PROCÉDÉ POUR LA DÉSARTICULATION SOUS-PÉRIOSTÉE DE LA HANCHE

Le malade couché sur le côlé sain et le fémur du côté malade étant fléchi de manière à faire un angle de 135 degrés avec l'axe du tronc, nous faisons une incision de 15 à 20 centimètres sur le côté externe du memhre. Cette incision forme une ligne hrisée qui n'est autre que celle de notre premier procédé pour la résection de la hanche qui commence ù 7 centimètres au-dessus du point le plus élevé du trochanter, et à égale dist;mce des épines iliaques antérieure et postérieure. Elle se dirige en has et en arrière vers le sommet du trochanter, puis change de direction et se prolonge en bas, dans la direction du fémur sur une longueur de 10 à 12 centimètres au moins, suivant la taille du sujet et le jour qu'on croit utile de se donner tout d'abord. Celte dernière partie de l'incision arrive du premier coup jusqu'il l'os ; on lie deux ou trois vaisseaux en général, et on procède au décollement des lèvres du périoste. On conduit alors la partie supérieure de l'incision jusque sur le col et la tête du fémur, en passant à travers le moy(!n et le petit fessier, et en liant au fui' et k mesure les petits vaisseaux qu'on divise (branches fessières antérieures, circonflexes, etc.). Une fois ces vaisseaux liés, on prend le détache- tendon et l'on dénude le grand trochanter et le col, pour bien découvrir la tète et en rendre bi hixation facile; on incise la capsule; on saisit alors avec des c;-ocliets doubles les bords de la partie fessière de cette plaie de 15 à 20centiniMros, qui par sa longueur même rend l'écartement de ses bords plus facile, et on

procède au délacliemeat des insertions cervicales de la capsule. On fait saillir la lête, on coupe le ligament rond, on achève de luxer la tête et l'on dépoudlc le col de ses adhérences capsulaires inférieures qu'on n'a pu atteindre jusque-là. On soulève alors le fémur et on le dénude de haut en bas à la hauteur voulue et avec la plus grande facilité.

l'ig. 292. — Désarticulation sous-périostée de la hanche. — Dénudation du fémur au

moyen du détache-tendon.

A. Gaine périostéo-capsulaire. — B. Couche musculaire comprise entre la peau el la gaine p6riostique. — C. Cavité cotyloïde. — T. Extrémité libre du détache-tendon qui s'insinue entre la gaine périostique et l'os.

Nous le dénudons plus bas que le point où nous voulons couper les chairs, parce que plus on peut faire saillir l'os à travers les chairs désossées, plus on a de facilité pour sectionner les parties molles, comprimer l'artère fépiorale et faire les ligatures des vaisseaux divisés. Nous coupons les chairs circulairement ou obliquement selon que leur état d'intégrité nous permet d'adopter tel ou tel mode de section.

L'incision brisée à sinus postérieur, passant h travers les faisceaux du grand fessier, en suivant un des rayons postérieurs de l'éventail dans la zone d'incision, est tout aussi bien applicable. Elle est même plus favorable pour l'écoulement des liquides de la plaie profonde.

Tel est notre procédé*, applicable principalement aux ostéo-arthrites propagées jusqu'à l'extrémité inférieure du fémur, et à certains cas trau-

1. M. Farabeuf a publié [Bulletins et Mémoires de la Société de chirurgie, 1878, cl Précis du manuel opératoire, p. 655) un procédé qui se rapproche de celui que nous venons de décrire, en ce qu'il recommande de dénuder la tête et le col jusqu'au-dessous du petit Irochanter' Mais il se sert du couteau pour faire cette dissection et ne détache pas le périoste du trochaiiter et de l'extrémité supérieure de la diaphyse. MM. Yerneuil et fiuyon avaient aussi proposé de raser l'os et de sacrifier le moins de chairs possil)lc.

Le procédé de M. Guyon ressemble beaucoup au nôtre quant a rmcision de la peau, a la mise à nu de l'aniculation et à la luxation de l'os; seulement M. Guyon ne s'inquiète pas de la conservation du périoste; il suit sa lace externe et coupe les insertions musculaires le plus près possible de l'os. Ce n'est pas une désarticulation sous-périostée, c'est une désarticulation

''^nne fut pas, du reste, question de désarticulation sous-périostée dans cette discussion de la Société de ciiirurgie. Le mot n'est pas prononcé, et l'idée ne se trouve nulle part.

Larohi avai proposé en 1857 (Gazette médicale de Paris) de faire la désarticulation coxo-féraorale par une incision unique, externe cl posléricurc, comme pour la résection sous-

RÉSECTION DE LA HANCHE

niatiques. Il peut aussi servir pour d'autres catégories de lésions (néoplasmes ayant débuté dans les parties molles et n'ayant pas encore envahi l'os ). Les ostéo-sarcomes exigent la désarticulation parostale.

