Traité de médecine opératoire, 1. I, p

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par une surface convexe, creusée à sa partie moyenne d'une dépression antéro-postérieure qui constitue la gorge delà poulie aslragalienne. L astragale, qui s'articule seul de tous les os du tarse avec le tibia et le péroné, est un os à part au point de vue de l'arrangement de ses organes de nutrition et de ses prédispositions morbides. C'est l'os du squelette du tarse qui a, toute proportion gardée, la plus petite surface périostique, au moins dans sa partie postérieure qui répond à l'articulation du cou-depied. Il n'a une surface périostique un peu étendue qu'au niveau de son col. Dans sa partie principale qui représente les trois quarts de sa masse, il est presque exclusivement recouvert de cartilage : en haut, du côté de la poulie, et en bas au niveau de la face qui répond aux articulations calcanéennes supérieures. Ses faces latérales sont très étroites dans leur portion périostique, et sa face postérieure, parcourue par la coulisse du long fléchisseur propre du gros orteil, se réduit en dehors d'elle à un bord pour l'insertion du ligament péronéo-astragalien postérieur.

Ainsi dépourvue de périoste sur la plus grande partie de son étendue, la surface du corps de l'astragale ne peut recevoir les vaisseaux que par des espaces étroits sur ses bords et dans les intervalles des cartilages de sa face inférieure. 11 a donc de mauvaises conditions de nutrition, et les entorses, les luxations, qui déchirent les ligaments, l'ompent en même temps les vaisseaux qui les accompagnent; de là, des causes qui favorisent, après les traumatismes, les processus nécro-' tiques et les dépôts tuberculeux. Malgré l'étendue de ses surfaces cartilagineuses, cet os est très solidement fixé dans la mortaise péronéotibiale par la saillie des malléoles d'abord, qui empêche les mouvements et les déplacements latéraux, et ensuite par de nombreux ligaments qu'il faut bien connaître, afin de les détacher successivement et méthodiquement, si l'on veut opérer sûrement et proprement l'extirpation totale de la masse astragalienne.

Parmi ces ligaments, deux surtout méritent d'attirer l'attention de l'opérateur, parce qu'ils lui créent les plus grands obstacles. C'est d'abord le ligament tibio-astragalien interne, dont le faisceau profond, très fort, dit ligament deltoïdien, est la véritable clef de l'articulation. Court, épais, très résistant, il s'insère dans la fossette qui se trouve au sommet de la malléole interne et se dirige ensuite en arrière vers l'extrémité postérieure de la face interne de l'astragale où le détache-tendon doit aller le décoller complètement, sous peine de laisser les plus grandes difficultés pour son extraction. L'astragale présente là une large empreinte pour cette insertion.

C'est en arrière, du reste, que sont les obstacles les plus difficiles à surmonter, et le ligament latéral externe postérieur ou péronéo-astragalien postérieur, qui se dirige en arrière vers le bord postérieur de l'astragale, quoique beaucoup moins épais et moins résistant que l'interne.

constitue un obstacle très réel qu'on est porté à négliger un peu a priori mais auquel on attache une importance plus grande quand on a pratiqué souvent celte opération. C'est pour aller le détacher que nous avons multiplié les incisions dans le procédé que nous décrivons plus loin Tous les ligaments périphériques doivent être ainsi détachés de leurs insortions astragahenncs. Mais les autres sont, pour ainsi dire, sous l'œil du chi rurgien, ou du moins il n'a pas à aller les chercher bien loin do la plaie pour les attaquer avec le détache-tendon (ligaments péronéo-astrar^alien antérieur, astragalo-calcanéen externe, en dehors; faisceau antérieur du ligament latéral interne en dedans). Celui qui peut occasionner des dilfacultes, s il n est pas complètement coupé, c'est le ligament interosseux, ca canéo-astragalien. Il faut le diviser franchement avec un petit detache-tendon bien tranchant ou avec un bistouri boutonné dont la direction est indiquée par la courbe que décrivent les articulations astragalo-calcaneennes.

Nous devons rappeler ici les rapports de plusieurs tendons avec ces igaments. La game du fléchisseur propre du gros orteil se confond avec e périoste du bord postérieur de l'astragale et est toujours ouverte dans la denudation de ce bord. Celles du fléchisseur commun et du iambiei postérieur adhèrent au ligament latéral interne d'une manière intime mais elles sont protégées par l'épaisseur de ce ligament, de sorte qu'elles ne peuvent être ouvertes quand le détache-tendon a été manié selon lesrè-les En dehors, sous la malléole externe, sont les tendons des deux péroniers qui se réfléchissent en avant : le court pour aller s'insérer au tubercule du cinquième métatarsien, et le long, situé plus inférieurement a partir de la malléole, pour aller s'enfoncer sous la plante du pied Le tendon du court péronier est exposé cà être lésé dans les incisions qu'on lait en avant de la malléole externe pour découvrir l'articulation calcaneo-astragahenne. Il ne faut pas que l'incision dépasse une ligue qui joindrait la pointe de la malléole à la tubérosité postérieure du cinquième métatarsien.

