Traité de la régén. des os, t. II, p

ABLATION TOTAÏ.E ET RÉSECTIONS DES OS DU TARSE. 6tll

d'une ossificalion périostique qui la renforcé et lui donne une solidité suflisanle pour les fonctions du pied.

Nous avons entre autres cas, conservé l'anse calcanéenne sur un honinie de 44 ans, qui depuis 16 ans a repris sa vie habituelle de paysan aisé, et qui a trouvé un support suffisant dans une bande de tissu (compact, il est vrai) ayant en moyenne un centimètre de largeur et d'épaisseur en bas et en arrière. Nous redoutions une fi'acture de cette anse dans les mouvements au cours desquels elle devait supporter le poids du corps. Il n'est rien arrivé depuis 16 ans et, malgré le rétrécissement de son talon, cet opéré se sert de son pied comme avant sa maladie.

La structure du calcanéum dans l'enfance nous explique le siège. de prédilection de certaines ostéites et nous montre la possibilité de conserver alors son organe d'accroissement, c'est-à-dire l'épiphyse postérieure garnie de son cartilage de conjugaison. C'est sur l'épiphyse que s'insère le tendon d'Achille. Pendant la période de croissance active, les contractions du triceps dans les mouvements violents, tels que le saut, peuvent être une cause d'entorse juxta-épiphysaire et expliquer la fréquence des inflammations dans la partie la plus reculée de la diaphyse. L'épiphyse reste longtemps cartilagineuse; le point d'ossification y apparaît vers l'âge de sept à huit ans. Elle forme bientôt une large écaille qui emboîte la moitié inférieure de l'extrémité postérieure de la diaphyse. Elle a une épaisseur maximum d'un centimètre au moment où elle a acquis son plus grand développement. Elle se soude vers l'âge de dix-sept ans. Comme elle se trouve généralement saine dans les ostéites survenant entre dix et dix-sept ans, il faut la respecter et ne faire d'ablation totale qu'en cas de nécessité absolue.

Les séquestres centraux et sous-périostiques du calcanéum se trouvent principalement dans la moitié postérieure de l'os, au niveau de la région juxta-épiphysaire. Les abcès s'ouvrent tantôt en dehors, tantôt en dedans, mais plus souvent en dehors. Quand ils sont ouverts en dedans et qu'on reconnaît avec le stylet une cavilé séqueslrale, il faut l'attaquer en dehors par le couteau-gouge ou par une couronne de trépan selon que le tissu est plus ou moins dur. On peut faire sur cette face une voie beaucoup plus large, et on se sert de l'ouverture interne pour le passage du drain.

Souvent, chez les enfants surtout, après avoir pénétré dans la substance du calcanéum en arrière, on trouve une cavilé qui se prolonge en avant vers la grande apophyse de l'os. Culte cavité est remplie de pus ou de granulation qui sont libres comme dans un canal médullaire. Sous l'influence de l'inflammation, en effet, les espaces médullaires qui existent normalement à ce niveau se sont réunis par la médullisation des trabécules osseuses et forment une cavité longitudinale plus ou moins pro-

fonde. Cette disposition explicable par la structure normale du calcancum ' se retrouve plus ou moins à tout âge. Elle existe au niveau du tiers antérieur, là où les travées constituantes de l'os laissent un vide : au devant du système des travées obliques d'avant en arrière, au-dessus des travées horizontales. C'est à la partie supérieure de cet espace, autour de l'implantation du ligament interosseux, que se fait souvent une perforation par laquelle l'articulation astragalo-calcanéenne est envahie.

Nous concluerons donc que les évidements, les résections partielles et autres opérations économiques sont les opérations le plus généralement indiquées dans les ostéites suppurées, centrales ou superficielles du calcanéum. C'est dans les ostéites nécrotiques qu'elles sont particulièrement efficaces. L'ablation totale ne doit être qu'une opération exceptionnelle.

