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des douleurs et du gonflement à ce niveau ; ce sont des signes d'une ostéite de croissance qui ne suppure que très exceptionnellement. Six ou huit mois après son apparition, ce noyau osseux se soude par son bord supérieur à l'épiphyse articulaire et ressemble, selon l'expression de Sappey, à un médaillon suspendu à celte épiphyse.

L'extrémité supérieure du péroné doit être souvent retranchée, même sans qu'elle soit malade, mais uniquement pour égaliser la surface de section et faciliter la soudure tibio-fémorale. Le synoviale communique, d'après Lenoir, une fois sur onze avec le synoviale tibio-fémorale.

La rotule est cartilagineuse jusqu'à l'âge de trois ans; à ce moment, un noyau d'ossification s'y forme, et, vers l'âge de douze ans, il n'y a plus de masse cartilagineuse appréciable à la périphérie; l'os continue cependant à grandir par ses bords. Une couche cartilagineuse épaisse la double longtemps à sa face profonde. (Voy. plus loin.)

B. DES PROCÉDÉS OPÉRATOIRES APPLICABLES A lA RESECTION DU GENOU ET DE l'iDÉE

GÉNÉRALE QUI DOIT EN DÉTERMINER LE CHOIX. — ÉQUIVALENCE DE LA PLUPART DES IN- CISIONS ANCIENNES. — PROCÉDÉS DESTINES A MÉNAGER TOUS LES TISSUS OSSIFIABLES ET TOUS LES ÉLÉMENTS DE FIXATION DE LA SYNOSTOSE FÉMORO-TIDIALE.

1. Des différentes variétés de la résection du genou selon le niveau de la section osseuse et l'étendue des parties enlevées. — Abrasion articulaire et synovectomie.

La résection du genou comprend plusieurs variétés qu'il est particulièrement important de distinguer au point de vue de la détermination des indications et de l'appréciation des résultats obtenus.

Il y a d'abord la Résection totale, comprenant l'ablation des renflements articulaires du fémur et du tibia avec ablation simultanée de la rotule. C'est la vraie résection totale qui est et doit être de beaucoup la plus fréquente dans les ostéo-arthrites tuberculeuses de l'adulte. La rotule cependant peut être enlevée ou respectée sans changer beaucoup le caractère de l'opération. Nous aurons ensuite les Résections semi-articulaires, soit fémorales, soit tibiales, et les Résections partielles.

Ces diverses opérations, résection totale et résection semi-articulaire, fémorale ou tibiale, doivent être divisées en Résections intra-épiphysaires ou en deçà du cartilage de conjugaison, et Résections ultra-épi physaires ou au delà du cartilage de conjugaison. En raison de la largeur des extrémités fémorales et tibiales et de l'importance d'avoir de larges surfaces d'adaptation pour la consolidation de la synostose, on distinguera les sections qui seront faites dans la portion renflée de l'os, résections inlra-bulbaires, décolles qui seront faites au delà dans la portion étroite de l'os, résections cylindro-cliaphysaires. Mais c'est surtout la distinction entre les résections intra et ullra-épiphysaires qui aura une impor-

RÉSECTIOiN DU GENOU.

tfince capUale, car les unes respectent le principal clément d'accroissement longitudinal de l'os, et les autres le sacrifient.

Les réseclions partielles du genou comprendront, d'après la division générale que nous avons donnée des résections, les opérations dans lesquelles on retranchera ou un condyle de fémur ou un condyle du tibia, ou bien encore une partie seulement des deux extrémités opposées en maintenant le contact des deux os par une certaine étendue de leurs surfaces articulaires normales. Dans cette classification Vahlation totale (le la rotule constituera une résection partielle du genou.

Les opérations économiques, l'avivement, l'abrasion, l'évidement d'une des saillies osseuses, les cautérisations intra-articulairos, sont des opérations qui ont une grande importance dans la chirurgie de l'enfance et qui doivent remplacer le plus possible à cet âge la résection typique. Volkmann a, dans ces derniers temps, décrit sous le nom d'AiHlirectomie l'ablation complète de la synoviale sans toucher aux extrémités osseuses. C'est l'opération que nous décrivons sous le nom de Synovedomie, cette expression nous paraissant plus logique et plus compréhensible ; car, dans un langage régulier, le mot artlirectomie doi signifier ablation de l'articulation ou en d'autres termes résection, puisque l'articulation se compose à la fois des extrémités osseuses et des parties molles qui les unissent.

2. Incisions antérieures, simples ou composées ouvrant transversalement l'articulation du genou. — Incisions longitudinales, médiane ou latérales. — Equivalence de la plupart des incisions transversales proposées pour la résection du genou; zone d'incision.

