DE LA RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIRIO-TARSIENNE

fonde, dans le but de modeler par nn second Irait de scie, sur chaque os, un appendice malléolilbrnie qui contribuera à assurer la solidité de la nouvelle articulation, si le sujet n'est pas dans les conditions favorables à la formation de malléoles nouvelles par le périoste conservé. En divisant les os séparément, il est très facile de donner à la scie l'inclinaison que l'on veut, et de sectionner obliquement le ])éroné et le tibia en haut et en dedans (par rapport à l'axe du membre), de manière à déterminer une espèce de mortaise\ Chez les jeunes sujets, cette résection modelante a moins d'importance à cause de l'abondance des ossifications qu'on obtient par la conservation du périoste mallcolaire et sus-malléolaire.

La section oblique vers l'axe du membre peut se faire soit avec la scie à guichet, soit avec la scie à volant. Quand nous nous servons de ce dernier instrument, nous ne sectionnons pas l'os jusqu'à sa division complète. Nous faisons la voie aussi profonde que le permet le rayon de la scie circulaire, puis nous achevons avec le ciseau.

C'est le genre de lésion et la limite de l'altération osseuse qui feront choisir tel procédé de préférence à telautre. Mais, dès que l'os peut être rendu saillant par le détachement complet de la gaine périostique, on peut se servir de tous les genres de scie pour le diviser. L'important dans tous les cas, c'est de scier sur les limites du décollement afin de ne pas laisser au-dessus du trait de scie une large zone d'os dénudé.

Voici, du reste, la description de l'opération qui sera le plus généralement applicable. C'est celle que nous avons déjà décrite dans le Traité de la Régénération des Os, et qui n'est au fond que le procédé de Moreau adapté à notre méthode opératoire.

DESCniPTION DU PROCÉDÉ OPERATOIRE POUR LA RÉSECTION SOUS-PÉRIOSTÉE DES EXTREMITES TARSIENNES DU TIBIA ET DU PÉRONÉ,

1" TEMPS. Double incisioîi lo7igitudinale de la peau et de la gaine périostique le long du tibia et du péroné. — On fait une incision de 7 à 8 cenlimètres le long de l'os, se terminant à 1 centimètre au-dessous des malléoles, divisant à la fois la peau et la gaine périostique jusqu'il la pointe de la malléole, la peau seulement au-dessous de cette saillie; petites incisions de dégagement aux extrémités de l'incision principale auxquelles on donnera la direction la plus favorable pour libérer les parties que l'état pathologique peut avoir plus ou moins modifiées dans leur forme. Le long du tibia, l'incision courra entre le tiers postérieur et les deux tiers antérieurs de la l'ace interne de l'os. Le long du péroné, elle suivra le bord externe et passera en haut entre le péronier antérieur et le court péronier latéral. La région explorée, on fait de chaque côté une incision de dégagement sur le périoste, au niveau du point où doit porter la scie. On saisit alors la rugine et l'on dépouille successivement les deux os de leur revêtement périosléo-capsulairc, en allant aussi loin sur les côtés que le permettra l'écartemcnt des parties molles.

1. Ileyfelder avait eu l'idcc de découper en raorlaise les extrémités péronéo-llbiales, mais il ne l'avait pas fait sur le vivant (loc. cit., trad. Bœckel, p. l'27).

2" TEMvs Scclion des os Renversement de Vos sectionné de haut en bas pour achever le de aehemenl des restes de la gaine périostéo-capsulairc. - On commence nar le perone, qn on sechonne obliquement en bas et en dehors, soit avec le c^-m Z avec une scie a guichet ou une scie à chaîne. Jl est alors facile de faire saillir le'til^a en renversant le pie.l en haut et en dehors. On le scie sur les limites où la gaine a é é laissée adhérente e l'on donne à la section une obliquité qui détermine hf fôrm tbn c une pointe malleolaire. C'est ici que la scie à volant permet de découper fac rem n os dans le sens indique. Il résulte de cette ablation du fragment inférieur du tibia une cavité au fond de laquelle on voit la poulie astra"alienne

.■I f 7-'"" ou ablation totale de l'aslracjale. - Si l'on juge suffisante l'abra-

s.on de 1 astragale, on n a pas besoin de nouvelle incision. Mais sf l'on veut enlever complètement cet os, il faut ajouter une incision interne de 4 centimètres, parlant du poin correspondant au sommet de la mn-lléole et se dirigeant en avant et en bas vei la te le de 1 astragale En dehors, même incision se dirigeant en avant pour aller entre 1 calcaneum et 1 astragale couper le ligament interosseux.

Mais nous n'insisterons pas plus longtemps sur ce procédé, qui sera de moins en moins nécessaire si l'on accepte les idées que nous allons exposer. Il devra être conservé cependant pom- les résections partielles c'est-à-dire pour l'ablation isolée soit de l'extrémité tibiale, soit de l'extrémité péronièrc.

