration rigoureuse, malgré notre démonstration de l'accroissement compensateur par le cartilage de conjugaison inférieur. Le fait est certainement possible, mais, après une résection faite pour une coxalgie ancienne et accompagnée d'un état général grave, nous le considérons comme tout à fait improbable. Nous n'avons rien vu de semblable sur nos propres opérés: toujours nous avons constaté un raccourcissement plus considérable par

1 . Nous nous servons d'un grand compas d'épaisseur qui i)Rmiet de mesurer des distances d'un mètre et plus et de prendre la taille totale d'un enlant. Nous avons ainsi la vraii! distance de ['('pine iliacpie, du pubis, de la crête iliaque aux malléoles et à la plante du pied, et nous évitons les erreurs dues aux saillies musculaires du rnemhrc sain.

124 HÉSECnONS DU MlîMBKIi l.NFKRlIiUI',.

le l'ait de la résection, sans compter le raccourcissement primitil' antérieur à l'opération.

L'hyperplasie du cartilage fécond ne peut, nous le répétons, compenser d'une manière notable le délicit laissé par les diverses causes calculables de raccourcissement (hauteur de la colonne osseuse enlevée sur toute l'épaisseur de l'os, sousli^action des cartilages de conjugaison) que lorsque les troubles trophiques antérieurs à l'opération n'ont pas gravement atteint et en quelque sorte paralysé l'activité végétative des tissus de l'accroissement physiologique, et lorsque la résection est suivie du retour de l'activité fonctionnelle.

Mais, malgré les variations de l'hyperplasie ^compensatrice , on est autorisé à compter sur elle dans une certaine mesure pour la plupart des cas, et, dans une proportion très appréciable, pour les résections pratiquées avant les altérations graves de la nutrition du membre, et surtout pour les résections précoces, c'est-à-dire pratiquées à une époque peu éloignée du début de la coxalgie.

Jusqu'où peut-elle aller chez l'homme? 11 est difficile de le dire d'une manière exacte ; mais on doit lui attribuer tout ce qui, sur un réséqué arrivé au terme de sa croissance, est en moins des huit centimètres que nos calculs nous ont fait considérer comme la somme du raccourcissement du fémur dû aux causes calculables sur un sujet opéré à l'âge de trois ans ou au-dessous*.

D'après l'analyse de quelques-unes de nos observations, nous croyons pouvoir l'évaluer approximativement à 2 ou 3 centimètres dans deux cas, et à 4 chez un autre réséqué. Nous admettons parfaitement qu'il puisse aller au delà, dans les cas où il existe dans l'os une épine irritative qui continue le processus hyperplasique du cartilage inférieur du fémur, et môme lorsque le rétablissement presque parfait de l'activité fonc-. tionnelle entretient seul un stimulant continu; mais nous ne l'avons pas constaté chez nos propres opérés, et nous attendons des observations ultérieures pour mieux en déterminer les limites.

Dans tous les cas, il y a tant de causes d'erreur dans ces mensurations qu'on ne doit accepter les observations par trop optimistes que sous bénéfice d'inventaire. Il faut toujours se méfier des mensurations rapides et inexactes, bien distinguer le raccourcissement apparent du raccourcissement réel -, et ne pas oublier que si le premier est le seul

1. L'atrophie en liuiileiir des os ilc la jambe cl des os de l'arnère-pied (calcanéuni elaslraoîile) modilie plus on moins la hauteur totale du nicmbi e, mais on peut en apprécier le déparé par les mensurations isolées de ces divers segments. On trouvera quelquefois, comme nous l'avons déjà dit plus haut, un allongeinent atrophique du tibia qui contribue à diminuer le racnourcissomeut total du membre.

2. Les expressions ràccouvcùsenient réel et raccourcissemenl apparent doivent toujours être conservées ; elles ont surtout leur l'aison d'être dans la coxalgie au début, puisqu'on mettant le fémur et le bassin dans leur direction normale, on fait disparaître immédiatemeni des

RÉSECTION DE LA HANCHE. 125

qui compte pour le malade, le second doit exclusivement attirer l'attention du chirurgien qui veut se rendre compte de la proportion relative des diverses pièces du s(}uclette du membre.

Nous nous sommes étendu assez longuement sur les causes de l'arrêt d'accroissement du membre après la résection de la hanche, parce que cette question ne nous avait pas paru jusqu'ici sulfisamment étudiée. On avait constaté le résultat final, qui est favorable, en somme, à la résection et qui concorde parfaitement avec ce que l'expérimentation nous avait fait annoncer en 1861, mais on n'avait pas analysé tous les éléments de la question. Aujourd'hui non seulement nous avons une notion plus exacte des causes normales et accidentelles de l'atrophie, mais nous connaissons de plus un processus physiologique qui peut les neutraliser en partie, et nous y trouvons un nouvel argument contre les résections tardives, c'est-à-dire contre la temporisation exagérée qui les fait reculer indéfiniment.

Le raccourcissement du membre est la conséquence la plus facilement réparable. Outre que l'on peut le prévenir dans une certaine mesure en produisant un allongement apparent par la soudure du fémur en abduction (dont la conséquence forcée est un abaissement du bassin), rien n'est si facile que de rétablir l'égalité des membres par la simple chaussure quand le membre opéré est solidement fixé au bassin. Tout dépend de cette fixité, comme nous allons le démontrer par de nombreux exemples. Avec un membre solidement uni au bassin, qu'il soit ankylosé ou qu'il conserve une certaine mobilité réglée par des muscles actifs et des résistances passives, on obtiendra, d'une part, le maximum ■d'accroissement compensateur par l'extrémité inférieure du fémur, et on trouvera, de l'autre, les meilleures conditions pour l'application des appareils prothétiques qui devront équilibrer la marche.

Dans certains cas de coxalgie accompagnés de lésions analogues dans les autres os du membre, l'accroissement du squelette et des muscles est pour ainsi dire paralysé, et, quoi qu'on fasse, qu'on résèque ou qu'on abandonne la maladie à sa marche naturelle, il en résultera des arrêts d'accroissement insolites qui peuvent devenir énormes si le fémur sorti

inégalités souvent très considérables des membres. Mais dans les anciennes coxalgivs, et dans les ankyloses de la hanche conscciilives ou non à la résection, il ne faut pas se contenter de celle simple, division, d'autant plus que ces deux genres de raccourcissemcnl se combinent dans presque tous les cas. Le raccourcisscinent le plus réel est déterminé par l'arrêt d'accroissement (lu squelette. I/ascension du lémur, due à l'agrandlssemenl de la cavité cotyloïde et à l'usure de la tête, occasionne un raccourcissement du membre définitif cl irrémédiable, réel en réalité, mais bien dilîérent du précédent. La déviation du fémur en flexion ou en adduction, l'élévation permanente du bassin, conslitucut les diverses variétés de raccourcissement apparent; mais il est plus simple de les appeler par leur nom et dire : raccourcissement par flexion, adduction, etc. Il vaut donc mieux, pour donner une idée exacte de la cause de la difformité, employer les expressions de raccourcusemciil far arrôt de di'velnppcinenl et de raccotircissemetil de posilioii, par ascension du fdmnr mu' In han.sin, par adduction on flexion du fémur.

12G RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉUIEUR.

de la cavité colyloïde remonte dans la fosse iliaque et se place en adduction. Au raccourcissement par atrophie s'ajoute le raccourcissement par déviation, et l'on peut constater des diminutions de longueur de 15 à 20 centimètres.

En dehors de ces ascensions du fémur dans la fosse iliaque, le raccourcissement peut être dû à des ostéites siégeant sur la partie inférieure du fémur (ostéite bipolaire) ou bien sur les régions juxta-épiphysaires du tibia.

Nous signalerons en particulier l'ostéite bipolaire du fémur, dont nous avons observé plusieurs exemples, et qui peut occasionner des raccourcissements de JO h 12 centimètres, malgré l'intégrité du cartilage soustrochanlérien. Comme c'est par son extrémité inférieure que le fémur s'accroît principalement, on comprend que les ostéites, qui siègent sur les limites du cartilage de conjugaison correspondant et le détruisent en partie, soient très préjudiciables à la croissance longitudinale de l'os. En voici un exemple des plus démonstratifs; la figure 511 représente un sujet réséqué à la base du col à l'âge de sept ans, et qui, onze ans après, présentait un raccourcissement réel de 11 centimètres pour le fémur seul, mesuré du sommet du trochanter au rebord inférieur du condyle.

Observation LXXtX. — Résection de la lêle et du col du fémur pratiquée à l'âge de sept ans. — Suppuration consécutive juxta-cpyphysaire inférieure de cet os. — Arrêt d'accroissement réel de \\ centimètres malgré la persistance du cartilage soustrocliantérien. — Raccourcissement apparent de 15 centimètres. — Guérison par ankylose osseuse. — Grande utilité fonctionnelle du membre malgré cet extrême raccourcissement.