Une fois le fémur luxé et dénudé sur une hauteur de 14 à 15 centimètres, on coupe les chairs à petits coups de manière à lier les vaisseaux au fur et à mesure qu'on les ouvre. Il est inutile de lier préalablement l'artère au pli de l'aine. Par la compression sur le pubis, on prévient toute perte de sang qui pourrait provenir de cette artère.

L'incision externe et postérieure, qui facilite (le malade étant couché) l'écoulement des liquides de la plaie, nous paraît la plus avantageuse; mais la méthode est, comme pour toutes désarticulations, réalisable avec d'autres incisions. Il s'agit toujours d'arriver sur l'os par le chemin le plus court et le plus commode, et, une fois qu'on a atteint l'os, de ne plus le quitter.

périostée de la tète du l'émur. Neudôrfer a aussi préconisé en 1872 la désarticulation souspériostée de la hanche, au moyen des incisions qui servent pour la résection. 11 y avait eu, du reste, autrefois, bien avant les travaux de Larghi et nos propres recherches sur les amputations sous-périostées, une tentative ou du moins une proposition de désarticulation sous-périostée de la hanche.

En 1745, Ravaton proposa de faire avec un long bistouri droit une incision longitudinale, étendue du grand trochanter à la partie moyenne de la cuisse, et pénétrant jusqu'à l'os. Voici du reste les propres paroles de Ravaton. Nous les rapportons textuellement parce qu'elles sont la première expression de l'idée que nous cherchons à faire adopter aujourd'hui :

a L'opérateur, la main armée d'un grand bistouri droit, fait une incision perpendiculaire en portant sa pointe sur le grand trochanter et la faisant couler sur le corps de l'os même, jusqu'à la partie moyenne de la cuisse.

« On sent parfaitement que, cette première incision se faisant sur le fascia lata, l'hémorrhagie doit être légère, qu'il est facile de faire la ligature des vaisseaux qui fournissent du sang, d'y porter des eaux styptiques ou du gui de chêne, qu'on fait tenir par un aide-chirurgien; on fait porter ensuite la cuisse en devant; on saisit le bout de l'os de la main gauche, on le tire un peu en devant; on porte l'ongle du pouce gauche sur l'os pour assujettir le périoste, on le sent, avec la pointe du bistouri, on le pince pour l'élever et travailler entre le périoste et l'os, et, à mesure qu'on dissèque et qu'on avance, on trouve une nouvelle facilité à séparer cette membrane et les chairs qui y sont adhérentes. Il est, moralement parlant, impossible de finir cette pénible opération sans percer le périoste dans quelque endroit; mais il faut que ce ne soit jamais du côte où glisse l'artère crurale. Parvenu à la coiffe ligamenteuse, on fait tenir le bout de l'os par un aide-chirurgien qui le lire à lui ; on porte le doigt mdicatcur de la main gauche dessus, tant pour la bien reconnaître que pour conduire la pointe du bistouri; on n'a pas plus tôt fait une ouverture à la coiffe ligamenteuse, du côté externe, qu'on se trouve en état de couper le ligament plat qui attache la tête de l'os dans sa cavité; on saisit cette tête de la main gauche, on la tire à soi, et on continue de couper exactement sur le corps de l'os jusqu'à ce qu'on l'ait séparé entièrement [Chirurgie d'armée ou Traité des plai.es d'armes à feu et d'armes blanches, e(c. Paris, MDCCLXVIII). »

C'était bien là une désarticulation sous-périoslée, difficile à exécuter sans doute, longue et peu pratique par conséi(ucnt avec la découverte de l'anesthésic chirurgicale; mais le principe ■ |iie nous cherchons à faire adopter aujourd'hui s'y trouve nettement formule. Cette citation nous prouve une lois de plus qu'il n'y a pas une idée nouvelle qui n'ait ses racines dans le passe. Elle n'a pas germé à l'époque où Ravaton l'a semée ; espérons que nous serons plus heureux aujourd'hui. — Lisfranc dit à propos de l'opération imaginée par Ravaton (Précis de médrcine opératoire, p. 378, t. II) : « Les inconvénients de la méthode de Ravaton sont telement grands que je m'abstiens de les discuter. » Vcipcau [Médecine opératoire, t. II, p. 544) laclasse parmi les procédés trop compliqués ou trop difficiles.

