Thèse citée, p. 'U

3. Au moins à une guérison temporaire; toutes réserves faites pour les récidives locales, toujours possibles chez les tuberculeux, et l'invasion des organes internes.

4. Article Hanche du Diclionnaire encyclopédique des sciences médicales (Dechaud)re) et Cenlralblalt fur Chirurgie, 1882, p. 228. — La mortalité générale s'est élevée dans celte statisli(|ue à 56.7 pour 100. — Leisrink avait trouvé presf|ue le double dans les années précé<loiiles : 64 pour 100.

RÉSECTION DE LA HANCHE. 15d

abcès péri-articulaires), la mortalité serait de 24,1 pour 100 pour s'élever à 67,5 pour iOO, dans la troisième période (suppuration prolongée, lésions tardives). La perforation du cotyle augmenterait la mortalité de 20 pour 100.

Toutes les statistiques s'accordent à démontrer que la mortalité est beaucoup plus élevée chez l'adulte que chez l'enfant. Au-dessus de vin"t-cinq ans, Culbertson a trouvé, pour les résections partielles et les totales réunies, 12 guérisons et 24 morts; mais cette proportion est en contradiction avec tout ce que nous savons d'ailleurs. Il n'y aurait qu'un mort sur trois, soit une mortalité de 35 pour 100. Cela n'est guère admissible, surtout pour des opérations pratiquées avant l'antisepsie, et ne peut s'expliquer que parce qu'on néglige de publier les insuccès. Bœckel a perdu tous ses opérés adultes, au nombre de 7. Deux sont morts tardivement de tuberculisation pulmonaire. Nous n'avons pas été plus heureux; sur 6 opérés, aucun n'est arrivé à la guérison complète; les deux réséqués qui nous avaient fait espérer un heureux succès sont morts après leur sortie de l'Hôtel-Dieu : l'un au bout de six mois, l'autre au bout d'un an. 11 n'y a rien d'absolu à cet égard sans doute; des opérations plus hâtives et une antisepsie rigoureuse doivent permettre d'obtenir de bons résultats à tout âge. Il ne faut donc pas tirer pour l'avenir de conséquence trop pessimiste de cette série de faits ; après trente ans cependant les conditions seront toujours relativement plus défavorables.

Dès qu'on accepte la règle de ne pratiquer la résection de la hanche pour la coxalgie que dans un intérêt vital, c'est-à-dire pour prévenir la mort qui doit être la conséquence plus ou moins prochaine de la lésion osseuse, il ne faut pas mettre sur le compte de la résection toutes les morts qui l'ont suivie. Il est plus juste de mettre à son actif toutes les vies qu'elles a sauvées. Les morts (à part quelques accidents opératoires ou des complications qui doivent devenir de plus en plus rares) ne sont plus de son fait, elles vies conservées doivent lui être exclusivement rapportées. Cette différence dans le point de vue sous lequel doit être considérée la résection de la hanche, la fera juger plus favorablement par les chirurgiens qui la repoussent encore, et qui méconnaissent les grands services qu'elle rend dans les cas graves de coxalgie suppurée.

Nous ne sommes pas de ceux cependant qui considèrent la suppuration dans la coxalgie comme devant être suivie de mort dans la majorité des cas. Nous nous sommes toujours élevé* contre le pessimisme de quelques chirurgiens qui, jugeant uniquement par ce qu'ils voyaient dans les grands hôpitaux, avaient assombri outre mesure le pronostic delà coxalgie suppurée. « Les chirurgiens partisans de la résection, di-

i. Association franç. pour l'avancement des sciences. Congrès de Clermont-Ferrand, ISTG.

sions-nous en 1876, ont assombri le tableau de la coxal<^ie suppuréc et, pourne citer que les plus récents, Holmes, Gibert', Good, etc., en se basant sur des statistiques prises dans les hôpitaux de Paris et de Londres, attribuent à cette maladie une mortalité, dans certaines séries, de 5 sur 4 ; dans d'autres de 1 sur 2. D'autres chirurgiens ont été plus loin : pour eux une coxalgie suppurée équivalait à la mort. C'est là une erreur profonde.