A. C, d'Anaonay, âgé de sept ans, fut opéré de la résection de la hanche le 15 mars 1878. — n était atteint depuis un an de coxalgie suppurée qui, malgré l'aspiration du pus et le drainage, avait amené un état général des plus graves ; fistules multiples autour de l'articulation ; albumine dans l'urine. — La tête du fémur était presque entièrement résorbée et le col profondément érodé. M. Ollier sectionna le col à sa base sans toucher au grand trochanter. Il avait abordé l'articulation par une incision coudée postérieure, dont la branche supérieure passait ii travers le grand fessier pour ouvrir directement un abcès qui se trouvait à la partie postérieure de l'articulation ; la branche inférieure de l'incision suivait le bord postérieur du grand trochanter et se prolongeait en bas dans l'axe du fémur. On ne toucha pas au trochanter; on abrasa le bord postérieur et inférieui' de l'acélabulum profondément érodé au niveau de la pièce de l'ischion qui contribue à former la cavité.

Les forces de l'enfant se relevèrent immédiatement après l'opération, mais la guél ison fut très lente, et les fistules coxales ne furent complètement fermées que dixluiit mois après. Au bout de trois mois cependant, la suppuration coxale était très peu abondante quand survinrent de nouveaux abcès le long du fémur, l'un au-dessous de la plaie, d'autres au niveau de la région juxta-épiphysaire inférieure, au-dessus du genou. — En même temps la quantité d'albumiue augmenta dans l'urine; l'onlant resia pâle, bouffi, et inspira les plus grandes craintes. Il digérait bien, heureusement, fut trans- [lorlé à la campagne et finit par guérir.

La guérison eut lieu par anUylosc ; on chercha cette terminaison coinmc la ])liis

favorable. L'albumine fut constatée daus l'urine peudanl deux aus ; elle disparut ensuite peu à peu, et la santé générale se rétablit coniplctement.

Le malade est venu revoir M. Oilier à la clinique, le 18 janvier 1889, dix ans etdix mois après l'opération. Ou constata l'état suivant :

Santé t;énérale excellente, mais déformation énorme duo au défaut de croissance du mendjre. Le sujet, resté petit, est cependant vigoureux, et d'une sauté régulière. 11 a

dj3

l'ip. 31 1. — Arrêt d'accroissement du fcmur sur un réséqué de la hanche, dûà une ostéite bipolaire de cet os. — Résection pratiquée par l'incision coudée postérieure ; la branche supérieure passant à travers le grand fessier, l'inférieure suivant le bord postérieur du Irochanter et se prolongeant ensuite vers le bord du fémur. — A. Incision de résection; b, cicatrice exiernede l'abcès juxta-épipbysaire inférieur. L'arrêt du développement porte exclusivement sur le fémur.

longtemps travaillé comme ouvrier carrossier. Malgré une claudication énorme, il marclic sans fatigue toute la journée et peut faire jusqu'à 20 kilomètres sans appareil. En octobre dernier, il avait marché depuis six heures du malin jusqu'à six heures du soir, en chassant dans les montagnes du Bugey.

RKSECTfONS DU MEMURE INFÉRIEUR.

L'iiukylosc csl complète; Je fémur ne lait qu'un avec le bassin ; dans aucun sens 011 ne peut trouver hi ])lus légère mobilité entre les deux us. La cuisse est en flexion directe à 45 degrés, quand on mesure le malade couché sur un plan liorizoulal. Ou constate alors un raccourcissement apparent de 15 centimètres.

Ce qui frappe le plus chez ce malade, c'est la brièveté du fémur. Quand on mesure les deux fémurs, du sommet du ti oclianter au bord inférieur du condyle externe, on trouve :

Côtô opéré : Coté sain :

290 millimètres; 400 millimètres;

d'où 11 centimètres de raccourcissement par défaut de développement de l'os malade.

Le fénuu' du côté opéré est remonté vers la crête iliaque et, si l'on mesure avec le grand compas, on trouve que la distance de l'épine iliaque à la malléole externe est de :

Côte opéré : Coté sain :

015 millimètres; 740 millimètres.

Les deux membres étant placés au même degré de flexion, si l'on mesure sans fléchir le côté sain, on trouve :

Côté opéré : Côlé sain :

615 millimètres; 705 millimètres;

soit 15 centimètres de raccourcissement apparent.

Les tibias sont d'égales dimensions des deux côtés ; le tibia du côté opéré paraîtrait raéipe plus long. Des mensurations multipliées ont donné une moyenne de 2 millimètres en plus : 225 contre 221 .

Le pied du côté opéré mesure 205 millimètres; celui du côté sain 214.

La fesse est très atrophiée. Le sujet peut cependant contracter le grand fessier, qui agit alors comme tenseur aponévrotique. Atrophie du Ijassm du côté opéré; l'os iliaque est moins épais; les épines iliaques moins saillantes.

Indépendamment de la cicatrice de résection, on voit sur le membre plusieurs cicatrices d'abcès, et entre autres deux cicatrices au-dessus des condyles du fémur, adhérentes à l'os, consé(|ucnce de la suppuration juxta-épiphysaire qui a amené l'arrêt d'accroissement de l'os. Le genou qui était resté raide longtemps est libre aujourd'hui. Depuis huit ans, il n'y a eu ni suppiu'ation, ni douleurs. M. Ollier a engagé le malade a se faire faire une chaussure à talon élevé, qui a immédiatement diminué la claudica"tion. Aux dernières nouvelles qu'on a eues du malade, il marchait très bien avec cet appareil qu'il n'avait accepté que difficilement tout d'abord, tant il était habitué à marcher avec ses membres inégaux.

Grâce a la flexion du fémur, le malade n'a aucune peine pour s'asseoir; la mobilité supplémentaire des dernières vertèbres lombaires permet la flexion à :tngle droit.

Cette observation, intéressante p-ar la cause de l'arrêt de développement, l'est encore plus au point de vue pratique. Elle montre qu'avec une ankylose osseuse les opérés peuvent tirer un excellent parti de leur membre et se livrer aux exercices les plus fatigants, malgré le raccourcissement qu'il présente. Elle nous servira de transition pour l'étude générale des résultats orthopédiques et fonctionnels de la résection de la hanche, et nous apportera un premier argument en faveur de l'ankylose comme résultat définitif à souhaiter après cette opération dans les coxalgies anciennes et graves.

En résume, d"après les expériences exposées plus liant, la résec-

RÉSECTION DE LA HANCHE. 129

tioii sous-lrocliantoriunne, ou plutôt sous-cervicale, enlevant à la fois le cartilage trocliantérien et le cartilage qui sépare la tête du col fémoral, arrêtera complètement la croissance du fémur par son extrémité supérieure : c'est par conséquent le genre de résection qui sera le plus préjudiciable à la longueur du membre. Mais la simple décapitation à la base du col arrêtera aussi l'accroissement du fémur comme organe de sustentation, et si l'ascension du fémur sur le bassin n'est pas empêchée, la conservation du cartilage sous-trochantérien ne sera d'aucune utilité pour la longueur utile du fémur. Le raccourcissement apparent sera aussi prononcé que dans la résection cervico-trochantérienne totale, bien que la distance intercondylo-trochantériennc soit à peu près la même des deux cotés, du côté opéré et du côté sain.

La section du trochanter, dans h procédé à tabatière, entame plus ou moins la ligne de conjugaison; mais il y a tant de différences individuelles, relativement à la saillie et à l'élévation du trochanter par rapport à la tête fémorale, qu'on ne peut pas établir de règle fixe à cet égard. Dans la majorité des cas, on laisse cependant la plus grande partie du cartilage conjugal dans le couvercle trochantérien. Si donc l'on réapplique cette saillie osseuse, l'accroissement du fémur n'en sera pas notablement troublée. Il en sera de même dans les cas où l'on a retranché la partie postérieure du couvercle trochantérien, dans le but de faciliter l'écoulement des liquides de la cavité colyloïdienne. La persistance du cartilage conjugal dans la portion conservée permet à celle-ci de s'accroître en longueur ; dans quelques cas même, nous avons trouvé le sommet du trochanter rendu plus proéminent et plus irrégulier par le fait de l'irritation qu'avaient occasionnée le traumatisme opératoire et le séjour plus ou moins prolongé des anses de suture. Cette circonstance rend très difficiles les mensurations du fémur quand on prend le sommet du trochanter pour point de repère.

§ VI. Des résultats orthopédiques et fonctionnels de la résection

de la hanche.

Si nous opérions chez l'homme dans les mêmes conditions que chez les animaux en expérience, c'est-à-dire chez des sujets jeunes et sains, nous pourrions obtenir, malgré la différence fonctionnelle des membres inférieurs, les mêmes résultats quant à l'organisation anatomique de la néarthrose. Nous aurions même des résultats relativement meilleurs, à cause de la perfection du traitement post-opératoire que nous poufrions faire suivre à un malade intelligent et docile. Bien que la tête du^fémur ne puisse être reformée par le périoste sur le ty|)e anatomique qu'elle présentait primitivement, nous pourrions, par un artifice chirurgical (pression directe combinée à l'extension du membre), modelej,

OLLIEn, RÉSECTIONS. ,^ '

chez les jeunes sujets, la masse osseuse déformation nouvelle, l'adapter à la cavité cotyloïde, sur laquelle elle se moulerait plus ou moins etdans laquelle elle finirait par jouer régulièrement, et peut-être même complètement, grâce à la conservation intégrale des muscles pelvi-trochantérien .

