De la résection de la iéle cl du col de l'aslragale

La limitation de l'ostéite à la téle et au col de l'astragale s'observe quelquefois, et l'on peut se borner à une opération économique sans pénétrer dans l'articulation tibio-tarsicnne.

On fait alors une résection limitée qui enlève seulement la tête et

i. Dans un cas do Thierry (cité pnr lloylcldcr et llinicoLk), on avait enlevé le corps de l'astragale, en laissant la tille et le col. La mahidc ctiiut morte cl une autre niahulie, on trouva la surface ai ticulairc du tibia en toiilact avec les restes de l'astragale et les deux os unis par du tissu libroux. Les malléoles étaient descendues de 2 centimètres, sans autre déformation.

«»* RÉSECTIONS DU MEMBliE INFÉRIEUR.

n-ouvre que l'arliculalmn scaphoïdienne avec son proIonRcmcnt inlr r.eur, c esl-a-du-e larUculaUon aslragalo-calcanécnn'e antérZ™

d'an*, on „,nMa.,„. la '"LtlKZ:' ilLt itiTr Ceî incision ne dépasse pas la nenu On Jnr^.co ./ I"""'^' anterieui. Lette première commençant à H ou Vi n il^m^s era^è r rie r , f"' P-'io^téo-capsulaire. en empiétant de 7 à 8 milli.nètreT s„r Ip . l scaphoïdo-astragalien et

tibiï-tarsienne.ilfa" rt^^^^^ Pour ne pas intéresser l-artu.ula,ion

articulation arHve en h u e en aZ S i" ^ T ^^^^^'''''^ ^'«^ L'intervalle entre les deux syn Waîe Lt ie 3 ^"

de sorte qu'il ne fant jamais sec ionner e. ni / , ^l"^'^"^^»''^ '"oins,

synoviale\stragalo-sclph: i „„rPour 'Xide^ '''' ''""^^ '"^

qui croise l'incision aïtéro-postéV curp ^ a perpendiculai,

explore la tète, et si le s iS " t e 7'^^!' ! ^ 0"/'écouvre et on détache la capsule tout auL de cet o L / " . "^"""^ °" °"

on achève de ^suivre les i^l^. ^;^l=^:J:e^;it;^r'^^'

étaittet.Timil°" T'^X \^T' ^'"^ ^'^-l^''^'- lésion

était bien limitée a la tete de l'astraj^ale et le corps du scaphoïde n'était

ZI^Ztr'lT- '"^^'^ se' comble ^par des ti u

t à ntn "r' \' P°^^« P-^" '-«rrière,

leur de h ot" l"" ^^'"''^ P^^^ P- P'-

teur de In voûte, la forme n'en est pas sensiblement modifiée. - Ocrston

a propose une opération analogue pour la cure du pied plat.

La d, fusion des lésions qui amène la récidive de la tuberculose est la V2^W\e cause dmsucces pour cette opération. La maladie pourra se continuer dans 1 os et e.ivahir l'articulation du cou-de-pied, malgré le soin qu on aura pris de détruire tous les tissus suspects. Récemment nous avons du enlever le corps de l'astragale chez une jeune fille que nous avions pu croire, pendant plusieurs mois, guérie par la seule aûialion de la tete de 1 os.

Dans quelques cas où la tète de l'astragale était seule atteinte et avait uonne lieu a des lésions secondaires de la cavité calcanéenne antérieure t. nn.n' 1 r ''^"^ articulation, nous avons pratiqué la

unnellisat.on du pied à ce niveau, en ajoutant une incision externe. Le trajet ayant ete élargi et cautérisé, nous avons maintenu un drain pérorant pendant quelque temps et nous avons pu obtenir la guérisoii de los sans la.re de résection proprement dite, en conservant la forme ext meure de 1 astragale et tous ses rapports essenlicls au point de vue

de boni "^"n ^ - J^""*^^ ^"'^"^t^ nous avons eu

de bons résultats par cette opération.

§ IV. Calcanéum. — Ablation totale ; résection et évidement. — Résections calcanéo-astragalienne et calcanéo-cuboidienne.

