CHAPITRE XIX

DES RÉSECTIONS ET AUTRES OPÉRATIONS CONSERVATRICES QU'ON PEUT PRATIQUER SUR LA DIAPHYSE DU FÉMUR. — DE L EXTIRPATION DU FÉMUR TOUT ENTIER.

Sommaihe. — Rareté des réseclions étendues de la diaphyse fémorale, en dehors des extirpation'; de séquestres et du retranchement des bouts saillants dans les fractures compliquées. — Multiplication de ces résections dans la guerre de la sécession américaine ; leurs mauvais résultats avant l'antisepsie.

Technique opératoire. — Procédé pour l'ablation sous-périostée du fémur tout entier. — Lignes d'incision pour les résections et les diverses opérations économiques.

Indications des réseclions et des diverses opérations qu'on peut pratiquer sur la diaphyse fémorale. — Rareté des cas qui exigent la résection de toute l'épaisseur de l'os. — De l'extirpation totale du fémur dans la panostéite aiguë avec invasion des deux articulations limitantes. — Résultats qu'on peut attendre de cette opération : arrêt de développement du membre. — Expériences sur les animaux ; structure et mode d'articulation du fémur reproduit. — Des dcbridemcnts pcriostiques et médullaires envisagés au point de vue de l'arrêt des accidents septiques et de la croissance ultérieure du membre. — Variétés des ostéo-myélites diaphysaires : pandiaphysite; ostéite juxla-épiphysaire supérieure, inférieure. Ostéite bipolaire; ostéo-périostite albumineuse. — Des opérations qui leur sont applicables.

Des résections trauraatiques de la diaphyse du fémur. — Des résections orthopédiques de

la diaphyse du fémur : pseudarlhroses ; cals vicieux et autres délormalions ; ostéotomie etosléoclasie fémorales. — Des résections dans les cas de lésions néoplasiques.

Des opérations qui se pratiquent sur le grand trochanter; résection et évidement. —

Trochanlérite épiphysaire et juxta-épiphysaire; parvi-trochantérile. — Variétés de ces

ostéites considérées dans leurs rapports avec l'arthrite coxo-fémorale. — Indications opéraloii'cs. — Relèvement du couvercle trochantéricn comme opération exploratrice. — Voies d'ap- |)roche pour aborder le petit trochanter.

§ I. Rareté des résections étendues de la diaphyse fémorale, en dehors des extirpations de séquestres et du retranchement des bouts saillants dans les fractures compliquées. — Multiplication de ces résections dans la guerre de la sécession américaine.

Bien que le fémur fût déjà cité par Antyllus et Paul (d'Egine) comme un des os qu'on pouvait extirper en entier, sauf son extrémité supérieure, on trouve dans la littérature médicale peu d'observations de résections étendues de cet os. Les préceptes des auteurs grecs ne s'appliquaient évidemment qu'à l'ablation des séquestres ; aussi, à part l'extraction de portions plus ou moins volumineuses de la diapbyse complètement nécrosées ou encore en partie vivantes, mais déjà isolées par

RÉSECTIONS DIAl'llYSAIRES DU FÉMUU.

une médullisalion |3criphérique, y a-t-il peu de docuinenLs se rapportant à de véritables résections. Il s'est trouvé cependant de temps à autre des chirurgiens hardis, qui n'ont pas craint d'aller extraire de longues portions d'os du milieu d'un foyer de fracture en suppuration. Nous rappellerons à ce propos un fait ancien rapporté par Velpeau^ On enleva neuf pouces du fémur au vingt-huitième jour de la fracture; la plaie mit sept mois à guérir. Il n'y eut qu'un raccoui^cisscment de deux pouces, et la cuisse devint assez solide pour permettre la marche. L'âge du blessé et le moment où' l'on fit l'opération expliquent ce résultat. Sur des sjjets de seize ans, en effet, au dix-huitième jour d'une fracture, le périoste sera plus adhérent aux parties molles qu'à l'os, et on le conservera, en grande partie du moins, dans toute résection, qu'on le veuille ou qu'on ne s'en préoccupe pas.

C'est depuis le siècle dernier surtout qu'on a attaqué par une intervention hardie ces suppurations interminables, entretenues par la présence d'un séquestre central. Les opérations de David montrèrent qu'on pouvait sans danger creuser de longues tranchées dans le corps du fémur, pour aller extraire des séquestres incarcérés par des couches épaisses et éburnées, de formation nouvelle. Mais ce n'étaient pas là des opérations de résection à proprement parler : la continuité de l'os n'était pas interrompue et on ne faisait au fond, sur une plus grande échelle, il est vrai, et avec plus de méthode, que ce qu'on avait recommandé de tout temps.

