Médecine opératoire, de Velpeau, t. II, p

3. Bnot, qui croyait avoir nu le premier l'idée de cette opération {Uisloirc de la chirurgie militaire en France, iSH), la proposa rormcllcnicnt pour un de ses malades, mais lut oblige de s'abstenir devant l'improbation des autres consultants.

/p. MicliajlJœger n'en parle pas (1831), ni Velpeau dans sa dernière édition (1850). 5. Sedillot. Médecine opératoire, t. 11, p. SITi, troisième édition, 18(55, et Losscn : Handbnc/i des allg. und spécial. Chirurgie. — Allg. iiber Resectioncn, 1882.

et bientôt, en 1860, on pouvait compter 41 résections de la hanche pratiquées dans le Royaume-Uni, malgré l'opposition persistante de Syme, qui repoussait cette résection, l'accusant de ne pas avoir sauvé un seul malade qui n'eût pu être guéri autrement avec du temps et de la patience ^

En mêjne temps cette opération se répandait en Amérique et en Allemagne, mais la France restait en arrière. La première résection y avait été pratiquée en 1847 par Roux, qui l'avait repoussée au début de sa carrière (1812); ce fut un insuccès. Roux n'en resta pas moins partisan de cette résection, en la recommandant comme une tentative rationnelle. Le premier chirurgien français' qui réussit à obtenir une guérison complète fut E. Bœckel (1863). Sédillot (1865) en apporta bientôt un second exemple. En 1868% nous fîmes notre première résection de la hanche ; la malade guérit, mais lentement et incomplètement; elle suppurait encore au bout de deux ans. L'opération ne se répandait que difficilement, même dans la pratique des chirurgiens les plus hardis. Comme on ne lui réservait que les cas désespérés, et qu'en intervenant trop tardivement on n'obtenait que de très rares succès, on n'était pas entraîné à la renouveler souvent. Les beaux travaux de Bonnet sur le traitement de la coxalgie et les succès qu'on obtenait partout en suivant sa méthode, faisaient oublier les cas où elle était impuissante ou inapplicable. C'était, du reste, l'époque où, par le fait même de la mauvaise organisation de nos hôpitaux et des déplorables conditions hygiéniques que nous y rencontrions, nous étions de plus en plus éloignés des opérations sanglantes quand il y avait quelque chance de guérir son malade autrement. On n'avait pas alors, il est vrai, de bien brillants résultats par l'expectation dans les cas de coxalgie suppurée; mais, dans des milieux plus favorables, on obtenait par l'immobilité prolongée, les ponctions, le drainage, des guérisons fréquentes dans les cas les plus graves. On était, du reste, détourne de la résection par les idées classiques, par les discussions des sociétés savantes et, en particulier, par celle qui avait eu lieu à l'Académie de médecine, en 1860, à l'occasion du mémoire de Le Fort*. Ce fut a la

1 Fereusson fût bientôt suivi par Jones, Ericiiscn, Stanley, Butclier, Price, etc. i' Mai'onneuvc avait dès 1847 redressé avec succès une ankylosc de la hanche par 1 exc.s.on d'un coin osseux au niveau du trochanter; mais ce fait ne peut pas compter parmi les resections

^''z Nouffûmes obligés d'enlever 12 centimètres du fémur ppur obtenir le redressement du membre, maintenu en flexion exagérée par la rétraction des parties molles II s agissait d une Ipune lille de 14 ans, atleinle d'ostéite juxta-épiphysaire suppurée du col du (emur ayant occsionué une disjonction diaphysaire. Le col avait abandonné la tête qui elait restée dans la cavité cotvloïde. C'était la première fois que nous constations une pareille cs.on. -c fémur fu Lié à 12 centimètres au-dessous du sonimet du grand trochantcr, et l'épiphyse de la tete fut Pxtraite de la cavité colyloïdc, avec laquelle elle avait déjà contracte quelques adhérences 4 Ce fut ù partir de moment que la question de la résection do la hanche lut exphc.lc-

RÉSECTION UK I.A IlANCllli.

suite de cette discussion cependant, que quelques résections lurent laites à Paris et en province, comme nous venons de le rappeler; mais les mêmes causes d'insuccès persistant toujours, on eut pendant plusieurs années les mêmes résultats que dans les premières tentatives*.

Ce ne fut que lorsque les pansements antiseptiques vinrent redonnei' aux opérateurs français la confiance qu'ils avaient depuis longtemps perdue qu'on se décida à faire entrer la résection pour une plus grande part dans la thérapeutique de la coxalgie.

Mais, en se répandant en Angleterre, en Allemagne, en Amérique, l'opération n'avait pas subi de modifications essentielles. On la pratiquait par une des nombreuses incisions depuis longtemps proposées et qu'on avait variées de toutes les manières, avant même que cette résection eût donné des succès en pratique. On abordait l'articulation par une incision droite ou courbe, longitudinale ou en demi-lune, derrière le trochanter ou au niveau de cette saillie osseuse. On allait le plus rapidement possible sur la tête fémorale, on coupait tout ce qui se présentait sous le tranchant du bistouri, et on ne s'inquiétait pas de ménager les organes ou les tissus qui pourraient être utiles plus tard pour la solidité et les mouvements de l'articulation. Toutes les incisions postérieures, postéro-externes ou latérales, se valaient à peu de chose près : les postérieures étaient cependant les meilleures parce qu'elles favorisaient mieux l'écoulement du pus; mais dès qu'on coupait tous les muscles et la capsule, le résultat devait être le même, toutes choses égales d'ailleurs. Que l'incision fût en effet un peu plus en arrière ou un peu plus en dehors, il fallait couper les mêmes muscles pour pénétrer dans l'articulation. Si on ne les divisait pas du premier coup, il fallait les couper après avoir écarté les lèvres de la peau; voilà pourquoi de l'incision externe de Ch. White à l'incision semi-lunaire de Velpeau ou de Guérin, il n'y a pas de différence aussi grande que le ferait supposer la manière dont la peau est divisée au début de l'opération. On ne s'inquiétait pas, avons-nous dit, de conserver les attaches musculaires et on coupait le plus largement et le plus rapi-

mcnt posée. D;iiis son important travail : De la Rcseclion de la hanche dans les cas de coxalgie et de plaie par armes à feu, public dans les Métnoires de l'Académie impériale de médecine de Paris, M. Le Fort avait rassemblé tous les cas de résection connus jusqu'à ce jour et avait exposé particulièrement la pratique et les résultats des cbirurgiens anglais.

1. En 1869, Gpod avait recueilli, dans sa thèse sur la Réseclion de l'articulation coxofémorale pour carie, 13 cas dans la pratique des chirurgiens de Paris : « M. Gosselin, 3 opérations, 3 morts; M. Dolbcau, 2 opérations, 2 morts; M. Verneuil, 1 opération, 1 mort; M. Giraldès, 7 opérations, 5 morts, plus deux suivies de non-guérison » (Loc. cit., p. 21). A cette époque déjà, la résection de la hanche avait été pratiquée plusieurs fois à Strasbourg et à Lyon, à Strasbourg par Sédillol et M. E. Bœclcei, à Lyon par M. Laroyenne et par moi; deux lois par Sêdillot, une fois par Bœckcl, deux fois par Laroyenne et deux fois par moi. En ajoutant cinq cas de M. Marjolin signalés dans les Comptes rendus de la Société de chirurgie, pour 1865, et un cas de Folliu (même recueil), on arrive à 26 cas pour celte i)ériodc ; mais il est plus que probable qu'un certain nombre d'opérations n'avaient pas été publiées.

dcment possible la capsule en, travers; heureusement, lorsqu'on se bornait à la simple décapitation, la portion antéro-interne de la capsule pouvait être respectée et restait après l'opération comme un lien qui continuait à unir le fémur au bassiné

Quelques chirurgiens ne tardèrent pas cependant, après la publication de notre Traité de la régénération des os, à adopter pour cette résection le principe des résections sous-périostées. Sayre% en Amérique, Langenbeck^, en Allemagne, Crol't'', en Angleterre, s'en déclarèrent partisans, le mirent en pratique dans leurs opérations, et se lëlicitèrent des résultats obtenus. En Angleterre, où à cette époque se pratiquaient encore le plus de résections de la hanche, on lit beaucoup d'objections à la méthode sous-périostée et la plupart des opérateurs continuèrent à se servir de la méthode ancienne. On disait surtout que, dans celte résection, la méthode sous-périostée n'avait pas de raison d'être, puisque le plus souvent on ne réséquait que la tête fémorale qui n'avait pas de périoste, et on demandait alors en quoi pouvait consister la méthode sous-périostée.

Si l'on avait bien voulu se rendre un compte exact du principe dont nous étions parti, on aurait compris que la conservation propre du périoste pouvait ne pas avoir par elle-même une grande importance dans la décapitation du fémur, mais que la conservation de la gaine périostéocapsulaire, impliquant la continuité de la capsule et de toutes les insertions musculaires, était le caractère principal de l'opération pratiquée par notre méthode. Il était évident, du reste, que dans les résections plus étendues,dans les résections sous-trochantériennesqui avaient déjà beaucoup de partisans, la méthode retrouvait tous ses avantages et permettait de ménager tous les éléments de reconstitution de l'articulation nouvelle.

1 . Ea 1869, à l'époque ou Good publia son intéressante thèse sur la resection de la haiiclie, on attachait peu d'importance à la méthode sous-périostée. Après avoir passé en revue les divers procédés, l'auteur s'exprime ainsi: « D'autres auteurs, à l'exemple de M. Ollicr, détachent le périoste épaissi par l'inflammation, dans le but d'assurer la reproduction de la portion d'os enlevée. Outre que cette partie de l'opération est laborieuse , souvent impraticable, elle n'a donné dans les mains de ses auteurs aucun résultat bien net de manière à encourager leurs mutateurs. » (Good : De la Résection de l'articulation coxo-fémorale pour carie. Paris, ISliO, page 71 .) A cette époque, la plupart des chirurgiens, dominés par d'anciens préjugés, regardaient encore nos procédés comme inexécutables sur le vivant, ou au moins comme augnientaut considérablement la difficullé de l'opération.

2. Lectures on orthopédie Surgenj and diseuses of joints delivered during the winler session. London, 1876. Sayre conservait. le périoste depuis plusieurs années déjà.

3. llïUer ne parle pas du procédé de Langenbeck, pour la résection de la hanche, daus le mémoire consacré aux résultats obtenus à la clinique de Berlin dans les diverses résections, et qui a paru en 1867, dans Archiv fiir klinische Chirurgie. Ce l'ut peu de temps après cependant que Langenbeck adopta notre méthode opératoire en substituant une longue incision postérieure à l incision brisée que nous avions décrite. Il dit, du mniii.s, dans son mémoire sur la résection de la hanche dan» les plaies de guerre, publié en 187.", qu'il opère ainsi depuis 1867.

4. Transactions of the Clinical Society of London, 1880. Analysts of forty-five ra.ies excision of hip-joinl

Malgré le nombre de résections qui se pratiquaient dans tous les pays et qui se multipliaient à mesure que se répandaient les pansements antiseptiques, la question des résultats éloignés de la résection de la hanche n'avait pas fait de grands progrès. Si l'on montrait dans les congrès quelques cas exceptionnellement heureux, on observait souvent des membres considérablement raccourcis, atrophiés et peu propres à une vie active.

