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Plusieurs de ces pièces se rapportent à des ampulaiions. De plus, certaines lésions d'origine calcanéenne, ont donné lieu à des lésions astragaliennes secondaires qui ont exige l'ablation de l'astragale et seulement labrasion plus ou moins profonde du calcanéum de sorte qu'on a pu les classer parmi les lésions astragaliennes. Ces deux circonstances expliquent les différences

lésions astraavec ablation

- «V.,.. V. v.^ la Clinique par

M. Mondan, comprend toutes nos opérations faites depuis 1884. — Le relevé de M. Audrv montre bien la fréquence des lésions calcanéennes que nous avons depuis longtemps indiquée pour les ostBo-arthriles suppurées du pied. — Si à ces 105 pièces nous ajoutons 50 lésions synoviales, nous arrivons au chiffre de 155 pièces, sur lesquelles reposent les calculs de M. Audry.

ABL.VTION TOTALE ET RÉSECTIONS DES OS DU TARSE. 597 l'é.nons, les noyaux d'ossification sont, chez les enfants, le i)oint de départ le plus fréquent des inllaniinations tuberculeuses, à la suite des entorses et des divers traumatismcs ; mais les culs-dc-sac synoviaux sont aussi chez beaucoup de sujets, à un âge plus avancé, le siège pi-imitit des fongosités qui envahissent consécutivement le tissu osseux. A cette double origine, répondent d'une part les formes nécrotiques et séquestrâtes, et "de l'autre les formes médullisantes et érosives. La propagation des lésions est arrêtée pendant plus ou moins longtemps par l'isolement des os et l'indépendance des diverses synoviales, mais ces barrières sont bientôt franchies, et le mal s'étend aux articulations voisines en suivant souvent une marche assez régulière pour qu'on puisse reconnaître divers types dans ces lésions complexes.

La diffusion de ces inflammations nécessiterait des sacrifices énormes si l'on voulait enlever tous les os qui ont souffert plus ou moins de l'irradiation de la lésion primitive : mais c'est ici qu'il faut bien distinf^uer les produits tuberculeux des lésions réactives qu'ils provoquent et des lésions alropbiques qui les accompagnent. C'est dans l'interprétation de ces lésions et dans la marche^de la tuberculose qu'on trouvera les indications relatives des opérations économiques ou des résections proprement dites, et là ce sujet nous renvoyons à ce que nous avons dit dans nos généralités (t. I, cbap. ii et vi), sur les diverses opérations conservatrices'.

Il n'est pas de région où l'on ait plus abusé des opérations économiques qu'aux articulations du pied. Nous en avons vu de déplorables résultats, et quoique nous en soyons toujours partisan dans certaines conditions, nous ne saurions trop nous élever contre l'abus des raclages, des curettages auxquels se livrent certains médecins qui, séduits par la facilité et l'innocuité immédiate de l'opération (grâce à l'iodoforme), sont toujours prêts à agrandir les fistules et aller gratter la surface des os dénudés.

•1 Les apprccialions les plus pessimistes ont été portées quelquefois sur la tuberculose du pied ÏN-ous nous sommes déjà élevé, à propos de la résection tibio-tarsienne, contre celte exa- -éralion. Si la tuberculose paraît plus grave au pied, c'est qu'elle y est soignée d une manière plus détectucusc qu'ailleurs, et que, par sa structure, le pied est plus exposé aux récidives locales quand le malade est, par sa position sociale, obligé de gagner sa vie par son travail et de vivre dans de mauvaises conditions hygiéniques. Quelque peu rigoureuses que soient les statistiques qu'on peut établir à cet égard, nous citerons les cliiflres que M. Audry a trouves en dépouillant les observations de la Clinique, portant pour la plupart sur des adultes, six malades seulement étant âgés de moins de dix ans. Sur 185 sujets atteints de tuberculose du pied, 75 au moins ont présenté, à une période quelconque de leur maladie ou pendant leur séjour dans nos salles, les lésions tuberculeuses suivantes, en dehors de l'ulTeclion du pied : 58 ont présenté des lésions pulmonaires;

28 étaient atteints d'autres lésions osseuses isolées ou associées à la phthisic;

3 ont eu une péritonite tuberculeuse;

1 a présenté de la tuberculose uro-génitale;

4 avaient des kératites et des adénites cervicales suppurdes.

■ îious croyons que cette proportion ne dilîèrc pas beaucoup de celle.qu'on observe dans les autres tuberculoses articulaires.