Au commencement du siècle, malgré l'introduction des résections dans la chirurgie militaire, on s'abstint d'intervenir dans les fractures de la diaphyse fémorale; on ne fit que quelques extractions d'esquilles bu, de séquestres. On aurait pu être conduit cependant à intervenir plus activement par les doctrines régnantes sur la nécessité de l'amputation dans toutes les fractures du fémur par coup de feu. Mais on ne chercha pas à éluder cette nécessité par la résection, comme Percy l'avait recommandé et souvent pratiqué pour les os de la jambe. On redoutait trop les plaies profondes de la cuisse, et l'on croyait plus sage de sacrifier immédiatement le membre.

1. Traité de mcd. opôr., t. II, p. 578. — Yoiii le fait Ici que le rapporte Velpeaii. « Un ollicicr de seize ans eut les deux l'éniurs fracturés : à droite, l'os est fracassé dans l'étendue d'environ quatre pouces; le fragment inférieur figurait une fourclie; le supérieur, malgré ce qui en était fracassé, et cinq pièces qui en furent ôtées par la plaie, clievaucliait si fort, que la rcdnclion^en fut impossible. L'amputation aurait été faite, si Lanquine (Journal de Verdun, avril \17)7j, p. 97-240) n'avait pas trouvé en avant du fragment supérieur une fente qui pénétrait dans le canal médullaire et s'étendait jusqu'à cinq ou six travers de doigt de la lianclie, un peu au-dessous du grand troclianter. La lièvre, la diarrhée accablaient le malade. La iilaiè fut dilatée et le fragment supérieur scie jusqu'au-dessus delà fente le vingt-liuilièmc jour. La portion sciée et celles qui furent extraites représentaient neuf |)ouccs du corps du fémur, dont il ne restait que dix à douze travers de doigt environ. Cessation des accidents ; extension permanente dès le troisième jour ; boîte pour loger le membre. Cure en sept mois, aves un ruccourcisscment de deux pouces. La luarclic est solide. )i

OI.I.lEn, RÉSECTIONS. ... i i

m RESECTIONS DU MEMBRE INFERIEUR.

On ne craignait pas cependant de réséquer les fragments du fémur lorsqu'ils étaient saillants à travers la peau, et cette application de la vieille formule hippocratique permit à quelques chirurgiens, surtout aux chirurgiens de campagne, d'obtenir de beaux résultats. Mais on restait toujours, surtout dans la chirurgie de guerre, plus porté à amputer qu'à courir les chances de la conservation. En 1 859, Fabre (deMeyronne) S réséqua sur un enfant de six ans, sept centimètres de fragment supérieur saillant à travers les chairs. Son opéré guérit parfaitement et sans raccourcissement appréciable. On n'avait pas cependant pris soin de conserver le périoste, mais il s'agissait d'un enfant; or, nous savons qu'à cet âge le périoste est plus adhérent aux parties molles qu'à l'os et qu'il reste dans la plaie sans qu'on ait à s'en préoccuper.

La première résection étendue de la diaphyse du fémur, sur toute son épaisseur, fut faite en 1861 par Creus y Manso^ aujourd'hui professeur de clinique chirurgicale à la Faculté de Madrid, alors à la faculté de Grenade. Il s'agissait d'une ostéo-myélite suppurée, ayant amené une augmentation de volume de l'os par la superposition de couches régulières de nouvelle formation. On retrancha 17 centimètres du fémur; quatre jours après l'opéré mourait d'infection purulente. Ce fait n'était pas encourageant, et de longtemps on ne renouvela pas cette tentative. L'antisepsie ayant rendu les chirurgiens plus hardis, on est allé dans ces dernières années jusqu'à l'ablation totale du fémur : Bockenheimer pratiqua cette opération en 1878, et obtint un résultat remarquable.