C. — DE L\ RÉSECTION DE LARTICULATION CALCANÉO-ASTRAGALIENNE. -. VOIE LATÉRALE ; VOIE POSTÉRIEURE. — OSTÉOTOMIE PRÉALABLE DU CALCANÉUM. — RARETÉ DES CAS FAVO- RABLES AU SUCCÈS DK CETTE RÉSECTION EN DEHORS DE LA CHIRURGIE INFANTILE. — IN- DICATIONS FRÉQUENTES DE l'aBLATION TOTALE DE l'aSTRAGALE.

L'articulation ou les articulations calcanéo-astragaliennes ne sont pa facilement abordables pour une résection régulière dans laquelle on voudrait enlever la totalité des surfaces articulaires. Aussi, quand on a voulu faire une excision plus complète que la destruction superficielle des surfaces malades, a-t-on dû chercher des voies détournées pour découvrir les parties profondes de l'articulation que l'union intime des deux os ne permet guère d'aborder directement.

Par une incision partant de la pointe de la malléole externe et se dirigeant transversalement en avant jusqu'au niveau du cuboïde (incision à laquelle on ajoute une petite incision perpendiculaire s'arrêtant en bas à la rencontre du tendon du court péronier latéral) on découvre suffisamment l'articulation pour l'abraser, l'évider avec la curette et la gouge, et la cautériser au fer rouge. Mais si la lésion s'est étendue vers le bord interne du pied, il faut la découvrir au niveau de la petite apophyse du calcanéum, en suivant et écartant le tendon du jambier postérieur ou bien en pénétrant d'abord dans la partie inférieure de l'articulation astragalo-scaphoïdienne qui n'est que le commencement de l'articulation astragalo-calcanéenne antérieure. On peut alors tunnelliser le pied à ce niveau en mettant à l'abri tous les organes qu'il est essentiel de respecter. Cette opération économique suffira dans les ostéo-arthrites fongueuses de l'enfance, limitées à la surface des os.

Annandale a décrit un procédé qui permet de découvrir le plus largement possible les deux articulations sous-astragaliennes au moyen de deux incisions latérales, analogues à celles que nous venons d'indiquer

pour l'abrasion de l'articulation, mais plus étendues. Il commence l'incision externe à un pouce au-dessus de la malléole, et la dirige vers le cuboïde en passant sous la pointe de la malléole. Son incision interne part de la pointe de la malléole interne et court le long du bord postérieur du tendon du jambier postérieur. Il rejette ce tendon en avant et écarte en arrière les autres tendons avec le paquet vasculo-nerveux. — Par l'incision externe, en soulevant les tendons péroniers, il peut gouger la partie postérieure de l'articulation ; par l'incision interne, il attaque la partie antérieure \

Lorsque la lésion se prolonge en arrière vers le bord postérieur de l'astragale et s'étend sur la face supérieure libre du calcanéum, il faut procéder autrement. C'est dans ces circonstances que nous avons enlevé un V osseux à base supérieure, découpé au moyen de la scie cultcllaire, un trait passant en avant du tendon d'Achille qu'on attire le plus possible en arrière, et l'autre en arrière des tendons des péroniers et du faisceau des tendons internes qu'on a soin de rejeter en avant avec le paquet vasculo-nerveux.

Fig. 431.— Procédé pour réséquer l'articulation calcanéo-astragalienne postérieure. — Découpage d'un V dans la substance du calcanéum pour aborder l'articulation en arrière.

Ce procédé à deux lambetiux latéraux sert aussi pour la résection du tiers postérieur du calcanéum. On l'ait d'abord un lambeau triangulaire externe suivant les données exposées plus haut; puis on circonscrit en dedans un lambeau de même forme, en suivant le bord interne du tendon d'Achille et en changeant ensuite de direction, pour ajouter à l'incision verticale une petite incision transversale de 23 à 30 millimètres seulement pour ne pas léser le paquet vasculo-nerveux; — a, angle du lambeau interne tiré par une érigne; — 6, périoste qui double le lambeau ; — c, relief du tendon d'Achille ; — d, calcanéum dénudé. Une autre érigne relève le lambeau externe pour le passage de la scie.