Ils font ainsi dos opérations inutiles; et, ce qu'il y a de plus fkheux .Isperdent un ,e.n,.s préeieux en laissant passer l ^0. 0^,^^^ pour une resect.on hrn.tee En raison de la structure des os du S e de la d.spos.t.on des articulat.ons intermédiaires, on ne peut aller vide et assa.nir les culs-de-sac qu'en faisant des brèches suf isante d Js e squelette et en la.ssant de larges portes de décharge pour ij, des prod.uts morh.des. A la curette banale et aveugle, il faut donc t u jours substituer une opération rationnelle basée sur cette doubl indication : extirper les os attenits d'infiltration tuberculeuse ou d'ost" ite necrotique et modifier par la cautérisation les parties voisines rar t que 1 a lection fongueuse commence à envahir établir de larges v d écoulement pour l'ehmmation des parcelles osseuses que l'iSllamm lion reactive doit expulser secondairement. Or, cette opération est toujours m.nufeuse, dehcate, à moins qu'il ne s'agisse d'enlever de os

obmr; l'T '"''^ ""^ granuleuse qu

obi tere toutes les articulations voisines. Mais souvent c^tte oblitération n est qu apparente; il y a des fongosités formant bouchon, qui empêeheront 1 arthrite de se développer si le membre est laissé dans l'immobili e complète mais qui seront vite dépassées si on les a irritées ou déchirées par la curette. On voit alors la situation du malade s'aggraver rapidement et le processus morbide s'étendre aux réoions qu'il paraissait avoir respectées. ^ ^

Depuis nos premières publications sur la chirurgie osseuse, nous avons insiste sur les différences que présentent au point de vue des résections les lésions tuberculeuses chez l'enfant et chezl'adulte, et nous croyons devoir rappeler cette différence à propos des os du pied car c est dans cette région qu'il est particulièrement important de ne' pas 1 oublier. Dans notre communication, faite en 1874 au Con^^rès de Liiie, nous avons tout particulièrement insisté sur ce point. La considération capitale qui doit toujours nous guider, disions-nous, c'est l'ào-e des opères. Cette question d'âge, si importante pour toutes les résections, 1 est ici plus que partout ailleurs. Chez l'enfant, la cautérisation des os et des articulations intermédiaires est plus souvent indiquée pour les petits os du tarse que l'ablation régulière de ces mêmes os. La cautérisation agit d'autant mieux qu'on a affaire h un sujet plus jeune et qu'elle porte sur des os raréfiés, ramollis et fongueux, que leur structure rapproche plus des parties molles. Voilà pourquoi on peut hardiment creuser des tunnels et passer des fers rouges à travers ces régions que 1 intlammalion chronique a profondément modifiées.

Aujourd'hui nous croyons toujours que celte manière d'ai-ir est très utile chez les jeunes enfants. - Malgré son aspect efrrayant'pour ceux qui n on pas 1 habitude du fer rouge, c'est l'opération la plus conservatMce. Llle altère moins la forme du pied que les résections des os

ABLATION TOTALE ET RÉSIiCTlONS DES OS DU TARSE. 50'-» entiers parce qu'elle est beaucoup moins destructive qu'on ne pourrait le croire au premier abord. Elle nuit surtout beaucou|) monis à l'accroissement ulloricur de l'organe, et compense bien par cela môme la oncrueur du traitement. Les extirpations totales et multiples des os donnent lieu à des plaies qui gucrisscni plus rapidement, mais elles laissent des délicils irréparables. Le Ter rouge traverse les os sans les détruire profondément. Il les perfore en respectant une partie de leurs contours, ce qui rend la réparation facile. La pénétration du calorique au milieu de ces masses d'os raréfiés est, au point de vue des théories microbiennes, un excellent moyen de détruire les germes infectants et d'en arrêter la propagaiion. Ce que nous recommandons seulement, c'est de ne pas faire ces cautérisations à l'aveugle; de découvrir la région malade par des incisions méthodiques, suffisamment grandes, et de ne porter le fer rouge sur le tissu osseux qu'après l'ablation des séquestres et l'exploration à ciel ouvert des os qu'on doit traverser.

A mesure que le sujet avance en âge, l'ablation complète des os, soit isolement, soit par groupes réguliers, est plus souvent indiquée. Dès que les os sont complètement ossifiés, leur structure les rend moins propres à éprouver les réactions curalives que provoque la cautérisation. Les résections régulières et typiques deviennent alors nécessaires : chez les adolescents, et à plus forte raison chez les adultes, la cautérisation sera seulement le complément d'une tarseclomie plus ou moins étendue.