Comme pour toutes les résections, on a accepté et décrit à part de nombreux procédés qui sont absolument semblables quant à leurs résultats immédiats et surtout définitifs, et qui ne diffèrent entre eux que par une variante insignifiante de l'incision extérieure, qu'il est même impossible de reconnaître une fois la plaie extérieure cicatrisée.

L'incision de Moreau, qui permet de détacher un lambeau à base supérieure par une incision sous-rotulienne et deux incisions verticales LJ? (avec ou sans prolongements inférieurs médiants ou latéraux), est l'incision type dont toutes les incisions antérieures ne sont que des modifications d'intérêt secondaire. Prolongez en bas les deux incisions latérales, et vous aurez l'H que Moreau avait déjà appliquée au coude et à l'épaule. Arrondissez les angles du lambeau à base supérieure, et vous aurez l'U, dont on a fait honneur à Mackensie. Faites l'incision transversale au-dessus ou au niveau de la rotule, et vous aurez les incisions de Humphry oude Yolkmann. Adoptez celle de ces incisions que vous voudrez, vous aurez, au point de vue opératoire, des avantages et des inconvénients à peu près équivalents et un résultat final identique. 11 ne vaut

donc pas la peine de donner de description de ces diverses incisions, et nous nous dispenserons de suivre les errements des auteurs de médecine opératoire, qui les présentent comme des procédés distincts*.

La zone d'incision est pour cette articulation plus étendue que pour les régions que nous avons eu à examiner précédemment ; elle est représentée par un espace quadrilatéral occupant toute la partie antérieure de l'articulation, compris latéralement entre les saillies des condyles et s'étendant en haut jusqu'au-dessus de la rotule et en bas jusqu'à l'attache du ligament rolulien. Toutes les incisions qui s'inscriront dans ce quadrilatère qu'elles soient en H; en U> en X> ou même à la rigueur enZî pourront éti e acceptées et donneront, au point devue de la gravité de la résection et de ses conséquences définitives, des résultats absolument semblables. Quelle que soit la forme de la porte, pourvu qu'elle soit largement ouverte, on aura à peu près la même facilité pour les temps ultérieurs de l'opération.

Si nous sommes presque indifférent sur la manière dont on pratique l'incision extérieure, dès qu'on ouvre transversalement l'articulation, nous attachons une bien plus grande importance aux temps consécutifs, et nous tenons à conserver la continuité des ligaments latéraux que tous les chirurgiens avant nous s'étaient empressés de couper, pour ouvrir largement l'articulation. Voilà pourquoi la zone d'incision que nous adoptons n'est pas exactement celle qu'auraient pu admettre les chirurgiens qui nous ont précédé : elle s'arrête aux ligaments latéraux qu'elle ne doit pas dépasser, puisque notre but est de les conserver dans leurs rapports de continuité avec le reste de la gaine périostéo-capsulaire.

L'espace qui existe entre ces ligaments est assez large pour luxer commodément le fémur, une fois qu'on a coupé les ligaments croisés. L'incision que nous employons habituellement, c'est l'incision en H de Moreau, à courts jambages inférieurs, réduite aux dimensions de la zone d'incision, et répondant à l'extrémité inférieure de la rotule par sa branche transversale. Mais la réduction des dimensions de l'H peut avoir par elle-même un grand inconvénient; elle laisse sur les côtés des culsde-sac profonds qui ne peuvent pas se vider, comme dans l'incision primitive de Moreau, par les branches latérales qu'on pouvait porter en arrière de manière à entamer la demi-circonférence postérieure du membre. C'est pour cela que nous pratiquons des incisions de décharge

1. Rappelons que Sansoa et Bégin aTaient , dès 1828, recommandé une simple incision transversale sous-rolulienne, avec des incisions latérales facultatives, pour déterminer de petits lambeaux. Jajger la mit en pratique en 1830 et Texlor l'adopta, en l'arquant un peu, de manière à en l'aire une incision légèrement courbée, à convexité inlérieure. Ericlisen l'adopta également. La simple incision transversale, bonne pour l'opération sur le cadavre, ne donne pas assez de jour lorsqu'on veut voir clair et nettoyer les recoins de l'articulation, et surtout lorsque les lésions s'élendeiit au loin le long du lémur et du tibia. Il faut donc en venir toujours à I H de Moreau ou à une incision analogue, qui sera bonne dès qu'elle donnera un jour suffisant.

repondant à la saillie postérieure des condyles et permettant le drainage régulier de la plaie de résection. Ces incisions postéro-latérales remplacent le drainage postérieur direct, à li'avers le creux poplilé, auquel nous recourrons cependant lorsqu'il y a des diverlicules postérieurs ou dos fusées déjà formées en arrière du ligament postérieur.