La malléole externe descend à l'état normal à 4 centimètre environ plus bas que l'interne; cette saillie compense pour le péroné la diminution de longueur qui semblerait résulter de la situation inférieure de sa tete par rapport au rebord articulaire des condyles du tibia. Ces os ont, en réalité, sensiblement la même longueur quand on les mesure entre leurs points extrêmes'; le péroné n'est plus court que do 5 ou 4 millimètres.

Les tendons des muscles de la région antérieure recouvrent l'articulation en avant et sont bridés à ce niveau par le ligament annulaire

trouvé' nnrr«'''^ des os longs des membres, thèse de Lyon, 1889) a

Ses chez iS'"'"''; ^-Tr", ^ -i"™èlres en faveur du tibia, qui mesure 306 millimètres chez 1 homme et ûo4chez les femmes, tandis que le péroné mesure seulement 502 et 550.

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antérieur. Au-dessous d'eux est la synoviale, qui n'est renforcée que par quelques tractus fibreux méritant à peine le nom de capsule.

Le pédieux recouvre en avant la partie externe de l'articulation

Fig. 405.

Fig. 402.

Fig. 403. — Coupe verticale et bilatérale de l'extrémité inférieure du tibia d'un enfant de quatre ans ; a, masse osseuse épiphysaire formant le plateau tibial, mais ne descendant pas encore dans la saillie malléolaire qui est cartilagineuse; b, tissu spongieux ju.Kla-épiphysaire; c, lace inférieure de lepipbyse recouverle par le cartilage diarthrodial; d, synoviale de l'articulation tibio-asiragalienne. doublant le ligament latéral interne e; s, synoviale de l'articulation péronéo-tibiale inférieure tendue par une érigne.

Fig. 404. — Même coupe »tr un sujet de seize à dix-sept ans. — Mêmes lettres" explicatives. — Le tibia est du côté opposé à celui de la ligure précédente.

calcanéo-astragalienne, et il forme un obstacle à la dénudation de la tête de l'astragale en dehors, de sorte qu'il faut l'attirer en dehors avec un crochet et qu'on peut être obligé de couper une partie de ses fibres internes pour se donner du jour.

Envisagés dans leur constitution anatoinique aux divers âges, les trois os

Z^::^: ' P-ntont les pa,.Ucu-

L'ash-agnle se développe par un seul point d'ossification qui occupe le centre de os et s étend bientôt dans le sens de sa longueur . A l'aide trois ans, le noyau osseux occupe déjà toute la longueui de l'os. La coque cartilagineuse dont il est entouré et au moyen de laquelle il croî il

Fig. 406. — Même coupe sur le péroné gauche d'un su jet de seize à dix-sept ans. Mêmes let'res explicatives.

Fig. 405. — Coupe verticale et bilatérale de l'exirémilé inférieure du péroné droit sur un enfant de quatre ans :

a, épiphyse; b, tissu spong-ieiix juxtaépiphysaire; s, synoviale doublant le ligament péi-onéo-calcanéen c; au-dessus de 1 "épiphyse: la lettre s indique la synoviale de l'articulalion péronéo-tibiale inféi'ieure.

l'avenir est surtout épaisse en arrière. Dans l'état pathologique, on constate quelquefois des interruptions dans la masse osseuse, comme s il y avait plusieurs points d'ossification indépendants i. Une fois l'ossification terminée, l'astragale présente une dureté plus graïulc que le tissu spongieux des os longs.

1. Il y a quelqunlbis, au bord postérieur du ! os, un point d'ossification distinct (et qui reste nm.i'T "^■";^) pour In snillie qui limite la gouttière du long llnchisscur propre du

pouce m. jaboulay, clicl .les travaux anatomiques de la raculté, nous en a montré récennnent un Bel exemple qu il avait trouvé chez un sujet de 'iO ans environ. Celte saillie, apophysuire ou cpiphysan-c, se brise très souvent dans l'extirpation de l'astra-ale

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Les cxlrémilôs du tibia cl du péroné se développent chacune par un point d'ossification qui apparaît entre 15 et 18 mois pour le tibia, et à 2 ans(Sappey) pour le péroné. Le sommet des malléoles reste longtemps cartilagineux. Les rapports de ces extrémités avec les cartibiges de conjugaison et les synoviales sont indiqués dans les ligures 405 à 40G.