8 m. Astragale. - Extirpation de l'astragale luxé. - Résection de la tête et du

col de l'astragale.

Nous étant occupé déjà de l'ablalion de l'astragale en traitant de la résection tibio-tarsienne, puisque cette ablation constitue la résection semi-articulaire inférieure du cou-de-picd, nous n'aurons h examiner ici que l'ablation de l'astragale luxé et les résections partielles de cet os en dehors de l'articulation tibio-tarsienne, c'est-à-dire les résections de la tête et du col.

■1 Exlirpation de Vaslragale luxé el chassé de sa loge normale par une luxation double. — Exlirpation immédiate; exlirpation tardive. — Avantages de l'extirpation immédiate.

Les extirpations de l'astragale luxé, les seules dont nous ayons à nous occuper ici, sont des opérations très simples et d'autant plus faciles que l'os est plus déplacé. Lorsqu'il est complètement sorti de sa loge et ne tient que par quelques parties ligamenteuses ou périostiques, on n'a qu'à le cueillir pour ainsi dire.

Lorsque l'astragale est resté en partie dans sa loge (déplacement sur son axe vertical luxation par rotation), il est plus ou mo'ns solid n enclave ; son extraction nécessite de larges ouvertures et le dé cl men régulier des trousseaux fibreux qui, quoique plus ou mo ns erailles le re .ennent encore. Voici une observation assez raïe de ce genre de déplacement que nous diagnostiquâmes, mais que nous ne pûmes pas réduire, bien que l'accident ne datât que de 48 heure La peau se morlifia au niveau de la tête luxée et nous fûmes obi ^é de laire la resection. ut

, j '^"r diagnostiquée par le siège de la tête sous la mal

Étal (lu malade deux ans après.

environ -tT' f ^'''"!,' ^'^ ^ ""«^ ^^^"'eur de 2 mètres

1 " r V'^'^ '''''''' P-^^^ 'l™''- P»^ relever, mais il M M impossible de marcher. Il entre à la Clinique quarante-huit heures après. A son eni-Ie on constate une ecchyn.ose au niveau du cou-de-pied, et une im^ossibilitr absolut des mouvements de l'articulation tibio-tarsienne. En explorant la région on sent en dehors en avant de la malléole externe, une saillie qui 1 tout h fait la ?orme de ,a tè " de 1 astragale. La peau est tenduelsur elle; en avant de la malléole interne est une poche fluctuante dont on ne peut explorer le fond. Le pied est légèrementTtendu si. la jam e; fo,ç,„t^ ^.^^ . diagnostique un lta( n

de la tragale par rotation sur son axe vertical, et on essaie pendant l'anesthé.ie de r mettre 1 os en p ace ; mais toutes les manœuvres furent inutiles. On se contente alors de placer le pied à angle droit et d'appliquer un bandage silicaté. Les jo^ s S! vants, e malade ne souffrait pas du tout; il n'y eut aucune réaclion. Mais leCti me

escWe t rr f r-li' l>P'^'i' : on enleva le bandage et on trou^-a une

eschane de la peau au niveau du rebord saillant de {la tête de l'astragale. On décida immédiatement l'ablation de cet os.|M. Ollier fit une incision externe nu niveau de 1

Sélacl'Sl^ ''''' ^" -"p'

La loge astragalienne fut désinfectée aussi soigneusement que possible et drainée pai I incision principale et derrière la malléole externe. - Suites simples; mais quinze jours après (13 juillet) le malade tomba dans un état advnamique que l'état de la p aie n expliquait guère, et qui cessa seulement quand le "malade fut transporte à la campagne, a 1 asile des convalescents.

11 rentra chez lui dans les premiers jours de novembre, marchant encore avec une

11 est revenu à la Clinique en mai 1890, c'est-à-dire deux ans après l'opération 11 piesentait 1 état suivant : ^

Pied en bonne position, sans tuméfaction ni point douloureux. Marche facile sans ûalon et sans chaussure spéciale. Petits mouvements de flexion et d'extension n'alleiroTl -^n r'°'n " ^''^ l'excursion normale. Le malade ne peut pas

couru 11 travaille la terre sans toutefois pouvoir faire encore de travaux fati-nnt.

.nr'nn , j'""'''" P*^"' imrdmv pendant plusieurs ireures

î>ur un terrain uni.

