Loc. cit., page

104 RÉSIiCTlONS DU MEMBUE INFÉRIEUR.

lions sous-périoslccs. Des idées fausses sur les rapports du périoste avec l'os, entretenues par des souvenirs d'amphithéâtre, c'est-à-dire par la seule considération de l'os privé de vie et plus ou moins desséché, faisaient alors regarder l'ablation sous-périostée d'un os, comme une impossibilité anatomique ou comme un tour de force opératoire qui ne serait guère réalisable sur le vivant. Il nous fallait donc prouver qu'on pouvait extirper un os tout entier, en laissant dans la plaie la gaine périostique adhérente aux parties molles périphériques, ainsi que les ligaments et la capsule qui se confondent avec elle aux extrémités de l'os; et c'est sur le fémur que nous taisions cette démonstration pour faire accepter le principe des résections sous-périoslées.

Le lieu d'élection pour l'incision de résection, c'est l'intervalle qui existe entre le biceps et le vaste externe, et qui se trouve facilement, en traçant une ligne partant en bas du bord antérieur du tendon du biceps, et remontant directement jusqu'au bord postérieur du trochanter. La région externe est du reste la région par laquelle on doit mettre à nu le fémur pour le trépaner, l'évider; c'est celle où les muscles sont le moins épais et où l'on n'a nulle part à redouter la blessure du paquet vasculonerveux.

DESCRIPTION DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE POUR l'aBLATION DE LA TOTALITE DO FÉMUR OU d'une GRANDE PARTIE DE SA DIAPIIYSE.

1=' TEMPS. — Incision cutanée et intermusculaire; mise à nu et incision de la gaine périostique — Les points de repère sont : en haut, la saillie postérieure du trochanter; euhas lecondvle externe du l'éniur, au-dessus duquel on trouve une dépression longiludinale 'comprise entre le tendon du biceps en arrière et la bandelette du fascia lata en avant Entre ces deux points on tire une ligne droite et on divise la peau et le tissu graisseux iusqu'à l'aponévrose fémorale. On reconnaît alors l'inlerst.ce qui existe entre le biceps et le fascia lata, et on incise l'aponévrose dans le sens de Tmcision extérieure, en coupant en haut la large et épaisse insertion aponévrotique du grand fessier. On arrêtera l'incision plus bas si l'on ne veut pas enlever la partie supérieure du fémur. L'aponévrose incisée, on distingue facilement l'intervalle qui existe jusqn au bord intérieur du "i-and fessier entre la courte portion du biceps et le vaste externe. L est dans cet intervalle, le long de la cloison intermusculaire externe, qu'on incisera la saine périostique; puis on remonte jusqu'au sommet du trochanter entre le grand fessier et le vaste externe dont les fibres musculaires sont masquées a ce nivea\i par h large insertion aponévrotique, brillante et nacrée, qui se fixe au-dessous du sommet du

*' °Si'ron Veut faire l'extirpation totale, on prolongera l'incision en bas jusqu'au-dessous de l'interligne articulaire tihio-fémoral : ,

2e temps! - Dénudalion et luxation de V extrémité inférieure du fémur, ou b, n section de /'os par son milieu. - La gaine périostéo-capsulaire inc.sce du trochanter iusqu'au niveau du condylc du tibia, on dégage ses lèvres latérales et on fait saisir avec do forts crochets recourbes en arc la masse du vaste externe pour se rendre compte de l'état de l'os et des limites de l'altération; puis, selon que l'ela des parties pai'.phe ruiue endra plus ou moins facile la section préalable de l'os ou la luxaUon du genou

' RÉSECTIONS DUPIlYSAffiRS DU FÉMUR. "IG^J

on choisira l'une ou l'autre voie. Dans les exercices caclavérit|iies nous commençons |ni''ftirabU'ment par la luxation du fémur. On dénude le condylc externe à coups de délache-leudoii ; on détache le ligament latéral externe et la capsule aussi loin que possihlo. On fait bâiller l'articulation, on coupe les ligaments croisés, et alors on luxe ]ieu à peu le fémur eu le dénudant de bas en haut, en arrière, puis en dedans, à mesure qu'il fait saillie dans la plaie. L'extrémité articulaire dégagée, on reprend la déuudation de la diaphyse. Le périoste est normalement très mince en avant et sur les côtés sous le triceps; il ne devient épais et adhérent que le long de la ligne âpre.; mais plus il est épais, plus sa séparation est facile avec le détache-tendon. On saisit le hout inférieur de l'os et, en le relevant au fur et à mesure qu'on replie la jambe en haut et en dedans, on atteint toutes ses faces jusqu'à son quart supérieur. Si l'on veut enlever toute l'extrémité supérieure, il faut procéder comme il suit.

5° TEMPS. — Démidation de l'extrémité supérieure. Luxation de la hanche; libération complète de l'os. — Pour enlever la tête fémorale en continuant à respecter tout l'appareil musculaire de la cuisse, il faut écarter le grand fessier en dedans et découvrir les muscles sous-jacents pour pouvoir tracer l'incision périostique dans leur intervalle. On suit l'insertion du vaste externe et l'on passe en dehors de l'attache du carré crural pour arriver sur le bord postérieur du trochanter. On reconnaît alors les insertions de l'obturateur interne et des jumeaux, et on incise la capsule fémorale au-dessous, entre le carré crural et le jumeau inférieur. Cette voie tracée, on détache la gaine périostique de bas en haut en séparant avec elle toutes les insertions tendineuses ou musculaires. Le col étant dénudé et le trochanter dépouillé des insertions des muscles fessiers, on luxe la tête du fémur et on achève de dénuder le col en dedans. On détache ensuite, si on ne l'a déjà fait, l'insertion parvi-trochantérienne du psoas iliaque et les insertions inférieures du ligament de Berlin. L'os est alors retiré entier et intact, et si on a mis le temps nécessaire, on trouve la gaine périostéo-capsulaire complète et à peine éraillée en quelques points. — On peut faire l'opération en sens inverse, c'est-à-dire commencer par l'extrémité supérieure.

La ligne d'incision que nous venons d'indiquer servira aussi pour les résections partielles de la diaphyse. On fera seulement alors, pour se donner du jour, de petites incisions perpendiculaires sur la lèvre antérieure qui empiéteront sur le droit externe, et couperont même transversalement quelques-unes de ses faisceaux postérieurs, si la plaie longitudinale n'est pas suffisamment longue pour découvrir la partie à réséquer par l'écartement de ses lèvres. Mais, comme il n'y a pas d'inconvénient à faire de grandes incisions longitudinales, il faut supprimer ou réduire autant que possible les incisions transversales de dégagement.

§ III. Indications des résections et des diverses opérations qu'on peut pratiquer sur la diaphyse fémorale. — Rareté des cas qui pourraient exiger l'extirpation totale ou la résection de toute l'épaisseur de l'os.

C'est l'ostéo-myclite aiguë qui, par ses accidents généraux primitifs et les désordres locaux qu'elle produit immédiatement ou secondairement dans l'os lui-même, nécessitera le plus souvent une intervention opératoire. La gravité des symptômes, la violence des douleurs, l'intensité de la fièvre, les phénomènes typhiqucs concomitants indiquent un danger

IGG UfiSECTlONS DU MEMBRE INFÉRIEUR.

pressant et peuvent nécessiter à bref, délai les opérations les plus graves. Tl faut donc se mettre en mesure immédiatement de conjurer les accidents, et, comme premier moyen, pratiquer de grandes incisions périostiques qu'on fera suivre, séance tenante, de l'application de plusieurs couronnes du trépan. Le succès dépendra de la rapidité de l'intervention. Ces débridements périostiques et médullaires rendront inutiles les opérations plus graves qui, théoriquement, semblent indiquées.

A. — DES LARGES DÉBRIDEMENTS PÉRIOSTIQUES ET MÉDULLAIRES DANS LES OSTEITES GRAVES INFECTIEUSES DU FEMUR. — MOYENS d'ÉVITER l' AMPUTATION DU MEMBRE, MÊME DAMS LES CAS DE SUPPURATION CONCOMITANTE liE l' ARTICULATION DU GENOU.

