DE LA RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIRIO-TARSIENNE

comprennent ceux dans lesquels on aboi dc l'articulation par la région antérieure en coupant tout le paquet vasculo-leridineux étalé devant l'articulation (procédé de Holmes Mlûter) et ceux dans lesquels on coupe soit le tendon d'Achille seulement (Textor)-, soit le tendon d'Achille avec ceux des péroniers par une incision latérale externe (Reverdin) s soit seulement ceux des péroniers (Kocher) par une incision analogue.

C'est autour de ces divers procédés qu'on peut rallier tous les procédés connus et qu'il nous paraît superflu de décrire, puisque nous n'attachons qu'une médiocre importance aux petites modifications de l'incision extérieure.

En partant de l'idée sur laquelle nous sommes revenu souvent, à savoir qu'il ne faut pas craindre de faire de grandes incisions cutanées et intermusculaires, et délibérer ces incisions principales par de petites incisions perpendiculaires, on ne sera jamais embarrassé pour découvrir les malléoles et l'extrémité de la diaphyse des os de la jambe.

2. De l'imUilité el du danger de sectionner les tendons féri-articulaires.

Si l'on renonçait à obtenir une néarthrose mobile, on comprendrait mieux la section des tendons péri-articulaires, et surtout des tendons qui ne se rendent pas aux orteils (car jamais nous n'admettrons qu'on doive inciser ces derniers). Mais comme, nous le démontrerons par de nombreux exemples, une néarthrose mobile est le résultat le plus fréquent de la résection tibio-larsienne dans les cas où l'on a enlevé l'astrao-ale, on peut à volonté obtenir l'ankylose ou une néarthrose mobile, selon que l'une ou l'autre de ces terminaisons paraît devoir être recherchée.

Nous n'ignorons pas que la suture des tendons réussit aujourd'hui mieux que jamais avec l'antisepsie, et que, en les réunissant bout à bout, on peut conserver leur indépendance fonctionnelle. Mais ce résul-

1. La section des tendons extenseurs pour pénétrer sans encombre dans l'articulation avait été pratiquée autrefois par divers chirurgiens (J.-F. lleyfelder, Sédillol, Hussey), mais on s était aussi borné à faire des lambeaux cutanés antérieurs et à écarter ensuite les tendons (Yelpeau, Hancock). Holmes a pratiqué délibérément et recommandé, chez les enfants, l'ablation de l'astr'ao-ale en coupant franchement tous les tissus en avant de l'articulation (tendons, nerfs, vaisseaux) par une incision courbe étendue d'une malléole à l'autre [Traité des maladies des enfants, 1870). Il ne s'inquiétait même pas de suturer les tendons. Maunoir (de Genève) l'a imite en 1870, en pratiquant l'extirpation de l'astragale sur un enfant de deux ans [Noie sur l'extraction de l'aslraçiale dans la carie limilée à cet os). — Ce fut Hiiler qui ajouta la suture des tendons et des nerfs.

2. Textor lils pénétrait dans l'articulation par une large incision postérieure qui coupait iranchement le tendon d'Achille.

3. Le procédé de Reverdin date de 1883. Il est exposé avec tous ses détails dans la thèse de Gremaud (Élude sur les in-océdôs de la résection tibio-tar sienne, Genève, 1884). Quelque temps après, Kocher suivit un procédé analogue, en se dispensant toutefois de couper le tendon d'Achille. 11 suture avec soin les tendons des péroniers.

lat n'est pas absolument certain, et lorsque des tendons sont groupes en faisceaux, ils peuvent rester longtemps conCondus dans une gan-ue cica tric.elle et ne recouvrer que tardivement et incomplètement leur indi'pendance. Par cette section, du reste, on augmente Tatrophic des muscles déjà très avancée dans les tumeurs blanches anciennes. Tout muscle nui a perdu une de ses attaches s'atrophie par l'inactivité fonctionnelle quand il est sam. Mais s'il a déjà été préalablement atrophié par les causes multiples qui altèrent sa nutrition à la suite des suppurations articulaires, la prolongation de son inactivité fonctionnelle peut produire dans son tissu des dégénérescences irrémédiables.

Nous nous déciderions sans doute à diviser certains tendons et à les suturer ensuite, s'il était impossible de faire autrement, mais les descriptions que nous allons donner de nos procédés sous-périostés vont nous montrer que c'est là un sacrifice absolument inutile et qu'on peut par des incisions méthodiquement tracées, ouvrir à l'astragale et aux saillies tarsiennes des os de la jambe de larges portes pour les extraire, sans blesser en quoi que ce soit les tendons qui sont disséminés autour d'eux.

3. Adaptation de la méthode sous-jiériostcc aux anciens procédés de la résection tibiolarsienne qui respecteront les tendons péri-articulaires. - Résection modelante.

Les incisions de résection des extrémités inférieures du tibia et du péroné sont naturellement indiquées le long des os de la jambe, et il ne pouvait pas y avoir de grandes différences dans la manière de les tracer, les os étant sous-cutanés dans toute leur portion épiphysaire et juxta-épiphysaire. Par deux incisions longitudinnles, conduites le long des os jusqu'au-dessous de la pointe des malléoles, on pénètre directement dans la gaine périostique, qu'on dénude avec la rugine sur toute la longueur que l'on veut enlever, et on dépouille les malléoles des fortes insertions ligamenteuses qui se font sur elles. On peut ainsi, en soulevant les parties molles au fur et à mesure qu'on les détache, dépouiller le pourtour de la masse péronéo-tibiale, la libérer de toutes ses adhérences ligamenteuses et, si les incisions latérales sont assez grandes, luxer l'astragale en arrière et faire saillir hors des chairs les extrémités tarsiennes du tibia et du péroné. Mais cet exercice d'amphithéâtre n'est guère admissible en chirurgie pratique, et il vaut mieux commencer par abattre les malléoles d'un coup de ciseau, pour les conserver si elles sont saines, et pour les enlever secondairement si elles sont malades. 11 vaudra même mieux le plus souvent désobstruer le champ opératoire par la section et l'ablation du péroné, comme l'avait recommandé Moreau, et faire saillir ensuite le tibia pour le sectionner.

Nous n'aimons pas la section simultanée des os, à moins qu'on ne le fasse délibérément au-dessous des limites présumées de l'altération pro-