« Une coxalgie suppurée, non traitée par l'immobilisation du membre, surtout dans un milieu malsain, comme celui qu'on trouve dans les grands hôpitaux, est, j'en conviens, mortelle dans la plupart des cas; mais à la campagne et dans la pratique civile le résultat est tout différent. Dans les hôpitaux et en ville, dans la classe pauvre, dénuée de tout, les malades s'étiolent ; même dans la gouttière, ils dépérissent de plus en plus et finissent par mourir ; mais lorsqu'ils peuvent être entourés de soins hygiéniques bien ordonnés, être transportés en plein air et dans un milieu saluljre, on voit la suppuration tarir peu à peu, l'appétit et les forces revenir, et la guérison s'effectue. »

Nous citions alors à l'appui de ces propositions une série de 18 cas de coxalgie avec abcès dans laquelle nous n'avions eu que trois morts; mais cette proportion était exceptionnelle, car en faisant porter nos calculs sur un plus grand nombre d'années, et en réunissant 15 autres cas pris dans notre pratique avant que nous eussions adopté les résections, nous constations 5 morts de plus, soit 8 morts sur 54 coxalgies suppurées, traitées par l'expectation, ou une mortalité de 23,2 pour 100^

Mais pendant que nous n'avions qu'une mortalité de 23,2 pour 100 sur des enfants traités par l'expectation et dont l'abcès était survenu, la plupart du temps, dans la gouttière ou sous le bandage, nous voyons succomber la plus grande partie des sujets atteints de coxalgie suppurée

1. Sur 12 cas de coxalgie suppurée recueillis par Gibert à l'hôpital Sainle-Eugcnie, à Paris, il y eut 8 morts, 5 non-guérisons, 1 guérison. C'est une mortalité excessive qui ne peut s'expliquer que par l'insalubrité de cet hôpital. On ne trouverait nulle part ailleurs, croyons-nous, de séries aussi désespérantes. La question est, du reste, complètement changée aujourd'hui depuis la généralisation des pansements à l'iodoformc.

2. Nous ne parlons ici que de la mort survenue pendant le traitement ou avant la guérison de la coxalgie ; car plusieurs de ces sujets ont succombé plus lard îi la méningite ou à la phthisic ; mais ils avaient été complètement guéris de leur afl'ection articulaire.

Sur 03 coxalgies suppurées dont M. le R'' Viennois a recueilli les observations dans notre pratique privée (malades de la ville et des maisons de santé) et dont le traitement avait connncni-i', poui' la majorité des cas, par la ponction simple, il a trouve 14 morts survenues avant la guérison de la coxalgie : soit une mortalité générale de 22,2 pour 100. — Sur ces 65 coxalgies vingt-deux ont été traitées uniquement par l'aspiratinn du pus, avec ou sans injections io.loformées; 2 morts. Cette série comprend les cas les plus légers, la ponction simple ayanl échoué dans les cas plus graves qu'on retrouve dans les séries suivantes. — 28 l'ois les abcès ont été ouverts et drainés ou se sont ouverts spontanément ; il y a eu 7 morts, dontdeux adultes.— 15 fois la résection a été |)raliquée après l'insuccès des autres moyens de triiitrninnl; il y a eu 5 morts dont une seule des suites do l'opéralion, les autres ayant succombé à une époque plus ou moins tardive ajirès une amélioration passagère. Soit une mortalité opératoire ou secondaire de 58,4

que nous recevions h l'IIôtel-Dieu. C'est dans une pareille question qu'il faut se méfier des séries et éviter de raisonner sur des nombres trop restreints; aussi ne voulons-nous tirer ici qu'une conclusion, c'est que la présence des abcès dans la coxalgie, et surtout leur survenance dans le cours d'un traitement bien ordonné, n'a pas la gravité que lui supposaient autrefois ceux qui ne jugeaient la question que par les résultats des hôpitaux, et que lui supposent encore aujourd'hui ceux qui prétendent qu'on doit réséquer dès qu'il y a une goutte de pus dans l'articulation. Actuellement, du reste, depuis les pansements iodoformés, le pronostic de la coxalgie suppurée s'est grandement modifié dans tous les milieux, et, bien qu'il reste toujours grave, il ne l'est plus comme autrefois, alors que l'ouverture des abcès était souvent suivie d'accidents septicémiques ou pyohémiques rapidement mortels.

Une statistique pleine d'intérêt, eu égard à la valeur relative de la résection et de l'expectation, est due à la commission nommée par la Société clinique de Londres pour examiner les faits de résection de la hanche qui lui avaient été présentés par Croft'. Après avoir admis que, dans l'état actuel de la science, il est difficile de poser des indications bien précises à cause de l'incertitude des symptômes, et qu'on doit préconiser par cela même l'essai d'un traitement plus simple (aspiration du pus, incision, drainage), la commission arrive à apprécier de la manière suivante la gravité de l'expectation et de la résection :

pour 100 après la riîseclion, pour les sujets chez lesquels les autres moyens de traitement, et en particulier l'aspiration du pus, avaient préalablemeut échoué.