Mais c'est là un idéal que nous n'avons pu réaliser encore, Nous ne désespérons pas, sans doute, d'y parvenir dans quelques cas exceptionnels ; mais il faut poursuivre un autre but dans la majorité des cas qui, avec nos idées actuelles, réclament la résection de la hanche. L'ankylose bilatérale est, d'après ce que nous avons déjà dit, la lésion qui nous présente de la manière la plus incontestable l'indication d'une néarthrose mobile, et, pour y arriver, nous devons utiliserions les artifices de la technique opératoire et toutes les ressources du traitement post-opératoire que nous avons longuement exposés. Mais, en dehors des résections traumatiques primitives et de quelques cas de résection très précoce pour ostéo-arthrite spontanée, après lesquels nous devons d'abord diriger les processus réparateurs dans le sens d'une articulation mobile, c'est une néarthrose solide, à mouvements limités, et, dans le plus grand nombre des cas, une ankylose osseuse qu'il faudra chercher.

Cette proposition est en désaccord avec ce qu'ont enseigné et écrit beaucoup de chirurgiens des plus distingués qui, considérant l'ankylose comme un résultat fâcheux, ont semblé mesurer le succès de leur opération à l'étendue des mouvements que le fémur pouvait exécuter. Nous ne pouvons partager cette opinion quand nous nous plaçons au point de vue de l'intérêt réel de nos opérés, qui demandent avant tout à marcher, et à marcher le plus longtemps et le plus solidement possible.

Théoriquement, sans doute, une articulation mobile est supérieure à une articulation ankylosée, et la niconslitution d'une néarthrose coxofémorale semble un but plus tentant que la soudure du fémur au bassin. Mais laissons ici de côté toute considération théorique et voyons ce qu'on obtient en clinique, et non seulement ce qu'on obtient au lendemain de l'opération, mais surtout ce qu'on peut conserver. Il est d'autant plus important de se mettre ici à l'abri de toute illusion que les résultats définitifs sont pour cette résection tout autres que les résultats immédiats, surtout quand on a cherché à obtenir une néarthrose mobile.

Malgré le nombre de résections de la hanche qu'on a pratiquées depuis quarante ans, il est difficile de se renseigner sur la valeur réelle de cette opération par les résultats qu'on a publiés jusqu'ici. Ce n'est que plusieurs années après l'opération, et quand la croissance est achevée ou sur le point de l'être, qu'on peut considérer le résultat comme définitif. Et encore tant que l'articulation est mobile, surtout après une coxalgie suppurée, doit-on craindre des changements de forme et de rapport qui viendront modifier et même compromettre le résultat de

RÉSECTION 1)1'] LA HANCHE. 151

l'opération. C'est donc seulement par une étude anatomique et physiologique de la néarthrose, et par l'examen des changements tardifs qu'elle subit avec l'âge et le fonctionnement du membre, que nous pourrons mesurer la valeur des procédés et du traitement post-opératoire que nous avons recommandés.

A.— DIFFÉRENCE ENTRE LES RESULTATS DE LA MÉTHODE ANCIENNE ET CEUX DE LA MÉTHODE SOUS-PÉRIOSTÉE. — SOLIDITÉ PLUS GRANDE DE LA NÉARTHROSE APRÈS LES RÉSECTIONS PRATIQUÉES PAR CETTE DERNIÈRE MÉTHODE, ET FRÉQUENCE DE l'aNKYLOSE. — AVANTAGES DE l'aMKïLOSE au POINT DE VUE DE LA RÉGULARITÉ ET DE LA SOLIDITÉ DE LA MARCHE ET AU POINT DE VUE DE LA PERSISTANCE DE LA GUÉRISON.

Comme pour toutes les résections, ce serait manquer de l'esprit critique le plus élémentaire que de comparer entre elles les résections de la hanche sans tenir compte préalablement de l'étendue des portions réséquées, de la nature de la maladie primitive, de l'àge des opérés, des diverses conditions, en un mot, qui peuvent changer du tout au tout les résultats fonctionnels, malgré l'application des mêmes principes opératoires. La comparaison ne peut être féconde que si elle porte sur des cas de même espèce qui permettent de faire la part de la nature et de l'art dans le résultat obtenu. Il faut donc ne pas oublier les distinctions que nous avons établies plus haut entre les diverses variétés de résection.

Nous avons déjà eu plusieurs fois l'occasion de faire remarquer que la méthode sous-périostée, en conservant tous les tissus fibreux de l'ancienne articulation, exposait par cela même à une rigidité plus •grande de la néarthrose, et que, si la pseudarthrose flottante était le danger de la méthode ancienne, la méthode nouvelle devait favoriser la production de l'ankylose et nécessiter des précautions spéciales pour éviter cette terminaison. Il en est de même à la hanche où le déplacement du fémur sur le bassin est constamment favorisé par l'action des muscles et par le poids du corps. La raideur de l'articulation et même 1 ankylose peuvent survenir sans doute après les résections par la méthode ancienne : on n'a qu'à prolonger longtemps la période d'immobihte après l'opération et laisser souder sur place le fémur avec le bassm. Mais si l'on ne prend pas ses précautions, la laxité est à peu près mevitable, à moins qu'on n'ait conservé les adhérences internes de la capsule et du ligament de Bcrtin, ce qui devait avoir lieu souvent, sans qu on le lit intentionnellement, quand on se bornait à la décapitation du temur. Lorsqu on retranchait seulement tout ce qui faisait saillie dans la cavité articulaire, on laissait intacte la portion interne de la capsule qui continuait à fixer le fémur au bassin. Ce qu'on faisait sans intention autrefois, il faut le faire délibérément aujourd'hui, et c'est là un des principaux avantages de notre méthode opératoire qui maintient

15'2 RfeRCTIONS DU MliMBHK INFÉRIEUli.

toujours une gaine fibreuse entre le, bassin et le fémur, quelle que soit la hauteur d'os enlevée. Grâce à la persistance de celte gaine qui sera d'autant plus résistante qu'elle aura été plus complètement conservée, le fémur ne pourra se déplacer que dans une certaine mesure. Il restera toujours uni au bassin par des trousseaux fibreux, incomparablement plus forts que ceux qui seraient dus au simple tissu cicatriciel autour d'une extrémité fémorale privée de sa capsule et de ses ligaments.

C'est là un premier avantage qui ressort de nos observations personnelles. Nous avons retrouvé dans ces derniers mois treize de nos anciens opérés, dont les plus récents étaient réséqués depuis trois ans. Chfiz deux l'opération datait de près de douze ans, chez un troisième, de onze ans; chez trois, de neuf ans, et chez un autre, de huit ans. Pour les six derniers l'opération datait de trois à six ans. Nous ne parlons pas de nos opérés plus récents, parce qu'il faut au moins trois ans pour que les observations aient quelque valeur au point de vue où nous nous sommes placé.

Sur ces treize opérés, deux seulement ont une néarthrose mobile, susceptible de mouvements étendus de flexion, d'abduction et d'adduction, et ce sont les résultats les plus défectueux au point de vue de l'utihté du membre. Cinq ont une ankylose complète ; il est impossible d'imprimer à leur articulation le moindre mouvement; les os paraissent absolument soudés par des adhérences osseuses. Ce sont les sujets les plus forts et les plus vigoureux de notre série ; ils sont en même temps les plus heureux au point de vue des services que leur rend journellement leur membre. Ce sont des marcheurs infatigables, qui ne souffrent jamais dans la hanche et qui peuvent se livrer à des travaux réguliers et fatigants. Les six autres ont des ankyloses incomplètes: cher les uns,la mobilité du fémur est à peu près nulle; chez les autres, la cuisse peut exécuter quelques mouvements propres, mais ces mouvements sont très limités. Quand on fixe le bassin sur un plan résistant, on peut imprimer au fémur une flexion de 5 à 15 degrés, 20 tout au plus pour 1 un d'entre eux^ Mais, en comparant ces divers sujets, on voit qu'ils marchent d'autant plus longtemps et boitent d'autant moins que le fémur est plus solidement fixé. Pour plusieurs d'entre eux, cette mobilité n est que passive; ils la suppriment instinctivement par la contraction de leurs muscles, quand ils veulent marcher et courir. Ceux qui ne la suppriment pas ont un déhanchement plus marqué et une démarche plus disgracieuse. - Si nous faisions entrer en ligne de compte nos opères plul récents, nous trouverions toujours la même proportion d ankyloses. parce que, ayant réséqué surtout dans les cas de coxalgie suppuree, nous avons recherché cette terminaison dans la majorité des cas.