On n'avait pas cependant attendu l'antisepsie pour retrancher des fragments du fémur par la résection cunéiforme' ou aller aviver les fragments dans les cas de pseudarthrose , mais ces opérations étaient crraves et toujours redoutées, surtout dans les grands hôpitaux. Le chirurgien qui fit, à cette époque, les opérations les plus hardies fut Meyer (de Wurtzbourg). 11 attaqua les incurvations rachitiques par la résection cunéiforme et ne craignit pas de retrancher une certaine longueur de l'os, sur toute son épaisseur, pour équilibrer les deux membres sur une petite paysanne de neuf ans, atteinte de luxation congénitale. Meycr opérait dans une maison de santé, dans des conditions hygiéniques qui étaient probablement excellentes. C'est ce qui explique

\. Gaielle des hôpitaux, S mnvs iS60. , ^

Ensmjo teorico practico sobre las rcsecciones subperiosUcas, par Juan Creus y Mans». — '(iranada 1802 pan-es 94 et suivanles. — La planche qui est jointe au texte indique bien qu'il s'agissait d'une ostéo-myélite hyperostosante avec cloaques intra-méduUaires.

3 C'est sur le lémnr que Clémot fit, en 1854, la première resection cuneilornie pour cal vicieux Le lemur avait été déjà divisé, du reste, avec la scie par Wasserfulir, par Rickc(Heylelder tracl Bœckel p 82). — Les pseudarthroses avaient elé aussi plusieurs lois traitées par la résection. Moreau père, en 1805, réséqua les deux cxlrémilés du fémur dans une fraclure datant de 5 mois dont les fragments chevauchaient et ne pouvaient cire maintenus. L os avait uercé la peau à la suite de ces déplacements. (Champion, UièseAMb, et Moreau lils, loc. cU.]-Siir 17 c is Heyleldcr comptait 10 succès et 5 morts, une amputation consécutive et un demi-succes.

liKSECTIONS DIAI'IIYSAIRES DU FÉMUR. 103

ses succès opératoires que les chirurgiens des hôpitaux ne pouvaient espérer d'obtenir dans le milieu septique où ils opéraient.

La chirurgie militaire, qui s'était abstenue jusqu'en 1848 de pratiquer des résections du Icmur', n'eut i)as à se leliciler des essais faits dans la première campagne du Schleswig (Ross, Langenbeck). En 1859, dans la guerre d'Italie, on fit 7 résections de la diaphyse fémorale ; il y eut 5 morts".

Mais ce fut la guerre de la Sécession américaine qui apporta les documents les plus nombreux et les plus probants contre cette résection dans la chirurgie d'armée. Sur 91 résections primitives, il y eut 66 morts, 20 guérisons et six résultats indéterminés. Les résections intermédiaires donnèrent une mortalité plus grande encore : 9 succès et 39 morts, soit une mortalité de 84, 2 pour 100. Les résections consécutives, c'est-àdire pratiquées après la cessation des accidents inflammatoires, donnèrent seules de bons résultats : 15 succès, 3 morts et un résultat inconnu. De l'examen de ces faits, Otis^ conclut que, malgré le nombre relativement grand de ces résections, il y a peu de chose à en dire, si ce n'est que l'opération est considérée avec défaveur par les chirurgiens américains, et que la plupart de ceux qui se sont laissés aller à la pratiquer en sont devenus les plus énergiques adversaires.

§ II. Technique opératoire. — Procédé' pour l'ablation so*s-périostée du fémur

tout entier.

Entouré de tous côtés par des muscles plus ou moins épais, le fémur présente cependant, à claacune de ses extrémités, des saillies superficielles qui permettent de l'aborder et de trouver des interstices musculaires par oîi son extraction peut être effectuée sans compromettre aucun organe important. Les deux condyles en bas, le grand trochanter en haut fournissent des points de repère faciles à sentir sous la peau ; mais le trochanter et le condyle externe seront seuls utilisés pour une résection étendue, la présence du paquet vasculo-nerveux à la face antéro-interne du membre ne permettant pas de l'aborder en dedans. C'est donc lu face externe qui sera le lieu d'élection pour les incisions de résection.

Le fémur peut être enlevé complètement par une seule incision. C'est 'opération que nous pratiquions il y a trente ans, dans nos dénionstraons sur le cadavre, quand nous voulions prouver la réalité des extirpa-

1 . Baudens qui avait, au moment de la guerre- de Crimée, renouvelé ses recommandations en laveur des résections diapiiysaires qu'il préconisait depuis longtemps, faisait une cxcention nour le fémur. ' '

2. Dont cinq pratiquées à l'hôpital militaire de Vcrccil, par le docteur Itima médecin divi sionnaire de l'armée sarde. iDelormc, arlicle Résectio.n du Uiclionnaire de Jaccoud )