Dès 1865, nous avons trépané le fémur avant l'apparition du pus dans un cas d'inflammation aiguë ; nous n'avons amené que du sang, mais nous avons fait cesser les douleurs, diminué la fièvre et arrêté l'ostéo-myélite qui se serait terminée par la mort du sujet ou par la nécrose de la plus grande partie du fémur. Depuis lors, dès qu'un malade en proie à ces accidents nous est amené, nous procédons immédiatement par les grandes incisions libératrices, et nous ne craignons pas d'échelonner une série de couronnes du trépan le long de la partie' dénudée par le pus. C'est l'extrémité juxta-épiphysaire inférieure qui est le siège le plus habituel de ces ostéo-myclites aiguës, à caractère infectieux, qui restent heureusement le plus souvent bornées à la diaphyse, mais qui envahissent aussi l'articulation du genou, et amènent la suppuration de la synoviale et le décollement de l'épiphyse.

C'est pour ces lésions que l'on préconisait, il y a trente ans, l'amputation de la cuisse, et qu'on considérait le retranchement du membre comme le seul moyen de sauver le malade en supprimant la source de l'infection septique (t. I, chap. iv). Chassaignac avait surtout insisté sur l'utilité de l'amputation, et il avait converti à ses idées à peu près tous ses contemporains. Nous proposâmes alors l'extirpation sous-périostée de l'os malade, comme le moyen qui nous paraissait répondre le mieux à la double indication d'enlever tous les tissus infectés et de conserver le membre. Mais on aura rarement l'occasion de mettre en pratique cette proposition dans les ostéo-myélites du fémur, soit que l'on ait affaire à des sujets trop profondément infectés, soit que l'on puisse réussir par la trépanation. Trois fois dans ces dernières années nous avons trépané dans ces conditions, c'est-à-dire au milieu des symptômes aigus les plus graves (temp. 40 à 41°, prostration, symptômes typhiques), sur des adolescents de douze à quinze ans, et nous avons pu arrêter l'infection. C'est pour ce motif que, malgré la proposition que nous avons faite autrefois, de procéder à l'ablation des os entiers pour tarir la source de l'infection septique, nous n'avons jamais cru devoir pratiquer hâtive-

RÉSECTIONS niAPIIYSAIRES DU FÉMUR. 167

ment la résection de toute l'épaisseur du fémur cl, à plus forte raison, extirper totalement cet os dans les cas d'ostéo-myélite aiguë. Il ne faudrait, selon nous, malgré la gravité des symptômes, recourir à ces opérations qu'après avoir largement trépané le canal médullaire et le tissu spongieux : ces larges et multiples débridemcnts suffiront le plus souvent à arrêter l'infection, en donnant une libre issue au pus et aux matières septiques. L'invasion des articulations même ne serait pas un motif absolument déterminant de faire immédiatement une résection étendue; c'est cependant la principale raison à faire valoir en faveur de la suppression immédiate et rapide de la source d'infection.

Mais ici encore, quand on intervient à temps, avant le décollement de l'épiphyse et la nécrose de son tissu spongieux, on peut faire cesser les accidents par de larges débridemcnts ouvrant tous les recoins du canal médullaire et de la cavité articulaire. Voici un exemple de l'efficacité de ces débridemcnts portant sur tous les tissus à la fois, dans une ostéite infectieuse aiguë de la diaphyse du fémur avec suppuration de la synoviale du genou :

Obseuyation LXXXI. — Osléo-myélite aiguë de la moilié inférieure du fémur; symptômes typhiques graves. — Larges déhridemetils périosliques ; trépanalion du tissu spongieux au-dessus du cartilage de conjugaison. — Invasion de l'articulation du genou; grandes incisions et drainage. — Guérison par ankylose avec 2 centimètres de raccourcissement total. — Fémur plus long cVun centimètre que le fémur sain; tibia plus court de 5 centimètres que le tibia du côlé opposé.

Le 25 juin 1879, on amena à la maison de santé un garçon de onze ans, atteint d'ostéite suppurée du fémur droit, accompagnée des symptômes les plus graves. Dix jours auparavant, ce malade, en jouant avec ses camarades, avait reçu un coup de poing assez violent sur l'extrémité antérieure et inférieure du fémur, le genou étant fléchi et le pied reposant sur le sol. C'était en chemin de fer, au retour d'une partie de campagne dans laquelle on avait dîné sur l'herbe et reçu la pluie sur le dos. — Douleur du genou, accompagnée de fièvre intense. — On pensa d'abord à un rhumatisme, puis à une fièvre typhoïde. Agitation et douleurs nocturnes. — Au moment de l'arrivée du malade à Lyon : temp. rect. 40 degrés. Fluctuation en un point et empâtement général de la moitié inférieure de la cuisse. Hydarthrose modérée du genou. Mouvements très douloureux. Langue sèche : affaissement général.

Le lendemain, grandes incisions au niveau de la région juxla-épipbysaire inférieure, s'élcndant en dehors surtout jusqu'à 12 centimètres au-dessus du condyle; incision du périoste décollé ; prolongation des débridemcnts périostiques à 3 ou 4 centimètres audessus du décollement. Pus épais, visqueux; quelques gouttelettes huileuses; infiltration par le pus et commencement de disjonction du. tissu spongieux de la diaphyse en dedans. Avec une gouge à main, on trépane l'os à ce niveau, de manière à pénétrer dans la profondeur du tissu spongieux infiltré de pus. En dehors, lésions moius avancées ; on creuse superficiellement le tissu spongieux et on s'arrête parce qu'il ne sort que du sang. Désinfection aussi complète que possible de tous ces foyers qu'on bourre de gaze phéniquée. On no touche pas à l'articulation.

A la suite de celte opération, les douleurs diminuèrent beaucoup; le malade prit quelques aliments, mais la température ne tombait pas; d'autres localisations osseuses étaient toujours à craindre : douleurs au coude et à la nuque sur les apophyses épineuses.

7)0 jui7i. — L'hydai-llirosc du gfiiiou ayant augmenli', on ponctionne l'articulation avec nn petit trocart et onrelii'e une synovie nn peu lonclie. Disparition immédiate des douleurs après cette ponction. — Le 4 juillet, nouvelles incisions le long du l'émur; drainage nuilliple. Le 7, le genou est de nouveau rempli de liquide, mais tout à fait indol(uil. Amélioration passagère; température : 58 degrés le matin. Bientôt survinrent de petils frissons, la température remonta à 40 degrés, l'état général redevint mauvais. Tuméfaction plus grande et douleurs au genou qu'on ponctionne; on retire du pus. On fait alors quatre ouvertures autour de l'articulation, deux longues sur la région antérolalérale, de chaque côté de la rotule ; deux moins grandes sur les côtés et en arrière. On fait communiquer toutes ces ouvertures par des drains perforants, deux latéraux : un sous le ligament rotulien, un autre dans le cul-de-sac tricipital, au-dessus de la rotule. Il était d'autant plus important de prévenir tonte rétention du pus, que les extrémités supérieures du tibia et du péroné, déjà tuméfiées et douloureu.ses, commençaient à être envahies. Les cartilages diarthrodiaux du fémur et du tibia étaient déjà crodés par places, toute l'articulation était envahie par le pus, mais comme l'épiphyse n'était pas décollée, qu'elle tenait à la diaphyse et qu'il n'y avait pas, selon toute apparence, de foyers purulents ou nécrotiques dans son tissu propre, M. Ollier ne pensa pas à faire une résection. Il réserva celte opération pour le cas où les accidents ne s'arrêteraient pas après les larges voies d'écoulement qu'il venait d'établir. Du côté du fémur, on prolongea encore une incision en dehors et en arrière; on agrandit un peu l'ouverture creusée en dedans dans le tissu spongieux, pour favoriser l'évacuation du pus qui pouvait cire retenu dans ses vacuoles, mais on ne fit pas d'autre trépanation.