1 Ce sujet, abandonné à lui-même depuis dix ans, sans luleur, sans trailemenl orlliopédiquo, a dî;rouvé une flexion secondaire avec al. opl.ic du n.embre, cl est obi.go de se sen .r de bcqu.Uc^

RÉSECTION DE LA. IIANCIIK. 133

Cette proportion d'ankyloses plus ou moins complètes ou de néarthroses serrées, à mobilité très limitée, diffère complètement de ce qu'on obtenait autrefois et de ce que seml)lent accuser encore certaines séries d'ob-

Fig. 312. — Néarlhrose mobile de la hanclie après une résection sous-cervicale. — Flexion propre du fémur sur le bassin à 70 degrés. — Fonctionnement du membre dél'ectueux claudication l.rès marquée. [Sujet opéré depuis huil am.)

servations. Good n'avait trouvé qu'une ankylose sur 52 observations de résection de la hanche qu'il avait dépouillées en 1809^ Sayre ne cite

1. Good, loc. cil., page 82. Il est vrai qiir sur cns 52 ras, il en est 24 dans lesquels on manque. df> délails sur la mohililé de la bani lin.

134 UÉSECTIONS DU MEMBRE IiNFÉRIEUU.

qu'un cas terminé par ankylose et Volkmann paraît avoir très rarement observé cette terminaison. E. Bœckel ne l'a signalée que chez un tiers de ses opérés arrivés à la guérison complète.

Une néarthrosc mobile obtenue par la résection sous-périostée doit évidemment donner des mouvements mieux réglés, plus physiologiques, combinés avec une solidité plus grande que les opérations dans lesquelles on commence par couper toutes les attaches musculaires. Un résultat contraire détruirait tout ce que nous savons sur le mode de reconstitution des articulations et sur le rôle des divers éléments qui y contribuent.

Nous représentons ici un de nos deux opérés qui ont le plus de mouvements. 11 fléchit presque à angle droit (75 degrés) parles mouvements propres du fémur sur le bassin, mais il n'atteint l'angle droit qu'on forçant et en entraînant le bassin, grâce à la mobilité supplémentaire des articulations des vertèbres lombaires (fig. 512, p. 153).

Ce sujet, opéré depuis huit ans, nous a fourni un des deux mauvais résultais de notre série (l'autre ayant été déjà signalé dans la note de la page 152). Il boite d'une manière très disgracieuse quand il marche sans support, même sur un sol uni. Il est obligé de se servir d'une béquille pour les courses un peu longues, et avec cet appui, il ne peut faire que 5 kilomètres. 11 marche avec moins de fatigue quand il porte un tuteur à tiges métalliques, articulé au niveau du genou et du cou-de-pied, avec point d'appui sur l'ischion. Il peut s'asseoir commodément sans doute, mais il ne peut pas se livrer à un travail pénible, et il a été obligé de prendre le métier de tailleur.

Si l'on compare ce sujet avec celui que nous avons représenté dans la figure précédente, on voit que l'avantage est tout à ce dernier, au point de vue fonctionnel, malgré l'énorme raccourcissement du membre. Il boite horriblement sans doute, mais il sent son membre très solide et il peut chasser dans les montagnes pendant dix heures de suite.

Lorsque l'articulation est mobile, le résultat fonctionnel est toujours incertain : il est subordonné à des détails de structure de la néarthrose, qu'il n'est pas en notre pouvoir de prévenir ni de corriger. La présence d'un ostéophyte saillant, l'absence d'un bourrelet ou d'un relief osseux sur l'ilium pour arrêter le fémur, rendent très instable l'équilibre nécessaire à la marche et aux divers mouvements du membre. En outre, les muscles pelvi-trochantériens, toujours atrophiés dans les coxalgics anciennes, ne peuvent reprendre une force suffisante pour maintenir solidement le fémur, et bien qu'on ait ménagé leurs insertions et respecté leurs nerfs, ils ne peuvent lutter contre les causes de déviation tenant à la constitution de la néarthrose ou à l'action plus puissante des muscles antagonistes. Ce qui augmente la claudication et rend la marche inégale et mal assurée, c'est la persistance d'un point sensible et qui devient douloureux dans les changements de rapport des os.

RfiSECTION DE LA HANCHE.

D'autre part, un des avantages de l'ankylose, c'est de mettre l'articulation réséquée mieux à l'abri des récidives. Une articulation est d'autant plus exposée au retour des processus tuberculeux et autres qu'elle fonctionne davantage. Les chocs, les mouvements forcés, les simples fatigues du membre ramènent de la douleur et prédisposent à de nouveaux abcès. Ce danger est surtout à redouter pour la hanche, qui, par la nature de ses fonctions et le poids qu'elle supporte, est exposée à des causes incessantes d'irritation. Il en est, après les résections, comme après les cures spontanées de la coxalgie : la suppression de l'articulation par la fusion des os est la meilleure garantie de guérison.

C'est pour ces divers motifs que plus nous voyons vieillir nos opérés, plus nous sommes partisan de l'ankylose après la résection de la hanche dans le cas de coxalgie suppurée. Non seulement nous la considérons comme une terminaison acceptable, mais nous la recherchons de propos délibéré après les anciennes coxalgies, surtout chez les sujets menacés de tuberculose interne, et quand nous avons affaire à des malades qui auront besoin de gagner leur vie par un travail non sédentaire.

Qu'on recherche une articulation mobile chez une jeune femme qui devra mener une vie sédentaire, chez un sujet condamné à exercer une profession assise ou qui est dans une aisance suffisante pour se dispenser de travailler, nous le comprenons parfaitement; mais qu'on la désire comme règle générale pour les sujets qu'on opère dans nos hôpitaux, c'est ce que nous ne saurions admettre. Si l'on compare l'existence d'un réséqué guéri avec une ankylose de la hanche dans une bonne position avec celle qui est réservée aux opérés auxquels on a conservé une pseudarthrose coxo-fémorale, on n'hésitera pas à préférer le sort du premier à celui du second. Le premier pourra plus difficilement s'asseoir sans doute, mais il pourra se tenir sur ses jambes et marcher toute la journée, faire sans canne et sans béquilles 10, 20 et 50 kilomètres ; il pourra exercer la plupart des professions manuelles et, de plus, il sera plus solidement guéri. Le second pourra s'asseoir plus commodément sans doute ; il sera mieux à son aise à table et aura une attitude plus naturelle dans un fauteuil, mais qu'il se lève, et il boitera d'autant plus que son articulation sera moins lixée. Qu'il essaye de faire une course, et il sera vile fatigué et forcé de s'appuyer sur une canne ou des béquilles. S'il boite peu en marchant lentement sur un sol uni, il boitera d'une manière des plus marquées à mesure que son articulation se fatiguera et deviendra plus sensible.

Nous avons vu plusieurs de nos opérés pris de douleurs dans la néarthrose après un exercice un peu prolongé ; nous les faisions cesser momentanément par le repos et l'application d'un appareil d'immobilisation; mais elles reparaissaient ensuite, et nous n'en avions raison

RÉSECTIONS ])U MEMBRE INFÉRIEUR.

qu'en ankylosant le membre par l'immobilisation prolongée dans un bandage silicate.

Tout ce que nous avons vu sur nos propres opérés et sur les réséqués que nous avons eu l'occasion de rencontrer dans nos visites dans les hôpitaux, nous rend de plus en plus partisan de l'ankylose. Aussi ne saurions-nous trop mettre en garde les jeunes chirurgiens qui, sur la foi de résultats trop hâtivement annoncés, croient devoir rechercher pour la généralité des cas une articulation mobile. Ils s'exposent, et exposent leurs malades, à de pénibles déceptions. Ils reconnaîtront bientôt que la facilité de s'asseoir n'est qu'une faible compensation de la difficulté de marcher.

B. DEGRÉ d'utilité PU MEMBRE APRÈS LA RÉSECTION DE LA HANCHE. — MOBILITÉ SUP-

PLÉMENTAIRE DES ARTICULATIONS LOMBAIRES ET DES DIVERSES ARTICULATIONS DU MEMBRE

INFÉRIEUR. FONCTIONNEMENT DES NÉARTHROSES MOBILES ; ÉTAT DES MUSCLES PELVI-

TROCHANTÉRIENS ET DES MUSCLES FESSIERS EN PARTICULIER. — MOBILITÉ AI'PARENTE ET MOBILITÉ RÉELLE.