L'ablation deceV permet d'aborder l'articulation calcanéo-astragalienne

1. On Excision of the joint belween tlie Os calcis and Aslragalus. — In Edinburgh médical Journal, 1887. L'aulcur cite dans son travail l'observation d'une lille de 18 mis qn'il a opérée avec succès par son procédé. .

par sa partie postérieure On y pénètre alors avec la gouge et la curette et on la fouille de mamere à enlever toutes les parties malades On à ams, une large voie postérieure et la continuité du calcanéum n'est pa interrompue. ""i^um n «hi pas

Ce procédé est applicable aux lésions de l'articulation calcanéo-astragahenno postérieure. Si l'antérieure est malade, on le combineTvec a voie latérale précédemment indiquée

Nous avons employé deux Ibis ce procédé et chez un de nos malades nous pûmes enlever aussi un séquestre d'un centimètre cube sié. nt à la partie postérieure et interne de l'articulation °

Quelque temps auparavant Guillet 1878) nous avions fait chez un jeune Japonais atteint d'ostéite bilatérale du calcanéum, l'opé at n suT- Zd ""e petite scie à un cenlim tre'en a ant du

t ndon d Achille, sur la face supérieure non articulaire du calcanéum et nous divisâmes cet os obliquement de haut en bas et d'avantTn arrière, dans la direction d'une incision cutanée en fer à cheval que nous vions préalablement pratiquée et qui contournait le talon à la'onct on de ses faces postérieure et inférieure. Nous découpâmes aussi un lambeau osteo-cutane, comprenant le tendon d'Achille. D'un côté, nous divi-

ITlZnl de l'autre nous en effleurâmes

un plus petit. Le lambeau osteo-cutané relevé, nous pûmes gouger le cal-

7Z7'rVr Pf^^« dans un cas,' et pénétrer jusque

dans 1 a tragale dans l'autre. Nous taillâmes ensuite une encoche dans le ragment antérieur, sur les limites de la coupe et de chaque côté, pour le passage d un drain perforant et nous suturâmes le lambeau ostéocutane. Grâce a ce dramage bilatétal, les cavités intra-osseuses pouvaient se vider librement. '

Le malade n'eut pas d'accidents après cette opération; les lambeaux osseux paraissaient solides au bout de cinq semaines. Pour éviter leur ascension par l'action du triceps, nous avions maintenu la jambe fléchie sur la cuisse et le pied en extension. Le sujet quitta la clinique pour être transporte à la campagne, ayant encore de petits drains dans les trajets osseux. Il mourut quelques mois après d'une phtisie pulmonaire dont 11 avait apporté le germe de son pays'.

ohLlT P^"' '^'opérntionssomblables; et nous n'avions pas encore publié cette

tieTe dû cl canlîn'"' P^^^^" «""-l*^ «"-i section de la partie pos-

llZl Be. inl ovT.rï -^-"'"^-n calcanéo-as.ragalienne et enlever raslragîle.

tibio-tï sTenn? bII^TI i V. "^'"''''^''^ ''""'"^ P'^'^édé de résection

sur nou ; l îs S "^Tn ^on collègue de Berlin et

ravaiUéià îi e^^^^^ ''«""coup plu^ haut et Roux

l'arti e l\ "«L7du "^'^'n" f ^T""' 'p-' ^'«''•'"'o" dans

le calcanéururnrlôd/ „ T^'"' ' ' ^'^'^'^^'^^ = « En 1839, Roux employa pour réséquer caneum un procède qui diffère de tous les autres par son originalité. Il fit de chaque côté

En raison clo la facilité que nous avons d'aborder largement le calcanéum par sa face externe, nous ne croyons pas que ce procédé d'ostéotomie préliminaire ait de nombreuses indications. Sans sectionner 1 os de haut en bas, on peut faire, si le V décrit plus haut ne suffit pas, une brèche latérale assez large pour fouiller toutes les parties du calcanéiim et les articulations calcanéo-astragaliennes, et l'on a alors l'avantage de conserver Tanse calcanéeniic inférieure dont nous avons plus haut démontré l'utilité pour la forme et les fonctions du pied.

