III. — .'Î

Maison va nous objecter immédiatement que nous nous exposons ainsi à enlever un os encore sain, à faire un sacrifice inutile qui rendra en outre l'acte opératoire plus difficile et plus grave au point de vue des fonctions ultérieures de l'organe opéré. A cela nous répondrons que 1 astragale n estjama.s complètement sain dans les arthrites fongueuses suppurées du cou-de-pied, et qu'il est dangereux de laisser un os dont les altérations retentissent toujours plus ou moins dans les articulations tarsiennes auxquelles il participe par sa tête et par sa face inférieure Les articulations calcanéo-astragaliennes et astragalo-scaphoïdienne présentent toujours de l'hydarthrose et un commencement de synovite fongueuse dans les altérations tuberculeuses du col ou du corps de l'astra gale lorsque la lésion est ancienne et diffuse. Nous ajouterons encore que les fonctions du pied se rétablissent très bien après l'ablation de cet os, et que son sacrifice ne sera jamais inutile, puisqu'il nous permettra de mieux voir les parties malades et d'apprécier les limites exactes de la lésion. Quant aux difficultés de l'opération, elles ne sont pas en reahte notablement augmentées lorsqu'on sait méthodiquement enlever l'astragale; et quant à ses résultats orthopédiques, nous allons montrer qu'ils sont de beaucoup supérieurs à ceux de l'ancienne opération car il en résulte une meilleure forme du pied, une solidité plus grande et un fonctionnement pkis régulier.

1. Des procèdes opératoires pour l'ablation méthodique et totale de l'astragale Nécessité des incisions 7nulliples; leurs avantages et leur innocuité.

Avant d'avoir nos idées actuelles sur la résection tibio-tarsienne, nous avions décrit un procédé d'ablation de l'astragale, publié dans le Traité de la régénératian des Os. A cette époque, nous considéiions l'extirpation isolée de cet os comme rarement indiquée, et nous ne l'avions pratiquée que deux fois jusqu'en d879, c'est-à-dire jusqu'au moment où elle est devenue le premier temps de la résection du cou-de-pied dans les arthrites tuberculeuses. Nous avions eu recours à notre premier procédé, qui consistait en incision courbe antéro-exlerne, en fer à cheval partant du niveau du tendon du jambier antérieur, descendant ensuite en bas pour remonter en haut et en dehors jusqu'au-dessous et en arrière de la malléole externe. Nous ne coupions pas les tendons antérieurs, mais nous les écartions en dedans pour découvrir la surface de l'astragale. Cette opération, faite par une seule incision, est très laborieuse, aussi y avons-nous absolument renoncé et jugeons-nous inutile d'en rapporter ici la description. Nous ne voyons pas de cas dans lequel elle puisse être avantageusement applicable.

Depuis 1879, nous avons remplacé ce premier procédé à incision unique par un procédé à incisions multiples qui permet d'aller détacher

RÉSECTION DE L'ARTICULATIOIN TIBIO-TARSIENNE. 515

méthodiquement et sans violence les nombreux ligaments qui retiennent l'astragale

Ces incisions multiples, faites dans l'axe du membre, c'est-à-dire dans le sens de la direction des tendons, nerfs et vaisseaux, n'ont aucun inconvénient, et si nous ne les avons pas plus souvent recommandées dans nos premières descriptions des procédés opératoires, c'est que nous étions alors sous l'inlluence des préjugés classiques qui voulaient faire de l'unicité de l'incision une règle générale pour toutes les résections

Nous avons d'abord ajouté une incision interne autour de la malléole, et bientôt nous l'avons continuée en avant jusqu'à la rencontre du tendon du jambier antérieur, pour aller plus commodément détacher le liiïament tibio-astragalien interne et libérer la tête de l'astraorale. Puis, pour rendre le procédé plus rapide et en même temps plus régulier au point de vue du détachement des ligaments, nous avons transformé en incisions de résection les deux incisions de décharge que nous faisions généralement en arrière. Nous avons introduit par cette voie le détache-tendon pour aller dépouiller le bord postérieur de l'astragale et détacher l'attache postérieure du ligament péronéo-astragalien postérieur et le ligament postérieur propre de rarticulation astragalo-calcanéenne. La multiplicité de ces incisions n'a absolument aucun inconvénient; elles ne peuvent léser aucun organe important, quand on les fait lentement, couche par couche, comme nous le recommandons, et elles assurent l'écoulement des liquides de la plaie qu'il est important de favoriser dans une excavation aussi anfractueuse.

DESCBIPTIO"! DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE POUR l'aBLATION PBÉALADI.E. DE l'aSTRAGALE.