C'est alors que nous apportâmes de nouvelles expériences pour déterminer les causes et le mécanisme du raccourcissement ^ et que nous étudiâmes à ce point de vue, comparativement, les résultats des divers traitements de la coxalgie suppurée. Sans nous détourner de la résection, dont l'antisepsie étendait de plus en plus les indications aux yeux des chirurgiens même les plus timides, ces recherches expérimentales nous montrèrent en quoi le mode de reconstitution de l'extrémité fémorale et l'organisation de la néarthrose créaient des dangers inévitables au point de vue des déformations tardives.

Les résections orthopédiques de la hanche avaient été peu pratiquées jusque-là. On s'en tenait à la méthode de Rhéa-Barton : la section du col fémoral (Adams) ou la section sous-trochantérienne gagnaient de plus en plus de terrain dans la cure de l'ankylose^; mais bientôt (1878) Volkmann attaqua les luxations irréductibles, et en J885 Margary chercha à remédier aux déformations de la luxation congénitale par la résection de la tête du fémur.

Dans ce coup d'oeil rapide sur l'histoire de la résection de la hanche, nous n'avons pas tenu compte de certaines opérations qui ont été un acheminement vers les vraies résections ou qui ont même été entreprises dans le but de retrancher la tète fémorale. On a quelquefois extrait, en agrandissant les fistules, la tête nécrosée, et, dès 1742, Schlichting (d'Amsterdam) rapportait un cas de ce genre dont on a enregistré de nombreux exemples depuis lors'. En 1817, quatre ans avant l'opération d'Antony White, un médecin de Pirna, Schmalz, se trouvant en présence d'un enfant atteint d'une double coxalgie, suppurée d'un côté, eut l'mtention de lui réséquer la tête du fémur. Il fit une incision de quatre pouces, en arrière du trochanter, et quand il eut découvert le col, il trouva la tète détachée et la retira avec des pinces. Cette observation est remarquable par l'intention bien déterminée de l'auteur. Il n'eut qu'un séquestre à extraire, mais il avait entrepris l'opération avec l'idée d'aller

1. fievue de Chirurgie, 1881. — De la résection de la hanche au point de vue de ses inUtcalions et de ses résultats définitifs.

^ 2 C'est en 1826 que Rhca-Barlon (de Philadelphie) atUt|iia pour la premicro, fois, el avec un oni ant succès, I anUylose de la liauche par l'osléolomie au niveau du trochanter. Ses successeurs modifièrent seulcnricnt le procédé en sectionnant le léniur ph.s ou moins près de la tête.

j. Heylelder cite parmi les auteurs qui ont eu l'occasion de faire Texlraction de la tête nécroser, Vogel, llotimann, Olile. etc.

réséquer le col. Le nom de Sclimalz doit donc être attaché à riiisloiic de la résection de la hanche; d'aj)rès les documents écrits que nous connaissons, il est le premier qui ait tenté de la pratiquer* sur l'homme vivant, et la séparation naturelle de la tète fémorale nécrosée ne diminue pas le mérite de son initiative.

§ II. — Technique; procédés opératoires.

A. — QUELQUES CONSIDÉRiVTlONS ANATOMIQUES SUR l'ARTICUIATION DE LA IIANCIIE AU POINT DE VUE DES RÉSECTIONS. — RAPPORTS ET PROPORTIONS AUX DIVERS AGES DES PIÈCES OSSEUSES QUI CONSTITUENT l'eXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR ET LA CAVITÉ COTYLOÏDE.

La configuration de la tête et de la cavité cotyloïde, la direction du col, la disposition du grand trochanter et ses nombreuses insertions musculaires, doivent être bien présentes à l'esprit de celui qui pratique une résection de la hanche. Malgré l'épaisseur des couches musculaires qui la séparent de la peau, on pénètre dans la capsule sans couper aucun muscle en travers. On peut même l'aborder en passant exactement dans les interstices musculaires; mais, comme l'opération devient alors plus laborieuse et ne donne pas une plaie favorable à l'écoulement des liquides, il vaut mieux faire des incisions interfasciculaires et passer à travers le grand ou le moyen fessier, suivant qu'on opère en arrière ou en dehors. En avant, on peut passer entre les muscles couturier et psoasiliaque; mais on tombe sur la partie la plus épaisse de la capsule, celle qu'il est le plus important de conserver pour la solidité de la néarthrose future. En arrière, on aborde la capsule par sa partie la moms épaisse; il est vrai qu'elle est renforcée là par les muscles pyramidal, obturateur interne et les jumeaux, mais on peut passer facilement dans l'interstice de ces muscles.

Le manchon capsulaire s'insère sur le col fémoral plus bas en avant qu'en arrière. Au point de vue du décollement de la game périosteocapsulaire, nous ferons remarquer qu'il faut la fendre dans toute sa longueur, du bourrelet cotyloïdien à la base du col, et non 1 inciser circulairement. Il faut avoir bien soin de couper dans toute son épaisseur, le faisceau demi-circulaire qui se trouve en arrière et gêne le dégagement de la tête tant qu'il est intact (Farabeuf). De petites incisions latérales au niveau du bourrelet cotyloïdien, rendront plus facile 1 ecartement des lèvres de la plaie capsulaire. Le ligament rond est détruit dans la plupart des cas où l'on opère, et s'il n'est pas détruit, il se rompt dans les mouvements de flexion et d'adduction qu'on imprime au lemur pour faire saillir la tête. A l'état sain, il ne peut cire atteint que très

i. Cette obsoi'valion a été publiée on 1827. par Ucdonus [Commentalio chirurgien de fcmore in cavilate cohitoidea aiiipulando. Lipsix-, 1825).

RÉSECTION DE LA HANCHE

difficilement dans les procédés à incision postérieure, et en faisant saillir fortement la tète fémorale. On l'arrache le plus souvent dans les mouvements forcés qui sont nécessaires pour le rendre abordable.

La synoviale comme la capsule descend sur le col plus bas en avant qu'en arrière. En haut et en avant, elle présente souvent une perforation qui la fait communiquer avec la bourse séreuse du psoas et explique la propagation des fusées purulentes dans la fosse iliaque.

On ne divise pas de gros vaisseaux dans la résection de la hanche; en arrière et en dehors, on a à lier des branches de la fessière ; en avant, quand on veut aborder l'articulation en dedans du couturier, on rencontre sous le bistouri la petite musculaire superficielle et des branches ascendantes de la circonflexe externe et de la grande musculaire.

Au point de vue de la lésion possible des nerfs, on ne s'est occupé que des rapports du sciatique. Situé en arrière, entre l'ischion et le grand trochanter, ce nerf pourrait être lésé par une incision postérieure qui irait trop près de l'ischion ou remonterait trop haut vers l'échancrure sciatique. On doit aussi ne pas oublier ses rapports quand on trace les incisions demi-circulaires autour du trochanter, dans notre procédé à relèvement du couvercle trochantérien ; mais, comme on ne doit diviser les tissus que couche par couche et lentement dans cette région, la lésion du nerf n'est guère possible pour un observateur attentif. En haut, il est à 20 ou 25 millimètres du bord postérieur de la cavité cotyloïde, mais il la touche presque à sa partie inférieure. Quant à sa distance du trochanter, elle varie de 2 à 6 centimètres suivant qu'on fait tourner le fémur en dehors ou en dedans. Dans les mouvements forcés de rotation en dehors, le bord postérieur du trochanter touche presque le sciatique; il n'en est séparé que par l'épaisseur des muscles. Dans la position moyenne, il en est distant de 5 centimètres.

Mais il est une question dont on ne s'est guère inquiété jusqu'ici, c'est de la lésion des nerfs musculaires dans les divers procédés proposés pour cette résection. Nous avons déjà fait remarquer, à propos de diverses résections, qu'il était inutile de conserver les muscles si l'on coupait leur nerf. Or, dans notre ancien procédé à travers le moyen fessier, nous énervons la partie antérieure de ce muscle en coupant la branche inférieure du nerf fessier supérieur. D'autre part, dans les procédés qui traversent le grand fessier et, à plus forte raison, dans ceux qui coupent une partie de ses faisceaux, on sacrifie plusieurs des filets nerveux qui animent la partie externe et supérieure du muscle, les branches du nerf fessier inférieur ou petit sciatique destinées à la moitié supérieure du grand fessier s'épanouissant de bas en haut. Ces rapports n'ont qu'une importance secondaire, si l'on veut obtenir une ankylose; mais il ne faut point les oublier dans les cas où l'on recherche une néarthrose mobile.

Comme la résection de la hanche esl pratiquée surtout chez les enfants, il importe de bien connaître la structure de la tète fémorale et de la cavité cotyloïdc aux divers âges.

L'extrémité supérieure du fémur présente trois épiphyses : une pour la tête, une pour le grand trochanter et une pour le petit; mais la plus

grande partie de cette masse osseuse est formée par la diaphyse tiui constitue le col fémoral et s'enfonce par cela même dans l'articulation, de sorte que le cartilage intermédiaire entre la tête et le col est complètement intra-synovial; delà la fréquence desarthrites d'origine diaphysaire et l'invasion rapide de la cavité articulaire dans les cas d'ostéite aiguë juxta-épi- |)hysaire. Le cartilage de conjugaison du grand trochanter est tout à fait sous-périostique ; à plus forte raison celui du petit trochanter. L'épiphyse de la tête fémorale paraît à treize ou ^ ^ quatorze mois ; celle du grand trochan-

Fig. 284. - Coupe de l'extrémité supé- ter entre trois et quatre ans; celle du rieure du fémur sur un sujet de quatre trochanter vers huit ans. Nous

ans, enfant chéiiL [Grandeurnalurelle.) j^^jj g jpg limites moins précises o,«, carlilnce de coniusaison (le la tète férao- ^ x • , -^^^nn mm rlnnc

râle; il esl tout à /ail inlra-synovial. qUC IcS anstomistes, parCC qUC, tlaUS cartilage du grand Uoclianler dans lequel |gg pathologiques, l'apparitioU dcs anparait le point d'ossificalion; il est coin- . ' • n t „„„„r.,-.f

pleHemenl sous-périos tique. - c,c, inser- pomts d OSSlficatlOU CSt SOU\enttlOUtion de la synoviale. — d,d, inserlions de la i,i

capsule confondue en haut avec les tendons "^^ ' i n- , A \

qui la doublent.— Le petit trochanter ne se En raiSOn dc 1 importance QB la

voit pas sur la coupe. coxaljiie acétabulairc et de la fré-

quence des séquestres qu'on trouve dans les résections faites dans le jeune âge, il est important de bien se rendre compte du mode d'ossification de la cavité cotyloïde. Elle est formée par trois points d'ossification qui restent distincts jusqu'à l'âge de quinze ou seize ans et qui sont séparés jusque-là par un cartilage étoilé, désigné sous le nom de cartilage en Y, dont le tronc ou la base se dirige à peu près transversalement en arrière. Les trois pièces séparées par le cartilage étoilé appartiennent : la supérieure, à l'ilion; l'antérieure, celle qui est comprise entre les branches de l's-, au pubis; l'inférieure, à l'ischion. Comme toutes les portions de l'os où la nutrition s'opère avec le plus d'activité, les bords de ces noyaux d'ossification sont fréquemment le siège d'ostéites aiguës ou chroniques ; les séquestres qu'on y rencontre correspondent à l'une ou l'autre des parties constituantes de l'Y o,t se pro-

RÉSECTION DE Lk HANCHE.

longent quelquelbis en dehors de la cavité cotyloïde, vers la partie principale et extra-articulaire de la pièce osseuse correspondante'. On a alors à enlever ou une partie du pubis, ou une partie et même la totalité de l'ischion. D'autres fois, on voit la lésion se propager vers les fosses iliaques, au-dessus de la cavité cotyloïde. La continuation des pièces constitutives de la cavité cotyloïde avec les masses principales de l'ilion, du pubis ou de l'ischion explique la propagation à l'articulation des ostéites nées primitivement en dehors d'elle.