Après l'arthrotomie, les douleurs cessèrent complètement; la température revint a 40 degrés le soir pendant trois jours de suite, puis tomba à 39, où elle se maintint le soir pendant quelque temps, sans jamais remonter à 40. Elle ne devint normale que quatre semaines après, quand le malade fut transporté à la campagne. Les plaies furent fermées au bout de trois mois ; il ne s'élimina que quelques petites parcelles de tissu spongieux du fémur. Quatre ans après, cependant, à la suite d'un mouvement fébrile survenu subitement, un petit séquestre fut retiré d'un cloaque fémoral. Depuis lors, santé générale parfiiite; pas de lésions viscérales, ni rénales, ni autres. Ankylose osseuse en position rectiligne.

Raccourcissement de 2 centimètres pour la totalité du membre. Les os du genou (fémur, tibia et péroné) sont fusionnés ensemble, mais la rotule est restée libre et a été longtemps isolée du fémur par une couche de liquidé. Le fémur, du côté malade. est plus lonçi de i cenlimèlre que le fémur sain, mais le tibia du même côté esl plus court de 3 centimètres, ce qui explique les 2 centimètres de raccourcissement total.

Le malade ne porte pas d'appareil, c'est Un marcheur infaligal)lc.'

La résection du tiers inférieur du fémur aurait fait cesser, croyons-nous, plus rapidement les accidents infectieux, mais combien le résultat définitif eût été inférieur? Nous aurions eu un membre plus court de 15 centimètres au moins, peut-être mal articulé. Tandis que nous avons obtenu un membre solide, de 2 centimètres plus court que le membre sain, juste ce qu'il faut pour un bon fonctionnement d'un membre ankylosé au genou.

Lorsqu'il y a décollement ou nécrose de l'épiphyse, la résection de l'extrémité inférieure du fémur, doit être pratiquée d'emblée, el, quel que soit l'âge du sujet', il faut passer outre, malgré les inconvénients qu'aura

1. Nous avions autrefois enlevé 11 centimètres de l'extrémité inlériourc du fémur chez un sujet alleint d'osléo-myélite l'émoriidc aifjuë, dans des condilion? exceptiomicllcs. {Traité

nfiSECTlONS DIAT'IIYSAIRES DU FÉMUn. IHll

clansTavcnir la suppression du cartilage de conjugaison. Il faut tout sacrifier à l'intérêt vital, et c'est dans le cas de propagation derinnaraniation tout le long du fémur, jusqu'à l'extrémité iliaque, que l'ahlation totale de l'os pourra supprimer du coup tous les foyers d'infection. C'est entre cette extirpation lotale du fémur et l'amputation, ou plutôt la désarticulation avec désossement plus ou moins complet de la cuisse, que la question doit être posée. Ce sera en effet le cas, comme celte affection se rencontre surtout chez les jeunes sujets, de faire non pas la désarticulation ordinaire, mais l'amputation au tiers inférieur de la cuisse avec désossement du moignon, pour avoir un appendice résistant et mobile, assez solide pour l'adaptation d'un membre artificiel, comme l'a fait heureusement J. Shutcr dans l'observation que nous avons déjà rapportée.

Il est difficile d'apprécier a priori la gravité relative de ces deux opérations, toujours très dangereuses par elles-mêmes et dont la gravité propre sera subordonnée à l'état des forces qui resteront encore au malade pour les supporter. Nul doute cependant que l'ablation totale du fémur n'occasionne moins de choc immédiat que la soustraction de tout le membre, et, d'autre part, que le caractère sous-périosté de l'opération, c'est-à-dire la limitation du traumatisme dans l'intérieur de la gaine périostique, n'en diminue considérablement les dangers.

B. — DE l'extirpation totale du fémur dans la PANOSTÉITE AIGUË AVEC INVASION DES DEUX ARTICULATIONS LIMITANTES, — RÉSULTATS QU'ON PEUT ATTENDRE DE CETTE OPÉRA- TION. — RACCOURCISSEMENT DU MEMBRE. NOUVELLES EXPÉRIE^■CES SUR LES ANIMAUX.

Nous ne connaissons qu'un seul fait d'extirpation totale du fémur dans l'ostéo-myélite aiguë ; il appartient à Bockenheimer. Le voici tel que l'auteur l'a publié \

Observation LXXXU. — Ahlalion totale du fémur dans un cas d'ostéomyélite du fémur avec suppuration du genou et infiltration purulente du canal médullaire jusqu'an col du fémur. — Régénération de l'os, par tJockcnheimer, de Francfort- surle-Mein. (Analyse.)

Le 11 février, dit Bockenheimer, on vint me consulter pour une jeune fille de onze

lie la régénération des os, t. II. p. 130.) — Il s'agissait d'un sujet de 32 ans qui présenta une l):irticulaiitn inattendue : le décollement de l'épiphyse inférieure du fémur par rindammation développée primitivement dans le tissu spongieux de la région juxta-épipliysaire. Il n'y avail eu ni coup, ni chute. C'était l'clfet de la médullisalion du tissu osseux cl île l'envahissenieut de l'ancienne ligne juxla-épipliysaire par la suppuration. Malgré la disparition du cartilage, les vaisseaux de la diapliyse et de l'épiphyse conservent longtemps une indépendance relative.

1. Itescction dr.r IWirenknochcii : Total Exlirpalion des Os Femoris. Vollsliindigc Ite- ■prodiiclion des Knorhcn.i, Itesectioneu der Epi-und Diaphysen in yriisscrcm oder (jerinijerein Um fange meist mil gunstigem Ausgangc, undvollslandigcr Knochen-reproduclion, 111 Deulsc/ic Medicin. Wochenschrift, K" h^-ix, 1878.

Rr'SECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR.

ans. Le début remonte à 1874, époque à laquelle une inflainination se montra dans rnrliculalion du genou. Depuis, alternative de mieux et de plus mal. L'examen de la malade, au moment où on me la montre, révèle l'état suivant : Constitution frêle; os petits, peu épais; pas de coutures au niveau de la région cervicale. Sommets des poumous normaux; râles disséminés dans toute l'étendue de l'organe. Les viscères de l'abdomen sont sains. Amaigrissement. Disparition du pannicule adipeux. Le genou droit est du double plus gros qu'à l'état normal. La rotule est déjetéc vers le condyle externe. Les tissus périphériques sont infdtrés. Fluctuation, amincissement de la peau. Le genou est en flexion. Les mouvements sont extrêmement douloureux. Subluxation du tibia.

Diagnostic. — Arthrite totale du genou, Infdtration dos tissus périphériques. Formation d'abcès. Œdème de la partie inférieure du mcmbi-e et de la jambe jusqu'au genou.

Intervention difficile à décider, vu l'état de la malade; on se demande si Texpectation et la simple ouverture avec drainage ne seront pas suffisants, mais on craint l'affaiblissement de l'enfant par une suppuration prolongée. Le seul parti h prendre était donc la résection.

Les précautions listériennes étant prises, l'opérateur ouvre le genou à l'aide d'une incision en arc et retranche à la scie l'extrémité articulaire du fémur entièrement cariée. Mais le canal médullaire se trouvant rempli de pus, le périoste complètement décollé jusqu'au petit trochantcr et les moyens d'union du fémur à l'articulation coxofémorale relâchés, on se décide à enlever le fémur tout entier, au moyen d'une incision longitudinale pratiquée au niveau du grand trochanter et mettant l'articulation à jour. Lorsqu'on essaya de luxer la tête hors de la jointure, l'os se brisa net au niveau du col, de telle sorte qu'il ne resta que la tête dans la cavilé cotyloïde. La faible résistance des muscles qui s'insèrent au petit trochantcr fut, au moment de l'extraction de l'os par la plaie inférieure, aisément vaincue à l'aide de petits mouvements de torsion. On enleva ensuite la tête du fémur et l'extrémité articulaire supérieure cariée du tibia. On n'eut besoin de faire aucune ligature. Suture des plaies du genou et de la hanche avec du fil de soie carbolisée ; pansement phéniqué humide; appareil d'extension.

La fièvre tomba le quatrième jour; alimentation copieuse; usage des phosphate et carbonate de chaux. La régénération osseuse devient de jour en jour plus manifeste. Huit jours après l'opération, on sentait déjà au-dessus du genou et remontant vers la hanche, une augmenLation de consistance qui semblait due à l'épaississement du périoste.