DEUX INCISIONS ANTÉBO-LATÉRALES PBINCIPALES, AVEC UNE OU DEUX INCISIONS COMPLÉ- MENTAIRES EN ARRIÈRE, SUR LES COTES DU TENDON d'aCIIILLE.

1" TEMPS. Incisions multiples de la peau et de la gaine périostêo-capsulaire, pour aborder toute la circonférence de Vaslragale. — On procède d'abord par l'incision antéro-externe qui servira à enlever l'astragale, les autres n'étant destinées qu'à dénuder plus commodément l'os et à aborder les insertions cachées des ligaments. Le pied

1. A l'époque où nous avons démontré sur le cailnvre notre nouveau procédé à M. Farabeuf (juin 1880), nous ne Taisions que deux incisions; l'un en |. sur la région anléroexlerne, comme aujourd'hui, du reste, et une incision péri-nialléolnire interne, comme il le décrit dans son Précis de manuel opératoire. Nous drainions bien en arrière, mais par de simples incisions de décharge qui ne nous servaient pas à aller diviser les ligaments. M. Farabeuf a bien voulu reproduire les incisions cutanées du procédé que nous avions exécuté devant lui, après en avoir indiqué les données essentielles (page 775). Dans les pages suivantes il applique les mêmes incisions à la méthode du bistouri, en coupant les ligaments au lieu de les détacher et sans s'inquiéter de la gaine périostéo-capsulairc. Il ne donne ce procédé, du reste, que comme exercice d'ampliithéàlre. Nous faisons seulement les incisions d'approche notablement plus longues que ne l'indiquent les figures dont il a accompagné sa description.

2. C'était le principe successivement enseigné par Chassaignac, Larghi et Langenbeclt,

étant néchi sur la jambe h 120 degrés et porté dans l'adduction, on fait partir celle première mc.sion d'un point situé à 5 ou 0 cenlimèlres au-dessus et en avant de la pointe de la malléole externe, et correspondant au bord interne du péroné On la diricc en bas dans la direction de l'articulation péronéo-libiale inférieure dans laquelle elle doit pénétrer, en laissant en dedans le tendon du péronier antérieur et la masse des

Fig. 407. — Incision anléro-exlerne pour l'ablation de l'astragale.

tendons extenseurs. Arrivée sur l'interligne articulaire, elle change légèrement de direction pour se porter en avant et en bas vers la commissure du quatrième et du cinquième orteil. Elle s'arrête au niveau du bord antérieur du cuboïde pour ne pas couper le tendon du péronier antérieur qu'on rejette en dedans s'il croise la plaie. A 1 centimètre audessous du point où cette incision correspond au bord antérieur de la malléole externe, on trace une seconde incision perpendiculaire à la première et qui se dirige en bas eî

Fijï. 408. — Incision interne pour iablalion de l'astragale. — Elle contourne la partie antérieure de la malléole interne par sa branche supérieure, puis se dirige en bas pour découvrir le col et la tête de l'os.

en arrière vers l'angle du talon ; elle s'arrête à 55 millimèircs en moyenne, pour ne pas diviser le tendon du court péronier latéral. On la conduit, du reste, prudemment aussi bas que possible, et Ton s'arrête dès qu'on aperçoit le tendon. En repassant le bistouri dans cette incision en H, on ouvre successivement l'articulation péronéo-tibiale supérieure, la péronéo-astragalienne en dehors du bord externe de la poulie astragalienne, et on pénètre par la partie verticale de l'incision dans l'articulation calcanéoaslragalienne. Arrivé là, on trouve toujours un certain obstacle dans le muscle pédicux pour aller inciser le périoste du col de l'a.<'tragale et ouvrir en dehors l'articulation astragale- scaphoïdienne, On charge ce muscle avec un crochet etonle rejette en bas et

RÉSECTION DE L'ARTICULATION TIlilO-TARSIIîNNE. 517 en dehors, mais, s'il est trop gênant, il vaut mieux inciser quelques fibres pour se donner

du jour. ■ 1 A

On fait ensuite la seconde incision sur le bord antéro-inlerne du cou-de-picd. On circonscrit par une incision courbe demi-circulaire le pourtour antérieur de la malléole interne en s'arrétant un peu en arrière de la pointe, puis du milieu de cette incision, qui correspond à la base de la malléole, on en Ciiit partir une autre dirigée en bas et en avant, ce qui donne a l'ensemble de l'incisiou la l'orme d'un T à ailes recourbées en haut. La tige du T se prolonge en avant jusqu'au delà de l'articulation scaphoïdoaslragalienne, sans dépasser le bord du jambier antérieur.