Jl est préférable d'aborder directement l'articulation, pour inciser la capsule et dégager la tête, plutôt que de tailler d'abord les lambeaux pour désarticuler la tète en dernier lieu. Dans le cas cependant où l'on voudrait désosser la cuisse pour obtenir un os nouveau dans le moignon qui résulterait d'une amputation sus-condylienne, il y aurait tout avantage à faire d'abord la section circulaire des parties molles, et à inciser ensuite la face externe du membre, du trochanter à l'extrémité inférieure du moignon. On détacherait le périoste de bas en haut ; on arriverait sur la tête et on désarticulerait en dernier lieu. L'incision intermusculaire passerait entre le vaste externe et le biceps, comme dans le procédé que nous décrirons plus loin pour la résection de la diaphyse ou l'extirpation totale du fémur. Cette manière d'opérer serait, dans ce cas spécial, plus commode que la luxation préalable. Mais pour la désarticulation proprement dite de la hanche, dans le sens habituel du mot, la luxation de la tête fémorale doit être, d'après nous, le premier temps de l'opération, et nous venons d'indiquer le moyen de l'atteindre sans hémorrhagie. Ce n'est que dans les cas oîi le membre, fracassé par un boulet, a été déjà en partie enlevé qu'on devra faire autrement, c'est-à-dire désosser le tronçon du fémur de bas en haut, en enlevant les parties fracturées, pour terminer par l'extraction de la tête.

L'articulation étant facilement accessible en avant, les indications de la raquette antérieure ou d'un double lambeau latéral se présenteront quelquefois dans les traumatismes par armes de guerre. Il suffit, dans tous les cas, d'arriver sur la tête et sur le col, après avoir exsanguifié par des ligatures ou des pinces hémostatiques la plaie qui y conduit.

§ III. — Du traitement post-opératoire de la résection de la hanche.

Le traitement post-opératoire immédiat des résections de la hanche pratiquées pour les coxalgies suppurées est toujours plem de difficultés, surtout chez les adultes. On ne peut pas, dans les lésions anciennes et étendues, laisser longtemps les pansements en place, et leur renouvellement est toujours, surtout chez les adultes, une chose longue et pénible. Une fois la plaie guérie ou en bonne voie, le traitement orthopédique devient la chose importante et doit être continué non seulement pendant des mois, mais quelquefois pendant des années, si l'on a eu pour résultat définitif une néarthrose mobile.

A. — PANSEMENT DE LA PLAIE APRÈS LA RÉSECTION DE LA HANCHE. — POSITION A DONNER AU MEMBRE. — APPAREIL d'iMMOBILISATION.

A cause de la profondeur de la plaie, et de l'altération des tissus périarticulaircs qui existe dans la plupart des cas de coxalgie suppurée, un

drainage large et multiple est de rigueur. La réunion immédiate no peut pas alors être obtenue, et elle ne doit pas être cherchée. Dans les cas si fréquents où le bassin altéré a dû être ruginé, abrnsé, il reste souvent des points suspects qui ne guériront qu'après l'élimination de quelques parcelles nécrosées; aussi faul-il maintenir une large voie d'élimination et de drainage, du fond de la cavité cotyloïde à la plaie. Pour des résections hâtives, bornées à la décapitation du fémur, pour des résections orthopédiques, il en est autrement; mais nous devons envisager surtout les cas compliqués qui, avec la direction des idées actuelles, formeront probablement encore longtemps la grande majorité dans une série de résections.

La toilette de la cavité cotyloïde et des foyers périphériques étant faite avec soin, on draine tous les culs-de-sac et on place un ou deux gros tubes qui serviront de collecteurs dans le trajet principal de la plaie, c'est-à-dire du fond de la cavité cotyloïde à la partie la plus déclive de la plaie postérieure. Dans les cas d'altération profonde des tissus périarticulaires, nous bourrons ce trajet de gaze iodoformée, après avoir placé un sachet d'iodoforme dans le fond de la cavité, et nous appliquons un pansement antiseptique, large et épais, enveloppant tout le bassin et descendant sur le membre malade jusqu'au niveau du genou. Nous répandons ensuite l'iodoforme en abondance entre les pièces de gaze antiseptique qui doivent recouvrir la plaie principale, en arrière et en bas, afin de maintenir l'asepsie le plus longtemps possible, en prévenant la putréfaction des liquides échappés de la plaie dans les premiers jours.

Malgré tous les soins que l'on prend, il est difficile de maintenir cette asepsie; il se forme bientôt un peu de pus et, au bout de quelques jours, le bandage est souillé et a besoin d'être renouvelé.