Au bout do quatre mois et demi, l'enfant put se tenir debout sans soutien, et quatre semaines plus lard, elle fut en état de marcher avec un appareil analogue h celui de Taylor. Le raccourcissement du membre était de 4 centimètres, sur lesquels un demicentimètre revenait à la portion enlevée du tibia; de petites fistules persistent encore au genou.

Sur l'os enlevé, le canal médullaire était infiltré de pus jusqu'au col du fémur ; la substance corticale de l'os entier était réduite à la minceur d'une feuille de papier ; la tête du fémur était détruite par carie dans sa partie interne.

Un mois après son départ, c'est-à-dire à la fin d'août, la malade revenait se faire ouvrir un abcès au niveau de la hanche. On peut dire, en somme, que l'ablation totale du fémur n'a pas eu de suites plus mauvaises qu'une simple résection^ du genou. Le raccourcissement n'est pas plus considérable qu'après cette dernière opération. »

Ce qu'il y a de remai-quable dans celte observation, c'est, outre la simplicité de l'opération et la chute de la fièvre au quatrième jour, la richesse et la précocité de la régénération osseuse. Il n'y avait que 4 cen-

RÉSECTIONS DIAPIIYSMRES DU FÉMUR.

limètrcsde raccourcissemeni au moment où l'auteur a publié son observation. Malheureusement co raccourcissement ou plutôt cette inégalité des deux membres inférieurs n'a ])u que s'accentuer, et la malade, une l'ois sa croissance terminée, a dû avoir, selon la taille à laquelle elle est arrivée, le membre opéré plus court de 15 à 20 centimètres environ que le membre sain. Le fémur régénéré n'a pas pu grandir puisqu'il n'avait plus de cartilage de conjugaison. Les segments inférieurs (jambe, pied) ont dû éprouver aussi un ralentissement de leur nutrition, puisque le tibia avait été privé de son épiphyse supérieure et que le membre, ])lus ou moins atteint dans son activité fonctionnelle, a dû rester atrophié dans sa musculature et dans les diverses pièces de son squelette. Le fémur opéré conservera toujours la longueur de celui d'un enfant de neuf ans. Malgré cela, nous trouvons ce résultat fort beau, et si l'os nouveau est assez solide et assez volumineux, il rendra de bien plus grands services qu'un moignon d'amputation dans l'article, et même qu'un moignon d'amputation sous-périostée de la cuisse, garni d'une diaphyse fémorale nouvelle.

Ce résultat ne vaudra pas certainement au point de vue de la longueur et de la solidité du membre celui que laisse une nécrose spontanée de toute la diajjhyse fémorale, abandonnée à elle-même jusqu'au moment où l'os périphérique a eu le temps de se former. Mais nous ne pouvons comparer ces deux catégories de faits au point de vue de l'intervention opératoire. C'est l'invasion des deux articulations limitantes qui nécessitera l'extirpation totale ; or, quand l'os est envahi parla moelle dans toute sa longueur, d'une extrémité à l'autre, le danger est plus grand et l'indication d'opérer plus pressante. Bien qu'il ne soit pas impossible de le conserver alors par de larges débridements hâtivement pratiqués, on sera le plus souvent débordé par les accidents septicémiqucs ou pyoémiques, et le malade succombera, si l'on n'enlève pas la source de l'infection.

Voilà pouj'quoi, tout en recommandant avec confiance les débridements larges et multiples au début des ostéo-myélites suppurées du fémur, admettons-nous pour quelques cas exceptionnels les résections étendues de toute l'épaisseur de l'os et même son extirpation totale. La réserve qu'il est toujours prudent de montrer, vis-à-vis des opérations de ce genre ne doit pas être systématique et absolue. Elle doit, du reste, reposer sur d'autres fondements que les anciennes idées qui nous faisaient regarder comme très dangereuses les opérations sur les grands os des membres. La résection de quelques centimètres d'os après une fracture était souvent suivie de pyohémie, et il semblait que l'ablation de la totalité de l'os dût y exposer plus encore. C'est là une erreur, même au point de vue des idées anciennes; car, par l'ablation totale, on enlevait la moelle qui était l'organe particulièrement dangereux à ce

nilSRCTIONS DU MEMBRE INFERIEUR.

point, de vue, L'nblalion totale de l'os, pratiquée par la méthode souspériostée, laisse une plaie nette, circonscrite de toutes part par la gaine périoslique, limitée par cela même, débarrassée de tous ses produits infectants et apte à se réunir par première intention. C'est le meilleur moyen de tarir la suppuration, qui pourra persister longtemps encore après les trépanations, si le débridement n'a pas porté sur toutes les vacuoles du tissu spongieux.

Si, dans la pratique, nous ne recommandons pas plus formellement cette extirpation, c'est que, chez l'adulte, nous n'aurions pas une régénération suffisante, et que, chez l'enfant, nous n'obtiendrons qu'une colonne osseuse qui ne pourrait plus grandir et laisserait une énorme inégalité entre les deux membres.

Pour faire apprécier ce que donneront, au point de vue de .l'accroissement ultérieur du membre, les ablations totales du fémur pratiquées dans l'enfance, nous rappellerons nos anciennes expériences et nous en ajouterons de nouvelles plus directement démonstratives. Depuis longtemps nous avions démontré que les os longs extirpés complètement ne pouvaient pas être régénérés avec leurs organes d'accroissement. L'os nouveau pouvait être, quelques semaines après l'opération, presque aussi long et même à la rigueur aussi long que l'os enlevé, mais il ne pouvait pas suivre l'os sain dans son accroissement, et plus on s'éloignait de l'opération, plus grande était la différence entre les deux membres. Nous avions cependant constaté, indépendamment d'une couche cartilagineuse ou chondroïde périphérique, des masses cartilagineuses intra-osseuses, disposées en couches plus ou moins régulières au niveau des anciens cartilages de conjugaison, mais cet organe d'accroissement n'étant que temporaire, disparaissait bientôt, et la longueur de l'os était à jamais immobile. Cette couche de cartilage, persistant plus ou moins longtemps entre les points de réossification du fémur, leur permettra de s'éloigner un peu les uns des autres, pendant que la couche périphérique, appréciable surtout sur la limite des articulations, leur fournira quelques éléments d'accroissement. Il en résultera un léger allongement qui pourra compenser la perte de longueur due, immédiatement après l'opération, à la rétraction de la gaine périostique, et augmentée graduellement par la rétraction musculaire tant que le nouvel os n'avait pas acquis une résistance suffisante. Des expériences plus récentes n'ont fait que confirmer nos premières conclusions.

Voici les résultats d'une nouvelle expérience faite sur un jeune chat. Nous lui avons enlevé la totalité du fémur et, cent treize jours après, l'os régénéré présentait avec l'os sain, qui avait continué de grandir, et avec l'os enlevé au moment de l'opération, les rapports (ju'indiquenl les fijxures 522 à 520.

RÉSECTIONS DIAPUYSAIllES DU FÉMUR.

Expérience VII. — Ablation totale du fémur chez un jeune chat de un mois cl demi. — Conservation de la (jaine périostéu-pôrichomlro-capsulaire. — Réunion par première intention. — Résultat de l'expérience vérifié par V autopsie H'î) jours après l'opération.

Le 22 juillet 1888, ou pratique sur un jeune chat l'ablation sous-pcriostce totale du lëniur droit : la diapliyse et les deux épiphyses, encore cartilagineuses, ont été enlevées en conservant en une gaine continue le périoste et le péricliondre des épiphyses. En quelques points une mince couche de cartilage est laissée adliércnlc au périchondre. La longue plaie externe, bien désinfectée, est drainée à sa partie inl'éricure, puis suturée.

Le fémur enlevé mesure exactement 55 millimèlres (tig. 524).

Les suites sont très simples ; l'animal se rétablit vite, et quand on l'a sacrilié, il marchait, courait, sautait, comme s'il n'avait subi aucune opération. Le merniire droit était seulement notablement plus court, ce qui entraînait une boiterie très sensible.