Au début de notre pratique nous avions, comme tous les chirurgiens qui nous ont précédé, sacrifié trop facilement les malléoles; nous les enlevions avec le plateau tibialet lerenOement correspondant du péroné. Aujourd'hui nous les conservons le plus possible; et comme elles sont rarement altérées, du moins sur toute leur longueur, dans les ostéites suppurées qui ont pris naissance dans le tissu spongieux de la région juxta-épiphysaire, nous tenons à les conserver, même après l'envahissement de l'épiphyse tibiale, pour assurer la forme et la solidité du coude-pied après la résection des renflements bulbaires du tibia et du péroné, et après l'ablation simultanée de l'astragale. La pointe de ces appendices, et même toute la partie saillante au-dessous du plateau tibial sont alors généralement saines, et nous jugeons irrationnel de sacrifier ces saillies qui nous seront si utiles plus tard. Si la nature et l'étendue de l'altération exigent leur ablation complète, on devra redoubler de soin pour conserver leur revêtement périostéo-capsulaire, afin de faire reproduire des malléoles nouvelles.

PROCÉDÉ DE LA RÉSECTI0.\ TIBIO -TARSIENNE DANS LES CAS OU LES MALLEOLES SONT SAINES. SECTION DES DEUX MALLEOLES A LEUR BASE ET CONSERVATION DE CES APPENDICES.

Un des procédés qui font le moins de' désordres dans les tissus péri-articulaires, et qui donnent la plus grande facilité pour faire saillir le tibia et le péroné, consiste à cou per franchement les malléoles h leur base avec le ciseau, qu'on enfonce d'avant en arrière quand on ne veut pas interrompre la continuité du périoste sur les côtés. Cette section faite, les os de la jambe ne tiennent à l'astragale que par les faibles ligaments antérieur et postérieur qu'on détache à mesure qu'on fait saillir les os au dehors.

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. BIS

On fait dans ce but, à la base de chaque malléole, et au niveau du plan articulaire du plateau tibial, une incision transversale découvrant la moitié antérieure de ces saillies. Sur ces incisions, on fait tomber deux incisions verticales de 0 à 7 centimètres, l'une suivant la face antéro-interne du tibia, l'autre suivant le bord externe du péroné. Après avoir sectionne les malléoles avec le ciseau, on dénude le pourtour des portions à retrancher aussi loin qu'on peut les atteindre avec la rugine; puis on résèque le péroné sur place et l'on fait saillir le tibia par la plaie antéro-interne pour le scier à la même hauteur que le péroné. Si l'astragale est sain, on le conserve'; sinon on prolonge les incisions en bas et en avant et on procède à son extraction en détachant successivement tous les ligaments qui s'y insèrent; on écarte les malléoles pour faire cheminer le détache-tendon entre elles et les faces latérales de l'astragale. Cela fait, on rapproche les malléoles de la section tibio-péronière à laquelle elles sont restées unies par une "rande partie de la gaine périostique. En soutenant le pied au moyen de l'a Itelle plâtrée et en faisant des pansements rares, les malléoles se maintiendront en place sans avoir besoin d'être suturées ou clouées. 11 sera cependant nécessaire de les fixer dans certains cas*.

C. DE l'aBLATIOS de l' ASTRAGALE CONSIDÉRÉE COMME LE TEMPS INITIAL ET ESSENTIEL

DE LA RÉSECTION TIBIO-TAUSIENNE DANS LES OSTÉO-ARTHRITES TUBERCULEUSES.

Autrefois on commençait la résection tibio-tarsienne par l'ablation des extrémités tibiale et péronière, et on enlevait ensuite l'astragale, si on le jugeait nécessaire. Aujourd'hui nous suivons une marche inverse ; noiis enlevons d'abord l'astragale et puis nous abrasons, nous évidons et nous enlevons même, s'il le faut, les extrémités tarsiennes des os de la jambe. Nous procédons en sens inverse de nos devanciers ; nous commençons par où ils finissaient.

Nous agissons ainsi dans un triple but :

Pour enlever un os qui est beaucoup plus souvent qu'on ne l'a cru jusqu'ici le point de départ de l'affection, et qui est généralement assez altéré dans les vieilles ostéo-arthrites pour faire craindre une récidive procbaine, si on le laisse dans la plaie.

Pour conserver le plus possible delà mortaise malléolaire afin d'avoir de meilleures conditions de solidité pour la néarthrose que nous voulons établir.

Et enfin, pour nous donner le jour nécessaire à l'exploration des parties malades dans tous les recoins de l'articulation. Grâce à l'espace libre que laisse l'ablation de l'astragale, on peut fouiller partout et aller chercher les tissus malades dans les recoins les plus cachés.

i. Kœnig pratique la résection de l'articulation tibio-tarsicnnc par deux incisions antérolatérales qui lui permettent de découvrir les malléoles, de délaclier avec le ciseau la lamelle lixtérieure de ces appendices « Je façon qu'elle reste en continuité en haut avec le périoste et la couche corticale de l'os, en bas avec l'appareil ligamenteux ». Il peut ensuite retrancher ce ()ui est malade du plateau tibial sans sacrifier les lamelles détachées des malléoles; il refoule CCS lamelles vers la ligne médiane après avoir enlevé toutes les parties cavièes {Tuberculoite des os el des articulalions. Trad. française, 1885).

OLLIER, RÉSECTIONS.