Indépendamment des trois points d'ossification principaux de la cavité cotyloïde, il se forme des points d'ossification complémentaires qui peuvent être envahis primitivement par l'ostéite. L'un se forme au centre de l'étoile cartilagineuse ; un autre occupe l'extrémité terminale du rayon antérieur et supérieur; le troisième se montre au niveau de l'extrémité terminale du rayon postérieur; il s'élève quelquefois assez pour aller rejoindre le point antérieur (Sappey).

Autour de la cavité cotyloïde, il y a aussi plusieurs points épiphysaires; nous signalerons en particulier celui de l'épine iliaque antérieure et inférieure, parce que la portion juxla-épiphysaire qui lui correspond est quelquefois le siège d'ostéites qui peuvent se propager à l'articulation.

Ces épiphyses intra-cotyloïdiennes, basilaires ou complémentaires, sont fréquemment altérées dans la coxalgie ; elles peuvent être même le point initial de l'affection. On les trouve alors à l'état de séquestres morts, de séquestres de nécrose, ou bien à l'état de simples séquestres d'ostéite encore vasculaires, mais déjà mobiles.

■1. Malgré Irui- soudure, les pièce» osseuses qui couslituciiL le loiul de Im cavité cotyloïde conservent longtemps une certaine indépendance cl la lésion reste souveni Ijornce à lii"piècc |)riniitivcmcnt envahie.

Fig. 285. — Coupe de l'extrémité supérieure du fémur sur un sujet de seize ans. {Réduclion d'un tiers.) — Mêmes lettres explicatives. Le petit trochanter ne se voit pas sur la coupe.

RÉSECTIONS DU JIEMDRE INFÉRIEUR.

y. PROCÉDÉS OPÉRATOIRES POUR lA RESECTION DE LA. HANCHE.

La résection de la hanche peut être semi-articulaire ou totale. Dans le premier cas, on retranche simplement l'extrémité fémorale; dans le second, on excisé en même temps la portion articulaire du bassin, c'està-dire le fond ou le pourtour de la cavité cotyloïde. On n'enlève guère crénéralement qu'une petite partie de la surface articulaire du bassni ; la division de la cavité cotyloïde en pièces osseuses distinctes, longtemps séparées par une bande cartilagineuse, explique la limitation des lésions pathologiques et fait qu'on n'aura guère à exciser, même dans les laro-es perles de substance, qu'une partie du pubis ou de 1 ischion, ou bien une portion isolée de l'ilion. On peut cependant avoir à enlever en même temps tout le fond de la cavité cotyloïde avec une partie plus ou moins considérable d'un des os qui forment son pourtour.

Les résections de l'extrémité fémorale présentent trois et même quatre variétés importantes à distinguer, au point de vue du résultat définitif clô Ici résection i

1° La section de la tête seule ou Décapitation du fémur; le trait de scie ou de couteau se donne à un niveau plus ou moins eleve du col, mais sans en dépasser la base. Il faut cependant mettre a part le cas où l'on se contente d'enlever l'épiphyse de la tête ou la calotte fémorale en laissant subsister toute la saillie du col, et même son cartilage de coniugaison quand il n'a pas été détruit par la maladie; c est le Decalot ement du col fémoral, qui s'opère quelquefois de lui-même et réduit l'opération à une simple extraction de séquestre. La persistance de la saillie du col peut faciliter la reconstitution d'une énarthrose, celle saillie 1 nt introduite et maintenue dans la cavité cotyloïde. Malheureuementla résorption d'une partie du col et l'altération de ce qui en rest nécessitent le plus souvent la section de tout ce qui déborde en dedans le corps de l'os. Dans tous les cas, l'importance de la consem ion de a ai ircervicale doit faire distinguer le retranchement de la tele seule nu décanitation proprement dite de la Résection a la base du col.

90 LTrSectirn simultan de la tête, de la totalité du co e du trochnn ei p une section transversale passant au-dessous de la base de cel T ophyse : c'est la RésecUon so.s-majym-i^^oc/.an c^nmn., ou plus tl^plement RésecUon sous-trochantérienne. On peut la designer ïncnre sous \e nom de Résection sous-cervîcale.

^0 T résection de toute l'extrémité supérieure du fémur y compris le^etU l— appelerons alors celte opération Résection

sous-parvi-trochanlérienne.

RÉSECTION DE LA HANCHE

1. Dfi la valeur des diverses incisions cutanées pour la résection de la hanche. — Zone d'incision. — Choix' de la ligne d'incision suivant le siège de la lésion et le résultat final que l'on veut obtenir.

En rappelant les principales incisions proposées autrefois et employées pour la résection de la hanche avant la méthode sous-périostée, nous avons fait remarquer qu'il n'y avait pas, en réalité, grande supériorité des unes sur les autres, puisque toutes (à part les incisions antérieures) coupaient finalement les mêmes muscles pour pénétrer dans l'articulation. Cependant, parmi les incisions d'approche, les postérieures sont les meilleures au point de vue de l'écoulement du pus, et les longitudinales valent mieux que les lambeaux à hase supérieure, oblique ou inférieure. Dans la traction qu'on exerce sur le membre opéré une plaie transversale tend nécessairement à s'ouvrir, tandis que ses lèvres tendront à se rapprocher si elles sont longitudinales ; mais, par contre, et c'est ce qu'on cherchait autrefois, l'opération par les procédés à lambeaux était plus facile et plus rapide.

La plupart de ces incisions pourront être acceptées dans les cas où la présence des abcès profonds, les déformations de lahanche par usure de la tête ou du rebord cotyloïdien, jointes à l'atrophie des muscles, auront changé l'aspect de la région et les rapports des os.

C'est dans ces lésions anciennes et étendues qu'il faut désirer une ankylose définitive après la résection ; aussi ne sommes-nous point exclusif pour le choix d'une incision et acceptons-nous tout procédé qui permettra de ménager la continuité de la gaine périostéo-capsulaire, c'est-à-dire le moyen d'union du fémur au bassin. En pareil cas, aller se créer des difficultés, souvent très grandes, pour conserver des muscles déjà atrophiés ou qui ne serviront plus dans l'avenir, serait obéir à la lettre et oublier l'esprit de la méthode.

Zone d'incision. — La zone d'incision, c'est-à-dire l'espace dans lequel s'inscriront des lignes d'incision à peu près équivalentes dans certaines conditions, est représentée par un espace en forme d'Y dont la branche inférieure, large de deux centimètres au plus, répond à la face externe et au bord postérieur du fémur, et dont les branches divergentes se dirigent l'une en haut, vers le milieu de l'espace qui sépare les deux épines iliaques supérieures (l'antérieure et la postérieure), et l'autre en arrière, vers l'épine iliaque postérieure et môme un peu au-dessous, de manière à circonscrire un espace triangulaire, en forme d'éventail, dont le sommet mousse répond à la moitié postérieure de la face externe du grand trochanter. La portion verticale de la zone d'incisionj celle qui répond au bord externe et postérieur du fémur, représente le manche do l'éventail. Toutes les incisions qui s'inscriront dans cet espace pourront être acceptées dans certaines conditions, malgré les

lésions nécessaires de certains muscles, pourvu qu'elles conservent le manchon périostéo-capsulaire qui doit unir le i'émur au bassin. On voit par là que toutes les incisions postéro-latérales, droites, sinueuses, en arc, à angles, décrites depuis longtemps par Ch. White, Vermandois, Textor, Heyfeldcr, Ghassaignac, Langenbeck etc., peuvent, dans quelques cas, être applicables.

Fie 286. — Zone d'incision ou de tolérance dans laquelle pourront s'inscrire de nombreuses lignes d'incision qui seront à peu près équivalentes dans la plupart des anciennes coxalgies suppurées avec désordres graves et étendus des os et des parties molles.

Quant aux procédés à lambeau externe, ceux à convexité inférieure, c'est-à-dire à base supérieure, peuvent être acceptables, pourvu qu'ils relèvent le périoste trochantérien et les muscles qui s'y insèrent: mais nous verrons que le relèvement dans le lambeau du trochanler lui-même permet de réaliser plus complètement et plus sûrement cette indication. Les lambeaux à base inférieure seraient moins bien disposés pour

l'écoulement du pus. ,., p , j

On pourrait se demander avec Malgaigne s il ne faudrait pas de parti pris sacrifier les insertions des muscles qui s'insèrent au grand trocbantcr, des moyen et petit fessiers par exemple, ces muscles devant contribuer à remonter le fémur en haut et favorisant ainsi l'accident que nous cherchons à éviter ou du moins à limiter par la conservation de la Kaine périostéo-capsulaire. Mais il suffit de rénéchir un peu sur le rolc de ces muscles pour comprendre qu'ils agissent peu dans celte ascension du fémur ; ce sont surtout les muscles insérés le long de la diapliyse, à son extrémité inférieure et à l'extrémité supérieure du libia, qui pro-

RÉSECTION DE LA HANCHE. 17

(luisent celle ascension. Leur nombre, leur masse et la longueur de leurs libres leur font jouer un rôle autrement puissant que celui des fessiers.

11 faut donc conserver les attaches de tous les muscles pelvi-trochanlériens dans l'intérêt de la mobilité de la néarthrose future, si l'on ne veut pas rechercher l'ankylose, et alors il faut avoir des procédés qui réaliseut toutes les conditions de la méthode sous-périostée, sans acheter toutefois certains avantages problématiques par des inconvénients réels.

2. Divers procédés de la méthode sous-périostée pour la résection de la hanche.

L'incertitude où l'on est toujours sur les limites de la lésion, et sur l'étendue du sacrifice osseux qu'elle nécessitera, doit faire adopter en principe des procédés qui puissent servir pour toutes les éventualités, et permettre la simple décapitation du fémur tout aussi bien que la résection au-dessous des trochanters.

Quand nous avons décrit pour la première fois la résection souspériostée de la hanche, nous avons été guidé par la nécessité de ménao-er intégralement le grand fessier. Comptant sur une articulation mobfle, nous tenions à conserver toute sa force à un muscle qui joue un rôle capital dans la station verticale et les mouvements d'extension du fémur sur le bassin, c'est-à-dire dans la marche et une foule de mouvements usuels. Pour le conserver intégralement, nous arrivions dans l'articulation en traversant les moyen et petit fessiers par une incision interfasciculaire. Mais la fréquence des abcès sous-fessiers et la saillie des collections purulentes derrière le trochanter nous ont fait faire, dans la pratique, un emploi très restreint de notre procédé primitif, et le plus souvent,' en dehors de notre procédé par section préalable du trochanter qui' est devenu notre procédé usuel, nous avons fait une incision en arrière à travers le grand fessier, interfasciculaire ou transfasciculaire.