15 novembre 1888. — L'animal est sacrifié. Le membre est fort atrophié et les muscles de la cuisse surtout sont pâles et décolorés, particulièrement les adducteurs. D'ailleurs, tous les muscles ont sur le fémur nouveau des insertions qui correspondent à celles du côté sain. Les fessiers se fixent bien sur tout le pourtour de la saillie trochantérienne, par des tendons aplatis, brillants. Le psoas iliaque passe au-devant de la capsule, à laquelle il n'adhère que très faiblement, pour gagner le fémur en avant. Les extenseurs de la jambe, par corps isolés, insérés sur l'os iliaque et le fémur, se réunissent en un tendon qui vient embrasser la rotule mobile. De même les jumeaux se fixent, en arrière, par des tendons isolés, aux masses latérales renflées du fémur nouveau.

Le périoste ressemble au périoste normal, ni plus ni moins épais que du côté sain ; il se décolle facilement.

Les articulations sont mobiles ; la hanche un peu plus lâche que celle du côté sain ; quant au genou, il a environ les deux tiers des mouvements normaux dans le sens antéro-postérieur.

La hanche est formée par une capsule fibreuse, solidement implantée sur la face interne de l'éminence trochantérienne, non à son sommet, mais sensiblement à la place qu'occuperait le col ; celui-ci, d'ailleurs, est représenté par un très solide et très épais ligament lisse, brillant, qui, compris dans la capsule, mais indépendant d'elle, va se fixer au fond du cotyle. Tout autour de lui règne un espace articulaire aussi évident que dans une articulation saine, plus vaste même ; les surfaces correspondantes sont brillantes, nacrées. Le bourrelet cotyloïdien est épaissi et mousse. Cette grande cavité articulaire est tout au plus cloisonnée, incomplètement, eu arrière et en bas. Du côté du fémur, le gros ligament cervical est fixé sur une saillie arrondie, vestige de la tête et du col, d'aspect cartilagineux. C'est la limite de tension du gros ligament qui borne la mobilité.

Le genou est aussi très bien organisé pour la mobilité et la solidité. La flexion est complète; l'extension ne va que jusqu'il un angle de HO degrés : ce défaut d'extension semble tenir à la brièveté et à la puissance des moyens d'union postérieurs ; en effet, l'angle fémoro-libial postérieur est comblé par un tissu fibreux épais cl très dense. Sur la partie interne on retrouve le ligament latéral avec son aspect normal; l'externe e^t plus difficile à isoler. Des bords latéraux de la rotule, parlent des ailerons ligamenteux qui vont se fixer tant sur les condylcs fémoraux néolbrniés que sur les tihiaux intacts. L'articulation ouverte en avant, on constate une vaste cavité coupée par un gros ligament analogue aux ligaments croisés, obliquement étendu de la face interne du condyle fémoral externe, au bord antérieur de la cavité gléuoïde interne. Lisse, nacre, résistant, il constitue un excellent moyen de solidité, tout en se prclaiit très bien aux mouvements. Quelques tractus fibreux de moindre importance jouent le même rôle. La

surface fémornlc, rappelant par sa forme générale l'cxlrémité normale, moins l'épaisseur aalcro-poslérieure, est recouverte d'une couche cartilagineuse, d'apparence iiyaline profondément, mais hérissée superficiellement de petits tractus cellulo-libreux, dont un certain nombre constituent les brides déjà signalées. Cette surface n'a pas, par cela même, le brillant et le poli du cartilage normal.

Fig. 322.— Fémur reproduit, articulé avec 1 bassin et les os de la jambe.

F, fémur; T, libia; P, péroné; R, rotule; I, os iliaque. — If, exlrcmilé supérieure du fémurai liculée avec l'os iliaque, auquel elle est unie par une capsule fibreuse renforcée par des faisceaux très épais fc/ en dedans. La saillie trocliantéricnne se termine par un rebord cartilagineux; cw, cm, cartilage marginal de l'os iliaque; cf, cf, coiulyles fémoraux de nouvelle formation, recouverts par la capsule articulaire; tf, coupe du tendon du triceps fémoral.

Fig. 523. — Fémur reproduit, vu par sa face postérieure et son bord poslérointerne.

F, diaphyse fémorale tordue sur elle-même a, petite saillie qui représente la téte fémorale et qui était en rapport avec la cavité cotyloïde; c'est sur clic que s'implantaient les trousseaux fibreux iutra-articulaircs; b, saillie trocliantcrienne ; ce, condyles fémoraux, surmontés en arrière par des saillies qui donnent insertion aux muscles jumeaux.

Mensurations. — Tibia sain, 92 millimètres; tibia du côté opéré, 94 millimètres, soit un léger allongeraeul atrophique.

Fémur sain, 88 millimètres; fémur reproduit, 51 millimètres.

Cette mensuration représente la longueur de l'os, du sommet du trochanter à l'extrémité du comlyle externe ; mais il existe dans l'épaisseiu' du ligament latéral externe

RÉSECTIONS DIAPIIYSAIRES DU FEMUR.

une masse ostco-carlilagiuciise, espèce d'os sésaiiioïde qui coaliaue le coiulyle exlerne et rallonge de 2""", 5 — ce qui porte la longueur de l'os reproduit à 55""", 5. — Eu réalité, il s'est refonné uu l'éniur nouveau ayant seusiblenicnt la longueur du fémur primitif au moment de l'opération (55""").

Fig. 524, 525, 52G — Fémur reproduit, mis en regard du fémur enlevé et du fémur sain ' du côté opposé.

CE

r ce

Fig. 324. — Fémur enlevé; il a été sectionné un peu au-dessus de son tiers inférieur pour faciliter son extraction. — Il mesurait 55 millimètres du sommet du Iroclianter au bord inférieur du condyle externe. — Le chat était âgé de six semaines environ.

Fig. Ô2;i. — Fémur reproduit. — Élat de la reproduction osseuse 115 jours après l'ablation du fémur représenté par la figure 224.— Mesuré entre ses points extrêmes, sommet du trochanter et rebord inférieur du condyle, il n'a que deux millimètres de moins que l'os enlevé, grâce à la riche reproduction du trochanter; mais si on les mesure du tubercule qui représente la tête et sur le(|u«l s'insérait le ligament rond hypertrophié, on trouve qu'il a, comme colonne de sustentation, 12 millimètres de moins. Fig. 326. — Fémur sain qui a grandi de 33 millimétrés depuis l'ablalion de l'os

du côté opposé.

Quant à l'os lui-même, c'est une colonne torse, longue, aplatie d'avant en arrière lar^e en son milieu de 11 millimètres, épaisse de 6 millimètres, présentant en bas unelâro-cur transversale de 24. millimètres, tandis que l'épaisseur de l'os normal, au même point, ne dépasse pas 8 millimètres ou 8""",5 au point maximum. A son extrémité supérieure,

RÉSECTIONS DU MEMBliE INFÉUIEUH.

le bord externe de l'os se porte en avant et en haut pour former l'éininencc Irochanlérienne. Cette cminence présente un bord supérieur arrondi : son point culminant est en avant, puis il descend en pente douce pour se confondre en arrière avec réminencc interne, arrondie, qui donne insertion au gros ligament cervical et représente la nouvclli tète du fémur. Cette saillie était en rapport avec la cavité cotyloïde quand les os étaient articulés. Le bord supérieur du trochantcr n'est pas osseux, mais présente une espèce de coiffe cartilagineuse, translucide, qui semble jouer le rôle d'cpiphyse.

Par le fait de sa torsion, l'os présente en avant une gouttière qui coupe sa moitié supérieure en écharpe oblique eu haut et en dedans. Vu par derrière, il présente aussi une gouttière oblique en haut et en dehors. Sur chacune de ces gouttières existe un trou, plus élevé en arrière, dans lequel s'enfonce un fdct fihro-vasculaire ; les deux trous communiquent indirectement à travers l'épaisseur de l'os.

On peut ainsi prévoir ce que sera chez l'homme le résultat d'éfinitil' de l'extirpation totale du fémur, dans les conditions les plus favorables, c'est-à-dire avec le maximum de reproduction qu'on puisse espérer chez un sujet sain. L'irritation préalable du périoste, par le fait de l'ostéite, aura pu sans doute activer les propriétés ossifiantes de cette membrane; mais la suppuration, la destruction des éléments ostéogènes, et l'altération de la nutrition générale diminueront ces propriétés ostéogéniques plus souvent qu'elles ne l'augmenteront dans les cas infectieux, et à la période oii nous avons accepté la nécessité de l'extirpation totale.