La difficulté de s'asseoir et d'exécuter les divers actes qui exigent la position assise ou accroupie est du reste bien moindre, chez les sujets réséqués dans l'enfance et l'adolescence, qu'on ne se le figurerait d'après la gêne qu'occasionne une ankylose récente survenue dans l'âge adulte. Il y a d'abord la mobilité supplémentaire des genoux, de la colonne vertébrale et des articulations du bassin qui permet déjà aux malades de s'asseoir sur un siège élevé; mais il y a surtout à tenir compte du degré de flexion du fémur sur le bassin. La soudure coxofémorale en flexion apparente de 25 à 50 degrés' amène un raccourcissement considérable du membre qui ne peut toucher le sol que par la pointe du pied, mais elle permet au sujet de s'asseoir sans prendre une attitude forcée et disgracieuse. Grâce à la disparition de l'ensellure, c'est-à-dire au redressement de la flexion du bassin en arrière, le fémur peut se placer en flexion apparente à angle droit sur l'axe du corps. Des sujets opérés de la résection de la hanche ou naturellement ankylosés dès l'enfance à la suite d'une coxalgie, arrivent à s'asseoir commodément avec une flexion moindre. Dès que l'angle apparent de flexion, ajouté à l'angle de flexion du bassin en arrière ou à l'ensellure, se rapproche de l'angle droit, la station assise s'opère commodément.

Il ne faut donc jamais chercher l'ankylose en position rectiligne; il vaut mieux avoir à compenser le raccourcissement du membre par une chaussure élevée. S'il s'agit d'une femme surtout, la difformité sera

1 Nous parlons ici de la llcxion appareille quand le sujet est debout sur ses jambes et touche le sol par la pointe du pied. La Ilexion réelle est alors bien plus considérable quand on lait cesser l'cnsellnre par le décubitus dorsal sur un plan résistant; elle peut aller a 80 ou 1)0 degrés.

RÉSECTION DE LA HANCHE. 137 dissimulée par les vêtements, et l'appui sur la pointe du pied pré-

1^. 515, 314, 515. — Dessins d'après la photographie représentant trois réséqués de la

hanche. Ces figures montrent la longueur relalive des membres inférieurs et le degré

de 'ensellule quand les deux pieds reposent sur le sol.

Fig. 513. — Sujet âgé de 16 ans, opéré depuis quatre ans et quatre mois (nov. 1884). Le raccourci>scment réel de 3 cent, est masqué par l'abaissement du bassin et la flexion en arrière du membre sain. — ir, incision de résection.

Fig. 514. — Sujet de 15 ans opéré depuis trois ans. — Coxalgie acétabulaire primitive. — Séquestres cotyloïdiens. — ir, incision de résection.

Fig. 315. — Sujet opéré depuis quatre ans. — Raccourcissement appartnt de 8 centimètres. — Ensellure; le pied du côté opéré ne touche le sol à plat que lorsque la jambe saine est fléchie. — Ankylose presque complète. — ir, incision de réseclion (mai 1885).

viendra même toute claudication dans la marche mesurée et sans précipitation sur un plan horizontal.

Plusieurs de nos opérés, ayant une ankylose complète et une flexion directe, apparente de 20 à 25 degrés, peuvent porter la cuisse à angle droit et, en se tenant debout sur la jambe saine, appuyer le pied.sur un tabouret élevé de 50 à 40 centimètres. Les figures que nous reproduisons ici permettront de se rendre compte des mouvements du bassin dans l'ankylose coxo-fémorale (fîg. 516, 517, 520)'.

Une néarthrose solide et à mouvements limités peut présenter les mêmes avantages que l'ankylose complète. Quand le fémur est fixé au point de ne pouvoir plus remonter sur le bassin, et qu'il s'est établi une arthrodie absolument indolente entre ce qui représente la nouvelle tête fémorale et un point quelcenque du bassin (cotyle primitif ou excavation nouvelle), le malade a tout avantage à pouvoir exécuter de petits mouvements. Il perd généralement, il est vrai, en solidité ce qu'il gagne en mobilité ; mais, dans certaines conditions sociales, la conservation de quelques mouvements facilite beaucoup le fonctionnement du membre. La présence d'une cavité synoviale, plus ou moins régulière, il est vrai, est une condition favorable lorsqu'elle est limitée par des tissus sains ne contenant aucun reste de fongosités ni aucun point sensible ou douloureux. Mais, nous le répétons, la persistance de ces mouvements doit laisser des craintes de récidive chez les sujets dont la santé générale n'est pas absolument rétablie et qui sont destinés à vivre dans de mauvaises conditions hygiéniques. Voilà pourquoi l'ankylose osseuse en flexion et abduction légères est, en réalité, la terminaison la plus souhaitable dans la majorité des cas.

La flexion tend à se produire naturellement; on a toujours à la combattre ou à la limiter ; mais l'abduction tend au contraire à disparaître et à être remplacée par la position contraire, l'adduction. Les muscles adducteurs sont tellement puissants qu'ils tendent constamment à ramener le fémur en dedans. De plus, tous les muscles qui s'insèrent' à la partie inférieure du fémur, les pelvo-tibiaux et le biceps, contribuent à ce changement de position en remontant le fémur en haut. Dans cette ascension, le fémur glisse sur le plan oblique dirigé en haut et en dehors (évasement de la fosse iliaque externe), et à mesure que l'extrémité inférieure du membre tend à se porter en dedans par le fait du glissement de la tête fémorale sur ce plan oblique, elle est attirée de plus en plus dans ce sens par la masse des adducteurs.

Rien n'est si difficile que de maintenir le fémur dans l'abduction.

1 . A ce propos nous ferons remarquer que les pliolograpliies uc peuvent donner une idée exacte delà mobilité de la hanche qu a la condition qu'elles représentent le sujet la cuisse relevée ei la cuisse étendue. Les deux poses sont nécessaires pour rinterprclalion des mouvements propres de la lianche. La représentation d'un réséqué avec flexion à angle droit du fémur sur l'axe du corps peut entretenir des illusions au point de vue de la mobilité de la hanche. Le sujet de la figure 317, ([ui lléchit à angle droit, n'y arrive que par le relèvement du bassin et la mobilité supplémentaire.

liÉSECTIO.N DE LA HANCHE.

Fiff. 310 et 317. — Figuies représentant les mêmes sujets que les /iyures 513 6-^315, dans le maximum de flexion que le membre opéré peut atteindre sans attitude forcée.

Fig. 316. — Même sujet que pour la ligure 513. — L'articulation s'enraidit de plus en plus; le bassin est entraîné quand on fléchit le fémur. Quatre ans après l'opération il ne restait pas une mobilité propre du fémur de plus de 7 à 8 degrés. Le sujet peut s'asseoir grâce à la souplesse des articulations lombaires.

Fig. 317. — Même sujet que pour la figure 315. — Le fémur arrive facilement à l'angle droit par le relèvement du bassin. L'ensellure disparaît alors. L'ankylose est aujourd'hui (3 ans et 10 mois après ropéralion) à peu près complète.

Co sujet peut s'asseoir sans peine et se tenir assis sani laligiio ; il marclie tonte lajournûe; court, monte les escaliers comme à l'état noi-mal, on.jambanl les marches parle membre opéré comme par le membre sain, c'ost-à-dire n'étant pasoblifro fie |)oserle pied opéi-é à coté du pied sain après 1 enjambement de chaque marche. Selon l'expression vulgaire, il monte l'escalier des deu.'c pieds et peut mémo, en .se lorçant un peu, gravir les marches deux par deux à la fois. Bien qu'il n'y ait que des mouvements imperceptibles dans la néarlhroso coxo-lémorale, les muscles fessiers ont résiste a 1 atrophie, et on sent la contiviclion des ffraiid et moyen fessier quand le malade fait un effort pour porter le membre dans la rotation en dehors ou en dedans. Le momhre opcrC est fort et bien nourri, au premier abord même on dirait ^- — —'— < •

fil réalité; l'égnlrté apparente est due i

qu'il n'est pas atrophié; mais les muscles le sont uiinadipose sniis-ciitanée compensatrice.

140 RÉSECTIONS DU MEMBIIK INFÉRIEUR.

Tant qu'il n'est pas fixé par des adhérences osseuses, il tend tatalement à remonter sur la fosse iliaque et à prendre contact avec le bassin parla plus large surface possible. Il est alors ramené peu à peu en dedans par les causes que nous venons d'énuniérer. On le maintient sans doute par les appareils à vis abdiictrice, par les tractions nocturnes en dehors, mais, dès qu'on cesse l'usage de ces moyens, le fémur remonte, revient en dedans et ne s'arrête que lorsqu'il a contracté des adhérences osseuses ou fibreuses serrées sur un point de la fosse iliaque, et trouvé par cela même des conditions d'équilibre plus stables. C'est ainsi que se produisent ces déviations secondaires sur lesquelles nous devons d'autant plus insister que les auteurs qui ont écrit sur la résection de la hanche les ont moins signalées.

Pour prévenir ces déviations, il faut non seulement lutter pendant plusieurs niois, mais pendant plusieurs années. Comme nous l'avons déjà dit, en traitant des soins post-opératoires, il faut par l'usage des béquilles, des tuteurs pendant le jour, par les tractions pendant la nuit, maintenir ou ramener le membre dans l'abduction. Sans ces précautions persévérantes et minutieuses, le fémur se porte peu à peu en dedans. Cette déviation se fait même avec une telle rapidité qu'on peut perdre en quelques semaines, et même en quelques jours, tout le fruit du travail antérieur.