%n voit par ces figures que les cartilages de conjugaison ont peu de rapport avec l'articulation. Us sont, pour le tibia et le péroné, sous-périostiques dans presque toute leur étendue; mais ils erileurcnt la synoviale et deviennent même inlra-synoviaux en dedans. C'est par là que les osléo-niyélites diaphysaires envahissent l'articulation péronéo-tibiale et par elle l'articulation tibio-astragalicnne. L'articulation péronéo-tibiale est souvent le siège de fongosilés tuberculeuses et même de lésions plus profondes qu'on poin-rait négliger d'abraser si l'on ne faisait pas une perquisition minutieuse dans tous les recoins de la synoviale. Heureusement notre procédé de résection par ablation préalable de l'astragale ouvre cette articulation dès les premiers coups de bistouri et ne permet pas de l'oublier.

Les vaisseaux et les nerfs situés derrière les malléoles pourraient être lésés dans les incisions de décharge, mais nous préciserons leurs rapports en déterminant le tracé de ces incisions.

R. — DES rROCÉDÉS APPLICABLES A LA RÉSECTION TIBIO-TARSIENNE. — RÉSECTION TOTALE; RÉSECTIONS SEMI-ARTICULAIRES ; RÉSECTIO^S PARTIELLES.

'indépendamment de la résection toLale et des résections^ semi-articulaires supérieure et inférieure que nous avons distinguées au commencement de ce chapitre, la résection libio-tarsienne comprend plusieurs autres opérations qu'il est essentiel de distinguer : ce sont d'abord les résections complexes, dépassant en bas les limites de l'astragale et portant en même temps sur les autres os contigus du pied. Comme ces résections complexes prennent une physionomie spéciale dès qu'avec l'astragale elles comprennent la totalité du calcanéum ou des autres os voisins, nous les renverrons au chapitre suivant dans l'étude que nous ferons de la Tarsectomie postérieure. Nous n'étudierons ici que celles dans lesquélles les os limitrophes de l'astragale étant seulement abrasés ou partiellement excisés, le support formé par le calcanéum a pu être conservé intact. Ce sont ensuite les résections partielles dans lesquelles nous forons rentrer, d'après notre classification : la résection (lune seule ou des deux malléoles, la résection isolée de Vextrémité inférieure du tibia ; la résection isolée de Vextrémité inférieure du péroné: Ces deux dernières résections varieront beaucoup au point de vue du résultat orthopédique et fonctionnel qu'on peut en attendre, suivant le niveau supérieur où l'os aura été scié, c'est-à-dire suivant qu'on

laissera une surface plus ou moins large pour l'adaptation de l'astragale et plus ou moins éloignée de cet os.

i. Procédés anciens pour la résection totale.

Les procédés qu'on a proposés pour la résection totale ou pour la simple resection des extrémités inférieures du tibia et du péroné n'ont pas varie beaucoup jusqu'ici, car nous n'imiterons pas certains auteurs qui ont décore du nom de procédés spéciaux des opérations différanl seulement entre elles par la forme des incisions de dégagement qu'on ajoutait au bas des incisions principales, le long du tibia et du péroné Nulle part peut-être on n'a autant abusé de ces classifications puériles' Une l incision latérale principale se termine à sa partie inférieure en ancre, en crochet, en J.; qu'on ajoute de chaque côté une des nombreuses incisions de dégagement que nous avons figurées (t I p 205) lhan°f '''''^ ''^^""^ ^ '^^^ directrice quelconque', n'est pas

Pour nous, nous divisons d'abord les procédés en deux classes : Ceux qui s'exécutent sans la section des tendons péri-articulaires. Ceux qui abordent directement l'articulation par la section des tendons placés au devant d'elle.

A. Procédés de résection tibio-tarsienne ne sacrifiant aucun tendon. — Ces procédés peuvent être ramenés h deux types principaux. Ce sont d'abord ceux qui, pour opérer la luxation de l'astragale, commencent par enlever une des deux malléoles, ou à sectionner au-dessus un des os de la jambe, le péroné généralement. La suppression d'une des branches de la mortaise permet alors de dégager l'autre branche, soit qu'on sectionne les ligaments par l'ancienne méthode, soit qu'on les détache avec la rugine par la méthode sous-périostée. La section simultanée des deux malléoles à leur base, au niveau du plateau libial, doit Gtre rattachée à la même idée, parce qu'elle permet la luxation des os que la saillie de ces appendices empêche d'exécuter. Par ces sections des malléoles ou du péroné, on met le membre dans les conditions où a luxation à travers les chairs se produit dans les cas traumatiques. —

La seconde catégorie comprendra les procédés qui sectionnent les deux os sur. place, soit isolément, soit simultanément avant de les luxer. Le procédé de Moreau représente le premier type. Le procédé de Bourgery-Farabeuf, dans lequel on divise simultanément les deux os par une scie introduite en avant, sous les parties molles soulevées, est un exemple du second.

B. Procédés dans lesquels on pénètre dans l'articulation et on rend la luxation de l'astragale possible par la section des tendons et des ligaments sur une des faces de V articulation. — Ces procédés