La résection ou l'abrasion des articulations astragalo-calcanéennes ne nous a donné en général de bons résultats que chez les enfants, et encore dans les cas où la lésion était calcanéenne et non asLragalienne primitive. Lorsque l'ostéite a débuté par l'astragale, elle ne tarde pas à envahir la totalité de l'os et à amener d'abord de l'hydartbrose, puis des lésions plus graves dans l'articulation tibio-tarsienne. C'est Un danger particulièrement à redouter dans les affections tuberculeuses; aussi vaut-il mieux alors enlever complètement l'astragale. C'est la seule manière de faire une opération radicale et d'éviter une nouvelle résection à bref délai. Chez plusieurs de nos malades, nous avions voulu procéder parle simple évidement de l'articulation astragalo-calcanéenne (Obs. CVI), mais nous avons dû plus tard enlever l'astragale. Instruit par ces faits, nous conseillons aujourd'hui de faire immédiatement le sacrifice de cet ps, dès qu'il y a un peu de gonflement péri-malléolaire ou d'épanchement intra-synovial. Lorsque l'astragale est malade sur un point et surtout dans l'intérieur de sa substance, l'inflammation se propage aux articulations limitantes et l'ablation totale de l'os est indiquée.

Nous avons retrouvé deux de nos anciens malades, opérés l'un en 1880, l'autre en 1881, par la résection du V calcanéen et l'abrasion de l'articulation calcanéo-astragalienne. Le premier. était âgé de douze ans, l'autre de onze. Ils sont guéris aujourd'hui et ont conservé les" mouvements de l'aiticulation tibio-tarsienne. Mais la guérison a été très lente

du pied, un peu en avant du tendon d'Achille, une incision courbe qui, en contournant les malléoles, vint se terminer à 3 centimètres en avant d'elles, un peu au-dessus du bord du pied. Les deux incisions furent continuées en profondeur l'une vers l'aulrc au-devanl du tendon d'Achille, de manière à l'isoler complètement jusqu'à son insertion. Les parties molles furent disséquées sur les deux laces du calcanéum, et inférieurement elles furent complètement détachées de la face inférieure de l'os; si bien que les deux grandes incisions latérales communiquaient l'une avec 1 autre, au-dessous du calciinéum, depuis les deux lubérosilés qui servent d'insertion aux muscles plantaires jusqu'à l'extréniilé antérieure de la section culanée Une scie introduite en avant du tendon d'Acbille, sectionna l'os de haut en bas, de manière à séparer totalement sa portion posiérieure, qui était maintenue en haut par les téguments et le lendon d'Achille, et en bas par les téguments et les muscles plantaires. La partie posiérieure du talon ainsi mol)ilisée. fut fortement écartée en dedans et les parties moyenne et antérieure du calcanéum, mises à découvert, furent réséquées. Le talon remis en place, les bords de la plaie furent rapprochés par des bandelettes. Malheureusement cette singulière opération ne fut pas couronnée de succès : la peau se gangrena; il survint des érysipèles; on arapula la jambe et le malade mourut. Roux ne trouva pas d'imitateurs. »

et sur l'un d'eux, nous aurions mieux fait crovnnc; n«n« i même temps l'astragale. ' d enlever en

D. - DES INDICATIONS DE LADLATION TOTALK DU CALCA.NÉUM. - PANOSTÉITP • .ér..

TAi.. - osxÉix. ^KcnonocE dissémi«éh. - LKsiONs ro":::où.s ™-

D'une manière générale, c'est l'extension de l'ostéite à la tof.lif^ i calcaneum et son incurabilitépar les moyens plus ^mp esquVS^^ et nécessitent absolument dans certains cas l'ablafinn tn.ni f , néum. Mais à quelle période de l'ostéite fa'lJl y'lto^Lf'^