Le colcanéum est celui des os du tarse qui a été le théâtre du plus ffrand nombre d'opérations chirurgicales. Ce n'est guère cependant que depuis une quarantaine d'années qu'on a fait de son ablation totale une opération réglée ; jusque-là on se bornait à extraire des séquestres ou à évidcr quelques portions cariées et on sacrifiait même quelquefois lepied quand l'ostéite continuait et doiuiait lieu à des fistules intarissables^ C'est Montcggia qui enleva le premier le calcanéum tout entier sur un sujet scrofuleux, en 1814"^ Son exemple ne fut pas suivi. Bien que Larrey eut, avant Monteggia, vu un blessé marcher après l'élimination du calcanéum spontanément détaché à la suite d'une blessure par arme à feu, on redoutait cette opération qui enlevait le principal support du corps et qui avait pour théâtre une région sur laquelle on était peu habitué à intervenir. La première opération d'ablation complète" ou presque complète du calcanéum, pour carie, fut faite par Ferdinand Robert), en 1844, sur une femme de 42 ans. 11 enleva l'os en deux fois. Vers la même époque, Rigaud (de Strasbourg) fit la première ablation réellement totale, en une seule séance, ou V exarliculaiion complète, suivant l'expression de l'auteur*. Mayer (de Wurtzbourg) extirpa le calcanéum et réséqua la malléole externe. Ce qu'il y a à noter dans cette dernière observation, c'est que Fauteur prit, dit-il, de grandes précautions pour conserver le périoste. D'Allemagne l'opération passa en Angle-

1. L'ablation du calcanéum a été l'objet de plusieurs mémoires critiques dans ces dernières années. Verneuil a publié un premier travail dans la Gazette hebdomadaire en 1857 et a l'ait connaître les opérations pratiquées à l'étranger. Polaillon, en 1809, publia l'article cal- CAXÉcM du Dictionnaire encyclopédique de Dcchambre, dans lequel il rassembla et analysa 65 observations. E. "Vincent a réuni, en 1876, 69 cas de rcseclion totale, en éliminant comme sans valeur démonstrative plusieurs des laits publiés antérieurement.

2. Les chirurgiens anglais ont revendiqué pour leurs compatriotes Greenhow ou Hancock la priorité de l'ablatiiin du calcanéum. Mais leurs prétentions ne sont nullement fondées, car Ferdinand Robert a opéré en 1857, Roux en 1859 et Rigaud en 1844 ou 1845 (Vincent, thèse citée, p. 59). — « L'acte de naiss^mce de l'extirpation du calcanéum est donc inscrit à Milan et non à Londres, dit Vaquez, dans sa thèse de 1859. Monteggia avoue franchement que Lnrrey a vu se détacher le calcanéum à la suite de blessures. En faisant connaître la guérison, il a peut-être engagé Monteggia à imiter ce qu'une arme aveugle avait fait ».

5. Robert avait lait en 1857, sur une lille de quatre ans, l'ablation du calcanéum tout entier, mais c'était une simple ablation de séquestre puisque, dit l'auteur, l'os était renfermé dans une cavité séquestrale.

4. L'observation de Rigaud ne fut publiée qu'en 1875 [Société de Chirurgie), mais déjà en 1802, dans la traduction du Traité des Résections, d'ilcyfcldcr, M. E. Bœckel amionçait (pape 148) cpie Rigaud avait pratiqué quatre l'ois l'extirpation du calcanéum et avait eu trois succès et un cas de mort. Dans sa communication à la Société de chirurgie, en 1875, Rigaud donne un résumé de ses observations. Il avait pratiqué de|)uis 1844 onze fuis l'extirpation totale et en un seul bloc du calcanéum. Il ne parle pas du périoste et ne s'inquiète pas de la régénération de l'os.