Aussi ne pouvons-nous qu'approuver et recommander pour certains cas les lignes d'incision proposées par divers chirurgiens qui, en suivant les principes de notre méthode opératoire, ont cherché la voie d'approche la plus facile ou la plus avantageuse pour aborder l'articulation de la hanche. Langenbeck modifia la partie supérieure de notre incision brisée et la dirigea en arrière vers l'épine iliaque postérieure et supérieure, la portion fessière de l'incision continuant la direction de la portion fémorale. Plus récemment, Kocher' s'est attaché à régulariser

A"' Sc7»,,«/î. Jiihrg. XVII. 1887. - Die Rescrlion des

• p ,■ à vTZ^ • 5'"'^'"' '■^"'"^ "é-^'" " degrés

r„ T(„d,Lscîri^^^^ f • «"'^""Muon mesure langlo en «v,,„t ou ou arrière La

lifçr L .le Kotlicr se 1 rige cependant un peu plus en arrière, et forme par sa i.artie Icssière nn

^ç::^:tz """""" "•■'"'•'"'^ ''""^ '^^ '-^'"""^^ -"^ -i---

OLLIEB, nÉSECTIONS.

cette incision en la dirigeant de manière à respecter les faisceaux du grand iessier et à ménager tous les nerfs des muscles pelvi-trochantériens.

Dès qu'on est forcé de passer à travers le grand fessier, à cause de la présence des abcès sous ce muscle, nous ne croyons pas utile de faire une incision rigoureusement interfasciculaire ; il vaut mieux couper obliquement quelques faisceaux. Cette incision transfasciculaire facilite Técartement des lèvres de la plaie musculaire et empêche la rétention du pus. Plus l'incision est postérieure, plus elle favorise l'écoulement des liquides de la plaie, mais aussi plus elle est exposée à être souillée par les excrétions rectales.

En résumé, il ne faut pas adopter exclusivement une seule incision ; on doit la modifier suivant les circonstances et selon le but orthopédique et fonctionnel qu'on a l'intention de poursuivre.

Ces réserves faites sur les variantes dont la partie fessière de l'mcision est susceptible, voici les divers procédés auxquels on peut avoir recours, en se laissant toujours guider par la nécessité de conserver la continuité du canal périostéo-capsulaire, ce qui doit être l'idée directrice de l'opérateur.

a.-PKOCÉDÉ A INCISION BRISÉE POSTÉRO-LATÉUALE POUR LA RÉSECTION DE i/eXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DO FÉMUR, SANS TOUCHER AU MUSCLE GRAND FESSIER.

1" Temps Incision cutanée eL intermusculaire. - Le sujet étant couche sur le côté sain et la cuisse légèrement fléchie sur le bassin (155 ou 45 degrés selon qu on considère l'ansle ouvert^en avant ou l'angle ouvert en arrière du feniur), on fai une incision partant de quatre travers de doigt au-dessous de la crête iliaque et a égale dislance In arrière de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Cette incision se dirige en bas el un peu en avant, dans la direction des fibres du moyen fessier jusqu a la saillie posle- Heuie du grand trochanter. L'incision doit changer alors de du-ection et se continuer en avant et en bas, dans l'a.e de la diaphyse du fémur et en suivant le bord postérieur de ce os ur une ougueur de huit centimètres en moyenne. Ou n intéresse ainsi que le enSon du . and fessier. On ne touche pas à ses faisceaux musculaires et ou ne comprometpas s n i nervation. On fait la première partie de l'incision plus ou moins antérieure S n qu'on veut plus ou moins ménager l'attache trochanténenne des fibres snpemure. Tu .rand fessier. Plus l'incision sera postérieure, plus l'écoulement du pus sera facile, lilliif comme" seconde partie de l'incision sera favorable pour cet écoulement, on ne

'TC; "ZSSl trochanter et du eol du fémur. - La lèvre postérieure de h tla e contenant le grand fessier est écartée avec de larges crochets mousses et le t^:^:^:7lJo à découvert. Il faut traverser ce muscle par ^^^-^^ V i„ ani ,'.,.nrfP les fibrcs en les dissociant, sans les couper en travei». Celle inci

tîte disMe <lu grand l,«tanlcr, en sui,anl le l.ori ,up.ncnr ,1„ col femM I. 1 mL SI ré|»i°»,r du bouiTclol carlihgincui c. I.bcm ia capsule par deui pcUles

RÉSECTION DE LA HANCHE

incisions transversales à ce niveau. On procède alors à la dénudation de la cavité digitale et du col du fémur avec le détache-tendon, en appuyant fortement le tranchant contre l'os et soulevant toutes les insertions tendineuses. Quand la gaine est liirgement détachée, on fait saillir la tête du fémur en arrière en portant la cuisse daus la flexion et l'adduction; on coupe le ligament rond s'il ne s'est pas rompu dans le mouvement

l'ig. 287. - Direction de l'incision pour la résection sous-périostée de la hanche quand

on veut respecter l'intégrité du grand fessier. «, aiifflc de l'incision correspondant à l'extrémité postérieure du grand trochanter

supérieure ou fessiére de l'incision. — c. partie inférieure ou lémorale

deux lignes lornie un angle de 135 degrés environ.

b, partie La rencontre de ces

imprime au fémur; on luxe la tête de plus en plus, et l'on dénude de haut en bas la lace inférieure du col, le petit trochanter, etc. La division longiludimUe des moyens et petits fessiers n expose pas ii la formation d'une boutonnière contractile empêchant écoulement du pus, parce que la gaine périostique reste ouverte à sa partie déclive On lait, au besoin, une contre-ouverture en bas et en arrière pour faciliter l'écoulement ttu pus.

TEMPS. Scclion de Pos. - L'os faisant saillie, on le coupe commodément avec une scie a chaîne ou a manche fixe, suivant le plan où s'est arrêtée la dissection du périoste '.

1. Pour ne pas allonger outre mesure la descri])lion de nos procédés opératoires nous «lis-

cnl S " .1 H """f '^""'""'"^ "''S'Ser les jeunes chirurgiens qui veu-

e te on r ^ pour guide la description que M. Farabeuf dinne de

romarq, h r^rd , ln r > T '^^ opératoire. Ils y trouveront exposés avec une

f ion sur e WvîZ '''^ ^^^-^rM supérieure du ré.nur. L'opé-

oh le f ,r^ I on r/ pathologiques des tissus, et do la difficulté de faire mou-

ux o" ^[,'^"r^''^:^ ■"'^'"'^ P-'-^I-^'-^ '« ^«'"c-'e ^es difficultés inl.ércmes

" n d^l o,rf ''^^^'^ 1"" 1« «^"''«v'e d'un sujet

.1 -n titulat.ons saines cl u gnin(! périostique adliércntc.

20 RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÊRlEUlî.

Ce procédé esl celui qui respecte le mieux le grand lessier, niais, par l'incision interfasciculaire des moyen et petit fessiers, il énerve presque complètement la partie antérieure de ces derniers muscles ainsi que le tenseur du fascia-lata dont le nerf provient de la même source; il supprime par cela même les agents principaux de la rotation en dedans. Si l'on croit pouvoir conserver cette action, il faut porter la partie fessière de l'incision plus en arrière et suivre un des rayons postérieurs de l'éventail que représente la figure 286.

Dans les cas d'abcès profonds, sous-fessiers, indiquant la lésion de la partie po.stérieure de l'articulation, et surtout lorsque ces abcès s'accompagnent de luxation ou subluxation pathologique de la tête du fémur en arrière, il faut ne pas hésiter à diriger vers le sacrum la portion sustrochantérienne de l'incision. L'ensemble de l'incision forme alors une ligne coudée dont la branche supérieure se dirige vers une des épmes iHaques postérieures ou même un peu au-dessous, suivant le siège de l'abcès et la saillie de la tête. On passe à" travers le grand fessier et l'on aborde le col non pas par sa partie supérieure, comme dans le premier procédé, mais en arrière. Cette incision est représentée par la figure 288.

... j » u noptif ciiiDériture est dirigée presque transversale- Fig. 288. - I..cisio,> »S 'C»^ u ^ 3, suivant 1= siège

rrrés'Trp';";L'fSrf.ném^^^^ ... couc >„cisi.„ ™sme ^ dans le premier procédé.

lorsqu'on n'a aucune raison détermhiante pour faire l'incision Tes-

* ou ^f^^'i^^^^^zrz^::

nÉSEGTIÛN DE LA HANCHE. 21

lésions et, comme conséquence, la nature de l'opération et l'étendue de l'excision osseuse. Elle peut d'ailleurs constituer le temps préliminaire du procédé par section préalable du trochanter.

Dans le cas où, après examen de l'articulation par l'incision l'essièrc exploratrice, on se déciderait à n'enlever que la tête, il faudrait s'abstenir de désinsérer complètement les moyen et petit fessiers. On incise seulement la moitié de l'épaisseur du tendon du premier muscle pour pouvoir le relever en haut et en avant, et l'on ouvre la gaine périostéocapsulaire à la partie postérieure du col qui est recouverte par le pyramidal, l'obturateur interne et les jumeaux. On pénétre dans l'articulation soit au-dessous, soit au-dessus de ces derniers muscles, suivant le siège des fistules et de la perforation capsulaire. Dans les anciennes coxalgies, ces muscles sont souvent tellement altérés qu'on ne les reconnait que très difficilement; on incise alors la capsule au niveau le plus facilement accessible.

Le lieu d'élection pour inciser la capsule articulaire est l'intervalle celluleux qui sépare le jumeau inférieur du carré crural et plus profondément de l'obturateur externe. La plaie articulaire se trouve alors mieux disposée pour l'écoulement du pus, et l'on a un espace suffisant pour explorer et luxer la tête du fémur. On éprouve cependant un peu plus de difficulté pour cette luxation si l'on ne peut, à cause des adhérences, porter la cuisse dans la flexion contre la paroi de l'abdomen. On libérera, du reste, la capsule par quelques petites incisions transversales.

L'incision de la capsule entre le moyen fessier et le pyramidal recommandée par Langenbeck, Farabeuf, Kocher, est beaucoup moins favorable à l'évacuation des liquides de la plaie, surtout si l'on se borne à la décapitation du fémur. Celte ouverture de la capsule dans son point le plus élevé laisse un godet inférieur oii le pus peut s'accumuler quand le sujet est couché dans la position horizontale.

La conservation, quoique seulement partielle, des insertions trochantériennes du moyen fessier gêne la mise à nu de la tête, en limitant l'espace dans lequel on doit manœuvrer; elle gêne surtout pour l'exploration'de la cavité cotyloïde et les temps consécutifs de l'acte opératoire que l'altération de cette cavité peut exiger. Cette incision sera cependant suffisante pour enlever l'épiphyse de la tête, pour opérer le décalotternent du col fémoral ; mais c'est là une opération qu'on n'arrête pas d'avonce et à laquelle on se borne quand l'épiphyse est plus ou moins décollée ou nage dans le pus.

Aussi, pour faire face à toutes les éventualités, recommandons-nous tout particulièrement le procédé suivant qui est facile, donne plus de jour (pie tous les autres, ménage mieux encore les insertions musculaires et conserve aux muscles tous les nerfs qui les animent.

C'est le procédé (pii aborde l'articulation par la section préalable

et le relèvement du trochanter avec les tendons des muscles qui s'y insèrent. L'articulation est alors largement découverte. Une fois la tête enlevée et la cavité cotyloïde nettoyée, on rabat le trochanter s'il est sain (d'où le nom familier de procédé à tabatière), et on l'excise, s'il est malade.

— PROCÉDÉ PAR SECTION PRÉALABLE ET KELÈVEMENT DU TROCHANTER, APPLICABLE SOIT A LA RÉSECTION SOUS-TROCHANTÉRIENNE, SOIT A LA SIMPLE DÉCAPITATION DU FÉMUR.