Nous avons fait ici une ablation secondaire, et nous croyons qu'il eût

ABLATION TOTALE ET RÉSECTIONS DES OS DU TARSE. 001 mioax valu faire une exlirpation irauiédialc dès que nos elTorts de réduc- "n avi c t été infructueux. C'est l'intégrité de la peau et le peu de létbrm. lion relative du cou-de-pied qui nous engagèrent a temporiser , mais dans un cas semblable nous nous déciderions dorénavant a enlever tout d'abord l'astragale ^

Toutes les fois qu'un astragale luxé ne peut être réduit, nous som.ues d'avis de l'enlever, et non seulement dans les cas de luxation double complète avec abandon de la mortaise, mais encore dans les autres variétés de luxation lorsque l'os déplacé ne permet pas au pied de reprendre sa direction normale.

Le résultat ortbopcdique des pseudo-réductions dont on se con ente habituellement est inférieur à celui de l'ablation totale de l'os L asiracrale incomplètement réduit est une cause permanente de douleurs et d'impotence du membre ; il expose à des inflammations consécutives et à des accidents tardifs de divers ordres; et, dans les cas les plus lavorablcs les fonctions du pied ne se rétablissent jamais que très imparfaitement. Nous avons eu l'occasion autrefois de traiter plusieurs malades de ce genre ; nous nous étions contenté de les imraol.iliser dans des bandages pour faire cesser les douleurs et obtenir une ankylose dchnilive- auiourd'hui nous leur enlèverions l'astragale.

Aor'ès l'ablation de l'astragale luxé, les conditions pour obtenir une néaithrose mobile et solidement fixée sont bien meilleures qu après les ablations pour ostéo-arthrite suppurce et chronique. La persistance des cartilages de la mortaise, d'une part, et du calcaneum, de 1 autre, empêchera l'anlcylose, pourvu qu'on prévienne la suppuration ou qu ou l'empêche de se prolonger. La plupart des cas qu on trouve pub les dans la littérature médicale indiquent un bon usage du membre : il ne faudrait cependant pas croire que les résultats soient toujours aussi favorables, car nous avons eu l'occasion de rencontrer quelques mala^Jes moins heureux (ankylose avec déviation du pied, marche difficile e douloureuse, impossible sans appareil). 11 est vrai que la plaie ava, longtemps suppuré et que les malades, traités a la campagne, n avaient

1 I es anciennes statistiques étaient favorables à l'cxpectalion et snrlout à l'extraction tar- 1. Les ancieiiii^b ,^,„v^1 mort seulement sur 23 cas. Mais coniijicu do lilusses etaïuiii dive pu>sque «--^.«-'i. ^^^^^^i ™^"euï^^^^^^ U'ouvc 18 morts sur 05 ablations in.médiatcs "l^^^L;VTe£rd- i ^it InÏanLk .ndic.ucnt d'une manière somn.aire un bon résultat aor'ès ce o ra ions, mais ne nous renseignent pas sur la valeur de ce re.^u! tal. Hancock {loc. ;r p %oTa an réuni tons les cas d'ablation de l'astrauale appartenant aux cbuurg.ens n this' a tron é nue sur 43 cas (dont 53 pour luxation con.phqu e et 12 pour nxatjon sunple), 55 mahîes ° nén ent avec un bon résultat {wilh g,ml, uscful nnh) ukus ,1 ne d, pas dans ïuene proportion étaient les articulntions.mobdes. Sur 07 cas Ileylol er ■> c.|s.sna e que d.x L eîels lamobilitéde Tarticnlation soit indiquée. I-o-nsot (/o.. n^.. p. 2J5) a reun. 1 ca d- rti ulation mobile sur 88 ablations de l'astragale. - Ces la.ts sont, pour la plupart, des cas Iciens, d'avant l'antisepsie actuelle ; la suppuration avait été abondante et prolongée, c est ce qui explique le grand' nombre d'ankyloses.

HIÎSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR, pas été surveillés de près pour io Irnilement consécutif. Une fois l'os enlevé, il faut mainlenn- la position du pied dans Hp. .nn •/ priés, et ne permettre la marche que lorsl^e t • . '^f'*^^'' ^/^Pl^à la mortaise tibio-péronière' C'est suHo ntt •'i' ''''' ^'«^ dans les os voisiL et e s ÙllTc^o^ T^^^ consécutif prend une .randet^L^ ^ci: .ll^Ï^T