'îOC RÉSECTIONS DU MKMBRE INFÉRIEUR

mais „c p,a ,1e l„„g,o™,« ..accli,na'te ' „• F V„"r: Lt ' '='r«^

J659- Langonbec v t une .'il)l'iiinn .1., ^ i lillc de neuf ans "en eoi.senvan e n 1 """"T P""" 1861 sur une aulre pelile fille de onze ,ns n!„ I " ' "''f"''"" en 186,i, il appliqua eelte o « . "aux fr ël 1'"' ' " '^''''f oMin, d>,.s C. Heine- une leprod^elio": dt'tTus^T.e.rrnt .U pas d enl de proeede pour TaWalion sous-pé. iostée, eî eeuv nui avaien acceple 1 idée eherchaienl à l'eiécuter mi ,n, i„ «"lent sonle,a„l ,e pénosle avec des élé.Z^^: ~ ~ Z conserver reo-u lèrempnf 1Vm,.c ,^r.^r ^ j'iupies a le

o"'Jtit,ment. iNous praLicjuames noire première nhlniinn du calcaneum carié en ianviVr \i pieinieie nijiaiion

après le p,.„c.d. pa.. le^r ctf

V nuoute a ga,ne pér.os.co-capsulai,.e, avec les ins'^.rli ÙTle^d n us« et ligamenteuses qu, conlinuenl à se laiie sur elle après le.lirna I son coiilenu osseux. Depuis lors, nous avons prali, u I „ fl palion totale ou presque totale du ealea„éuu,\seu (sa l eol er t arseetonnes postérieures dans lesquelles nous avons enlevé ceTo ave

la Sél :l'Ue"V" I-"'

quaniite des ostéites du calcaneum que nous avons eu à tr.itpr-

mais les operatmns économiques, telles que la trépana io" ^t S ! m t, doivent être, comme nous allons le voir, les opérations d'éle ion pour 1 ensemble des ostéites calcanéennes.

POKIS DE LA GAINK PERIOSTIQUE AVEC LES ORGANES PÉRIPHÉRIQUES.

Le calcanéum, quoique superficiel en arrière et en dehors présente des rapports si intimes avec l'astragale et le cuboïde, et e tlve

qui la paicourent, que son extraction doit compter parmi les plus hbo nouses qu'on puisse exécuter sur le cadavre, uand on i s^^^^^^^^^ st ractlot o ' -us-périostée. Mds. comme pour

dfl^^^^ 0^^^ c'est une question de méthode dans la manœuvre

guider '''''' '^'^ ^'^P^^-^ doivent nous

.epJuiïrr;:;:: ^"^^'^^ P^™^'^ «^-^ --ctio„ ^u-il en 1835 etobli.., tli,-.l, une 2. Ilillencamp. Zie rcsec<(o«e OMnm ^ars?: szitoer/o^//,// Ti ■ j n ,•

Les chirurgiens qui nous onL |)rcccclé avaient proposé Loulcs soiics d'incisions pour opérer l'ablalion de cel os. Depuis une simjjlc inrision latérale externe (Robert-Langcnbeck) qui sul'fisait parraitcnient quand on n'avait qu'à extraire un os nécrosé déjà isolé de sa capsule périostique, jusqu'aux incisions en for à cheval autour du talon, avec incision perpendiculaire en haut ou en lias (Y et J^), on pourrait trouver toutes les variétés dans les procédés anciennement usités. Beaucoup de chirurgiens cependant, Robert, ClilTort Morogh, Hilton avaient fait porter l'incision sur la face externe du talon, mais toutes coupaient le tendon d'Achille, et Robert, celui qui avait fait le plus d'ablations du calcanéum, disait que hi section du tendon ne devait inspirer aucune crainte, le bout supérieur se soudant à la cicatrice ^

L'insertion du tendon d'Achille est tellement solide que, pour la détacher, il est nécessaire d'avoir des détache-tendons bien faits et finement aiguisés. Mais ce n'est pas là le point délicat de l'opération; il se trouve à la face interne, dans la gouttière du calcanéum, là où les tendons des fléchisseurs commun et propre du gros orteil sont enveloppés dans des gaines qui ont le périoste pour une de leurs parois. Il est presque impossible de dénuder le calcanéum à ce niveau sans ouvrir la gaine du fléchisseur propre du gros orteil, quand le tissu osseux n'est pas raréfié par l'inflammation et rendu moins adhérent par la plus grande vascularité de ses couches superficielles.