1. Position à donner au membre; abduction et extension continue.

Quelle que soit l'étendue de la résection, il faut placer le membre dans une légère abduction (25° à 50°). Comme le membre sera toujours plus ou moins raccourci, l'abduction est d'abord indiquée pour faciliter l'abaissement du bassin quand le sujet pourra poser le pied à terre, qu'il doive guérir par ankylose ou avec des mouvements. On a adopté aussi cette position dans le but d'articuler le bout supérieur du fémur avec la cavité cotyloïde et de faire organiser des adhérences fibreuses entre le fond ou le pourtour de cette cavité et la surface de section du fémur. Quand on n'a réséqué que la tête, on cherche à maintenir le moignon du col dans la cavité, et, quand le trochanter a été enlevé, on a proposé également de faire pénétrer le bout du fémui- dans l'espace qu'occupait primitivement la tête. Pour faciliter cette adai)lation, on a été jusqu'à proposer d'écarter la cuisse jusqu'à un angle de 00 degrés

et plus. Cette introduction du bout de l'os et cet écarteraent du i'émur nous paraissent des erreurs, dans les coxalgies anciennes surtout. L'écoulement du liquide en est eiïipêché, et puis on n'arrive pas au résultat orthopédique que l'on poursuit. A moins d'obtenir une ankylose (et un pareil écartement serait alors très fâcheux), le fémur ne reste pas dans cette situation ; il reprend peu à peu une direction plus verticale, attiré progressivement en dedans par l'action des adducteurs.

Pour nous qui cherchons à augmenter les moyens de fixité par la conservation aussi complète que possible de la gaine périostéo-capsulaire, et qui comptons sur l'ossification de la partie périostique de cette gaine et l'hyperplasie de sa portion capsulaire, nous nous contentons de maintenir la surface de section du fémur un peu au-dessous de la cavité, en mettant le membre en abduction de 25 degrés environ, nous réservant d'augmenter plus tard cette abduction quand on n'aura plus à craindre la rétention du pus.

Pour favoriser l'écoulement des liquides produits dans la cavité, il faut d'abord empêcher le bout de l'os de trop remonter contre la cavité cotyloïde et de rétrécir la voie d'écoulement occupée par les drains. Aussi faut-il maintenir par l'extension continue ou par tout autre moyen les parties molles et dures dans un état d'écartement suffisant pour que le trajet soit toujours parfaitement perméable. Il faut placer par précaution le long de la jambe une bande de diacbylon en étrier pour faire l'extension continue, mais nous ne nous en servons pas toujours dès les premiers moments ; nous préférons fixer le membre au moyen d'une attelle plâtrée que l'on fait sécher pendant qu'on maintient le membre avec les mains dans le degré d'extension voulu.

Fig. 295. — Attelle plâtrée, pelvi-dorsopédieuse, maintenant le membre d'une manière

fixe dans l'abduction et l'extension.

Cette attelle recouvre la partie anlérieuic du bassin et du membre inférieur. Elle embrasse le bassin dans sa demi-circonférence antérieure et descend ensuite le long du membre pour se terminer sur le dos du pied à la racine des orteils. Une fois sèche, elle est invariable, et s'oppose à l'ascension du membre vers le tronc. Fixée d'une part sur les

RÉSECTION DE LA HANCHE

anlractuosités du bassin, et de l'autre sur le dos du pied, elle empêche nécessairement ces deux points d,e se rapprocher, et maintient par cela même la fixité des parties profondes et supeificielles de la plaie en même temps qu'elle assure l'abduction au degré voulu (fig. 293).

Si alors le malade souffre dans la région- opérée, s'il y a quelques signes de pression anormale et de rétention, on ajoute un poids et on pratique l'extension.

Une fois l'attelle sèche et bien fixée avec des bandes souples, le malade peut être placé dans son lit et laissé tel que. Il faut que le lit soit dur et plan. Mais pour le déplacer, le panser, lui permettre de satisfaire ses besoins, et surtout pour pouvoir le promener en plein air, nous préférons recourir à la gouttière.

Pour renouveler le pansement, examiner commodément la plaie et éviter les secousses douloureuses, nous plaçons le malade sur un support qui soutient non seulement le bassin, mais la totalité du corps, c'està-dire la tête, le tronc et même le membre sain. Quand au membre malade, nous le faisons soutenir par un aide qui exerce une traction légère sur lui pondant le pansement. Cet appareil que nous désignons sous le nom de pelvi-cervico-support, nous rend depuis longtemps de grands services dans le traitement des coxalgies et de toutes les lésions

Fig. 294 — Pelvi-cei-vico-support pour le renouvellemenl des pansements aprùsla réseclioii de la hanche et l'application des appareils silicalés.

n. Support pelvion garni d'une épaisse couche d'ouate salicylée c. — b. Tige prépubiciiiie destinée à rotenir lo tronc pondant qu'on exerce les tractions sur les membres; elle peut ùtro dloignoo du centre de la pièce pelvienne grâce à une série do trous placés en ligne droite i\ la partie antérieure do cette pièce. — d. Coussin dorso-scapulaire. — c. Pièce concave pour recevoir la tétc.