Le résultat de cette opération, c'est d'abord la diminution delà plaie transversale sans préjudice de l'éclairage du foyer de la résection pendant l'acte opératoire; c'est surtout la conservation de puissants organes de soutien ou de consolidation pour favoriser la synostose, et au cas où la réunion osseuse échouerait, pour régler la mobililé de la néar- Ihrose.

Avec les ligaments latéraux nous ménageons, pour atteindre plus sûrement notre but, toute la capsule postérieure, et nous n'avons de cette manière aucune crainte de léser le paquet vasculo-nerveux. Nous conservons en outre sous forme d'une double collerette ce qui est sain de périoste du fémur et du tibia. En étalant ensuite ces collerettes l'une contre l'autre, après la suture osseuse, nous accumulons autour de la ligne dé réunion le plus possible de tissus ossifiables, et nous nous mettons par cela même à l'abri de ce défaut de soudure qui est toujours menaçant quand on réunit bout à bout des surfaces osseuses qui n'ont que la moelle de leur tissu spongieux, et la coupe du périoste qui les revêt pour leur fournir des éléments de consolidation. Ce défaut de soudure est le grand danger de la méthode ancienne.

C'est cette idée directrice qui nous fait procéder tout autrement qu'on ne l'a fait jusqu'ici pour atteindre le but qu'on a toujours cherché : une synostose solide et rapidement effectuée.

Ce que nous venons dédire s'applique uniquement aux incisions transversales antérieures qui ont pour résultat immédiat et nécessaire d'interrompre la continuité du ligament ou du tendon rotulien, en d'autres termes, de sectionner en un point quelconque de sa hauteur l'attache tibiale du triceps fémoral.

Divers chirurgiens ont cherché à pratiquer la résection du genou par une incision latérale' :

Dès 1844, Chassaignac^ avait proposé une longue incision externe, permeltant de scier les extrémités osseuses avant de les désarticuler. Langcnbeck^ préféra une incision interne destinée à ménager, au besoin la rotule et son tendon, mais il n'était pas encore question de résection

1. Une simple incision sur la côte interne avait clé essayée par Parle.

'2. Traité des opérations chirurgicales, t. I, p. 708, et Mémoire de la Société de Chirurgie, t. I, p. 439.

S. Dès 18,')2 Langenbcck avait proposé une incision unique; mais, d'après la description 'l'IIeyCcldcr, ce n'était pas dans le but de ménager la continuité du triceps. « Il fait une incision sur la ligne médi;inc, dit lleyfcldcr [traduction de E. llœckel, p. 89), qui commence à 5 centimètres au-dessus de la rotule et se termine un peu au-dessous de la tubérositédu tibia l'uis il excise la rotule, le ligament rotulien et la partie antérieure de la capsule ; enfin il lié-

sous périostée. Larghi le premier proposa la conservation du périoste. Il enlevait, dans ses exercices cadavériques, l'extrémité inférieure du fémur par une incision externe, interbicipilo-tricipitale. Après avoir ouvert la gaine périostique au niveau du condyle, et dépouillé ce qu'il pouvait atteindre, il sciait le fémur au-dessus des condyles; puis, saisissant le fragment inférieur, il le retournait, l'inclinait pour pouvoir atteindre le condyle interne, et finissait par dépérioster l'extrémité fémorale sans inciser la capsule articulaire ^ Nous avons décrit, dans le Traité de la Régéncralion des os, un procédé à incision brisée externe qui différait de tout ce qui avait été publié jusqu'alors par la conservation de l'appareil ligamenteux périphérique et de toutes les insertions musculaires, en d'autres termes, de la gaine périostéo-capsulaire lai'gement ouverte dès le début de l'opération.

L'incision externe para-rolulienne et l'incision interne nous paraissent à peu près équivalentes, pourvu que l'on conserve la gaine périostéocapsulaire. Mais ce ne peuvent être que des incisions exceptionnelles ; elles sont inférieures aux incisions transversales antérieures qui découvrent l'arliculation sur toute sa largeur. Elles sont du reste plus difficiles, plus laborieuses; aussi leur avons-nous substitué, pour les cas oii l'on croirait devoir se borner à une ouverture longitudinale, soit une incision droite, médiane, transrotulienne, que nous décrirons plus loin, soit deux longues incisions paratendino-rotuliennes.

Dans les ostéo-arthrites fongueuses, il est important de pouvoir explorer tous les recoins de l'articulation, en arrière surtout, où peuvent se trouver de petits foyers tuberculeux en voie d'évolution qu'on n'avait pas soupçonnés tout d'abord. C'est pour cela que nous avons adopté et que nous recommandons le procédé suivant, qui réunit, à une large ouverture sur la face antérieure de l'articulation, tous les avantages de la méthode sous-périostée.