1°' Temps. Incision cutanée et aponévrotique. — On reconnaît d'abord le bord supérieur du trochanter, qui se termine par deux saillies, l'une antérieure, l'autre postérieure, appréciables chez les sujets maigres; s'il n'y a pas de saillies appréciables, on distingue le bord antérieur et le bord postérieur du trochanter. Le sujet étant couché sur le côté sain et la cuisse malade fléchie à 155 degrés et portée dans l'adduction, de manière à faire saillir le trochanter, on trace une incision courbe semi-lunaire, à convexité inférieure dont la partie moyenne doit répondre à la face externe du trochanter h 45 millimètres au-dessous de son bord supérieur : les extrémités de cette incision doivent répondre : l'extrémité antérieure a 5 centimètres' en avant de la sailUe antérieure du bord supérieur du trochanter; l'extrémité postérieure à 'ion 5 centimètres en arrière de la saillie postériem-e du bord supérieur de la même tubérosité. L'incision doit traverser la peau, le tissu cellulo-graisseux qui la double et l'aponévrose fémorale et fémoro-fessière. Le grand trochanter apparaît alors recouvert par l'aponévrose d'insertion du vaste externe.

2° Temps. Section du grand trochanter avec le couteau ou la scie selon l'âge du sujet, et de dedans en dehors ou de dehors en dedans suivant l'altitude qu'oii petit donner au membre malade. — Quand l'incision cutanée et aponévrotique a été faite, les lèvres de la plaie s'écartent et l'on voit briller le grand trochanter, recouvert de lames aponévrotiques. Il faut alors tracer la voie à la scie, de manière qu'elle ne blesse aucun organe. La direction de l'incision semi-lunaire a cela de particulier que sa branche postérieure est dans la direction des faisceaux musculaires constitutifs du grand fessier et que sa branche antérieure répond à la direction des fibres antérieures de moyen fessier ou à l'intervalle qui existe entre ce muscle et le fascia lata. Par cela même, en poursuivant notre incision semi-lunaire dans la profondeur des tissus, nous ne couperons pas de faisceaux musculaires, nous les écarterons pour passer dans leur intervalle. Avec le bistouri, on pénètre donc dans la couche musculaire ou plutôt entre les faisceaux musculaires en suivant la direction extérieure, et au niveau de la partie moyenne de l'incision cutanée, à 4 centimètres au-dessous du bord supérieur du h-ochanter, on incise le revêtement aponévrotique et le périoste du trochanter de maniero à faire la voie à la scie. On peut alors, comme l'indique la figure 286, secUonner le trochanter de dehors en dedans et de bas en haut, avec une scie à amputation, en ayant soin de diriger le trait de manière qu'il fasse avec l'axe du fémur un angle de 4a degrés. On procède doucement, et, dès que la scie est enfoncée de 55 à 40 millimctres on la retire: en essayant de soulever le couvercle trochantérien et de faire éclater an besoin la lamelle qui l'unit encore au col du fémur. Cela fait, on relève le couvercle trochantérien avec tous les muscles qui s'y insèrent, et l'on se trouve sur le col du fémur dans ies meilleures conditions pour aborder la téte.

Pour les enfants chez lesquels le trochanter est cartilagineux ou constitue par un

1. Notre description se rapporte à l'n-lulto. Pour les nnf.nts, on .liminuora ce. dislnnrcs on proportion de \'i<p:e.

RÉSECTION DE LA HANCHE

tissu spoui;ieux IViablc, on so sert d'un couteau ostûolome étroit, droit, ou un peu courbo, à pointe mousse, qu'où introduit dans le sinus cervico-trochanléricu en rasant la face supérieure du col ; puis ou coupe de dedans en dehors et de haut en bas. C'est le procédé le plus simple et le plus facile chez rcnfanl.

I-'ig. 280.— Section du grand trochaïUer avec la scie ordinaire d'amputation. Une petite scie à guichet est souvent préférable. Chez l'enfant on fait cette section avec le couteau ostéotome de dedans en dehors et de haut en bas.

a, trochantcr recouvert par l'aponévrose du vaste externe; b, incision de l'aponévrose et du périoste pour faire la voie à la scie ; c, lèvre inférieure de l'incision faite au grand fessier dans le sens de ses fibres : rf, lèvre supérieure de celte incision.

Chez l'adulte, lorsque le fémur, retenu par des adhérences ou par l'infiltration plastique des ti.ssus périphériques, ne peut pas être ramené facilement dans Tadduction, on introduit une scie cullcllaire en dedans du trochanter, et l'on procède, comme nous venons de le dire, pour la section avec le couteau.

7)° Temps. Ouverture de la gaine périosiéo-capsulaire ; dénudaiion du col; luxation de la tête. — Le couvercle trochantérien étant relevé en haut avec une érigne, on le dégage sur les côtés ; on incise ensuite le périoste qui recouvre la face supérieure du col et la capsule qui en est la continuation jusqu'au bourrelet cotyloïdien. Il vaut mieux faire deux incisions latérales qu'une seule médiane; l'une correspond en avant au bord antérieur du petit fessier ; l'autre en arrière passant an-dessous du pyramidal et même du jumeau inférieur, suivant le niveau ou est tombé le trait de scie. Mais le plus souvent à l'élat pathologique, ces petits muscles sont atrophiés, détruits ou confondus et ce serait perdre son temps sans profit que de cluircher leiu's interstices. Ils resteront toujours adhérents, du reste par leurs expansions latérales fibreuses à une des lèvres de la gaine périostéo-capsulaire. 11 ne faut donc ])as s'attacher en pratique ;i des minuties qui allongeraient l'opéralion sans profit sérieux. On relève ensuite avec le troclianler tout le revêtement périostéo-capsulaire supérieur du col et de la téte, et la cavité articulaire est très larffemcnt ouvcrli'. A. mesure qu'on avance, on apprécie de mieux

en mieux les limites de l'altération osseuse ; on dénude le col plus ou moins bas en avant et en arrière, et on luxe la tête sans s'occuper dans les cas pathologiques du ligament rond, qui est toujours détruit ou facile à déchirer. On peut alors se rendre compte de l'étal de la cavité, de la profondeur do l'altération, et on agit en conséquence.

Fig. 290. — Relèvement du couvercle Irochantérien qui permet de découvrn- le col cl la

tête du fémur.

a, tête du fémur; b, surface de section de la base du troclianler ; c, couvercle trochanlérieii relevé en haut; il, gaine périosléo-capsuiaire; c, muscle grand fessier incisé parallèlement a la direction de ses fibres.

A" Temps. Section de la tête ou du corps du fémur; abrasion ou résection de la cavité cotyloïde; ablation du couvercle trochanlérien ou suture selon les cas. — La tête luxée, et l'exploration de la cavité articulaire étant faite, on peut, par la large ouverture qui a été pratiquée, sectionner l'os au niveau voulu. Si la duipliyse est malade, on fait le long de son bord externe une incision allant jusqu'au périoste inclusivement et on dénude le fémur à la hauteur exigée par le niveau de l'allëration. On irugine ensuite ou l'on excise le fond de la cavité cotyloïde. > • • i

Si l'on juge à propos de suturer le couvercle Irochantérien, il faut avou' som de laisser en arrière une large' voie pour l'écoulement des liquides, et poui' cela mc.ser d'abord , transversalement quelques faisceaux de la boutonnière du grand , lessier. Un excisera ensuite le tiers postérieur ou même la moitié du trochanter, ahn que les drains ne soient pas pressés contre le rebord osseux et que l'écoulement soit on ne peut plus facile. On finit l'opération par quelques points de suture osseuse pour fixer solidement le Irocbanter au corps du fémur.

Ce procédé, t[ue nous employons aujourd'hui do plus en plus comme procédé d'élection, est d'une exécution l'acile quand on prend les points de repère que nous avons indiqués. Il permet d'éclairer et d'e.xplorer

RÉSECTION DE LA IIANCIII<:. 25

entièrement le fond de la cavité cotyloïde et toutes les anlïacluosités'du loyer de la résection. Il laisse une plaie bien disposée pour l'écoulement du pus et ne sacrifie aucun muscle. Nous ne lui avons trouvé qu'un inconvénient, qui est du reste secondaire et facile à neutraliser; c'est la direction transversale de l'incision qui fait que les tractions exercées sur le membre tendent à faire lâcher les points de suture qui unissent les lèvres de la plaie Pour éviter cet accident, il faut passer les fils à travers l'os, et, si l'on a sacrifié le trochanter, comprendre dans les anses toute l'épaisseur des parties aponévrotiques

Nous engageons les chirurgiens, qui ne seront pas suffisamment édifiés par notre description, à étudier ce procédé sur le cadavre, comparativement avec les autres, et ils se convaincront facilement, nous n'en doutons pas, de sa supériorité au point de vue de l'éclairage de la cavité cotyloïde. Si l'on ne voit pas clair dans le fond de cette cavité et si l'on ne peut pas l'aborder facilement par les divers instruments, on s'expose à méconnaître des points malades et à faire des opérations incomplètes.

On peut certainement dépouiller, comme dans notre premier procédé, la totalité du trochanter et rejeter en dehors de l'aire de la cavité cotyloïde la gaine périostéo-capsulaire avec tous les muscles qui s'y insèrent. Mais, outre qu'il y a de grands inconvénients à dépérioster d'abord une portion d'os qu'on n'a pas l'intention d'enlever, on est toujours embarrassé par la saillie du trochanter qui masque plus ou moins le fond de la cavité cotyloïde et empêche la lumière d'y pénétrer.

Pour bien voir, il faudrait donc toujours enlever le trochanter : or, dans noire procédé, nous l'éloignons temporairement du champ opératoire sans être obligé de le sacrifier, comme dans les procédés ordinaires de résection sous-trochantérienne où l'on retranche systématiquement cette saillie, qu'elle soit saine ou altérée''.

1. Dans quelques cas où le grand raccourcissement du membre nous avait l'ait prévoir la nécessité de tractions prolongées et énergiques, nous avons fait une longue incision longitudinale» postéro-extcriie, n'intéressant que la jjeau et le lissu cellulaire sous-cutané, qui nous a permis de découvrir le trochanter et de l'aire les incisions intermusculaircs et la section du couvercle Irociiantérien comme dans le procédé ordinaire. La plaie est alors longitudinale superficiellement et transversale plus profondément. Le trochanter est suturé ; les points déclives drainés et les traclions peuvent s'exercer sans danger de désunir la peau. Elles tendent au contraire les lèvres de la boutonnière. Une incision transversale sur la lèvre postérieure est nécessaire alors pour le passage d'un large drain d'écoulement.

2. Nous employons toujours des llls métalli(|ues solides. Pour augmenter la résistance de la T'"r'H' '""^ épaisseur de tissu et enloncer l'aiguille à 20 ou 25 millimèires des bords. De cette manière la suture osseuse aura une grande solidité, et l'on pourra tirer siu' le membre inférieur sans: risquer de désunir le trochanter.

-iSHn'^'l'"'*''^''""'' '^'^^ ''ei'niors temps (Tuberculose des os et des articulations, trad. franc. 1S8.)) cherche a atteindre le même but en faisant sauter avec un ciseau les bords antérieur et postérieur du trochanter et en les relevant ensuite avec les muscles qui s'y insèrent. C'est ainsi que nous opérions autrefois les enhmts dont le grand trochanter est encoi'e cartilagineux ; nous decoupidiLs avec un fort hisloiiri l'épiphvsp cnrtihigineuse, que nous relevions avec les

La section préalable du Irochanler rend les plus grands services quand on a affaire à des cas anciens, compliqués d'adhérences intra-articulaires et péri-articulaires, dans lesquels on peut difficilement faire mouvoir le membre et découvrir l'arliculalion.