=:ni:s!di^^^^^^

hon résultat .thopéd.,:! et tXZu^^^^^^^^^ sera rationnel ement traité. De sorte donc que nous ommes d' is lever 1 astragale irréductible, non seulemenl lorsqu'il y aTne ph'e com muniquant avec l'articulation, mais même lorsq . 'il l a de " Avant les pansements actuels, nous aurions tenu ui autre LIX' aujourd luu l'ab at.on immédiate de l'os luxé nous p raU e m U e '; moyen de simplifier pour le nrésent Pf nr^nv i- • 7 ^^i^eui blessé. picsent et pour 1 avenir la situation du

g.an,le parUo conservés lorsque l'os csl inuot, on doil I ^7 ,„s dou c; m„s lorsque l'os est isolé de loules paris ou ne t en „e quelques l,bres l.gamenteuses, il nous l>arait' eonlre-indiqué de tente h reduc ,o„ a eause de Iclendue des surfaees cartilagin uses de T traga e e de la pelUesse de la su.laee par laquelle il pourraït se ^re 1er Au double pouu de vue des accidents à pr venir e drflciifns du â ou-de-pre à rétablir, il vaut mieux procéder à l'extraction i„"m d Le" I

„iellc ne se,a pas auss. blâmable que la réintégration de lasU-K-ale

doub e de 7',?°"", 'f'^r ^'"PPlil''^"' qu'»"x luxations doubles de I astragale car dans les luxations tibio-la,-sien„os simples et

aie „é:„r:"'"^''"""f • "g™-' inter-as.,'ag lo '

calcancen dans un cas, et des hgaments raalléolo-tarsiens dans l'aStre ssurerau la vitabté de l'os. 11 en sera de morne pour les l„ ,io,S

tant en contmutte avec des t.ssus vasculaires suffisants pour entretenir

1'"" .l«»d»m,c l,;,, ,61 1„ r, ïïî ,1 iS , s ,0 ■>= I»! à assurer, si

sa nuirilion. Mais pour pou (pic la plaio suppure, le doblaiemcnt de la loge aslragalicnne devra être irnniédialeinenl pratiqué.

Nous ne possédons pas d'ohservalioii personnelle démontrant par l'autopsie comment le cou-de-pied se rcconslilue après l'ablation de l'astragale luxé, mais nous en trouvons une dans l'ouvrage de Hancock, recueillie sur un opéré de Canton, à Cliarring-Cross ilospilal'. Il s'agissait d'un homme de quarante ans, auquel Canton avait, enlevé, immédiatement a|)rès l'accident, l'astragale luxé en avant et en dehors. Le malade se rétablit et put marcher aisément. Il mourut d'une attaque de paralysie (on ne dit pas combien de temps après l'accident).

Avant renlèvcment de la [icau, l'apparence du pied était presque normale; les courbes naturelles étant presque aussi parfaites que si l'astragale était à sa place. Aucune cicatrice n'était visible. Après avoir enlevé la peau, on trouva que les tendons, en avant et en arrière de l'aiticulation reconstituée, étaient fixés dans leurs gaines, dans lesquelles ils glissaient, surtout du côté péronéal de l'articulation. On trouva que le tibia et le péroné appuyaient sur le calcanéuin, et que les rapports normaux, mutuels des extrémités articulaires inférieures de ces os s'étaient modifiés pour les mcitre en contact avec leur nouveau point d'appui, sur lequel elles reposaient plus obliquement.

Le scaphoïde s'articulait avec le bord antérieur de l'extrémité articulaire inférieure du tibia, et le cuboïde était repoussé sous le scaphoïde, vers le plan médian, plus qu'à l'état normal. L'articulation entre le scaphoïde et les os cunéiformes était parfaite, mais il semblait que les relations naturelles des os cunéifornu's étaient altérées, leur voûte normale ayant plus de hauteur. Après avoir fait une section longitudinale du pied, passant verticalement à travers le tibia, le calcaîiéum et le second doigt de pied, on constatait une grande perfection de l'arc naturel et de ses différents points de support. L'union nouvellement formée entre l'extrémité inférieure articulaire du tibia et la surface supérieure du calcanéum était très ferme, et l'on trouvait une couche cartilagineuse distincte. L'espace qui existait entre la portion supéro-antérieure du calcanéum, la surface du scaphoïde, et le devant du tibia, fut trouvée remplie d'un tissu fibreux, tenace, et contenait une large membrane synoviale qui indiquait évidemment des conditions favoraljles à une grande mobilité. Le reste des articulations paraissait normal dans sa structurt;, quoique un peu modifié dans ses rapports. [On ilie operativc Suryenj of llie Fool and ihe Ankle-joinl, by Henry Hancock, page 262.)