Si l'on opérait plus tardivement, alors que la capsule séquestralc. formée par le périoste et, cà et là, par les lames superficielles de l'os, a déjà la consistance d'un fibro-cartilage ou d'un tissu ostéoïde, les conditions seraient encore plus favorables. C'est pour ce motif que dans les ostéo-myélites étendues, mais n'atteignant pas les articulations du genou et de la hanche, il faudra relarder le plus possible l'extirpation de la diaphyse, si l'état général du malade n'est pas altéré parla suppuration. Rappelons encore cependant à ce sujet que, avec les pansements antiseptiques, on n'a plus à craindre comme autrefois les effets destructeurs de l'inflammation réactive à la suite du traumatisme opératoire.

La disposition de la diaphyse fémorale qui pénètre dans l'articulation coxo-fémorale (cartilage de conjugaison intra-synovial) rendra souvent impossible la conservation de l'extrémité supérieure du fémur dès qu'une ostéo-myélite partie de l'extrémité inférieure, aura remonté le long du canal médullaire pour aller s'épanouir dans le tissu spongieux supérieur. Elle peut s'arrêter cependant avant d'atteindre le col, et nous avons pu, par une trépanation au-dessous du trochantcr, aller ouvrir un foyer d'ostéo-myélilc dû à une ostéite bipolaire dont la première localisation avait été sur l'extrémité infériein-e. L'inflammation s'arrêta après coite trépanation, et l'enfant guérit parfaitcmenl ajjrès l'extraction d'un petit séquestre provenant de la nécrose du tissu spongieux sus-cpiphysairedu condyle externe.

La question du moment où l'on peut enlever les os atteints d'ostéo-

RÉSECTIONS DIAPIIYSAIRES DU FÉMUH. 177

myélite est une des plus importantes à examiner. Quoique nous en ayons déjà parlé dans nos généralités (t. I. ch. vu), il ne sera pas inutile d'y revenir parce que la contusion la plus grande nous paraît toujours régner sur le caractère et la portée des opérations de ce genre qu'on pratique. Il est particulièrement important de bien s'entendre sur ce qu'on doit désigner par Résection précoce et en quoi cette opération diffère de VExtraclion hûlive des diapityses nécrosées ; mais comme nous aurons longuement à parler de cette question à propos du tibia qui a été le théâtre de beaucoup le plus fréquent de ces opérations, nous y renvoyons le lecteur.

C. — DES OPIÎUATIONS Al'PLICADLES AUX DIFFÉRENTES PERIODES DE l'oSTÉO-MVÉLITE DU FÉ- MUR ET DANS LES DIVERSES FORMES DE CETTE AFFECTION. — VARIÉTÉS DES OSTÉO-JU ÉLITES DIAPUÏS.URES DU FÉMUR. — l'ANDIAPHÏSITES. OSTÉITE JUXTA-ÉPIPIIYSAIRE INFÉRIEURE, SUPÉRIEURE. OSTÉITE BIPOLAIRE. PÉRIOSTITE ALIIUMINEUSE. OSTÉITE NÉVRALGIQUE. — OPÉRA- TIONS QUI LEUR SONT APPLICABLES.

Quand on a, par les débridements périostiques ou médullaires, arrêté la marche de l'ostéo-rayélile aiguë et fait cesser les phénomènes d'infection, la suppuration peut persister pendant de longs mois et môme pendant plusieurs années dans le membre, si, après les premières incisions évacuatrices, on abandonne la maladie à sa marche naturelle. Mais on peut la tarir ou en abréger la durée par des opérations qui n'auront pas le danger de celles qui sont faites au milieu des symptômes aigus et qui ne compromettront pas la croissance ultérieure du membre, pourvu qu'on ait soin de conserver les éléments d'accroissement que l'ostéite •n'aura pas détruits. C'est lorsqu'on se trouvera en présence de ces ostéo-myélites de l'enfance, à forme nécrotique disséminée dans le canal médullaire et sous le périoste, qu'une résection de toute l'épaisseur de l'os fera immédiatement cesser les accidents et sera suivie de la reproduction d'une colonne osseuse suffisante pour rétablir la continuité du fémur, et donner au membre la solidité nécessaire pour un bon fonctionnement.

1. Des effets secondaires de l'ostéite atguë; irritation entretenue par la persistance des reliquats de l'inflammation primitive. — Hypcrostose du fémur. — Persistance de l'hypertrophie longiluditiale après les ostéites de l'enfance. — Nécessité des larges nvidemenls le loncj du fémur pour empêcher la prolongation ou la répétition des accidents de l'ostéo-myélite.

Nous avons déjà eu occasion de faire remarquer le petit volume des portions nécrosées qui étaient souvent le résultat de ces ostéo-[)ériostites ou ostéo-myélites étendues en apparence à la plus grande partie de l'os, et qui avaient débuté avec les symptômes les plus graves. On aurait pu

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178 RÉSECTIONS DU ME.MDHE INFÉRIEUR.

croire au premier abord que toute la diaphyse allait être nécrosée, et les séquestres se réduisent à quelques portions de tissu spongieux, grosses comme un pois, ou à une lamelle déchiquetée et étroite de la substance compacte !

La présence de ces foyers nécrotiques (lorsqu'ils ne sont pas sur la limite du cartilage de conjugaison et n'en ont pas amené la destruction) est une cause d'irritation qui provoque une hypertrophie souvent considérable de l'os dans tous les sens. On a alors au lieu d'un os plus court, comme après toute résection, un os plus long et plus gros qu'à l'état normal. Cette hypertrophie de l'os en longueur peut même s'observer après les nécroses presque totales de la diaphyse, allant d'un bulbe de l'os à l'autre sans pénétrer toutefois dans les articulations limitantes. L'observation suivante est relative à une nécrose de toute l'épaisseur du cylindre diaphysaire, depuis la partie la plus large de l'extrémité inférieure de la diaphyse jusqu'au commencement de l'élargissement du renflement supérieur. Elle nous montre, chez un enfant de 5 ans, la reconstitution d'un- fémur très solide, plus long que le fémur sain, et resté plus long après l'achèvement de la croissance.

Observation LXXXIII. — Exlradion de la diaphtjse presque enlicre du fémur nécrosée, chez un enfant de treize ans. — Séquestre représentant exactement la diaphyse d'un fémur de quatre ans. — Régénération de Vos. — Hypertrophie en longueur et en épaisseur du fémur nouveau persistant après Vachèvement de la croissance.

Claude Chapiron, âgé de douze ans et demi, entré à l'Hôlel-Dieu le 15 juillet 18G4, salle Saint-Sacerdos. — Il y a huit ans et demi, douleur dans la cuisse gauche, gonflement énorme; fièvre continue ; accidents graves; ahcès se succédant à de courts intervalles au début. 11 est sorti seulement Quelques parcelles osseuses.

A son entrée àTllôtel-Dieu, le malade présente l'état suivant: Fémur droit tuméfié, fistules multiples ^et traces d'anciens trajets actuellement oblitérés. Par deux des fistules situées sur le côlé externe de la cuisse, le stylet pénètre dans le fémur et constate un séquestre mobile.

Le fémur malade a 54 centimètres ; il est plus long d'un centimètre que celui du côté sain et plus gros. Jambe plus grêle, muscles peu développés ; le tibia parait un peu plus long, mais il est notablement plus mince; rotule de moitié plus petite que celle du côté sain.

Pour extraire ce séquestre, oq fait une incision le long du bord externe de la cuisse ; avec quelques coups de maillet, . on agrandit le cloaque inférieur, et Ton relire ensuite avec des pinces un long séquestre représentant exactement toute la partie cylindrique et compacte de la diaphyse du fémur d'un enfant de quatre ans qui se serait séparée en pleine région juxta-épiphysairc ; les extrémités spongieuses sont profondément érodées. Sa surface est lisse comme celle d'un os sain dépouillé de son périoste.