CvAcp aux coulisses dont est munie la planche /" qui supporte l'appareil, les <liverses pièces peuvent être rapprochées ou écartées à volonté, et servir ainsi pour toutes les tailles. Dos courroies munies de boucles et de crampons permettent de Qxer l'appareil sur toute table solide, (|uelles que soient ses dimensions.

pelviennes pour l'application des bandages. Il supporte non seulement le bassin comme dans les pelvi-supports ordinaires (Cusco), mais il soutient le tronc et la tête, sans fatigue pour le malade, grâce au rembourrage du coussin dorso-scapulaire et à la forme de la pièce sur laquelle repose la tête. Le point d'appui pelvien est garni d'une épaisse couche d'ouate salicylée qu'on comprend dans le bandage et qu'on enlève avec lui. Le membre sain peut être soutenu par des supports, placés sous la cuisse, le mollet et le talon; mais cette pièce est généralement inutile, car il vaut mieux que le même aide soutienne les deux jambes. Le malade est confortablement couché sur cet appareil, qui peut facilement être adapté à toutes les tailles, des coulisses permettant d'écarter ou de rapprocher les diverses pièces. La longueur du point d'appui pelvien peut être augmentée par l'éloignement de la tige prépubienne, grâce à une série de trois trous disposés sur une même ligne en avant de la pièce perforée sur laquelle repose le sacrum.

A tous les âges, mais surtout chez les adultes, cet appareil rend les plus grands services pour l'exploration, le lavage de la plaie, et l'application des appareils de protection et de contention. Une fois installé, le malade peut y rester sans fatigue autant qu'il est nécessaire.

2. Moyens de contention; lit-goultière permettant le transport du malade et la vie en plein air; gouttière à jambages articulés. — Porte-gouttière.

Une grande gouttière bien matelassée et recouverte de toile caoutchoutée, embrassant tout le corps et constituant un véritable lit, complète les moyens de contention. Elle se moule sur toutes les parties du corps et les immobilise sans en gêner aucune. On peut même la garnir dans toute son étendue d'un coussin à air et empêcher de cette manière toute pression douloureuse sur les saillies amaigries ou excoriées. C'est la gouttière de Bonnet augmentée dans sa longueur et perfectionnée par l'articulation des jambages (fig. 295). Depuis vingt-cinq ans nous avons fait modifier dans ce sens la gouttière primitive qui ne remontait que jusqu'au milieu du dos. Nous avons souvent insisté sur cet inconvénient, et tous les fabricants ont aujourd'hui adopté l'agrandissement de l'appareil. Mais on doit faire mieux encore et, en articulant les jambages, en les écartant ou les rapprochant au moyen d'une vis à double effet, on peut remédier graduellement aux positions vicieuses, placer et maintenir le membre au degré d'abduction voulue. C'est du reste la même gouttière dont nous nous servons pour les simples coxalgies. Elle est disposée de manière qu'on puisse faire l'extension permanente non seulement avec les poids, mais au moyen d'une bande de caoutchouc qu'on noue à une traverse terminale. Le poids ne peut servir que pendant que l'enfant est au repos. La bande de caoutchouc agit constamment et sans secousse pendant qu'on promène le malade et dans toutes les

RESECTION DE LA HANCHE

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conditions où la goutlière peut être placée. Elle se termine en liant et en bas par des poignées qui permettent de la transporter facilement, sans secouer le malade et sans lui imprimer des mouvements qui puissent retentir sur l'articulation réséquée. C'est là un avantage inappréciable, pour les enfants surtout, qu'on peut, dans la belle saison, faire vivre en plein air, dès le lendemain de l'opération.

Avec une attelle plâtrée pelvi-dorsopédieuse, l'immobilisation peut être suffisante pour les premiers jours, mais la gouttière complète la contention du sujet et permet surtout de le déplacer et de le transporter sans douleur.

Les porte-gouttières, constitués essentiellement par un cadre métallique supporté par des pieds garnis de roulettes, sont très utiles, non seulement pour transporter et promener l'enfant, mais surtout pour incliner à volonté la gouttière de la tète aux pieds et permettre au malade de manger et de jouer commodément. Ils évitent ces mouvements de flexion forcée de la colonne vertébrale * auxquels se livrent

1. La continuité de la position horizontale a de grands inconvénients non seulement pour la nutrition générale, mais encore au point de vue de la colonne vertébrale qui devient le siège de flexions forcées vers le milieu du dos quand l'enfant soulève la tête et les épaules.