Les entants morts après les simples ponctions ont été enlevés par la méningite tuberculeuse au moment où tout paraissait bien marcher du côté de la hanche.

• Deux malades du premier groupe dont les familles ont quitté la France ont été perdus de vue. Si nous les comptions comme morts, nous aurions ime morlalitc jiénérale de 25,3.

Cet ensemble d'observations se rapporte à une période de quinze ans, de 1872 à 1887. H est très difficile, du reste, de tirer des conclusions de ces séries de chiffres si brièvement expofées. Il faudrait classer les cas, les comparer, les diviser en plusieurs groupes; ce qui nou« entraînerait trop loin.- Nous ne voulons actuellement en déduire qu'une seule proposition; c'est que la coxalgie suppurée est loin d'avoir par elle-même la gi'avité que lui attribuaient, il y a vingt ans, les chirurgiens qui passaient, et à bon droit, pour les plus autorisés.

Nous rappellerons à ce sujet la statistique que 11. Cazin a présenlée, en 1876, à la Société de ch'wmg'ic (Bulletins cl Mcmoires de la Société de chirurgie de Paris, séance du 24 avril 1870), sur les résultats obtenus par l'expectation à l'hôpital de Berek-sur-Mer. Sur 80 cnfanis qui lui avaient été envoyés avec une coxalgie suppurée, 44 guérirent, soit 5.5 pour 100 de gucrisons; 10 avaient succombé; 6 étaient améliorés, et 20 étaient désignés comme non guéris. Quel qu'ait été le sort ultérieur de ces derniers, il ressort de ces chiffres qu'un grand nombre de coxalgiques pourront guérir sans résection, su]-tout quand ils seront traités dans un mili(Mi salubre et avec toutes les ressources de la tlialassolhérapie. Mais il ne faut pas en tirer d'autre conclusion, car indépendamment des 50 moi'ts ou non guéris, pour lesquels la résection eut pu l'tre l'unique moyen de salut, on doit se demander si parmi les 44 sujets ari ivés à la guériMin, il n'en est pas un certain nombre qui eussent été plus rapidement et plus solidement guéris par l'nblation de la têle IV'morale!

1. Itc/jort of tlie Cnmmillee on Excision of llie Hip-joint. rend May XT), 1881. — La commission était composée de MSI. W. Mac-Cormnc, Thomas IJryant, ,lohn Crol't, T. Holmes, J.-W. Ilulke, Howard Mnrsh, R. Lyoll. Le rapport a été publié dans Transactions of tlie Clinical Society of Loiidon, vol. XIV.

« Les résultais obtenus, d'une part par la résection, de l'autre par l'inimobilité et l'extension, montrent que la mortalité totale dans les cas traités par la résection est de 40 pour 100, tandis qu'elle est de 55,5 dans les cas de coxalgie suppuréc traités par l'expectalion. Si l'on retranche les cas de mort sans relation avec la maladie de la hanche, on trouve que la mortalité descend à 37,7 pour la résection et à 51,6 pour l'expectation. En excluant ensuite les cas de mort survenus après la guérison, on trouve 55,5 contre 50,4.

« La mortalité par méningite dans, les cas traités par la résection est de 4,4 pour 100 contre 6,1 pour 100 dans les cas de coxalgie suppurée traités par l'expectation. Lorsque la coxalgie n'a pas suppuré, la mortalité par la même cause est de 5,6.

« En comparant les conditions des membres dans les deux modes de traitement, la commission admet que la mobilité de la hanche s'observe plus fréquemment et est plus étendue après la résection, mais que souvent la marche est incertaine et occasionne beaucoup de claudication, tandis qu'après le traitement par l'immobilité et l'extension, le membre, quoique souvent plus ou moins bien fixé, est plus ferme et plus utile pour la marche. »

Si la dernière conclusion ressort clairement de l'observation des malades que la commission a pu examiner, la détermination de la mortalité relative de la résection et de l'expectation, quoique parfaitement exacte dans l'espèce d'après la comparaison des cas de Croft avec les résultats de l'expectation à Alexandra Hospital\ doit donner lieu à quelques restrictions. La proportion qu'elle indique variera suivant la manière de comprendre les indications de la résection. Quelque partisan enthousiaste qu'on puisse être de la résection, on ne doit réséquer jamais systématiquement tous les malades dès l'apparition d'un abcès. Il y a, chez les enfants surtout, des formes bénignes qui guérissent rapidement après l'ouverture des abcès, et qu'un chirurgien, tant soit peu médecin, n'aura jamais l'idée de traiter par la résection.