Dans tous les cas, du reste, cette section préalable du trochanter a un grand avantage au point de vue du diagnostic exact de la lésion osseuse : elle fait découvrir des foyers caséeux qu'on n'avait pas soupçonnés. Plusieurs fois nous sommes tombé au centre d'un foyer tuberculeux dont rien ne nous avait indiqué la présence.

Cette section préliminaire du trochanter a tous les avantages des incisions péri-trochantériennes de la méthode ancienne (Jœger, A. Guérin, Maurice Perrin, Ilùter) sans en présenter les inconvénients. Ces incisions dégagent sans doute rapidement le pourtour du trochanter, mais elles laissent persister sa saillie et coupent, du reste, toutes les insertions tendineuses et musculaires.

On peut découvrir l'articulation en avant, en passant entre le couturier et le droit antérieur d'une part, et le psoas iliaque de l'autre. L'ouverture de la capsule articulaire se trouve alors dans de mauvaises conditions pour l'écoulement du pus, mais on y remédie par une boutonnière postérieure. Ce procédé, employé par Lûcke et Schede et que nous décrivons d'après Lossen, peut être mis en question quand il existe des fistules antérieures et qu'on a de bonnes raisons de supposer qu'une décapitation simple suffira. Il constitue dans tous les cas une incision d'exploration.

C. PROCÉDÉ DE LA RÉSECTION DE LA HANCHE PAR l'iNCISION ANTÉRIEURE (ScHEDE, LuCKE).

On commence l'incision un peu au-dessous de l'épine iliaque antéro-supéricure et îi un travers de doigt en dedans, et on la conduit tout droit en bas. L'incision de la peau faite on découvre le bord interne du muscle couturier et du droit antérieur de la cuisse, puis' pénétrant dans l'interstice musculaire, on arrive sur le bord externe du muscle psoas-iliaque. On peut alors facilement, en faisant un peu fléchir la cuisse et la mettant dans l'abduction et la rotation en dehors, faire écarter en dehors les muscles droit et couturier avec un crochet mousse, tandis qu'on écarte en dedans le psoas-ihaque La capsule est ainsi découverte sans qu'on ait sacrifié un seul faisceau musculaire. On incise la gaine périostéo-capsulaire, qui est excessivement épaisse en cet endroit, la ou oUe est renforcée par le ligament de Rcrtin. Après avoir coupe ce ligament îi partir du bourrelet cotyloïdien, on prend une rugine pour décoller le périoste et 1 on dégage ses insertions cervicales. Si la léte est nécrosée ou profondément altérée, on la lait saillir a travers la capsule; mais si le ligament rond était intact, on aurait les plus grandes diffi-

muscles; mais, depuis 1879, nous avons remplacé ce procédé un peu primitif par le souK-voment total et méthodique «lu trochanter.

RÉSECTION DE LA IIANCIlIi:. 27

cultes pour l'atteindro sans luxer le fémur. On ne pourrait pas l'abordei' on arrière; on devrait aller le couper avec la rugine insinuée en avant, en dedans et en bas.

Fig. 291. — Incision antérieure intermusculaire suivant le bord du couturier.

Nous n'avons jamais mis en pratique ce procédé sur le vivant; il peut être bon pour l'ablation de quelques séquestres ou de l'épiphyse fémorale, ou bien encore pour une esquillotomie; mais il laisse chez les adultes une plaie profonde, difficile à éclairer. Il est par cela même peu favorable pour des opérations dont on ne peut pas d'avance calculer l'étendue. Il n'aurait qu'un avantage à nos yeux, chez les enfants : c'est d'avoir une plaie plus facile à tenir propre que les plaies fessières ; mais, comme un drainage fessier est toujours nécessaire et qu'il doit être large, les conditions de l'asepsie ne sont pas, au fond, bien meilleures'.

(l. — PROCÉDÉ POUR LA RÉSECTION DU LA HASCUE DANS LES CAS d'aNKYLOSE. RÉSECTION

SOUS-PÉRIOSTÉE INTERROMPUE. — DÉNUDATION DE l'oS AU BISTOURI POUR CONSERVER LA COUCHE EXTERNE, NON OSSIFIADLE, DU PÉRIOSTE.

Nous appliquerons à la hanche notre procédé général pour la résection des articulations ankylosécs. Comme au coude, comme au poignet, nous commencerons pai' rompre l'ankylose avec le ciseau, pour mettre la hanche dans les conditions d'une articulation mobile, faire saillir le fémur et èn retrancher ce qui paraîtra nécessaire. Pour éviter le retour

1. Iliitor a porUi l'incision de résection plus m deiiors, au côté externe du couturier cl <lii droit antérieur, pour |)ouvoir enlever toute rcxtrémito du fémur; col et trochantcr. Avant la méthode sous-périostén, Vidal (de Cassis), Roser, Schillbacli, etc. avaient déjà préconisé des incisions antérieures.

28 RÉSECTIONS bU MEMBRIi INFÉRIEUR.

de l'ankylose, nous pratiquerons également la réseclion sous-périostce interrompue et nous retrancherons dans la plupart des cas la totalité de l'extrémité fémorale, trochanter compris.

Dans cette résection partiellement parostale, nous avons soin de conserver les insertions musculaires en laissant les tendons trochantériens se continuer avec le corps du fémur, non pas par la gaine périostiquc complète, mais par sa couche externe seulement. Pour cela, nous dénudons Vos, non pas avec le délacJie-tendon, mais avec la pointe du bistouri. Nous pouvons ainsi dédoubler le périoste et en conserver la partie fibreuse, non ossifiable, sous forme de bandelettes plus ou moins larges qui assureront dans l'avenir la continuité de l'action musculaire sur le fémur, en empêchant les muscles insérés sur la partie retranchée de se retirer vers leur attache fixe et d'aller contracter des insertions anormales.

Cette dissection des bandelettes fibreuses d'insertion, constituées par la couche externe ou plutôt par la couche de renforcement du périoste fournie par les expansions tendineuses et aponévrotiques, est le seul moyen de conserver l'action des muscles dont on peut avoir besoin, tout en sacrifiant les tissus dont la réossification pourrait reproduire l'ankylose. Dans les cas d'ossifications extra-périostales irrégulières, indiquant une disposition ossifiante anormale des tissus conjonctifs périphériques, on sacrifiera largement ces tissus en enlevant toute l'épaisseur du périoste et en faisant une résection exclusivement parostale, comme nous l'avons déjà dit, à propos des ankyloses du coude. En un mot, on se mettra en mesure d'atteindre un but déterminé, en calculant les propriétés ostéogéniques des tissus intéressés par l'opération.

■ 1" Temi'S. ¥/se à nu du col par une incision iniermusculaire ou par le relèvement du Irochanter. — Dans ce premier temps l'opération ne présente rien de fixe; on choisira l'incision qui permettra d'aborder le col le plus directement. Si l'ankjlose est on flexion et adduction, on abordera facilement le col en arrière ; si elle est en abduction et extension, rotation en dehors, il vaudra mieux soulever le trochanter. :■ SM'kmps. Section du col au ciseau. — C'est le temps essentiel de l'opération. On enfoncera dans le col, d'arrière en avant ou de haut en bas, selon l'incision choisie, un ciseau large de 2 centimètres sans dépasser la limite opposée du col, car mieux vaut achever la séparation par rupture. Le col divisé, on se trouve dans le cas d'une articulation mobile, et on poursuit alors le détachement de la game périosteo-capsulaire comme dans les cas ordinaires avec cette différence toutefois quon ne dénude pas 1 os avcc le détache-tendon; 'mais avec le bistouri pour ne conserver que la couche externe non'ossifiable du périoste, qu'on enlèvera même plus complètement dans le temps suivant si la plasticité des (issus périphériques révèle une disposition ossifiante anormale. On se comportera du reste en vue du résultat final qu'on se propose d obtenir.

3° Temps. Extraction de la tête, ablation d'un anneau de penoste autour du col et du qrand trochanter en ménageant les insertions du lixjament de Berlin et sa contimité avec le périoste fémoral : - Si la tète est fusionnée avec la cavité colyloide cl que , celle-ci soit ' obturée par des ossifications dures non malades, on peut se dispenser <le creuser une nouvelle cavité parce que, en raison de 1 elal des tissus,

UÉSECTION DE LA IIANCIIIl.

on ae trouverait pas ilos coiidilions favorables pour rétablissement d'une néartlirosc mobile ; les formes ankylosantes diffuses étant particulièrement désavantageuses sous ce rapport. Si au contraire les conditions anatomiques paraissaient favorables, on pourrait creuser avec la gouge une excavation propre à recevoir rcxtrémitc fémorale. On aurait soin de relever et d'accumuler au-dessus d'elle toutes les portions périostiques'ou libreuses qui pourraient donner lieu à la formation d'une crête osseuse^ assez rcsistanle [tour s'opposer à l'ascension du fémur. Quand on trouve la cavilé cotyloïde comblée par du tissu osseux de consislance inégale avec des foyers suspects, il faut l'enlever et évider la cavité.

A moins qu'il ne s'agisse d'une ankylose traumaliquc ou rliumalismale récente, ou qu'on n'opère une ankylose double, il faut généralement se contenter de changer la position du fémur. Mais quand on veut des mouvements, il faut exciser annulairement autour du col les tissus ossifiables (périoste et plaques osseuses ou osléoïdes de la capsule), en ayant bien som de conserver toujours la continuité du fémur avec la partie antérieure de la capsule, le ligament de Berlin devant être à l'avenir le principal élément de solidité de l'articulation et le principal obstacle à la descente du bassin.' La résection sous-périostée interrompue est ici, comme dans toutes les ankyloses par fusion osseuse, le meilleur moyen d'obtenir une néartlirose mobile. Plus on sacrifiera de périoste et plus grande sera la hauteur de la portion retranchée, mieux on pourra prévenir le retour de l'ankylose. La dissection du périoste au bistouri sur la portion d'os qu'on se propose de retrancher, permettra de conserver des bandelettes fibreuses entre les tendons trochanlériens et le bout inférieur du fémur et l'action musculaire sera assurée dans l'avenir par ces tractus intermédiaires. Après la section de l'os, on enlèvera secondairement à la face interne du col les restes du périoste ou les tissus osféoïdes qui pourraient favoriser le retour de l'ankylose. — Après l'opération, extension continue, aussi énergique que le sujet pourra la supporter, pour maintenir la surface de section du fémur la plus éloignée possible du bassin pendant le temps de la cicatrisation de la plaie.

Indépendamment des cas d'ankylose double qui constituent l'indication la plus formelle de l'opération, on pratiquera ces résections lorsque l'ankylose unilatérale s'accompagnera de la présence de foyers intracotyloïdiens, tuberculeux ou nécrotiques, entretenant la suppuration osseuse. Quand on voudra seulement changer la position vicieuse du fémur, on aura recours à d'autres opérations que nous décrirons plus loin.

e. — pnocÉDÉ POUR les luxations congicnitales ou acquises de la hanche.