Le calcanéum peut être attaqué en dehors et en arrière : en dehors sans couper aucun tendon; en arrière en désinsérant ou coupantle tendon d'Achille dont on se réservera de rétablir la continuité par la suture. Notre incision coudée externe nous a constamment servi dans nos diverses résections et nous la recommandons toujours parce que, indépendamment de ses avantages spéciaux au point de vue de la conservation de toutes les attaches tendineuses sur la gaine périostéo-capsulaire, elle laisse une cicatrice externe qui ne risque pas d'être douloureuse dans la marche, comme dans les' procédés à incisions sous-plantaires ou directement postérieures. l\ est important de laisser la peau du talon intacte à cause des pressions et des frottements que cet organe doit supporter. C'est pour cela que si, dans des cas de tuméfaction considérable du calcanéum et d'adhérences exceptionnelles des tissus périphériques, nous éprouvions trop de difficultés par la seule incision externe, nous préférerions faire en dedans du tendon d'Achille une incision supplémentaire par laquelle nous introduirions un délache-tendon qui nous servirait à aller directement dépouiller la face interne et la gouttière du calcanéum. En ayant bien soin de ne pas quitter l'os, et d'appuyer tou-

1. De 1839 à 1854, Robert avait fait 10 résections ou ablations du calcanéum : 7 totales, 3 partielles.

fi08 RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR,

jours sur lui le détacho-tendon, on évitera les désordres qu'une main impatiente et h allures désordonnées pourrait produire dans cette ré^ri^n (- est, du reste, la double n.cision que nous mdiquons plus loin pour là resection partielle du calcanéum, et pour pénétrer dans l'articulation astragalo-calcaneenne par sa partie postérieure.

Cette opération est beaucmip plus facile sûr le vivant que sur le cadavre; surtout dans les ostéites, quand le périoste est devenu moins adhèrent . Lorsqu il s agit de panostéite nécrotique (lésion dans laquelle I opération est le mieux indiquée), l'os n'oppose qu'une faible résistance une fois la gaine périostique largement incisée. Mais dans les cas où la lésion est inégalement répartie, on peut trouver des portions très adhérentes, en dedans et en avant surtout, et l'on a besoin d'opérer une denudation régulière avant de tirer sur l'os avec un davier. On est exposé a briser l'os en raison de sa consistance inégale, et on est ensuite obligé d extraire successivement les divers fragments. C'est dans ces cas qu'il faut se servir de daviers-érignes pour pénétrer l'os sans l'écraser Quelquefois du reste, l'os se brise sur la limite exacte de la partie saine et l'on peut laisser dans la plaie les portions restées adhérentes après 'les avoir abrasées,

DESCRIPTION DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

-1" TEMPS. Incisioti des parties molles jusqu'à l'os sur la face externe du talon - Letle mcision a une forme coudée : elle comprend une portion verticale et une portion horizontale; la portion verticale suit le bord externe du tendon d'Achille la portion horizontale le bord externe du pied. On la commence le long du bord 'externe du tendon, au moins à 5 centimètres au-dessus du niveau de la pointe de la malléole externe. On la dirige en bas jusqu'au-dessous de la tubérosité externe du calcanéum • le bistouri change alors de direction, et suit le bord externe du pied jusque sur là ace supérieure de l'apophyse postérieure du cinquième métatarsien. Cette partie de 1 incision se dirige un peu en haut, afin de correspondre au bord supérieur de l'alxlucteur du petit orteil. L'incision cutanée étant tracée, et les limites du tendon d'Achille et de la masse musculaire plantaire étant reconnuel par la vue et le toucher, on incise

1. L'extirpation du caicanéiim est un bon exercice pour liabituer les élèves à manier le detaclie-lendon et a surmonter les dirticultés opératoires qui tiennent à la solidité des insertions tendineuses et ligamenteuses. Farabcuf [Prccis du Manuel opératoire] dit à ce sujet • « Les chirurgiens peu habitués à la ruginc, c'est-à-dire la très grande majorité, ne font que des resections sous-periostées imparfaites, quoi qu'ils en disent. L'ablation du calcanéum n'est pas plus c illicile qu une autre résection. Mais il faut avoir parfaitement dans l'œil la forme de ceos et la situation des principaux ligaments. Cela étant, il n'est même pas besoin de davier il sull.t d un petit bistouri et d'un bon écarteur. Si l'opérateur ne connaît pas bien son os 'le davier le plus puissant ne lui rendra pas l'opération facile. '