La réparation de la cavité se fit très rapidement; au bout de trente jours, le malade sortait de l'Hôtel-Dieu : les fistules d'origine intra-osseusc étaient taries.

Nous avons revu ce malade il y a six ans, c'esl-à-dirc dix-huit ans après l'opération, et nous avons constaté que le fémur, du côté malade, avait gardé la même avance sur le fémur sain. Il était toujours plus long d'un centimètre au moins.

RÉSECTIONS DIAI'llYSAUUiS DU FÉMUU. 171»

La persistance d'une épine irritative, telle qu'un séquestre ou un foyer d'ostéo-myélitc dans la diaphyse du fémur, amène des liy|)erlrophics longitudinales variant généralement de un à trois centimètres, et dépassant rarement ce dernier chiffre. Une seule fois nous avons constaté un excès d'allongement de 7 centimètres, sur un jeune homme porteur depuis l'âge de 10 ans d'un séquestre diaphysairc qu'on avait abandonné à l'élimination naturelle. C'cst'surtout quand le foyer siège dans la moitié inférieure de la diaphysc du fémur, plus près du cartilage fertile, que l'excès d'allongement se produit. Dans un cas, cependant, nous avons constaté une hypertrophie longitudinale de 3 centimètres chez un malade dont l'ostéite siégeait au-dessous du trochanter.

L'effet inverse, c'est-à-dire l'arrêt d'accroissement de l'os, est plus fréquent que l'hypertrophie longitudinale après les ostêo-myélites fémorales. Mais ici, comme dans toutes les régions, tout dépend du siège précis de l'ostéite et de son action sur les propriétés végétatives des éléments cartilagineux. Les ostéites juxta-épiphysaires inférieures accompagnées de suppuration et de nécrose para-cartilagineuse peuvent amener des arrêts d'accroissement du fémur de 10 centimètres et plus. Dans un cas de panostéite, suivi de l'ankylose de la hanche et du genou, nous avons trouvé une différence de 11 centimètres entre les deux fémurs. 11 s'agissait d'un jeune homme de vingt-cinq ans qui, à la suite d'une panostéite survenue à l'âge de onze ans, avait éprouvé un arrêt complet de l'accroissement de l'os en longueur. Il y avait une hyperostose considérable en épaisseur. L'articulation du genou avait été envahie, mais l'ankylose n'était pas complète. La moyenne de plusieurs mensurations nous donna 111 millimètres de raccourcissement pour le fémur et 7 millimètres pour le tibia.

Nous avons aussi observé un raccourcissement aussi considérable à la suite d'une ostéite juxta-épiphysaire inférieure, sans lésion appréciable de l'extrémité supérieure. Le tibia du même côté présentait une atrophie en longueur de près de 3 centimètres. Dans quatre autres cas analogues, nous avons trouvé des différences variant de 6 à 7 centimètres et demi pour le fémur seul. L'arrêt d'accroissement était dû à l'altération et à la stérilisation du cartilage de conjugaison. Il s'était éliminé dans tous ces cas des séquestres plus ou moins volumineux, mais jamais des séquestres comprenant toute l'épaisseur de l'os et ayant pu occasionner le raccourcissement par le déficit laissé dans l'os au moment de leur élimination ou de leur extraction.

Ces faits nous montrent ainsi le danger des lésions spontanées ou traumaliques portant sur le cartilage de conjugaison inférieur. Si ce cartilage est détruit ou stérilisé par une cause quelconque, il peut en résulter des arrêts d'accroissement dont la figure 327 nous donne un exemple très démonstratif (p. 180).

Celle figure démonlre le danger des résections de la parlic inférieure de la diaphyse et de toutes les opérations qui détruiraient le cartilage

Fig. Zll. — Arrêt d'accroissement du fémur produit par une ostéite juxla-épiphysairc . survenue dans l'enfance, à l'âge de 8 ans.

a Cicatrices pi-ovenanl des plaies par où des portions séquestrales ont été expulsées. L'arlicula- 'tion de la hanclie est libre; il y a un peu d'adduction due à la rétraction des adducteurs produite par la suppuration qui a persisté longtemps au niveau de leurs insertions inférieures. 11 y a eu autrefois arlhrile du genou par propagation, mais peu fi peu les mouvements se sont en partie rétablis.

de conjugaison correspondant. La destruction unilatérale de ce cartilage donne lieu à des déviations latérales (genoux en dedans ou en dehors)

RÉSECTIONS DIAPIIYSAIRES DU FÉMUR. ISl

dont nous avons expérimentalement démontré le mécanisme (t. ï, p. 109).

La présence des séquestres incarcérés donne lieu à des suppurations interminables qu'il est cependant possible de faire cesser dans la majorité des cas, à la condition de creuser dans l'os des tranchées assez larges pour explorer dans toute sa longueur le foyer morbide et en fouiller tous les recoins. Ce ne sont pas seulement les séquestres qui entretiennent la suppuration ; ce sont des portions de l'ancien tissu médullaire transformées en tissu spongieux, encore vivantes, mais à vitalité indécise, suppurant en certains points, se méduUisant dans d'autres, s'organisant en tissu scléreux ailleurs, mais ne pouvant que lentement aboutir à une organisation définitive. Tant que ces reliquats de l'ostéo-myélite persisteront, la suppuration continuera avec plus ou moins d'abondance et la cicatrisation définitive n'aura pas lieu. Il n'y a qu'un moyen d'en finir, c'est de les enlever par un évidement complet de toute Ja longueur du fémur qui a été atteinte par l'ostéite. C'est parce qu'on se borne très souvent à des opérations trop économiques, et par cela même incomplètes, que la suppuration persiste indéfiniment ou reparaît de temps en temps'.

Pour enlever complètement ces reliquats, il faut évider l'os jusc^u'à la rencontre des tissus sains en réduisant le fémur à sa couche compacte, qui, heureusement pour la solidité du membre, se trouve alors toujours plus ou moins hypertrophiée. On mettra fin, de cette manière, à ces suppurations rebelles, qui ont pu paraître, aux yeux de quelques chirurgiens, indiquer la résection de la diaphyse sur toute son épaisseur. En dehors des cas d'ostéite nécrotique disséminée, avec décollement étendu .du périoste et altération générale de l'os, cette résection ne sera pour nous rationnelle qu'après l'insuccès d'un évidement fait comme nous venons de l'indiquer. 11 faut surtout rejeter l'ablation de la diaphyse fémorale dans les cas d'ostéite hypertrophique avec cloaques nombreux donnant lieu aux symptômes de l'ostéite prolongée. Ce sont les lésions auxquelles est spécialement applicable le creusement de l'os, et qui ne doivent pas réclamer d'autre mode de traitement.

2. Variétés de V ostéo-mijélile fémorale au point de vue de son siège cl de sa nature. — Sa fréquence relative dans les diverses régions juxta-épiphysaires. — Ostéite juxlaépipliysaire inférieure; sa propagation à i articulation du genou. — Périostite albumineuse du fémur; ostéite névralgique.

La fréquence des inflammations dont le fémur est le siège donne un inlérct particulier à l'étude des ostéites fémorales, et surtout aux ostéites

i. 11 np, laiit pns appliquer systi3niiilir|ueracnl le principe des larges ovidemeiils et le meltre en praliqno dans lous les cas où les limites de roslcile ne sont pas Iriis précises. Ces larges cvidemenls laissent une brèche très longue à réparer cl qui pourra maintenir par cela même le

juxta-épiphysaircs, à cause des rapports des extrémités de la diaphysc dans les articulations limitantes. Toute ostéite aiguë diaphysaire qui atteint le col du fémur, et pénètre jusqu'au-dessous du cartilage de conjugaison, envahit immédiatement l'articulation, puisque le col ou région juxta-épiphysaire de la diaphyse est de toute part entouré par la synoviale. C'est, comme nous l'avons vu, une des origines les plus fréquentes des suppurations aiguës de la hanche. Mais toutes les ostéites qui se forment dans le rentlement supérieur du fémurS dans le tissu spongieux qui se trouve au niveau et au-dessous des trochanlers, n'envahissent pas l'articulation. Il en est qui restent toujours en dehors, celles qui déhutent dans l'épiphyse magni-trochantérienne ou dans l'épiphyse parvi-trochantérienne; d'autres se limitent souvent et s'arrêtent au-dessous de la ligne intertrochantérienne, laissant l'articulalion indemne ou ne l'envahissant que tardivement.