La figure 318 représente le dos et les membres inférieurs d'une petite fille de quatre ans et demi, cinq mois après la résection de la hanche gauche. La section avait été faite à la base du col ; le trochanter avait été laissé intact. La figure 519 nous montre le même sujet au bout de trois ans et demi. Jusqu'à ce moment le traitement orthopédique avait été régulièrement suivi; la malade marchait avec des béquilles, et touies les nuits on la soumettait aux tractions dans l'abduction. Aussi le résultat était-il excellent au point de vue de la longueur et de la direction du membre. L'enfant avait quatre ans au moment de l'opération qui avait été pratiquée pour une suppuration de la hanche due à une ostéite aiguë du col à caractère infectieux, accompagnée d'autres inflammations analogues sur diverses pièces du squelette. La calotte fémorale était presque complètement nécrosée et séparée en grande partie du col. La résection fut faite six semaines après le début des accidents.

État de l'opérée onze ans et huit mois après la résection. — Nous avons revu ceUe opérée, il y a quelques jours et nous l'avons trouvée avec une flexion du fémur sur le bassin, de 20 degrés en apparence, de 45 en réalité. Elle marche sur la pomte du pied. Malgré cette flexion du fémur, le résultat fonctionnel est excellent; elle peut niarcher toute la journée sans liitigueet faire les ascensions de montagnes les plus pénibles.

1. Janvier 1889. Nous n'avons pu malheureusement en faire prendre la pholojrraphie, qui eût été très démonstrative au point de vue des déplacements tardifs. La malade avait tic oporeo In /p mai 1877.

RÉSECTION DE U HANCHE. l-il

Le fémur est aiikylosé. La guérisoii se maiutical depuis onze ans el demi; il n'y a eu ui suppuration, ni douleurs depuis l'opération. Le sujet peut s'asseoir sans prendre

Fig. 518 et 319. — Héscction de la lêle et du col du fémur, sans toucher au trochantcr. — Même sujet vu à trois ans de distance.

Fig. 518. — Petite fille réséquée de la hanche à l'âge de 4 ans, photographiée cinq mois après l'opération. — Incision brisée i'émoro-fessière, à sinus postérieur. — Bonne nutrition du membre opéré; léger raccourcissement dû à l'ascension du fémur indiquée par le niveau plus élevé de la saillie trochanlérienne.

«, Incision de réseclion.

Fig. 519. — Même sujet photographié trois ans et demi après l'opération. — Raccourcissement de 2 centimètres au plus, dû en grande partie à l'ascension du fémur.

MO, Membre opéré. — ir, Incision de résection. — Les plis fessiers sont au môme niveau; l'atropliie du membre opéré est à peine appréciable.

Au moment où l'enCant fut photographiée, l'articulation était solide; on ne pouvait imprimer que de petits mouvements de (lexion. I.a marche était régulière et bien assurée. On ne tiirda pas, malheureusement, à laisser les béquilles el à négliger l'extension uocturno. Le lémnr se fléchit aussitôt et perdit le léger degré d'abduction qu'on avait maintenu jusque-là. Six mois a|)rés,la flexion atteignait degrés, et il fallut reprendre l'extension el faire construire un ap|)areil en cuir bouilli, articulé, avec vis antérieure à double effet pour ramener la cuisse dans l'extension, et vis abduclrice sur le côté.

line attitude forcée; elle peut mettre sa bottine, mais non l'enlever. Elle danse sans l'nliguo et marche sans boiter lorsqu'elle s'observe, i^e fémur est en flexiou directe,

plutôt en abduction qu'eu adduction. Ce résultat a été obtenu par le port de l'appareil à redressement qui a été appliqué assez à temps pour ramener un peu le fémur en dehors.

Les dimensions des membres inférieurs sont aujourd'hui les suivantes : De l'épine iliaque antérieure et supérieure au sommet de la malléole externe : Côté opéré 830'"™. Côté malade 742""".

Longueur du fémur, du sommet du Irochanter au rebord inférieur du condyle externe :

Côté opéré 450'""'. Côté malade 402™"'.

Longueur du tibia :

Côté opéré 356""". Côté malade 340""".

Le raccourcissement total est de 88 millimètres; il est dû en grande partie k l'ascension du fémur. La part qui revient au défaut de croissance des os est de 4 centimètres : près de 3 centimètres pour le fémur, 1 pour le tibia.

Le grand trochanter est devenu très saillant en arrière, il a poussé seul comme dans nos expériences.

Un fait intéressant à signaler dans cette observation, c'est que depuis vingt mois le membre opéré grandit un peu plus que le membre sain. Diverses mensurations pratiquées en décembre 1888 indiquent une moyenne de 5 millimètres en moins dans la différence qui existait entre les deux membres en avril 1887. En d'autres termes, dans cet intervalle, le côté opéré a grandi de 5 millimètres dé plus. Cette différence nous paraît explicable par la persistance de l'activité végétative (hyperplasie compensatrice) dans le cartilage inférieur du fémur et même dans ceux du tibia. C'est, dans tous les cas, une compensation tardive qui s'opère par les cartilages de conjugaison laissés intacts, et dont l'évolution finit par se compléter malgré son ralentissement momentané.

Nous avons examiné récemment une jeune fille de seize ans, à laquelle nous avions réséqué la hanche gauche, il y a huit ans. Pendant quatre ans, nous l'avions vue à des époques assez rapprochées pour pouvoir diriger le traitement orthopédique, et nous l'avions laissée avec un raccourcissement réel de 6 centimètres et apparent de 2. Le membre était dans l'abduction et le bassin abaissé de 4 centimètres du côté opéré. Nous avions ordonné, bien que l'ankylose fibreuse parut déjà effectuée, de continuer la traction la nuit, et le port de l'appareil à vis abductricc pendant le jour. Notre conseil ne fut pas suivi, et l'enfant, ennuyée de cette sujétion, obtint de ses parents l'autorisation de marcher avec un simple soulier à talon élevé. Quand nous avons revu cette jeune fille, nous avons été tout d'abord frappé de sa démarche élégante et de l'absence presque complète de claudication, lorsqu'elle marchait à pas lents pour se présenter devant nous. Elle nous dit alors qu'elle était toute la journée sur ses jambes et pouvait faire des courses de 6 kilomètres et plus sans fatigue. Nous nous félicitions donc déjà du résultat obtenu, mais quand nous eûmes fait déshabiller la jeune fille, nous fûmes désagréablement surpris de la déformation qui s'était produite. La hanche du côté malade était remontée de 6 centimètres au-dessus de l'autre; le fémur en adduction était tellement porté en dedans, que la ligne ombi-

RÉSECTION DE LA HANCHE

lico-pubiennc prolongée le coupait à 3 centimètres au-dessus de l'angle supérieur de la rotule. Il y avait 8 centimètres de raccourcissement réel' et 14 de raccourcissement apparent. La fente vulvaire était profondément cachée dans le pli inguino-crural, à un degré qui le rendra inabordable dans l'avenir, si une ostéotomie sous-cervicale ne vient pas remédier à cette adduction exagérée du fémur.

C'est un des exemples les plus remarquables de l'habileté des femmes à masquer certaines difformités ; il est vrai que les modes actuelles les favorisent beaucoup sous ce rapport; mais ce n'est qu'avec une anky- ' lose qu'on peut arriver à tirer un tel parti de son membre. Avec une articulation mobile, la claudication eût été énorme et la marche des plus disgracieuses et des plus difficiles. Mais ce que nous voulons faire ressortir d'abord de ce fait, c'est l'adduction progressive et tardive du fémur, chez un sujet qui, au bout de quatre ans, avait le fémur solidement attaché au bassin par des adhérences fibreuses, et chez lequel on ne pouvait imprimer aucun mouvement appréciable dans l'articulation coxo-fémorale, en fixant le bassin d'une part et agissant sur le fémur de l'autre.

Vadduction secondaire est surtout à redouter lorsque le fémur s'était déjà dévié dans ce sens avant Vopération. La rétraction des muscles adducteurs, un instant vaincue et annihilée par les appareils de contention, tend toujours à reparaître', et elle se reproduira d'autant mieux que les muscles antagonistes, c'est-à-dire les fessiers, auront été plus atrophiés, soit par la maladie primitive, soit par la destruction de leurs attaches ou la section de leiu's nerfs dans l'acte opératoire.

C'est par là que sont légitimées les mesures que nous prenons pour conserver leurs insertions et leur innervation aux muscles pelvi-trochantériens, même lorsque la néarthrose doit s'enraidir et conserver peu de mouvements. Ils agissent au moins comme des ligaments actifs qui favorisent l'abduction ou la rotation en dehors. Le grand fessier surtout s'oppose à l'augmentation de la flexion, et quand l'articulation est restée mobile, il fixe pendant la marche le fémur dans l'extension et la rotation en dehors.