On pourrait se contenter à la rigueur de ces deux incisions, mais il vaut mieux, dans les ostéo-arthrites fongueuses suppurécs, faire une ou deux incisions postérieures qui serviront d'incisions de décharge et qui permettront d'aborder l'articulation en arrière. On les fait derrière les malléoles, sur les côtés du tendon d'Achille. L"incision externe qui pourra suffire, si l'arliculation parait saine en dedans, passera en arrière et en dedans des péroniers, ou en avant de ces muscles lorsqu'il y a une fistule à ce niveau et que la malléole est malade. L'incision interne doit aborder le tibia et la face postérieure de l'astragale en passant entre le long fléchisseur commun et le fléchisseur propre du gros orteil, ou bien en passant au-dessous et en arrière de ce dernier muscle, selon le niveau où les culs-de-sac de la synoviale, distendus par les fongosités, feront saillie.

Le point important dans cette incision interne, c'est de ne léser en aucune manière le paquet vasculo-nerveux. L'artère se trouve généralement à égale dislance du tendon d'Achille et du bord postérieur de la malléole, mais ce n'est là qu'un rapport approximatif qui varie d'un sujet à l'autre, surtout dans les cas où la région est distendue par des fongosités ou des abcès profonds. Il ne faut donc pas aller vite dans cette région, et donner son coup de bistouri en se fiant à cette donnée anatomique. Il faut chercher d'abord le paquet vasculo-nerveux, et, dès qu'on le voit, le retirer avec un crochet mousse pour le mettre a l'abri quand on incisera la capsule.

Si, dans les exercices cadavériques, cette incision doit venir après les grandes incisions antéro-latérales, nous conseillons sur le vivant de commencer par elle, et de la pratiquer avant l'application de la bande d'Esmarch quand on n'a pas une grande habitude de cette région. C'est, du reste, la règle générale que nous avons établie pour les incisions de décharge lorsqu'elles doivent se faire sur le trajet des vaisseaux.

2° TEMPS. Détachement des ligaments périphériques. — Section du ligament interosseux; extraction de L'os. — On commence à dénuder la face externe de l'astragale, et l'on détache d'abord le ligament péronéo-astragalien antérieur. Quelques coups de détache-lendon en arrière détachent ensuite l'insertion supérieure du ligament externè de l'articulation calcanéo-astragalienne. On se dirige alors en avant et l'on coupe, généralement, pour se donner du jour, le faisceau superficiel du ligament en Y qui remonte sur le col de l'astragale qu'on dénude aussi loin que possible avec le détache-tendon sur sa face antéro-externe, et l'on ouvre l'articulation astragalo-scaphoïdienne, qu'on dégage sur toute la surface accessible.

On revient ensuite en arrière pour couper le ligament interosseux. Dans ce but, on fait la manœuvre classique de l'amputation sous-astragalienne ; on introduit un bistouri boutonné, à lame étroite. On lui fait parcourir la courbe décrite par les deux articulations calcanéo-astragaliennes. On le repasse à plusieurs reprises dans la même direction, et pour achever la division des faisceaux profonds du ligament interosseux, on se sert d'un petit détache-tendon, introduit dans la même direction, mais plus profondément. Un détache-tendon bien tranchant permet de se passer du bistouri.

Par la même incision, on détache le plus loin possible l'insertion du ligament péronéo-astragalien postérieur, si on ne l'a pas fait au début du deuxième temps, et l'on introduit ensuite un détache-tendon par l'inciûion rélro-malléolaire externe, pour atteindre commodément ses limites postérieures et soulever le périoste qui forme une des parois de la gaine du fléchisseur propre du gros orteil. On peut même, par

RÉSECTIONS DU MlîMBRE INFÉRIEUR.

cette incision externe, détacher con;plètement le ligament postérieur de i'arliculation calcaiieo-astnigalienne. • «i ui-uidiiuii

On passe ensuite à la dénudation de la face interne de l'astragale. On introduit dans ce but, un detache-tendon ans larliculalion sous la malléole et on le dirige rias o en arrière, pour aller détacher 1 mpiantation du ligament deltoïdien ou ligament str 1 gahen mterne, le plus épais et le plus résistant de l'articulation. // faul !am ce lc manœuvre, appuyer toujours sur l'os, ne pas le quitter et opérer le souiè emen 1 ligament par des mouvements combinés de pression et de soulèvement. Tant" ne

Fig. 409. — Dénudation de l'astragale au moyen du détache-tendon. — Le talon est porté en arr.ère pour faire bâiller l'articulalion.

a, facette articulaire de l'astragale en rapport avec la malléole externe; b, tête de l'astragalec, muscle pedieux; rf, tendon du pcronier antérieur; e, bord externe de la gorge de la poulie quon lait saillir eu portant le calcanéum en arrière. Le détache-tendon achève de dc^-a-erla face externe de l'os. °°

quitte pas l'os, on peut aller sans danger en arrière et en bas, de manière à dépasser les limites du ligament. Mais il faut s'aider de l'incision rétro-malléolaire interne et introduire par cette voie le détache-tendon qu'on fait repasser d'arrière en avant contre la face interne de l'astragale, et qui sert en outre à achever la dénudation du bord postérieur de l'os qu'on a, du reste, déjà bien avancée par l'incision rétro- malléolaire externe. Par la partie antérieure de l'incision antéro-interne, on achève la dénudation du col e'. de la tète de l'astragale, en ayant bien soin de détacher en avant et en dedans les insertions antérieures du ligament tibio-astragalien. — On peut même commencer la dénudation de l'os par le côté interne.

