ADDITION AU CHAPITRE XVIII

DÉSARTICULATrON SOUS-PÉRIOSTÊE DE I.A HANCHE OU AMPUTATION DE LA CUISSE AVEC DÉSOSSEMENT SOUS-PÉRIOSTÉ DU MOIGNON.

Nous reproduisons in extenso l'observation de James Shuler, sur une amputation de la cuisse au tiers supérieur avec désosseraent souspériosté du moignon, suivie du rapport dont elle a été l'objet devant la Société clinique de Londres. Ce fait, encore unique, est plein d'intérêt. Bien qu'il ne se soit pas formé dans le moignon une tige osseuse comparable à celles qne nous avons obtenues dans nos expériences sur les animaux, il s'est produit une corde centrale solide, assez résistante pour servir d'insertion aux muscles, assurer la rigidité du moignon, et permettre l'adaptation d'un appareil protbétique que l'opéré fait mouvoir éncrgiquement. Le sujet, quoique privé de la totalité de son fémur, se trouve ainsi, au point de vue de la prothèse, dans les conditions, non pas d'un désarticulé de la banche, mais d'un amputé de la cuisse au tiers supérieur. Si la reproduction osseuse a été incomplète, on en trouve une des raisons dans la perte du périoste sur la ligne âpre et au niveau des trochanters et du col. Il est resté, sur ces points, adhérent à l'os et a été enlevé avec lui. C'est d'autant plus fâcheux que ses propriétés ostéogéniques sont pbysiologiquement très développées au niveau de la ligne âpre et des trochanters.

Observation LXXX. — Amputation sous-périoslée de V articulation de la hanche. — Formation d'un nouvel os dans le moignon : moignon mobile. — Opéré portant un membre artificiel, par James Shuter. (Mémoire lu le 9 février 1885. — Transactions of ihe Clinical Society of London, XYI" volume, pages 86, 87, 88 et 89.)

Le 28 septembre 1881, je fus appelé en consultation à Royal-Free Hospital, parle docteur Samuel West, pour H. R., garçon de dix-huit ans, qui avait été récemment commis à ses soins. Lors de son arrivée, on supposait qu'il souffrait d'une fièvre rhumatismale, mais les symptômes se prolongèrent tellement (plus de deux mois) et les signes de l'inflammation se localisèrent si complètement dans le genou gauche, que le diaguostic fut presque abandonné. Un peu auparavant, il avait eu un grave accès {rigor) suivi d'Iiorpes lahialis, de délire et de péricardite. On remarqua que l'articulation de la hanche gauche était devenue sérieusement malade. L'extrémité inférieure du fémur me paraissant être épaissie, je fis une ponction contre l'os, mais ne découvris point de pus. Je considérais cela comme un cas de necrosis sicca de la pai-tie inférietn-e du fémur, qui avait donné naissance a la septicémie. Le malade arriva bientôt :i un élat do maigreur extrême, par suite de l'intense et constante douleur. Des plaies de décubitus (bedsores) se développèrent sur toutes les parties qui restaient pendant quelque temps sur le matelas d'eau {waler-bed), et il était évident qu'il se mouraiU Le 16 octobre, je tins une consultation avec le docteur West et M. Rose; nous trouvâmes le mal.ide au dernier point de l'épuisement, couché sur le ventre à cause des plaies qui couvraient

RÉSECTION DE LA HANCHE

soa dos. Son état ne permit pas un long examen; mon opinion fut que rien ne pouvait être d'aucune utilité, sauf l'amputation dans l'articulation de la hanche. M. Rose fut entièrement du même avis. ,

L'opération fut renvoyée au lendemain matin pour attendre le consentement des parents. Je sentis qu'il était de la plus grande importance que le patient perdit aussi peu de sang que possihle; c'est pourquoi, suivant la recommandation de mon ami, M. Rose, je me décidai à pratiquer, de la manière suivante, une amputation circulaire, environ à la jonction du tiers supérieur et du tiers moyen : après avoir placé l'appareil d'Esmarch, scier l'os et lier les vaisseaux à l'extrémité du moignon, puis faire une incision longitudinale du côté externe de la cuisse et disséquer la' portion restante du fémur. Le malade me pressait de lui promettre qu'il pourrait porter une jamhe de hois. Je m'étais tout d'abord déterminé à faire l'opération sous-périostalement, dans l'espérance d'obtenir une nouvelle formation d'os dans le moignon, et je lui dis que je crovais qu'il serait capable de porter un membre artificiel. L'opération fut pratiquée le 17 octobre, sous l'influence de l'éther, et tout à fait comme j'en avais l'intention. J'étais assisté par M. Rose et M. Davy, qui avait la bonté de comprimer l'iliaque primitive avec son levier. Le périoste fut détaché du fémur jusqu'à la ligne intertrochantérienne, comme on le verra par la pièce que je présente à la Société. Le malade guérit très rapidement, et le 5 décembre il partit pour une maison de convalescence, à Clewer. A son retour, je trouvais un moignon à mobilité très étendue, ressemblant à celui qu'on obtient par l'amputation au tiers supérieur de la cuisse. Je lui fis faire un membre artificiel par M. Philip Gray, de Cork-Street, W. Le patient le porta quelques heures presque chaque jour pendant environ cinq mois. Je lui défendis alors de le porter de quelque temps, à cause d'un abcès qui s'ouvrit en face de l'acétabulum.