Ces ostéites de l'extrémité supérieure du fémur, avant sa hifurcation au col et au trochanter, donnent lieu à des ahcès et à des trajets ûstuleux qui s'ouvrent au niveau du tiers supérieur de l'os et le plus souvent audessous du cartilage de conjugaison sous-trochantéricn. Il faut les débrider le plus tôt possible pour éviter la marche de l'ostéite vers le col.

Les ostéites de la région juxta-épiphysaire supérieure, comprenant les ostéites cervicales, les ostéites trochantériennes et les ostéites bulbaires qui n'ont pas dépassé en haut la ligne intertrochantérienne, sont moins fréquentes que les ostéites juxta-épiphysaircs inférieures.

Mais voyons ici une confirmation de la proposition générale que nous avons depuis longtemps émise sur le rapport qui existe entre l'activité physiologique et le nombre des inflammations spontanées. Plus l'accroissement est actif dans une région de l'os, plus cette région est disposée à être le siège des différents processus morbides. Nous avons vu que l'accroissement du fémur s'opérait pour les deux tiers au moins par l'extrémité inférieure ; c'est aussi le même rapport que nous avons pour les ostéites. Sur 'J05 cas, recueillis au hasard de l'observation, nous avons trouvé que l'extrémité supérieure du fémur avait été envahie 23 fois, tandis que l'extrémité inférieure l'avait été 65 foi3. La partie moyenne de la diaphyse était notée 8 fois comme le siège principal et primitif de l'ostéite; 2 fois le fémur était pris dans toute sa longueur, d'une articulation à l'autre ; dans 5 cas les deux extrémités juxta-épiphysaircs

malade plusieurs mois au lit. Aussi tians les cas légers vaut-il mieux se borner à une simple Ircpanalion cl à un cvidemeiit partiel, quitte à y revenir plus lard si la suppuration continue. Il n'y a aucun danger à atlcndrc et à procéder en plusieurs temps, une ibis que le principal foyer a êti5 sniïîsammeul ouvert. Il faut avoir de la palience quand il n'y a juis péril en la deuieuro.

i. Les ostéites du fémur forment à peu près le tiers de»! ostéites des grands os des membres Sur une série de 291 cas, nous avons trouvé 95 ostéites du fémur. (Lncyrlnp. internai.). Lannelongue a constaté même une proportion un peu jilus lorle : ri-i tas sin- 100.— Se/.ary avait notd.47 ostéites du fémur sin- 11!) cas. — Le fémur n'est pas cependant l'os le plus souvent

RÉSECTIONS DIAPHYSÂIRES DU FÉMUR. 185

avaient, été prises simultanément. Les ostéites du col qui donnent lieu immédiatement à des phénomènes d'arthrite coxo-fémorale ne sont pas comprises dans ces 4 03 cas.

La région juxta-épiphysaii'e inférieure du fémur est, d'après cette statistique, le siège le plus fréquent de l'osléo-myélite, qui s'y présente avec une variété de formes et de degrés d'intensité qu'il ne faut jamais oublier quand on veut formuler des règles générales. Les formes graves, infectieuses, malignes, y sont très fréquentes et elles partent de l'extrémité juxta-épiphysaire pour envahir le canal médullaire en haut, et l'articulation du genou en bas, si on ne les arrête pas dans leur marche par des débridements hâtifs. Les formes moins graves, qui s'arrêtent après l'ouverture d'un ou deux abcès sus-condyliens, se terminent généralement par la production de petits séquestres de tissu spongieux, qui peuvent rester longtemps incarcérés et donner lieu à des poussées fréquentes d'ostéite, jusqu'cà ce qu'on soit allé les extraire par une trépanation de la couche périphérique. Si l'ostéo-myélite s'est étendue plus haut, elle donne lieu alors à des séquestres de la couche compacte plus ou moins longs, plus ou moins larges, suivant l'étendue de la partie privée de vaisseaux par l'inflammation destructive de la moelle et du périoste.

Rien de régulier, du reste, dans le siège et l'étendue de ces séquestres du tissu compact. On en trouve souvent plusieurs à la suite des uns des autres, déchiquetés sur leurs bords, et remontant plus ou moins haut le long du canal médullaire : d'où la nécessité de faire de longues fenêtres et des trépanations multiples jusqu'à la limite supérieure de la tuméfaction osseuse et même au delà du cloaque le plus élevé.

Un des lieux d'élection de ces séquestres, c'est l'espace triangulaire délimité à la face postérieure du fémur par la bifurcation de la ligne âpre. On trouve souvent des séquestres compacts ayant la forme d'un A à extrémité supérieure. La base du A répond à la ligne de conjugaison. C'est par là que l'articulation du genou est souvent envahie. La partie antérieure de la ligne conjugale qui répond au cul-de-sac sous-tricipital est aussi une voie par où s'opère l'invasion de la synoviale.

Il faut enlever les séquestres postérieurs en les attaquant, non pas directement en arrière, mais sur les côtés, et surtout en dehors. On se sert des trajets fistuleux existants; mais, pour peu que l'incision suffisante des trajets fistuleux soit empêchée par le voisinage du paquet vasculo-nerveux, il faut faire une nouvelle incision sur le bord externe du membre, entre le biceps et le bord postérieur du vaste externe, sur la ligne d'incision pour la résection de la diaphyse fémorale.

allcint, c'est le tibia qui l'nmporle. Nous avions trouvé (iiin? notre premier traviiil 121 ostéites (lu tibia pour 9.^ du fémur; Sczary a compté 47 ostéites du l'émur pour 56 du tibia. Dans la série de Lannelongue, le tibia ne vient qu'en deuxième ligne, 25 fois contre 34 pour le fémur.

RÉSECTIONS DU MFJinRE INFÉRIEUR.

On temporise trop, généralement, et nous avons eu souvent à enlever des séquestres qui depuis de longues années occasionnaient une suppuration qu'on aurait pu tarir en quelques jours.

Le séjour des séquestres de la lame compacte de l'os n'est pas sans dangers dans cette région. Quelquefois leurs pointes ont piqué les vaisseaux et ont occasionné la mort par Iiémorrhagie La blessure de l'artère ou de la veine poplitée est surtout à redouter dans les efforts qu'on fait pour extraire ces séquestres à la suite d'une ouverture insuffisante. Nous avons vu à Londres, en 1860, un malade qui avait été amputé à la suite d'un accident semblable. Si l'os mort est séparé des vaisseaux par un périoste épais et ossifié, cet accident n'est pas à redouter; mais l'ossification périostique manque quelquefois en arrière, et c'est alors que les pointes et les aspérités des séquestres peuvent s'enfoncer dans les vaisseaux et les déchirer.

L'inflammation de la portion juxta - épiphysaire inférieure retentit toujours plus ou moins sur l'articulation du genou% mais n'en amène que rarement la suppuration. Les formes bénignes d'arthri.te par propagation sont de beaucoup les plus fréquentes. 11 se fait un épanchement séreux dans le genou, qui se résorbe au bout de quelque temps et laisse ensuite une raideur plus ou moins grande. D'auties fois, la forme plastique existe dès le début et les malades conservent indéfiniment de la raideur.

C'est à l'extrémité inférieure du fémur que nous avons pour la première fois observé la variété d'ostéite que nous avons désignée sous le nom de Périoslite albumineuse, et qui est caiactérisée par la présence d'un liquide synoviforme, clair et filant comme du blanc d'œuf, dans le foyer liquide qu'on croirait être un abcès. On peut prévenir la suppuration et la nécrose de l'os par des ponctions hâtives, mais le plus souvent le foyer finit par suppurer et l'affection marche ensuite comme la forme commune de l'ostéite suppurée. Le liquide albumineux a delà tendance à se reproduire dans les poussées qui peuvent survenir sous l'influence d'une irritation accidentelle , tant que le point osseux malade n'est pas éliminé ^