Dans les osteo-myélites aiguës, avec phénomènes graves d'infection on pourra y recounr hâtivement au milieu des phénomènes gén ra x guanS apr s examen de l'os par une incision périostique et une trépinat 1 exploratrice du tissu spongieux, on aura reconnu que toute l'Sdue d" calcaneum est envahie Une large trépanation de'l'os potla ircet tams cas faire cesser les accidents, et nous conseillerons généraient de commencer par là. Dès que les espaces médullaires sont fisamm n ouverts, les phénomènes généraux peuvent s'arrêter, et l'oS contf nuera son évolution vers la nécrose sans infêcter l' économif Mais s' H n y a pas une sédation immédiate, il vaudra mieux procéder à Sr tion totale, dut-on trouver un périoste incomplètement prépar nom a eossification et même privé de ses éléments ostéogéniquesTr la vi lence de l'mflammafon. La régénération est secondaire In parei cl- 1 mteret vital prime tout. ^ ^ •

Les accidents conjurés, il vaut mieux, suivant la théorie que nous avons exposée longuement à propos du tibia, laisser le périoste s'hvper plasier et la couche ostéogène se reformer. On choisit alor t m ment opportun pour enlever l'os. Plus on attendra, plus on trouve des e n d t ons p^.^^ opératoire, soit au point d vue

de la régénération osseuse. ^

Indépendamment de la nécrose massive, il y a une forme de pa-

c e t a-dire cette forme dans laquelle on trouve de nombreuses parcelles nécrosées soit sous le périoste, soit dans la moelle. Nous a^s

Inp'r ^."PP"^^t^O"' il faut se hâter d'intervenir Lr

ÏÏ'a nnTf r^'^P'?,^'"" ^" prévenir la nécessite

de 1 amputation ou d'une tarsectomie plus complète

stanëe rn"^' inHammations diffuses et généralisées à toute la substance de 1 os ce sont les opérations économiques qui devront être essayées tout d'abord. ^ utvront eirc

Les formes subaiguës ou chroniques réclameront la même opération,

si elles ne se limitent pas et à plus forte raison si elles progressent malgré le traitement employé. Il l'aiit alors se méfier du travail d'extension qui s'opère sourdement quand les articulations limitantes et surtout 1 articulation astragalo-calcanéenne sont envahies. L'astragale est vite dépassé et l'articulation tii)io-tarsienne ne tarde pas à se prendre, comme on le verra dans plusieurs des observations de tarsectomie postérieure totale que nous rapporterons plus loin.

Les résultats que donne alors une extraction totale pratiquée par la méthode sous-périostée doivent nous enlever toute hésitation lorsque les grandes incisions et la trépanation unt échoué.

Certains néoplasmes, rares du reste (chondromes, sarcomes ossifiants, ostéomes), réclament aussi l'ablatiOn totale de l'os. Gross (de Nancy) a publié récemment un cas d'ostéome, de forme peu commune, qu'il a heureusement traité parl'ablation totale de l'os*. En pareil cas, on ne pratiquera pas d'opération sous-périostée; c'est à la méthode parostale qu'il faudra recourir.

E. — DES RÉSULTATS ORTHOPEDIQUES ET FONCTIONNELS DK l'aBLATION TOTALE DU CALCA-

fjÉUM. FORME DU PIED ; FONCTIONNEMENT DE l'oRGANE. — OBSERVATIONS ANCIENNES.

RÉSULTATS ÉLOIGNÉS DANS LES DIVERSES VARIÉTÉS d'oSTÉOMYÉLITE.