La tète étant sortie de sa cavité est devenue superficielle et facilement accessible : on ira droit sur elle, en dirigeant toutefois l'incision de manière qu'elle passe dans les interstices musculaires ou entre les faisceaux des muscles importants, comme le grand fessier. 11 faudra d'autant plus faire attention à la direction des faisceaux musculaires et à la dis- Iribulion de leurs nerfs que, dans les resections de cette catégorie, on cherche une néarthrnse mobile et actionnée par des muscles puissants. Aussi, malgré la facilité d'aboidcr la tète par un coup de bistouri rapidement donné, nous paraît-il indispensable de faire une étude préalable

de la position des muscles et des déplacements qu'ils ont subis, pour ne pas compromettre leur action à l'avenir. Leurs rapports devant changer avec la variété des luxations, nous nous en tenons à des considérations générales; nous prévenons seulement les opérateurs trop presses du danger des incisions non calculées. On peut, en un tour de main, arriver sur la tête, la faire saillir et la couper, mais il vaut mieux mettre un peu plus de temps et conserver tout l'appareil musculaire. L'opération est surtout facile dans les cas de luxation congénitale avec grande mobilité de la tête. Il faut en profiter non pas pour faire une opération rapide, mais pour ménager absolument toutes les fibres des muscles fessiers et pelvi-trochantériens.

PROCÉDÉ POUR LA RÉSECTION DR LA TÊTE FÉMORALE DANS LES LUXATIONS CONGÉNITAI-ES

DE LA HANCHE (mARGARY)

« On ouvre l'arliculalion par une incision droite, allant du sommet du Irochanter à l'épine iliaque postérieure et supérieure, la cuisse ayant élc placée en adduction et fléchie à 45 degrés.

(( L'incision commence un peu au-dessous du sommet du Irochanter et intéresse d'un trait toute l'épaisseur des parties molles; elle va droit sur la tête du fémur qu'un assistant l'ait saillir fortement. On complète, au besoin, l'incision de la capsule en haut, au moyen d'un bistouri boutonné, et en bas, sur le bord supérieur du col, avec un bistouri droit à résection. Pendant que l'assistant fait saillir la tète en dehors par l'ouverture de la capsule, l'opérateur la contourne par le doigt indicateur, coupe le ligament rond, en faisant protéger les parties molles par des crochets mousses, pratique la décapitation au ras du col {decapitazione rasente al collo) au moyen d'une scie cultellaire.

« Laissant de côté toute exploration de la cavité, on procède à la ligature des vaisseaux saisis parles pinces hémostatiques; on met un lube à drainage assez gros dans la cavité articulaire, et on fait la suture au catgut des bords de la capsule. — Suture profonde des muscles fessiers et superficielle de la peau avec la soie pliéniquée. — Extension continue. »

Les résections pour luxations acquises ne peuvent pas être aussi rapides, à moins qu'on n'ait pris le parti de se borner à la section du col; mais si l'on veut préalablement essayer la réintégration de la tète, ce temps de l'opération peut être très long, difficile, et sera même souvent suivi d'insuccès dans les luxations anciennes. La variété des désordres dans ces luxations irréductibles (déchirures des muscles, rupture de la capsule, adhérences consécutives entre les parties irrégulièrement divisées) fera nécessairement de ces réintégrations des opérations laborieuses.

1. Cura opcrativa délia hissa'Jone cuiujenila dcW anca. — In Archivio di Orlopedia, fascic. 5 etc. — 1884.

RÉSECTION DE LA HANCHE

ô. — Remarques pratiques sur la technique de la résection de la hanche. — Précautions à prendre dans les mouvements du fémur; danger des décollements diaphysaires.

Chez un adulte fort et bien nourri, la résection de la hanche parait |)résenter au premier abord des difficultés réelles, à cause de l'épaisseur des parties molles, quand on veut suivre rigoureusement les règles des opérations sous-périostées et conserver toutes les attaches des muscles pelvi-trochantériens. Mais ce n'est qu'une question de temps et de méthode; car rien n'est si facile que de pénétrer dans l'articulation au point voulu, en suivant les repères que nous avons indiqués. Chez les enfants, surtout chez les sujets atteints de coxalgie chronique suppurée, et par cela même toujours plus ou même amaigris, l'opération est d'une très grande simplicité quand l'articulation est encore mobile. On n'a pas à traverser de couches trop épaisses de tissus mous; on découvre facilement la tête, et l'on peut aller rapidement, car on n'a à diviser que des vaisseaux dont on arrête facilement l'hémorrhagie. C'est du reste pour ces sujets émaciés, et à muscles décollés par des abcès, que nous avons accepté la plupart des incisions postérieures , dès qu'elles découvraient facilement la tête. La guérison par ankylose étant le plus souvent la terminaison à souhaiter, il n'y a pas, comme nous l'avons déjà dit, à s'inquiéter outre mesui-e de la conservation rigoureuse des muscles qui, dans cette éventualité, n'auront plus à servir.

Mais ce n'est pas au point de vue du tracé des incisions que nous avons à exposer ici quelques remarques pratiques ; c'est au sujet des autres temps de l'opération pour lesquels les altérations pathologiques du membre (adhérences, atrophie et friabilité osseuses) créent des conditions spéciales.

Quand on opère des enfants traités sous le bandage inamovible et immobilisés depuis de longs mois dans la gouttière, on doit se préoccuper de la diminution de résistance du tissu osseux et du peu d'adhérence des cartilages de conjugaison avec la couche spongoïde sous-jacente. Chez les sujets dont le tissu osseux est atrophié par une longue immobilité, la moindre torsion de l'os peut amener un décollement de la diaphyse ou une véritable fracture, selon les conditions du mouvement iorcé'. Aussi faut-il apporter beaucoup de mesure dans les mouvements

1. p.ins notre mémoire sur l'Entorse juxta-opiphysaire par lequel nous faisions connaître les etlcts variés de celte lésion si importante dans la pathogénie des affections osseuses, nous disions à ce sujet :

« Chez les enfants qui ont succombé à des affections scpticémiqucs, A la variole hémorrhagi- <|uc, par exemple, nous avons constaté une très grande facilité de produire les décollements diaphysaires. Il suffit d'un petit effort pour décoller la diaphyse du cartilage de conjugaison ; ,c décollement se fait assez nettement, sans fracture, ou dirait que la couche spongoïde normale s'est liquéfiée, tant la séparation se fait avec facilité.

En comparant ces cadavres avec d'autres provenant de sujets morts de pneumonie ou de méningite tuberculeuse, sur lesquels nous expériinciilions, nous obtenions des résultats tout

RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉIUEUH.

de flexion, d'adduction et de rotation qui sont nécessaii'cs pour luxer la tête du fémur. La diaphyse peut alors être séparée,' soit de la tête qui reste dans la cavité cotyloïde, soit de l'épiphyse inférieure.

Deux fois nous avons vu se produire le décollement de la diaphyse fémorale d'avec son cartilage de conjugaison inférieur. Une fois l'accident se produisit avec un craquement qui. put être perçu par l'assistance : c'était chez un sujet de dix-sept ans'. Une seconde fois le décollement s'opéra sans bruit, sans craquement perceptible, même pour l'aide qui tenait le membre et qui ne fut averti que par une mobilité anormale au-dessus du genou ^ Il y avait eu une disjonction lente, un tassement du tissu spongieux, mais pas de rupture brusque comme dans le premier cas.

Ces accidents sont réparables sans doute, quand on s'en aperçoit immédiatement et qu'on cesse alors tout mouvement qui pourrait les aggraver. On place le membre dans un appareil inamovible et l'épiphyse ne tarde pas à se ressouder à la diaphyse. Mais, sur des sujets déjà infectés et en proie à une fièvre de résorption, ces décolle-

clifféreiils. Cliez ces derniers, nous produisions toutes les Icfious de l'entorse juxla-épipliysaire : torsion de la substance compacte, tassement de la substance spongieuse, fractures trabéculaires et décollemenls partiels des diaphyses; chez les premiers, décollements faciles et immédiats de la diaphyse, décollements périostiques s'étendant plus ou moins haut, mais pas de torsion, ni de tassement du tissu osseux ; l'os cédait à In partie la plus'faible; il y avait eu, pour ainsi dire, fonte, dissolution des éléments cellulaires de la couche chondro-spongoïde, au niveau du cartilage de conjugaison, et de la couche ostéogène sous le périoste.

Cette altération ne se produit à ce degré que chez les sujets profondément intoxiqués et inliltrés, mais il est probable qu'elle existe, à un léger degré au moins, chez les sujets qui guérissent de la variole et autres fièvres éruptives graves. La fréquence des ostéites juxtaépiphysaires dans les convalescences de rougeole, variole, fièvre typhoïde, etc., nous indique que la maladie a laissé au niveau des jiortions de l'os en voie de croissance (portions juxtaépiphysaires, couche ostéogène sous-périostique) une altération de nutrition qui les expose à des inllammations consécutives, sous l'influence d'un léger traumatisme ou d'un refroidissement. .

En dehors de la macération des tissus dans les membres infiltrés et des altérations produites par certaines affections septiques, on ne peut pas toujours bien se rendre compte des conditions qui ont affaibli la résistance de la couche spongoïde ou altéré la consistance du tissu osseux juxta-épiphysaire. Chez les raohitlques, la consistance du tissu osseux est tellement diminuée qu'il cède dans tous les sens au moindre effort, et qu'on produit des fractures diaphysaires ou juxta-épiphysaires selon la manière dont on saisit le membre et le point où l'on cherche à le fléchir. On produit chez ces sujets toutes les variétés possibles de courbure ou de fracture

incomplète. » i i !• i

1. La rupture se fit au moment où je commandais à l'aide do porter le membre dans 1 adduction. Le malade succomba quolques'scraaines après l'opération; l'autopsie ne put être faite, mais rien n'indiquait que du pus se fût produit dans le nouveau foyer. Le genou fut maintenu par un bandage silicate et il n'y eut ni douleur ni gonflement appréciables.

2. Ce cas était remarquable par la diminution de consistance du tissu spongieux qui se laissa tasser, écraser avant de se décoller du cartilage. L'cnlorsc produite par les mouvements de flexion, adduction et rotation en dedans, porta d'abord ou simultanément sur la région juxta-épiphysaire du tibia qui ne se décolla pas, grâce à l'appui que lui prêtait le péroné. La diaphyse du fémur seule se décolla et l'épiphyse correspondante devint complètement mobile sur elle. Nous ne fimes attention qu'à cette lésion au moment de l'opération. Le tassement du tibia ne fut soupçonné et diagnostiqué que plus tard. (Voy. le Chapitre XXII, liéscchoiis diaphysaires des os de la ïambe.)

RESECTION DE LA HANCUE. 33

menls violeiils de rextrcmitc diaphysaire pourront provoquer une suppuration périostique ou médullaire, et rendre nécessaire plus tard l'amputation du membre dans l'articulation coxo-fémorale.

Ces disjonctions sont à redouter chez les sujets dont la tète du fémur est retenue par des adhérences, soit interosseuses, soit périphériques. Aussi faut-il, quand la tête est peu mobile, la libérer par l'isolement et le détachement plus étendu de la gaine périostéo-capsulaire. On peut ensuite, sans effort, incliner et diriger le membre en tous sens.

L'adhérence de la tête rend l'opération plus difficile, quel que soit le procédé qu'on emploie; mais le relèvement du couvercle trochantérien, découvrant l'articulation dans sa demi-circonférence supérieure, c'est-à-dire en haut, en avant et en arrière, facilite, plus que toutes les autres incisions, l'exploration sur place de l'articulation et rend inutiles les mouvements forcés.

Les décollements diaphysaires de l'extrémité inférieure du fémur peuvent augmenter notablement le raccourcissement ultérieur du membre. L'arrêt d'accroissement sera probablement insensible dans les cas de réunion immédiate et sans inflammation des parties décollées ; mais il pourra être beaucoup plus marqué si les désordres locaux ont été plus graves dans le tissu spongieux et le cartilage correspondant, comme l'ont démontré nos expériences sur les animaux {Introduction p. 112).