Nous avons décrit sous le nom de mal des goultiàres une variété d'ostéite vertébrale, accompagnée de flexion angulaire au niveau de la région dorsale, survenant sans douleurs, chez les enfants dont le tronc est immobilisé dans la gouttière par une ceinture ou un bandage silicate arrivant jusqu'au bas de la région thoracique. Par le fait de ces flexions répétées qui s'opèrent au niveau de la région dorsale, il se i)roduit, surtout chez les enfants cliétil's et à nutrition appauvrie, une ostéite sourde accompagnée do médullisation et de diminution de

.1 la iituvicme dorsale, .selon le point où se fait la flexion, une petite saillie an-ulairc nui uïil dP^Z If"'" '«'"«"t. Ces déformations ne sont pas habîtuellomenl

r!^r^ • f 7 ."i R"<^'-''*sent d'elles-mêmes dès que la cause qui les produisait est cn-

levte, mais chez les tuberculeux elles peuvent amener des accidents graves (abcès ossifluents).

Fig. 295. — Modilications de lu gouttière de Bonnet ou lit-gouttière, à jambages mobiles pour maintenir le membre dans la direction voulue, avec poulies pour extension et souscuisses pour la contre-extension. Appareil embrassant tout le corps et permettant le transport et la vie en plein air. — Les jambages peuvent être écartés simultanément ou isolément. Quand on veut produire l'abduction d'un seul côté, on fixe le jambage de l'autre côté au moyen de vis qui suppriment l'articulation.

les enfants qui veulent essayer de s'asseoir malgré le bandage qui les retient. Ils permettent d'incliner la gouttière, suivant des angles gradués jusqu'à 70 degrés, pour habituer peu à peu les malades à la position verticale avant de les mettre sur leurs béquilles.

3. Durée de V immobilisation dans les appareils de contention. — Temps nécestaire à la cicatrisation de la plaie; cicatrisation rapide après les résections précoces : difficulté de la guérison après les résections fémoro-pelviennes étendues,

La période d'immobilisation et d'extension doit continuer tant que la plaie n'est pas cicatrisée ou du moins tant qu'elle est susceptible de s'enflammer et de redevenir douloureuse par les mouvements. Rien n'est variable comme cette période, quand on considère l'ensemble des résections de la hanche. Si l'on peut obtenir en trois ou quatre semaines la cicatrisation d'une résection hâtive, c'est-à-dire d'une résection pratiquée avant l'apparition des abcès et sur des tissus presque normaux, il en est tout autrement quand on ne réserve cette opération que pour des coxalgies suppurées, depuis longtemps traitées par d'autres moyens.

Dans ce dernier cas, on a beau nettoyer la plaie, racler la cavité cotyloïde, abraser et évider les foyers tuberculeux, cautériser les points suspects, on n'obtient jamais de guérison aussi rapide, et, à antisepsie équivalente, on aura toujours des plaies beaucoup plus lentes à se fermer. Il suffit de réfléchir un peu pour comprendre les différences nécessaires dans la marche des plaies, suivant qu'on aura fait une résection précoce ou une résection tardive. Nous les avons déjà plusieurs fois signalées ; mais nous devons ici les rappeler à propos de la hanche, d'abord pour prémunir contre toute déception ceux qui s'attendraient à avoir toujours des guérisons rapides, et puis pour rassurer ceux qui considéreraient comme un signe absolument fâcheux la persistance prolongée de quelques fistules, surtout dans les cas de résection fémoropelvienne. Des suintements séreux ou séro-purulents peuvent persister longtemps sans compromettre la guérison définitive et sans entraîner de conséquences graves; s'ils sont indolents et sans fièvre, il faut attendre leur guérison naturelle et ne pas se presser de rouvrir la plaie pour aller à la recherche des point malades.

Si quelques-uns de nos opérés pour coxalgie ont eu leur plaie complètement cicatrisée au bout de deux mois, la plupart suppuraient encore

Nous avons observé par hasard cette délbrmalion, il y a quelques années, chez une petite fille qui n'avait jamais souffert du dos et qui était en voie de guérir de sa coxalgie dans la gouttière. Depuis lors nous avons signalé plusieurs exemples de cette nouvelle variété du mal de Pott dans une communication que nous avons faite sur ce sujet à la société de médecine de Lyon (Annales de la Société de médecine de Lyon, séances de février 188G).