J'ai ici les notes détaillées depuis l'admission du malade jusqu'au moment de son départ, que je dois à mon infirmière [dresser), miss F. H. Prideaux. En examinant le fémur, on trouva que le tissu compact de l'extrémité inférieure était très vascularisé, excepté une masse grise, centrale, qui était nécrosée et partiellement séparée de la portion enflammée, d'un rouge brillant, qui l'entourait. 11 y avait dans la cavité médidlaire des produits d'exsudation organisés. Les tissus de la surface étaient très épaissis et il y avait une mince couche d'os nouveau, formée à la surface, sur plusieurs points du tiers inférieur. Il y avait un peu d'épanchernent dans l'articulation du genou; le cartilage de la téte du fémur était rongé et l'acétabulum carié. L'articulation de la hanche contenait environ une once de pus.

Remarques. — Ceci est, autant que je puis l'affirmer, la première amputation souspériostée de l'articulation de la hanche accomplie avec succès, et ofi un nouvel os se soit formé dans le moignon. Il m'a aussi été impossible de trouver un autre cas oii le malade, ayant été amputé dans l'articulation de la hanche, ait été capable de porter un membre artificiel d'une façon satisfaisante. Quand je vis ce résultat, j'écrivis au professeur Ollier (de Lyon), lui demandant s'il pouvait me donner quelques références sur des cas similaires ; il me répondit que, dès l'année 1859, il avait imaginé des opérations sous-périostécs sur différentes parties du corps. Il avait pratiqué un grand nombre de vivisections sur les animaux, afin d'étudier les questions relatives aux propriétés du périoste, et il découvrit que le périoste engendrait un os nouveau, n'importe de quelle partie il s'agisse ; alors il amena les résultats de cette expérience sur des sujets vivants.

11 projeta des désarticulations sous-périostées afin d'obtenir un support osseux ou fibro-osseux pour les lambeaux. Pourtant, par manque des conditions hygiéniques voulues dans son hôpital, le professeur Ollier abandonna ses opérations jusqu'à 1871, quand il commença à se servir de pansements carbolisés, et quoique ses résultats de la désarticulation de l'épaule ainsi pratiquée eussent été bons, le dépôt osseux ne fut jamais assez considérable pour servir à l'adaptation d'un membre artificiel.

Il amputa une fois sous-périostaleinent l'articulation de la hanche, mais malheureusement le malade succomba aux suites do l'opération. Le plan qu'il adopta fut celui

qu'il avait indique précédemment, à savoir : une incision longitudinale du côlc externe du fémur, parlant d'un point intermédiaire entre la crôtc de l'ilium et le grand trochanter, et s'étendant jusqu'au milieu de la cuisse. A travers celte incision, le péi'ioste fut détaché et la tête de l'os fut amenée au dehors. Une amputation circulaire fut alors accomplie à l'extrémité inférieure de l'incision longitudinale, en liant les vaisseaux à mesure qu'ils étaient coupés. De celte façon, on perdit très peu de sang.

J'engage fortement les chirurgiens à pratiquer la mélhode (|He j'ai adoptée, car elle offre les avantages suivants :

11 n'y a presque pas de perte de sang. L'opération peut être entreprise quand le malade est in extremis.

La régénération de l'os survient et il en résulte un bon moignon mobile, auquel un membre artificiel peut être appliqué et adapté confortablement. D'ailleurs, l'opération sous-périostée peut être pratiquée dans presque tous les cas requérant l'amputation de l'articulation de la hanche, puisqu'il s'agit généralement de lésions inflammatoires survenues chez de jeunes sujets qui présentent un périoste facile à détacher lorsque sa séparation a été commencée.

Rapport du sous-comité sur le cas de M. Shuter, relatif à une amputation souspériostale du membre inférieur dans l'articulation de la hanche.

Les questions suivantes nous ont été données à considérer :

1° Est-il évident qu'un os nouveau ait été formé par le périoste laissé dans le moignon ?

2° Les mouvements que le patient peut exécuter proviennent-ils du bassin et de l'épine dorsale, ou bien du moignon lui-même?

5° Quels sont les avantages que la méthode employée dans ce cas offre sur l'opération par Iransfixion ?