Les divers muscles fessiers se contractent chez nos opérés qui ont consei-vé quelques mouvements, et bien que leur action soit affaiblie

1. De l'épine iliaque antéro-supérieure ù la poinLe de la molléole externe. La plante du pied (lu côté opéré était plus haute de 14 centimètres que celle du côte sain.

2. Rien de si long et de si difficile qne de combattre et de surmonter ces rétractions anciennes. La résistance vient surtout des tissus cellulo-fdjrcux qui entourent le muscle. Si le tissu musculaire est sain, il se laisse facilement distendre, mais s'il a déjà subi la transformation librcusc, il se rétracte de plus en plus. C'est là un des obstaces les plus rebelles au redressement des anciennes déviations. On est alors obligé de sacrifier une plus grande longueur d'os [lour redresser les membres. Sans cela, lit difformité tend à se reproduire dès les jours qui suivent l'opération.

par le fait de leur inactivité relative, elle peut être constatée par le duicissement des faisceaux musculaires, quand le sujet imprime au membre opéré des mouvements de rotation en dedans ou en dehors. Le mouvement "d'abduction est celui qui est en général le moins

Fig. 520. — Abduction réelle, quoique peu prononcée (15"), chez un sujet réséqué par le procédé à tahaiUre, trois ans auparavant; sujet représenté les jambes rapprochées dans la figure 314.

étendu; s'il est plus ou moins marqué au début, il tend de plus en plus à se limiter et disparaît lînalement dans la plupart des cas. Sa disparition est en général corrélative de l'augmentation de l'adduction.

Pour l'appréciation de ce mouvement, comme de tous les autres mouvements de la hanche, il ne faut pas se fier aux apparences et prendre

RÉSECTION DE LA HANCHE. iVo

pour des raouvcineiits propres du fémur les dcplacemenls du bassin. Les résécpiés de la lianclie peuvent se tenir très solidement sur les jambes écartées, quand le lémur est aukylosé ; mais l'écartement se l'ait seulement par la cuisse saine; la cuisse du côté opéré, invariablement soudée au

Fig. 321. — AbducLion apparente chez une jeune fille de 13 ans, photographiée huit ans et demi après la résection de la hanche à droite; l'opération a été pratiquée le 2 juillet 1880. — Fémur ankylosé en flexion légère et directe ; ahdxiclion réelle nulle. — Le membre opéré (droit) présente une courbure anormale du tibia, due à une entorse juxta-épipliysaire produite au moment de l'opération par les mouvements nécessités pour la luxation de la tête fémorale.

bassin, ne peut que se déplacer avec lui, comme on le voit en suivant la ligne ombilico-pubicnne qui reste toujours dans la même direction par rapport à l'axe de la cuisse, c'est-à-dire qui s'incline avec elle. Aussi quaud on parle, dans les observations de résection de la hanche, de flexion ou d'abduction, faut-il s'assurer qu'on a mesuré ces mouvements après

OLLIER, BÉSKCTIONS. III jQ

avoir fixé le bassin. Une observation superficielle entretient ici toutes sortes d'illusions. Une abduction apparente de 60 à 70 degrés constatée sous la jupe ou le pantalon se réduit à zéro quand on examine les réséqués à nu.

La figure 320 nous montre le degré d'abduction active que présente un sujet réséqué depuis trois ans. C'est le même sujet qui est représenté dans la figure 514, debout, les deux pieds appuyant sur le sol.

L'angle d'abduction active* estde 15 degrés au plus; l'abduction apparente est de 40 degrés environ. Le sujet devient de plus en plus fort et marche de mieux en mieux; mais son angle d'abduction, au lieu d'augmenter, tend h diminuer progressivement. C'est encore une nouvelle démonstration de la relation qui existe entre l'enraidissement de la néarthrose et son utilité fonctionnelle; le membre devient d'autant plus fort et plus utile que la mobilité propre de la hanche diminue.

La figure 521 représente une jeune fille de treize ans, opérée depuis l'âge de quatre ans (décapitation à la base du col après soulèvement du couvercle trochantérien par le procédé à tabatière) qui a eu longtemps des mouvements propres dans la hanche, et qui aujourd'hui est ankylosée en flexion directe, apparente de 25 degrés, réelle de 75.

L'important, quand l'articulation s'enraidit et que l'abduction disparaît, c'est que le fémur se fixe en flexion légère et directe. C'est chez les femmes surtout qu'il importerait de conserver un certain degré d'abduction; mais pourvu qu'il n'y ait pas d'adduction, la mobilité du membre sain' permet l'accomplissement des diverses fonctions auxquelles son sexe la destine.

Les figures que nous avons reproduites dans le courant de ce chapitre, et que nous avons tenu à rendre aussi démonstratives que possible, pour faire apprécier la réalité des choses au point de vue de la direction des os et de la mobilité de la néarthrose, viennent confirmer ce que nous avons dit plus haut au sujet de l'accroissement du membre après la résection de l'extrémité supérieure du fémur. A part le cas exceptionnel, signalé dans l'observation LXXIX, nous ne constatons pas, chez nos autres op^érés, d'arrêt d'accroissement pouvant par lui-même empêcher un bon fonctionnement du membre.

Le raccourcissement le plus grand se constate chez le sujet représente par la figure 312, qui a subi la résection de la hanche il y a huit ans, a

1 L'ansrle d'abduclion réelle est l'angle que forme le fémur, porté en dehors, avec l'axe vertical du bassin mesuré au niveau de la cavité catyloï.lc et dont la direction est sensiblement indiquée par la ligne ombilico-pubienne. L'angle dabduction apparente csl determme parla rencontre de la ligne verticale abaissée du pubis sur la ligne horizontale l.ree entre les deux pieds Pour se rendre compte, à première vue, de la réalité de 1 abduction. .1 faut cons.dér r la direction de la ligne ombilico-pubienne. Lorsque l'abduction du membre est réelle, cette ignc reste verticale. Dans aucun cas il ne faut juger de l'angle d'abducl.on par l'ccartement des pieds.

RÉSECTION DE LA HANCHE. 147

1 âge de dix ans, et qui présente un raccourcissement de 9 centimètres dont 15 millimètres revienncntà l'arrêt d'accroissement du tibia. Le fémur mesuré du sommet du trocliantcr au condylc externe présente une diminution de 75 millimètres. Le raccourcissement se décompose ainsi : 40 millimètres pour la hauteur retranchée et 55 millimètres pour l'arrêt de développement post-opératoire et anté-opératoire. Ce dernier élément n'a pu être apprécié séparément, l'observation étant muette sur ce point.

Chez un autre sujet (fig. 515) une hauteur de 55 millimètres a été retranchée et nous trouvons, quatre ans et demi après, une différence de 55 millimètres entre les fémurs mesurés du sommet du trochanter. Le tibia est en outre plus court de 20 millimètres. La résection avait été sous-cervicale et sous-magni-lrochantérienne.

Chez les sujets auxquels on n'a retranché que la tête et le col, ou bien encore chez ceux dont le couvercle trochantérien a été exactement réuni, on ne constate qu'un arrêt de développement insignifiant pour le bord externe du fémur.

Chez le sujet de la figure 514*, le fémur mesuré du trochanter au condyle externe ne présente que 10 millimètres de raccourcissement*; mais, quand on mesure de l'épine iliaque, on trouve 5 centimètres. Il y a donc

2 centimètres dus à l'ascension du fémur. Ce dernier raccourcissement peut être porté beaucoup plus loin quand la néarthrose manque de fixité. Avec des fémurs presque égaux sur leur bord externe, on peut avoir des raccourcissements du membre de près de 10 centimètres, d'après le mécanisme que nos expériences ont démontré.

Nous n'avons obtenu qu'une fois une articulation aussi mobile que •celles qu'ont signalées divers chirurgiens, entres autres Sayre, Volkmann, Julius Wolf, etc., et malgré les séduisants exemples que ces auteurs ont cités, nous sommes peu disposé à les imiter pour les coxalgies ou les ankyloses unilatérales. La méthode générale que nous recommandons, et que nous avons employée jusqu'ici, expose à l'ankylose. Quand nous voulons des mouvements, nous modifions notre technique dans le sens que nous avons indiqué en décrivant les procédés opératoires, c'est-àdire que nous faisons une résection sous-périostée interrompue. Mais dans la coxalgie ou les suppurations aiguës de l'extrémité supérieure du fémur, nous sommes si satisfait de l'ankylose, au point de vue des services fonctionnels qu'elle rend et de la garantie qu'elle apporte contre les récidives que, laissant de côté l'idéal que nous avions visé d'après

1. II est iliflicile de mesurer exactement la longueur totale du lemui" chez les sujets ainsi opérés par le procédé de la tabatière. La première section est oblique en haut et en dedans ; celle du col généralement oblique en haut et en dehors, de sorte qu'il reste souvent une extrémilc fémorale taillée en toit par la rencontre de ces deux coupes obliques, et plus élevée au milieu que sur ses bords. Des mensurations rigoureuses ne peuvent être faites qu'après dissection. Les ostcophytes, l'épaississement des tissus parostaux ne permettent qu'une évaluation approximative sur le vivant.