C'est pour prévenir cette déformation que nous nous servons du porte-gouttière à inclinaison variable (appareil Cavelier) chez les eni'anls qui doivent être longtemps immobilisés. On rend de cette manière inutiles tous les mouvements forcés de la colonne vértébrale. L'cnlant, retenu par les sous-cuisses, joue et mange comme s'il était assis dans son lit et n'a plus besoin de l'aire d'efforts pour soulever la partie supérieure du tronc.

RÉSECTION DE LA HANCHE. 47

par quelque trajet fîsluleux au bout de quatre ou cinq mois, et quelquesuns avaient encore un suintement continu ou intermittent deux ou trois ans après l'opération. Il ne faut donc pas parler de réunion immédiate en dehors des résections orthopédiques pour luxation congénitale ou autre. On peut avoir des cicatrisations relativement rapides après des résections de la tète fémorale pour ostéo-arthrite aiguë, mais dans aucun cas de coxalgie suppurée on ne doit chercher la réunion immédiate ; il se forme toujours un peu de pus : la cavité cotyloïde est trop profonde, et ses parois, invariables quant à leur forme, sont limitées par des tissus trop peu plastiques pour être comblées immédiatement.

Mais il n'est pas nécessaire d'attendre que la plaie soit complètement fermée pour faire lever les malades et les laissermarcher avec un support. Dès que la plaie n'est plus douloureuse et est réduite au trajet d'un drain cotyloïdicn, nous appliquons un appareil silicaté et nous laissons le malade faire quelques pas avec des béquilles ; puis nous le replaçons dans sa gouttière en lui continuant l'extension, qui est surtout nécessaire lorsqu'on veut obtenir une articulation mobile. Les tractions permanentes exercées sous le bandage éloignent les surfaces osseuses et favorisent l'organisation du tissu fibreux intermédiaire qui assurera leur indépendance ultérieure. Nous reviendrons plus loin sur ce point en étudiant le mode de réparation de la plaie profonde. Par la manière dont se comporte le canal périostéo-capsulaire, comme organe ostéogénique et comme appareil de fixation, on comprendra mieux les indications à remplir dans le traitement post-opératoire.

La difficulté de bien limiter les altérations du bassin et le danger de laisser des points osseux à vitalité incertaine nécessitent le maintien prolongé des drainages pelviens. Un gros drain cotyloïdo-fessier suffira bien pour faire écouler les liquides des parties profondes de la plaie en leur servant de collecteur, mais, si l'on a été obligé de drainer la fosse iliaque interne ou le pli inguino-crural, il ne faut supprimer que graduellement ces voies de décharge. Sans cela, on est exposé à l'apparition de nouvelles fusées intra-pelviennes, symptomatiques de la persistance de la lésion osseuse et qui deviennent bientôt la cause d'une aggravation nouvelle de cette lésion. La formation d'un petit séquestre dans la fosse iliaque, sur la face intra-pelvienne de la cavité cotyloïde, occasionne quelquefois les plus graves accidents, qui cèdent comme par enchantement dès que ce petit corps étranger a pu être extrait.

li. — TRAITEMENT ORTUOPKDIQUK APRÈS LES RÉSECTIONS DE LA HANCHE. — NÉCESSITli I)E

L USAGE PROLONGÉ DES BÉQUILLES. APPAREILS DE SOUTIEN ET d'eXTENSION PENDAUT

LA MARCHE. — MOYENS DE PRÉVENIR LES DÉVIATIONS CONSÉCUTIVES DU MEMBRE. — DÉl'LACEMENTS TARDIFS.

traitement orthopédique, après les résections de la hanche, doit

RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUU.

être dirigé dans deux directions différentes, selon qu'on veut faire souder Je membre ou avoir une articulation mobile. Mais dans les deux cas il y a des indications communes à remplir. Il faut d'abord maintenir les os en rapport fixe pendant un temps suffisant pour que la gaine périostéo-capsulaire se j-étracte et s'hyperplasie dans sa partie fibreuse. Elle a besoin d'acquérir toute sa résistance pour fixer solidement le fémur au bassin. Elle pourra alors servir, suivant son degré d'organisation, soit de tissu de soudure, soit d'organe directeur et limitateur des mouvements.

1. Utilité de l'usage prolongé des béquilles; nécessité de les continuer quelquefois j)endant plusieurs années pour éviter la descente du bassin; illusions entretenues par les appareils tuteurs à points d'appui pelviens. — Utilité du charriot à béquilles comme premier appareil de déambulation chez les jeunes enfants.

Il faut traiter les réséqués de la hanche comme des coxalgiques, c'està-dire qu'il faut les considérer comme exposés pendant longtemps après l'opération à des déviations secondaires et progressives. Les données anatomiques que nous exposerons plus loin sur la constitution de la néarthrose nous montreront qu'il ne peut pas en être autrement; l'observation attentive des réséqués qui commencent à s'appuyer sur leur membre en donne immédiatement, du reste, la démonstration clinique.