L'astragale ayant été ainsi suivi dans tout son pourtour, on le saisit avec un bon davier-érigne pour ne pas l'écraser, et on essaye de le mobiliser. On reconnaît les points par où il lient encore, on y repasse le détache-tendon et on l'extrait ensuite sans effort. Quand l'os est dur, on peut aller plus vite; on l'extrait par un mouvement de torsion, bien qu'il reste encore quelques adhérences. On les rompt en laissant du côté des ligaments quelques portions du rebord osseux postérieur qu'on pourrait abandonner dans la plaie, mais qu'il vaut mieux enlever».

■ 1. Quand l'astragale est bien saisi, il est possible de l'extraire, en laissant dans la plaie une

RÉSECTION DE L'AUTICUL/ITION TIBIO-TARSIENNE. 519

3' TEMPS. Toildle de la cavité astragalienne. — Ahrasmi des malléoles. —Évidemenl des foyers profonds. — Drainage. — L'ablalion de l'astragale laissant un large espace, rien n'est si facile que d'explorer la surlace articulaire supérieure, de l'abraser, d'évidcr les cpiphyses tibiale et péronièrc en laissant subsislev la forme extérieure de la mortaise. On doit poursuivre les foyers jusque dans la diaphyse du tiljia; mais alors il faut faire une contre-ouverture dans l'os, en le mettant à nu et le trépanant sur sa face interne au-dessus de la malléole au niveau de la partie la plus profonde de la cavité. L'os ainsi canalisé sera drainé pour empêcher la rétention des liquides en contact avec le tissu spongieux. Le péroné sera, au besoin, drainé de la même manière.

Le foyer de la résection ayant été nettoyé de ses fongosités, cautérisé dans les points suspects, on le draine par deux gros drains qui se croisent obliquement en X et vont, l'un de l'ouverture antérieure interne 'a l'ouverture postérieure externe, et l'autre en sens inverse. Quand les tubes se trouvent trop serrés en arrière par la rencontre du calcanéum et du rebord du tibia, nous creusons à ce niveau, sur la face supérieure du calcanéum, avec la gouge à main, une gouttière pour le passage du drain.

Telle est l'opération que nous avons pratiquée très fréquemment dans ces dernières années et qui, en clinique, est moins laborieuse que dans les exercices d'amphithéâtre, à cause de la moindre résistance des ligaments au voisinage du siège de l'ostéite. Mais la friabilité de l'os peut dans quelques cas créer des difficultés spéciales, surtout si l'on se sert des anciens daviers qui écrasent l'astragale et le fragmentent contre le gré de l'opérateur. C'est pour cela que nous recommandons les daviers - érignes qui pénètrent plus profondément dans l'os et le tiennent solidement sans l'écraser. Mais, nous le répétons, le medleur moyen d'enlever l'astragale, c'est de bien le dénuder préalablement et de détacher méthodiquement toutes les insertions ligamenteuses.

Paul Yogt (de Greifswald) qui a soutenu, dès 1883, en Allemagne des idées analogues aux nôtres sur l'utilité de l'ablation de l'astragale comme premier temps de la résection tibio-tarsienne, enlevait l'os par une seule incision an téro-ex terne en h qui est exactement notre première incision. 11 détachait les ligamentb internes par un ciseau introduit à plat sous là malléole. Mais il était guidé dans cette opération par les mêmes considérations et les mêmes idées qui nous avaient dirigé nous-même : la fréquence des altérations de l'astragale, et la nécessité de se donner du jour pour explorer la mortaise et faire toutes les abrasions nécessaires'.

grande partie de son bord postérieur. Ce bord étant souvent sain, on pourrait s'abstenir de le dénuder pour ne pas ouvrir la gaine du long fléchisseur propre, et chercher à fracturer l'astragale en avant de lui. Mais la présence de ce bord est une cause d'ankylose ou du moins de limitation notable des mouvements; il se soude au calcanéum ou au rebord postérieur du tibia. Aussi, quand on veut rechercher une néarlhrose mobile, faut-il l'enlever secondairement, s'il a été laisse dans la plaie.