« A raiiipbillicàlre, je conseille justement, pour apprendre à connaître la conformation et es liens du calcanéum et aussi pour perfectionner la main gauche, d'opérer d'abord avec le bisiouri et sans davier. Lorsque les lambeaux et la semelle talonnière sont détachés, lecarteur relevé les tendons peromcis et découvre le dessus de la grande apophyse, le bistouri coupe 1 ligament mterosseux, les insertions du pédieux et les fibres supérieures calcanéo-cuboi

jusqu'h l'os, en allant avec prudence en avant, pour ne pas couper les tendons des jiéroniers.

2» TEMPS. Dénudalion de l'os, — On dépouille d'abord la moitié postérieure de la face exlcrnc du calcanéum; puis avec un fort détache-tendon bien tranchant, on sépare à petits coups toute l'implantation du tendon d'Achille. Une fois ce tendon délacné, on le déjette en dedans avec la peau qui le recouvre. On dénude ensuite la face inférieure <le l'os, le tiers postérieur de sa face interne, et l'on reprend la dénudalion en avant. Les tendons des péroniers étant écartés par des crochets mousses pour être confiés à un aide spécial, et l'insertion du ligament péronéo-calcanéen étant détachée, on dénude la portion antérieure ou grande apophyse du calcanéum ; on ouvre l'articulation calcanéo-

Fig. 450. — Incision coudée externe pour V extirpation sous-périoslée du calcanéum. — Elle est tracée de manière à découvrir l'os sur la plus grande surface possible, et se trouve assez au-dessus de la plante du pied pour que la cicatrice ne soit pas blessée dans la marche.

cuboïdienne en écartant les parties fibreuses qui l'entourent. Le ligament calcanéocuboïdien interne ne peut être atteint que plus tard.

3° TEMPS. Section du ligament interosseux calcanéo-astracjalien. — Complément delà dénudalion. — Section des ligaments calcanéo-scaphoïdiens . — Jusque-là l'os n'a pu être mobilisé; il tient solidement aux autres os du tarse; on n'a fait que le dépouiller de la plus grande partie de son périoste. On introduit alors un bistouri à lame étroite dans l'articulation astragalo-calcanéenne ; on lui fait parcourir à deux ou trois reprises les deux facettes afin d'être bien sûr d'avoir coupé tout le ligament inlerosseux. C'est la même manœuvre que dans la désarticulation sous-astragalienne.

Le calcanéum est alors retenu par les coulisses fibreuses des tendons qui se réfléchissent sur sa face interne et par les ligaments calcanéo-scaphoïdiens, ainsi que par le ligament calcanéo-cuboïdien interne. Mais comme il a acquis une certaine mobilité après la section du ligament calcanéo-astragalien, on le saisit avec un fort davier à plusieurs rangées de dents; on l'abaisse et Ton fait bâiller l'articulation calcanéoastragahenne, afin d'aller couper avec le détache-tendon les ligaments calcanéo-scaphoïdiens. On écarte en outre le plus possible en dedans, avec des crochets mousses, la peau du talon ; on achève la dénudalion de la face interne ; et, lorsqu'on sent qu'il ne reste que quelques adhérences qu'on ne peut pas atteindre directement, on les rompt par un mouvement combiné de torsion et de traction.

Nous avons déjà dit qu'il fallait respecter l'épiphyse postérieure quand

OLLIER, RÉSECTIONS. lU. 39

elle était saine; il faut en faire autant pour la grande apophyse qui pro tège l'articulation cuboidienne, et ne pas ouvrir inutilement celte artieu lation. On sectionne alors le calcanéum en arrière du cuboïde avec le ciseau ou une petite scie.

B. DES EXCISIONS PARTIELLES DU CALCANÉUM ;

TION DE l'attache DU TENDON d'aCIIILLE ET

CALCANÉEMNE. STRUCTURE DU CALCANÉUM AUX