L'atrophie du tissu osseux dans les coxalgies de l'enfance amène souvent une friabilité extrême des tissus spongieux et compact. Cazin ' • a observé un cas de fracture multiple de la diaphyse pendant les manœuvres nécessitées par la résection. Il fut obligé de terminer l'opération par la désarticulation de la hanche. Les fractures du corps du fémur ne sont pas très rares chez les coxalgiques guéris par ankylose.

La diminution de consistance du tissu spongieux fait qu'on peut le couper par tranches avec le couteau ostéotome, et le tailler comme un morceau de bois tendre. Il est cependant quelquefois entouré d'une couche compacte tellement flexible que le couteau l'entame difficilement et produit l'expression de la moelle, comme si l'on se servait de cisailles. Pour éviter cet inconvénient, il faut, quand la disposition des parties s'y prête, tendre avec un petit davier la partie à enlever. Sur cette partie tendue, le couteau et la scie agissent plus franchement et ne produisent aucun écrasement.

Quand on a scié le fémur, on est quelquefois frappe, chez les enfants, de l'aspect sale, gris-roussâtre, presque purulent, de la coupe osseuse,' et, si l'on n'a pas une expérience suffisante des opérations sur les os, on pourrait être tenté de refaire une seconde section. Cet aspect

1. Dhourdin. De la coxalgie colyloïdienne. Thèse tic Paris, 1883. « Au n.ouvcmcnl dailduct.o.. avec rotal.on destiné à Faire saillir la tôle K.noralc, il se produisit un yérilable bruil (le noix et le lemur .se brisa en vingt endroits », p. '209.

OLLIER, RÉSECTIONS. j

s'observe surtout quand on a coupé l'os au-dessous du trochanter et qu'on tombe sur un tissu spongieux raréfié et très vascularisé. On ne doit enlever que ce qui est infiltré de pus, fongueux, caséeux ou nécrose, que le pus ou les fongosités soient intra-médullaires ou périosliques. Il faut réséquer toute la portion d'os au niveau de laquelle le périoste est décollé ou la moelle infiltrée, mais ne pas prendre pour de l'infiltration purulente, cet aspect sale, couleur de vieux chocolat, qu'on observe à la coupe de l'os, et qui est dû à la contusion du tissu médullaire par la scie et à l'abondance des leucocytes qu'il contient (Yoy. t. I, chap. vi). On dirait une infiltration de la tranche superficielle de l'os par des globules du pus. Cet aspect, du reste, s'efface au bout de quelques minutes, et la moelle reprend une coloration plus rouge à mesure que la circulation capillaire se rétablit à sa surface et que les tissus sont exposés à l'air.

4. Des procédés opératoires pour le drainage méthodique de la hanche et les autres opérations destinées à éviter les résections (arlhrotomie, esquillotomie). — Drainage péri-cervical. — Lieu d'élection pour le drainage postérieur.

Les incisions que nous avons adoptées pour les vraies résections nous serviront pour les opérations économiques qui ont pour but de fournir un écoulement facile au pus et d'éviter le retranchement de la tête. Le drainage des abcès péri-coxaux est une opération souvent pratiquée et sur lequel insistaient autrefois les chirurgiens qui ne voulaient pas accepter la résection, mais il donnait des résultats variables, incertains, souvent mauvais, par la seule raison qu'il était fait à l'aveugle et sans remplir les conditions qu'exige tout drainage articulaire.

La condition indispensable pour que les incisions articulaires produisent un effet avantageux, c'est qu'elles soient multiples et ouvrent tous les points déclives où peut s'accumuler le pus. Une ouverture et un drainage uniques ne peuvent suffire que pour des foyers limités dans des articulations préalablement cloisonnées. Eu dehors de ces cas, quand on veut ouvrir une articulation et la drainer, il faut aller droit sur ces culs-de-sac déclives et les inciser largement, bien qu'ils paraissent à peine distendus par le pus.

Voilà pourquoi il faut au moins deux incisions pour drainer une hanche, et souvent trois. Il faut faire ces incisions en arrière, en avant, et en dedans ; nous avons depuis longtemps insisté sur l'utilité de cette triple ouverture dans les cas d'invasion totale de l'article.

L'ouverture la plus importante, celle qui doit être la plus large, c'est l'ouverture postéro-inférieurc, à travers le grand fessier. Nous découvrons l'articulation en arrière, et lorsque nous avons sous les yeux la face postérieure de l'articulation recouverte par les muscles pelvi-trochantériens (pyramidal, obturateur interne et jumeaux), nous ouvrons

RÉSECTION DE LA. HANCHE

la capsule du rebord cotyloïdien à la base du col par deux incisions qui passent : l'une entre le jumeau supérieur et le pyramidal, l'autre, l'inférieure, entre le jumeau inférieur et le carré crural.

Ces deux incisions ouvrent la capsule dans ses points les plus déclives et là où elle est le moins tendue. Pour assurer mieux encore le libre écoulement du liquide, on peut passer un drain à ti-avers ces deux incisions, de manière qu'il forme une anse fixe embrassant dans sa concavité l'obturateur interne et les jumeaux.

Tant que la tête est en place, le drainage cotyloïdien est impossible ; on ne peut drainer que le pourtour du col. Mais ce drainage péri-cervical peut être intra-capsulaire, le rétrécissement du col et son aplatissement latéral, en arrière surtout, laissant un espace relativement libre dans lequel on peut faire jouer une anse de drain.

Dans quelques cas, nous nous sommes borné à de larges incisions en arrière, coupant une partie des muscles et même la totalité de l'obturateur interne et des jumeaux, pour empêcher toute formation de boutonnière rétentive.

La région postéro-inférieure de la capsule doit être le grand égout collecteur des liquides et des matières septiques formés dans l'articulation ; les incisions et le passage des différents drains doivent être combinés dans ce but. Pour faciliter l'écoulement des liquides de la cavité cotyloïde, des tractions continues devront être exercées sur le membre.

Mais, indépendamment de l'ouverture large de l'articulation en arrière, il faut aussi pénétrer dans la capsule en avant, en passant en dedans du couturier et du droit interne comme dans le procédé de résection par incision antérieure. Suivant le trajet des fusées purulentes, on placera des drains debout ou des drains perforants réunissant les deux ouvertiu'es.

Les abcès situés à la partie interne de l'articulation doivent aussi être drainés; on les ouvre entre les adducteurs; mais ici l'articulation est trop profonde pour aller la chercher directement. On passe un drain entre l'ouverture antérieure de la capsule et le foyer interne qui servira de décharge au pus venant de l'ouverture spontanée de la capsule.

Ces diverses incisions, les postérieures et les antérieures surtout, serviront dans tous les cas d'incisions exploratrices et constitueront souvent le temps préliminaire de la résection dont elles démontreront la nécessité.

Mais, tout en recommandant d'explorer le mieux possible les culs de sac articulaires et les foyers de matières septiques, nous devons borner 1 mtervention articulaire aux incisions de la capsule et ne pas aller avec des stylets explorateurs fouiller entre les surfaces articulaires, broyer les fongosités, traumatiser en un mot des tissus déjà malades et très propres a des cultures de bacilles septiques.

Dès qu'on vèul essayer le drainage, il faut rendre l'opération aussi peu délabrante que possible et en attendre le résultat. Si l'on s'est livré à des recherches longues, à des explorations intra-articulaires minutieuses, à des raclages, ou à des évidements profonds, il vaut mieux se. décide!^ tout de suite pour la résection, car l'ablation de la tête est le meilleur des drainages ou du moins la meilleure condition pour rendre le drainage efficace.

Les mêmes incisions serviront dans les arthrites survenues à la suite des fractures par armes à feu pour drainer la capsule, enlever les esquilles mobiles et éviter la résection typique.

5. — De la désarticulation sous-périoslée de la hanche comme teiininaison d'une résection reconnue impraticable ou comme opération d'emblée. — Du désossement sous-périosté du moignon dans les amputations de cuisse chez les enfants.

Rien de si facile que de terminer par une désarticulation une résection de la hanche dans le cours de laquelle on a reconnu des lésions nécessitant le sacrifice complet du membre. Suivant le procédé mis en pratique pour la résection (incision longitudinale ou section préalable du trochanter) on n'a qu'à prolonger en bas l'incision déjà faite le long du fémur ou à en tracer une le long du bord externe et postérieur de l'os. On continue le décollement du périoste jusqu'au-dessous du niveau où l'on veut faire l'amputation, et on taille les lambeaux que l'on juge les plus convenables. Un lambeau antérieur, taillé au bistouri de dehors en dedans, avec un petit lambeau postérieur, est notre procédé de choix en pareil cas.

Mais on peut avoir à pratiquer d'emblée la désarticulation de la hanche pour des coxalgies avec lésion étendue du fémur; et, comme cette opération doit bénéficier grandement* de la méthode sous-périostée, soit au point de vue de ses résultats immédiats, soit au point de vue de ses suites éloignées, nous devons la décrire ici. Le but de la désarticulation sous-périostée de la hanche est de rendre l'opération plus sûre et plus facile, et d'obtenir ensuite dans certains cas un moignon plus favorable pour la pose d'un appareil prothétique. Si les parties molles et le périoste du fémur sont sains, on pourra séparer le membre beaucoup plus bas et pratiquer le désossement sous-périosté du moignon. Une amputation ainsi pratiquée sera suivie d'un résultat orthopédique et fonctionnel tout autre qu'une désarticulation par la méthode ordinaire. Comme l'a démontré une observation de James Slmter (de Londres), on pourra

\. Voyez noire incmoiic publié en 1882 dans la Revue de chirurgie, et inlilulé : Des désarticulations sous-périostées et désarticulations à lambeau ou à manchette pértostiquc. Nouvelle méthode générale de désarticulation.

IU';SliGTION nE LA HANCHE

conslater chez les enfants la réossification du périoste lëmoral. Le moignon, rendu résistant par la formation d'une masse ostco-fibreuse, devient aloi's assez solide pour faire marcher nn clésarliculé de la hanche comme vn amputé de la cuisse.

Cette observation, encore unique, est assez importante pour que nous la reproduisions in extenso à la fin du chapitre avec le rapport dont elle fut l'objet devant la Société clinique de Londres. Elle est la démonstration la plus directe de l'utilité de la méthode opératoire que nous avons établie d'après nos expérimentations sur les animaux [Introduction, p. 71). Une expérience que nous rapporterons dans le chapitre suivant, sur la régénération du fémur après son ablation totale, apportera un nouvel argument en faveur de cette opération.

La désarticulation sous-périostée de la hanche présente les mêmes avantages que celle de l'épaule (t. II, p. 82) ; ces avantages sont seulement plus précieux, car, s'il est une amputation dans laquelle la perte de sang puisse amener par elle-même les plus graves accidents, c'est sans contredit la désarticulation de la hanche.

On procède comme pour l'épaule, c'est-à-dire qu'on luxe la tête du fémur hors de la cavité cotyloïde, pour pouvoir ensuite la faire saillir hors des chairs et dépouiller le corps de l'os de son périoste jusqu'à l'extrémité inférieure de sa diaphyse, si l'on veut. Une fois les attaches capsulaires fémorales détachées, et les trochanters dépouillés de leur périoste et, avec lui, de leurs insertions tendineuses, on peut très rapidement, chez les jeunes sujets, dépérioster la diaphyse de l'os.