148 HÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUH.

des vues théoriques, et que nous réservons pour quelques cas exceptionnels, nous sommes de plus en plus porlé à chercher délibérément l'ankylose dans la majorité des cas.

En résumé, nous avons indiqué les moyens de diriger les processus réparateurs dans le sens de la constitution d'une néarthrose ou de l'établissement d'une ankylose. On atteindra l'un ou l'autre but en modifiant la technique opératoire et le traitement consécutif. Nous avons exposé des procédés basés sur les propriétés physiologiques des tissus intéressés. C'est à l'opérateur à choisir celui qui lui paraîtra le plus pratique dans un cas donné; mais nous répétons en terminant que la recherche d'une néarthrose mobile est pleine d'écueils et expose à beaucoup de déceptions dans l'avenir. Ce qu'on gagne en mouvement, on le perd en solidité, et par cela même en utilité fonctionnelle, quand on envisage la plupart des conditions sociales.

§ VII. Statistique. — Mortalité de la résection de la hanche : mortalité primitive; mortalité secondaire. — Comparaison de la résection avec l'expectation.

Les statistiques dressées avant l'antisepsie accusent une mortalité de 50 pour 100 en moyenne*; depuis lors la proportion est complètement changée. Dès 1878, Volkmann n'avait perdu que 4 opérés sur 48 résections. Cette proportion se retrouvera probablement dans beaucoup de séries analogues; elle pourra même être diminuée dans les opérations hâtives pratiquées chez les enfants, si l'on ne tient compte que de la mortalité opératoire, c'est-à-dire des causes de mort liées directement à l'opération elle-même. Mais .il ne faudrait pas en inférer que les autres opérés arrivent à la guérison et surtout à une guérison définitive. Dès qu'on opère pour une maladie qui est le plus souvent de nature tuberculeuse, il faut s'attendre à de nombreux cas de non-guérison ou de guérison seulement temporaire, d'autres manifestations tuberculeuses emportant les opérés avant la cicatrisation complète de la plaie ou peu de temps après cette cicatrisation.

Ce qui influera surtout sur la mortalité opératoire, c'est la période de la maladie durant laquelle est pratiquée la résection. Si l'on opère des

1. 41 pour! 00, d'après Le Fort [Mémoires de l'Académie de médecine, 1861 : De la résection de la hanche dans les cas de coxalgie).

30,30 pour 100, d'après Fock, de Magdebourg [Bemcrkungen und Erfahrungcn ilher die licseclion im Hûftgelenlc, in Archiv fiir klinische Chirurgie, 18G1).

52,29 pour 100, d'après Good {De la résection de iarliculalion coxo-fémorale pour carie, Tlièse de Paris, 1809).

03,00 pour 100, d'après Leisrink [Zur Slalislik der llùflgelcnk rcseclion Caries und Ankylose, in Archiv fiir klinische Chirw-gic, IJ. XII).

45,07 pour 100, d'après la stalisti(|uc de Culbertson, basée sur 472 observalious [Excision of tlie largcr joints, Philadelphia, 1870).

RÉSECTION DE nANCIIE. 149

enfants épuisés par la suppuration, qui n'ont plus qu'un souffle do vie, on aura une tout autre mortalitc que si l'on pratique la résection précoce. Avec l'antisepsie actuelle, la mortalité opératoire devient presque nulle dans cette dernière catégorie de sujets.

En 1885, dans la table statistique publiée dans notre premier volume, nous accusions une mortalité opératoire de 22,2 pour 100, et une mortalité secondaire de 55,5 due à la continuation de la lésion primitive ou à des maladies intercurrentes. Aujourd'hui cette proportion est tout autre. Sur les 20 derniers cas que nous avons opérés, nous avons eu deux morts; c'étaient deux opérations tardives sur des sujets très affaiblis, la résection a seulement accéléré la mort qui était fatale à bref délai, si l'on ne fût pas intervenu. Mais si la mortalité opératoire, celle qui est le résultat direct de l'opération elle-même, s'est abaissée à 10 pour 100, la mortalité secondaire est malheureusement encore élevée. Sur nos vingt opérés , quatre ont succombé plusieurs mois après l'opération, soit à la continuation de la lésion primitive, soit à des complications tuberculeuses du côté des organes internes; un cin" quièrae est mort d'érysipèle trois mois après avoir quitté l'IIôtel-Dieu. D'où 7 morts sur 20, ou une mortalité générale de 52 pour 100 qui se réduit à 25,4 pour 100, si nous éliminons les adultes qui ont fourni 5 morts dans cette série. Il nous reste alors en effet 4 morts sur 17, soit 25/4 pour 100.

Lorsqu'on opère des sujets sains d'ailleurs, dans les cas d'ankylose osseuse par exemple, la mortalité peut être à peu près nulle. Sur

10 opérations de ce genre que Volkmann avait faites, il y a trois ans*.

11 avait vu guérir tous ses malades, et d'autre part Margary^ sur 12 résections orthopédiques, dont 8 pour luxation congénitale de la hanche, n'a eu qu'une mort par pyohémie, et encore ne s'agissait-il pas d'une vraie résection de la tête fémorale. Ce sont là les séries le^ plus nombreiises que nous connaissons en dehors des ostéotomies cervicales ou paraarticulaires, et elles sont on ne peut plus démonstratives en faveur du peu de gravité de la résection en elle-même, quand elle sera pratiquée avec toutes les précautions antiseptiques.

Quant aux résections pratiquées dans les cas de coxalgies suppurées, elles donneront des résultats encore très variables, non pas à cause de la gravité de l'opération en elle-même, mais à cause des mauvaises conditions générales du sujet et de l'impossibilité de limiter et de dépasser les lésions osseuses dans les vieilles ostéo-arthrites qui suppurent depuis longtemps. E. Bœckel l'a dit avec raison en publiant sa statistique :

1. Loc. cil. in Ccnlralblall fiir Ckiruvgic, 1885. 2. Loc. cil. in Archivio di ortopedia, décembic 1884. — Margary n'avait pas dans ce cas sectionné la tùln du Inrniir. II l'avait placée dans le coLylc agrandi au moyen du ciseau. I/opéré mourut le onzième jour de pyoliéniie (|ue Margary attribua a la septicité du catgut emplové !

m RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR.

l'opération de la réseclion de la hanche n'est pas dangereuse par ellemême, mais par l'état général qui la motive et la complique. Sur 55 opérés dont il faut déduire un résultat inconnu, il avait 24 guérisons et 8 morts, soit une mortalité de 25 pour 100'.

La proportion des morts varie selon le siège de la lésion primitive ; les coxalgics acétabulaires, surtout lorsqu'elles sont opérées tardivement, constituent des conditions fâcheuses. Sur une série de 26 résections de la hanche pratiquées par Cazin à l'hospice de Berck, et se rapportant presque toutes à des coxalgies acétabulaires primitives ou secondaires, Dhourdin"^ a compté 4 guérisons complètes, 11 guérisons incomplètes, 11 morts. Il s'agissait dans cette série de cas graves, et il ne faut pas en conclure que la résection de la hanche a occasionné 11 fois la mort, mais qu'il y a eu 11 cas dans lesquels elle n'a pu empêcher cette terminaison.

La mortalité a considérablement diminué depuis la méthode antiseptique. Si nous nous en tenions à nos propres observations, . nous trouverions un changement énorme. Au début, nous perdions 5 opérés sur 4 ; aujourd'hui c'est presque l'inverse, car, en tenant compte de la mortalité opératoire et de la mortalité secondaire, nous trouvons que 2 malades sur 5 arrivent à la guérison^, si nous comprenons les adultes, et 5 sur 4 si nous ne comptons que les enfants et les adolescents. Dans nos premières résections nous avons opéré surtout des adolescents et des adultes (notre service n'étant pas alors ouvert aux enfants); de là, une cause spéciale de cette grande mortalité.

Grosch '' a basé ses calculs sur 166 cas recueillis à diverses sources, et a cherché à se rendre compte de l'influence des pansements antiseptiques. En mettant à part les cas qui avaient été opérés de 1870 à 1875, et ceux qui avaient été opérés de 1875 à 1880, il a trouvé que la mortalité avait baissé de 9 pour 100 dans cette dernière période. Mais ce que nous devons faire remarquer surtout, ce sont les résultats différents suivant la période de la maladie à laquelle l'opération a été pratiquée. Dans la première période de la coxalgie, alors que la suppuration est limitée à la jointure, Grosch a trouvé que la mortalité serait nulle avec l'antisepsie : 0 pour 100. Dans la deuxième période (fistules et

*. Sur CCS liuil morls, 5 étiiient dues à la luberculisation pulmonaire ou méningée, 1 à la néphrite, 1 à la pneumonie, et une dernière à un abcès pelvien de nature tuberculeuse. (Congrhs français cic chirurgie, 1885, p. 458.) La statistique de Bœckd comprend tous les cas qu'il a opérés depuis 1865. avant et depuis l'antisepsie actuelle.