Cenlralblall fur Chirurgie, 1885, p

2. Dans une thèse récente soutenue en 1888, devant la Faculté de Médecine de Lyon, un de nos élèves, M.Alexis Trouillct, aujourd'hui chirurgien militaire, à Grenoble, a rassemblé toutes les observations de résection libio-tarsienne (au nombre de 41) qu'il avait pu recueillir dans notre service et les a fait précéder d'un historique de la question auquel nous renvoyons

2. Procédés opératoires pour les résections orthopédiaues — u,l„ln... i ,■ pieds-bots.- Résection cunéiforme. - Ablation de V^ll /"^'î''"'"'*'. '"^«''"n*. une articulation mobile. ' ' Pour faire rétablir

Velpeau j avait proposé en \ 839 de ren.édier à la direction vicieuse des pieds ankyloscs par 1 excision d'un coin pris sur le péroné et le tibia audessus de la soudure osseuse. Berend (de Berlin)'^ mit le premier en pratique cette proposition en 1860. Sur un sujet atteint de pied équin avec ankylose t.bio-tarsienne, et après l'essai infructueux des moyen, orthopédiques ordinaires, il enleva sur le tibia, en avant, un fra^rment cunéiforme d un pouce à sa base et retrancha deux pouces de péroné Le pied lut complètement redressé.

Le retranchement d'un coin osseux pour le redressement du pied se fera plus facilement avec la scie à volant qu'avec une des autres scies usuelles dans les ankyloses anciennes à tissu éburné. La dureté de l'os rend l'opération avec les petites scies à main très laborieuse, et si l'on n'a pas à sa disposition de scie à volant ou de scie mécanique qui puisse produire des elfets analogues, on devra combiner l'action de la scie ordinaire et du ciseau. Bied perfora préalablement les os d'une malléole à l'autre et les divisa, d'abord en avant, puis en arrière.

Les ankyloses qui succèdent à des luxations ou à des fractures non réduites présentent de telles différences, au point de vue du sièo-e et de l'étendue des adhérences, qu'il est impossible de déterminer d'avance les procédés auxquels on devra recourir. Mais ici encore, l'ablation préalable de l'astragale, lorsqu'il ne sera pas fusionné avec les os voisins, sera un moyen de corriger la difformité en permettant le rétablissement des mouvements, comme nous en rapporterons quelques exemples plus loin.

Dans les cas où l'astragale est soudé de toute part, à la fois au tibia et au péroné, au calcanéum ou au scaphoïde, il y a de grands avantages à l'extraire avec la gouge et le ciseau. Nous l'avons trouvé plusieurs fois ankylosé dans nos résections pathologiques, et nous l'avons enlevé après l'avoir séparé au ciseau de ses adhérences tibiales et péronières. Cette manière de faire n'est qu'une conséquence de l'idée directrice d'après

le leclcur qui voudrait de plus longs détails sur les diverses phases par où a passé l'ablation de l'astragale, depuis le moment où elle était considérée comme ime opcialion exceptionnellement indiquée jusqu'à nos idées actuelles {De l'ablation de l'Astragale dans l'ostêoarthrile tibio-tarsienne, Lyon, 1888). — En 1809, un de nos internes, M. Nodet (de Bourg en Bresse) avait déjà présenté une thèse sur la Résection tibiotarsienne jmr la inélhode sous-pértostée; mais nos idées ne dilTéraient alors des opinions courantes que par les changements que nous avions apportés au manuel opératoire en substituant la méthode sous-périostee a la méthode ancienne. Nous ne jiensions pas encore à faire de l'ablation de l'astragale le temps initial de la résection tibio-tarsienne. 1. Médecine opératoire, 2° édition, 1839, t. I.

2 Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1861, et brochure in-8. Berlin, 18G2. •r- Application de l'ostéotomie à iorl/iopédie.

RÉSECTION DE L'ARTICILM-ION TlDIO-TAIlSIENiNE. 521

laquelle les malléoles doivent être toujours respectées ct^o"^^^^^^^; soit pour la régularité de la néarthrosc future, soit pour la solidité de

l'aulivlose. , , ^ 1-

Plus notre expérience s'étend, plus nous pensons que 1 ablation de l'astrac^ale m silu par résection modelante et morcellement, ou bien par séparation des adhérences avec le ciseau, doit remplacer l'ancienne excision cunéiforme, toutes les fois qu'il y a des conditions favorables pour le rétablissement d'une néarthrose. Lorsque les os sont fusionnes dans une masse homogène et que les tissus voisins sont altères, on se contentera de redresser le pied, soit par l'excision d'un coin astragalien ou tibio-péronier, soit par la simple osléoclasie ou ostéotomie sus- malléolaires, puisqu'on se propose uniquement de changer la direction

de la plante du pied. . .