Dès qu'on permet à un réséqué de marcher en appuyant le pied par terre, il boite d'une manière très disgracieuse ; il peut à peine se soutenir sur le membre opéré et il se hâte d'avancer le membre sain, sur lequel il pourra se fixer plus longtemps. Les muscles font défaut et la néarthrose manque de résistance passive. Si alors on permettait à ces opérés de marcher sans soutien, on verrait la déformation s'accentuer et des déplacements rapides se produire. Il faut les faire marcher avec des béquilles afin d'empêcher le poids du corps de porter sur l'extrémité réséquée, et de plus, pour éviter les inflexions et les déplacements latéraux, maintenir la hanche immobile dans la position voulue, en léo-ère abduction. Un bandage silicaté, en fourreau d'abord, à valves mobiles ensuite, ou un bandage en cuir bouilli qu'on ouvre chaque jour pour électriser les muscles et frictionner le membre, sont les appareils qui remplissent le mieux l'indication. Mais il ne faut pas permettre au malade de s'appuyer sur le pied en marchant; malgré le bandage silicaté et tous les tuteurs qu'on peut imaginer, le bassin tend toujours à descendre et rien ne peut s'opposer à ce déplacement progressif tant que la néarthrose n'est pas solidement fixée.

Les béquilles sont donc absolument indispensables, et elles sont même souvent insuffisantes quand on ne s'en sert pas constamment. Dès que les malades ne souffrent plus, ils cherchent à s'appuyer plus ou moins sur leur membre opéré que les contractions et la rétraction

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progressive des muscles tendent, d'autre part, à faire remonter sur le bassin. 11 faut alors recourir à un correctif que nous jugeons toujours nécessaire : c'est l'extension dans la gouttière, pendant toute la nuit et quelques heures chaque jour.

Ce n'est pas seulement pendant quelques semaines que nous jugeons l'usage des béquilles indispensable, c'est pendant plusieurs mois, et quelquefois pendant plusieurs années, bien que le malade ne souffre pas dans la marche et ne sente pas le besoin d'être soutenu. Les causes qui favorisent la descente du bassin agissent fatalement d'une manière constante , pendant plusieurs années (on peut même dire toujours) quand on a une articulation mobile. De là, des déformations tardives qui se produisent et surtout s'accentuent au bout de quelques années. Tant que l'articulation n'est pas supprimée, tant que le fémur est mobile sur le bassin, l'extrémité fémorale est exposée à se déplacer. Nous avons rencontré plusieurs fois des déformations énormes, accompagnées d'une claudication très disgracieuse, chez des réséquées que nous avions laissés quelques années auparavant avec un membre droit et qui paraissait suffisamment fixé (pag. 156 et suiv.).

Il ne faut donc laisser quitter les béquilles que tardivement et progressivement, en les faisant reprendre immédiatement si le malade marche plus mal. Au bout de deux ou trois ans cependant, le membre est généralement fixé, et si l'on s'est occupé de ranimer la force des muscles par l'électricité, les massages, les bains salés, etc., on a obtenu de la résection tout ce qu'on pouvait en espérer. Mais ici il y a des différences essentielles à noter suivant l'âge des opérés. Si, chez les adolescents ou les adultes, deux ou trois ans suffisent pour que la néarliirose arrive à sa constitution définitive, il n'en est pas de même chez V enfant qui est exposé jusqu'à la fin de sa croissance à des déformations dues à la perturbation de V accroissement dans les parties du squelette intéressées par la résection. Des saillies irrégulières, dues à un processus ostéophytique, peuvent changer la forme primitive des os et modifier progressivement leurs surfaces d'adaptation.

On peut dans certains cas quitter les béquilles plus tôt, et soutenir le membre avec un tuteur. Quelques opérés sont assez forts, au bout de quatre ou cinq mois, pqur s'appuyer sur le membre réséqué et marcher sans appareil, pourvu qu'ils s'avancent lentement. Mais il ne faut pas se conlenler de ce résultat et surtout le considérer comme définitivement acquis. 11 faut le perfectionner ou tout au moins le consolider, nous le repetons, et pour cela prolonger l'usage des supports, même quand le malade se déclare satislait du résultat obtenu. 11 est pressé de quitter ses béquilles, .jui attirent sur lui l'attention du public; son entouracre surtout est impatient de le voir marcher comme tout le monde; mais c est lui rendre un mauvais service que de lui accorder trop tôt le

OLLIEn, nÉSECTIONS. ',