DESCRIPTION DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

1" TEMPS. — Incision de la peau en u ou en H sur la partie antérieure du genou; incisions de décharge latéro-postérieures, répondant au niveau du bord postérieur des condyles. — On commence par pratiquer une incision transversale au-dessous de la rotule, le genou étant fléchi à angle droit, quand il est mobile. On peut pénétrer du premier coup jusqu'à l'arliculation, en coupant le ligament rotulieu. L'important est de ne pas donner à cette incision trop d'étendue; clic doit ne pas dépasser les ligaments latéraux, tout en étant cependant assez large pour luxer les condyles du fémur.

chit le membre et coupe les ligaments latéraux et croisés, ainsi que la partie postérieure de la capsule. I Ce n'est qu'en 1862 (dans le mémoire publié par Liicke dans les Archiv f. kl. Chirurgie, p. 5G0) qu'il proposa une incision curviligne iiUernc, destinée à ménager les connexions de là rotule avec son tendon, et à luxer cet os en dehors. Mais il n'est encore nullement question du périoste. Le mot périoste n'est pas prononcé dans la description de Liicke. 1. Loc. cit., p. 28.

On lui lionne en moyenne de 8 à 9 ceulimèircs, suivanl la laille du sujet el la tuméfaction du genou. Des extrémités de cette incision, on fait partit' deux incisions verticales sui)éricures do 7 centimètres en nioyemie, selon les limites de la lésion, et l'on a alors uu lambeau quadrilatéral à base supérieure. On y ajoute ensuite généralement deux petites incisions verticales inférieures qui donnent 'à l'ensemble des incisions la forme d'un H. C'est l'H de Moreau, plus petit, limité par les ligaments latéraux. Connue .1 n'y a rien à ménager sur le trajet de ces incisions, on doit les faire hardiment jusqu à l os, dans le but unique de gagner un peu de temps, ce qui n'est pas à dédaigner ici, car l'opération est toujours très longue.

Cette incision faite, on tourne le malade sur le côté et on pratique les incisions de décharge, en le tournant successivement sur chaque coté. Nous recommandons toujours de faire ces incisions de décharge dès le début de l'opération, quand les os sout encore en place, car on les dirige mieux cl on tombe plus facilement au point voulu. On fait de chaque côté une incision à la peau, de 4 centimètres, et l'on pénètre en dehors, en avant du tendon du biceps, immédiatement audessus de son insertion péronéaie, et en dedans entre les muscles de la palte d'oie, en se guidant sur la saillie postérieure ducondyle; on passe généralement entre le demi-tendineux et le demi-membraneux, d'une part, et le droit interne et le couturier de l'autre, c'est- r- -tt t ■■ , .

à-dire entre le droit interne et le demi-membrâneux 7 '^''"''^'l

n • • , , ., "it='"'-nauLu.\. seclion du (jenou permettant

On mcise la capsule sur une étendue de 2 centimètres la conservation de, ligament, aussi en arrière que possible. latéraux.

2° TEMPS. — Dissection du sac synovial antérieur A. Incision de résection ea forme jusqu'à son prolongement tricipital et ablation de la H Jont les branches verticales rotule en conservant son revêtement périosiique an- ligaments lato-

tériei. qui continue le tendon du triceps. - L'mcision 3:;,àe;';éï;Sï:^ïs^ï^:i: antérieure ayant permis d explorer l'articulation et de que ne peut l'indiquer la figure, juger approximativement de l'étendue qu'on donnera à

lai'ésection, on doit, dans les cas de fongosités tuberculeuses avec altération delà rotule enlever cet os avec le sac synovial qui remonte toujours plus ou moins haut sous le triceps' Un enlevé le tout ensemble comme une tumeur, en dénudant d'abord la rotule de son revêtement périostique antérieur. On la dépouille avec le détache-tendon de bas en haut; puis, avec le bistouri, on dissèque le sac synovial avec son prolongement rolulien en arrêtant sa dissection au niveau des ligaments latéraux. On conserve de cette manière le tendon du triceps et ses expansions latérales qui servent de capsule antérieure al articulation. La face antérieure des condyles du fémur est alors complètement à tlecouvert et l'on se rend compte de mieux en mieux de la profondeur des lésions

0° TEJirs. — Section des ligaments croisés. — Détachement des attaches supérieures (les ligaments latéraux et de la portion du périoste des condyles qui peut être con servee; luxation du fémur; section de l'os. - On fait bâiller l'articulation par la iiexion de la cuisse et l'on coupe avec un bistouri les insertions fémorales des li-nmenls croises. On écarte alors les surfaces articulaires et l'on tend les ligaments latér-mx dont on détache les insertions supérieures. Pour le périoste, ou en délimite avec le bistouri la portion saine, à la partie antérieure des condyles, et on détache en bloc In game penostique avec les attaches ligamcnleiises qui se Jonûnuent avec 1 e au-dessu

que de ..ne saillir le lemur pour le scier, avec une scie à lame large, de préférence