Lorsqu'il v a en même temps déplacement et soudure vicieuse des malléoles, on devra séparer ces malléoles, mais pour les conserver avec soin et les réadapter au tibia et au péroné, afin de rétablir la direction normale" du membre. Cette réadaptation des appendices malléolaires sera particulièrement utile, dans le cas où l'on enlèverait en même temps l'astragale, pour refaire une mortaise qui, chez un sujet jeune et plastique, permettrait d'obtenir la restauration de la force et des mouvements. Dans ces divers cas, du reste, le redressement du pied sera le but principal et le retour des mouvements l'accessoire. L anky ose sera la seule terminaison à rechercher quand les tendons périphériques seront détruits ou adhérents.

Dans les cas de pied bot, et surtout de varus-équm, 1 extraction de l'astragale sera d'une grande facilité à cause du déplacement des os antérieurs et de la saillie sous-cutanée de sa face externe, mais nous nous en occuperons en traitant de l'ablation del'astragale considérée en dehors de la re^section tibio-tarsienne (Chap. XXIU). Dans les luxations sousastragaliennes avec ankylose tibio-astragalienne, on séparera avec le ciseau l'astragale de la mortaise péronéo-libiale et, grâce à sa saillie et a la rupture de plusieurs des ligaments par le fait de la luxation, son extraction sera beaucoup plus facile que lorsqu'il a conserve tous ses rapports. Les luxations par renversement de l'astragale fourniront des conditions plus favorables encore ; on l'extraira comme un corps étranger.

Z. Incisions pour Vexploralion et l'abrasion de l'articulation tibio-tarsi^enne - Réintégrution del'astragale complètement détaché de ses connexions ou extirpation temporaire de l'astragale.

Les deux incisions anléro-latérales, que nous venons de décrire pour l'ablation de l'astragale, sont les mêmes qui nous servent à explorer l'articulation tibio-tarsienne et toutes les articulations aslragahenncs. La

première incision anléro-externe en h ouvre l'articulation tibio-pcronéale inférieure et 1 articulation tibio-astragalicnne. Par la branche nerpendiculan-e qui transforme en i- l'incision principale, on peut explorer l'articulal.on calcaneo-astragalienne. L'incision interne met à nu la tête de las raga e et 1 articulation astragalo-scaphoïdienne. En dégageant ensuite 1 astragale en avan par l'ecartement des tendons extenseurs! on met une grande partie de 1 articulation à nu; on la fait bâiller; on aperçoit la p us grande parfe de la poulie et du cartilage de la mortaise. On peut alors avec le stylet se rendre compte des lésions plus profondes

Pour luxer complètement et facilement l'astragale, on peut couper la malléole externe a sa base avec le ciseau, au niveau du plateau tibial ou sectionner les tendons péroniers derrière la malléole. Ces derniers moyens sont assurément ceux qui donnent le plus de facilité pour la luxation et 1 on n a pas besoin d'employer un grand effort. Mais, en ajoutant a nos incisions de résection la section des ligaments péronéoastragaliens et péronéo-calcanéen ou mieux encore la section de la maleolo a 1 centimètre au-dessus de son sommet, on facilite suffisamment 1 ecartement des surfaces, pour explorer la région postérieure de l'articulation et l'on peut luxer complètement l'astragale. Au point de vue du retour ultérieur des mouvements, il vaut mieux diviser les os que les tendons. ^

La luxation de la poulie astragalienne ne sera pas suivie d'accidents si 1 astragale est sain et si l'opération est faite avec une asepsie parfaitemais ce qu'on doit redouter, c'est de réintégrer cet os au milieu des tissus antérieurement malades et que la curette n'aura peut-être pas suffisamment détergés.

iMais on a été plus loin encore. Après avoir enlevé l'astragale dans un cas de synovite tuberculeuse, Poulsen* trouvant cet os en apparence sain, le nettoya, le mit dans une solution tiède de sel de cuisine à 6 pour 100, et le replaça au bout d'une demi-heure dans sa loge normale dont il avait soigneusement extirpé tous les tissus morbides. Cette opération parut réussir pendant quelques jours, malgré un peu de suppuration; mais finalement il fallut enlever l'astragale, non pas, paraît-il, à cause de la nécrose de cet os, mais à cause de la récidive de la maladie dans la synoviale qui aurait été incomplètement extirpée.

Nous comprenons qu'à la suite d'un accident traumatique, sur un sujet sain, on soit tenté de réintégrer l'astragale échappé de sa loge par une luxation double. A cause de la faible surface périostique par laquelle la greffe peut s'effectuer, l'astragale se trouve dans de mauvaises conditions pour continuer de vivre; malgré cela, des adhérences vasculaires peuvent s'organiser et la circulation se rétablir. Mais pour un os pris au