1° Ayant soigneusement examiné le moignon, nous sommes d'avis que, quoiqu'il y ait au centre une corde de dimension considérable, fermement résistante, qui offre aux muscles un point d'attache commun, l'évidence n'est pas suffisante pour nous autoriser à affirmer que cette corde contient de l'os.

2° La seconde question ne présente pas de difficultés, car il est parfaitement évident que les mouvements que le patient exécute avec tant de facilité proviennent du moignon lui-même. Les muscles sont à un haut état de nutrition, et le patient peut non seulement imprimer au moignon de puissants mouvements de flexion, d'extension, d'adduction, d'abduction, mais il commimique tous ces mouvements au membre artificiel.

0° La méthode d'amputation adoptée dans ce cas présente les grands avantages suivants sur le mode d'opération ordinaire : Le risque d'héraorrhagie est diminué ; grâce à la longueur des muscles et à la conservation de leurs attaches, fermement unies autour d'une corde centrale, le résultat approche de celui qu'on obtient par une amputation ordinaire au tiers supérieur de la cuisse, tant pour la facilité à adapter un membre artificiel que pour la puissance avec laquelle le patient peut mouvoir cet appareil quand il marche.

Nous avons examiné la portion du fémur enlevée au moignon, et nous avons trouve que le périoste a été détaché de la diaphyse jusqu'au niveau des trochanters, mais qu'il a été laissé sur la ligne âpre, les trochanters et le col de l'os.

Les parties centrales d'un moignon obtenu subséquemment par M. Slretlonau moyen d'une amputation par la même méthode que dans le cas présent, ont aussi été soumises à notre observation. L'opération datait de trois mois. Dans la corde fibreuse médiane, le périoste a produit des spicules et des portions d'os, mais rien qui pût être comparé à la diaphyse d'un fémur.

JohnCROFT, Howard Maush, R. Clément Lucas, James Shoter.

RÉSECTION DE LA UÂNCllE. 159

Dans les remarques dont il a fait suivre son observation, .T. Shutcr a rappelé nos anciennes recherches sur le périoste, faites en 1859. C'est, en effet, dès cette époque que nous avions commencé à expérimenter sur les amputations sous périostées, mais ce ne fut qu'en 1861 que nous commençâmes à. les appliquer sur l'homme.

« En 1858, reprenant une idée depuis longtemps émise par Ph. de Walllier et BrunninghausenS et plus tard par Larghi", je proposai de conserver dans les amputations un lambeau ou une manchette de périoste assez larges pour recouvrir complètement la surface de section de l'os. A partir de 1860, j'appliquai régulièrement ce procédé dans mon service de l'Hôtcl-Dieu de Lyon, employant tantôt la manchette, tantôt le lambeau unilatéral, et jusqu'en 1865 je ne fis pas une amputation sans y recourir. Mais, en raison des mauvaises conditions hygiéniques du milieu dans lequel je pratiquais, je n'eus pas les résultats que la théorie et l'expérimentation m'avaient fait espérer, et je ne conservai cette opération, comme méthode générale, que pour l'amputation de la jambe et de quelques os superficiels de la main et du pied où elle avait toujours des avantages évidents.

« Mais, pendant que j'obtenais des résultats indécis par le lambeau et la manchette périostiques, j'envisageais à un autre point de vue l'utilité du périoste dans les amputations, et j'appliquais la méthode sous-périostée aux désarticulations, où, en dehors de la reproduction osseuse à laquelle on ne peut penser que dans un nombre limité de cas, elle me paraissait avoir des avantages importants, au point de vue du manuel opératoire, de la sécurité de l'opération et de la simplicité de ses suites. Je fis ma première désarticulation sous-périostée en 1861, sur un malade auquel j'avais pratiqué l'extirpation sous-périostée du premier métatarsien. Ayant trouvé, après l'ablation de cet os, la première phalange trop malade, j'amputai circulairement l'orteil. L'aspect de la plaie opératoire, déhmitée par la gaine périostique, me parut bien supérieur à l'aspect des plaies résultant des amputations ordinaires. Je refis ensuite intentionnellement cette opération; je l'appliquai dès 1864 à la désarticulation tibio-tarsienne, par la conservation du périoste calcanéen dans le lambeau de Syme, et bientôt je l'étendis aux diverses articulations (épaule, coude, etc.), de manière à en faire une méthode générale d'amputation dans la contiguïté ou de désarticulation. {Des Désarticulations sous-périostées et des amputations à lambeau ou à manchette périostiques. — In Revue de chirurgie, 1882.) »

1. Ërfahrungen und Bemerkungen ûber die Amputation. Uainbcrg, 1818. Je cile cet auteur de seconde main, car je n'ai pas pu consulter l'original. Voy. Vclpeau, Mdd. opérai., t. II.