Nous n'insisterons pas plus longtemps sur cette question de la mortalité qui ne peut pas être résolue par les calculs de ce genre, par la

1. Le calcul de la commission a porlé sur 401 cas observés dans l'iiospicc Alexandra {Alexandra Ilospital for Hip Disease in Childhood) depuis 1867 jusqu'à 1879. Dans ces 401 cas, 384 ont été traités par le repos, l'extension et l'ouverture simple des abcès ; 17 ont été traites par la résection ou l'amputation après leur sortie de l'iiôpital. Celte série de laits paraît donc très favorable pour l'aire apprécier la valeur de l'expcclalion comme mélliode générale et exclusive du traitement. En prenant indistinctement les cas sui)i)nrés, on peut les opposer aux cas réséqués par M. Croft, puisque ce chirurgien recommande d'opérer dès qu'il y a du pus dans l'articulation, quel que soit l'état des os. Il semble diflicile de comparer des cas clmiques dans de meilleures conditions d'analogie. — Les cas de M. Croit étaient au nombre de 45 (>lHalysis of forly-five Cases of Excision ofHip-joivi, by .1. Croit, 1879). Sur ce nombre il y a eu 18 morts. Des 27 survivants, 14 ont été examinés par la conunission; 5 n'ont pu être verilics: 8 étaient encore en traitement. La mortalité est donc de 40 pour 100 dans cette série.

RlîSECTION DE LA HANCHE.

raison, nous le répétons, que la gravité d'une opération ne doit pas être déterminée par des chilTres comprenant en môme temps les malades dont l'intervention a avancé la mort, et ceux qu'elle a été impuissante à sauver. Or, entre la mort donnée et la mort non empêchée, il y a dans toutes les juridictions des appréciations différentes.

Pour nous, nous retournons la proposition, et si nous avons perdu sept malades sur vingt à la suite de cette opération, nous devons surtout faire remarquer qu'elle a rendu la vie aux treize autres qui étaiént, d'après notre appréciation, presque fatalement condamnés à la mort, si l'on eût continué l'expectation. Nous en conclurons donc que la résection est pour les cas qui la réclament, beaucoup moins grave que l'expectation, et, au lieu de faire ressortir qu'elle peut être suivie de mort 50 fois sur 100, nous préférons mettre en lumière qu'elle rendra la vie ou la prolongera d'une manière notable 70 fois sur 100.

Sur nos 49 réséqués, opérés dans ces vingt dernières années, 23 vivent encore et sur ces 25, 16 sont complètement guéris et jouissent actuellement mars 1889) d'une santé parfaite; les 7 autres sont encore en traitement ou conservent quelques fistules; 2 n'ont pu être retrouvés — 24 sont morts : 9 des suites de l'opération ou peu de temps après ; les 15 autres à une époque plus ou moins éloignée. Ils ont succombé pour la plupart à la récidive de la lésion locale et aux progrès de la suppuration, ou bien à des localisations tuberculeuses sur les organes internes ; nous ignorons la cause de la mort de trois d'entre eux.

Nous n'insisterons pas plus longtemps sur cette statistique, parce que ses éléments ne peuvent pas être comparables. Ils ont été recueillis dans .une période de vingt ans : c'est dire que les sujets ont été non seulement opérés dans les conditions les plus diverses, mais traités avec des pansements différents et d'une valeur très inégale au point de vue antiseptique. Ajoutons seulement que la mortalité opératoire a diminué de plus en plus et que l'ensemble de nos résections nous a donné des résultats en rapport avec les propositions générales que nous avons exposées ^ .

i. La rcseclion de la hanche esl encore loin d'être acceptée par la généralité des chirurgiens. On en trouve peu d'observations dans le Bulletin do la Société de chirurgie, et depuis les trois faits de M. Baudon (de Nice) communiqués en 1877, nous n'en relèverons guère que quelques rares exemples appartenant à MM. Verneuil, Le Fort, etc. Il est vrai quc beaucoup de coxalgics suppurées provenant des hôpitaux de Paris ont clé opérées à Berck par M. Cazin qui a pratiqué un grand nombre de ces résections.

La résection de la hanche est plus en honneur dans les liôpitaux de Lyon, et M. Vincent, chirurgien en cliel' de la Charité, nous communiquait récomment une série de 16 opérations à la suite desquelles il avait eu quatre moris, ou 75 pour 100 de gucrisons.