Nous avons retrouvé la première malade à laquelle nous avons pratiqué l'ablation du calcanéum, il y a vingt-cinq ans, en janvier 1865. Elle a aujourd'hui quarante ans, et jouit de la plus parfaite santé. Elle marche comme tout le monde, ne boite pas, et personne, paraît-il, ne peut se douter de l'opération qu'elle a subie. Il s'agissait* d'une ostéite fongueuse ayant envahi la plupart des os du tarse, mais siégeant principalement dans le tarse antérieur. Nous fîmes une tunnellisation à ce niveau ; la voie était assez large pour que le doigt entier pût s'y engager. Cette opération améliora considérablement l'état de l'avant-pied, mais la turnéfaction persistant en arrière, nous pratiquâmes six mois après l'ablation sous-périostée des deux tiers postérieurs du calcanéum, évidant le tiers antérieur ainsi que l'articulation astragalo-calcanéenne. La malade guérit parfaitement et un an après, le pied opéré présentait l'aspect indiqué dans la figure 432.

Au moment où la malade a été photographiée, le talon faisait peu de saillie en arrière ; mais un an après, cette saillie avait augmenté, et nous constations là un premier exemple d'un fait que l'expérimentation nous avait révélé et que nous retrouverons plus loin sur d'autres malades :

1. Osléome du pied et extirpation du Calcanéum, Nancy, 1886. Congrès de l'Association française pour l'avancement des sciences.

2. L'observation est rapportée en détail dans le tome II du Traité de la régénération des os, p. 274.

c'est l'augmentation de la masse osspiksp «m,c v n i «

ot des pressions ,ue subit le uTo:i ^e Xdt

du pied. '"dioiic Cl les divers exercices

calcnéum cl l'évidemenl d» lim anSm. ' l"Mi'-ie«,\lu

La saillie du talon est moins m'onnnp<Sa „„'>. vAt »

tubérosité osseuse de n .u^ir^o.^aLr. 0 n sr'end'^as'h r''^ ^"P"incisions à cause de la rétraclion cicatricielle L'incisiofi h-^nc '"*",'^°'"Pl'' de la direction des cijiale avait servi pour révideinenl pra^u en premier 1 eu n " v n 'T', P'"''" entre la voûte plantaire et le sol, près du bord inierae iw^^^ ^ 7'"' « m'Himètres après l'ablation du calcanéum. — ^ujjies une piiolograpliie pi 'ise un an

N'ayant pas examiné nous-même celle malade, nous ne pouvons nous en ser„r pour analyser l'état fonelionnel du pied ; mais voici u, cas eud,e dans tousses détails et à plusieurs années d'inler a q nou; permettra de donner toutes les démonstrations nécessaires, (^'c t A is

e de" iTon e.'" T"' r'"""^ ™ ' Société d me e. cine de Lyon et au sujet duquel nous avons publié un travail snécitl

l on . Cette description nous paraît d'autant plus à sa place ici nue non.

dimies'^rrcZ pf fr^'.™""*'^' '-""âïs »: hop"

diques et fonctionnels de 1 opération nous paraissent supérieurs à ceux

a ni::^ : t- ------ -™p-»bies^ la ;

la nature de la lésion calcanéenne et l'âge du sujet.

odX Z nt "r™"'' r ''^ devait être une

râemb in'^-^r- ."'T'' P""' '^'■"■"'■«'«"^ »o>"=ieux de laisser au

* nue îa ne 7 . ''?°""? 'i''^")-"''™- 'I est évident, en

ellet, que la perle de cet os doit changer complètement le point d'avili

et les conditions de fonctionnement du pied, soit au point de vue- de l'action musculaire, soit au point de vue des mouvements des articulations antérieures du tarse. Je n'ignore pas cependant que plusieurs sujets opérés par la méthode ancienne, c'est-à-dire sans conservation du périoste et sans ménagement intégral des parties tendineuses, ont été signalés comme ayant obtenu un excellent résultat de l'opération. Je n'en disconviens pas absolument, niais il faut s'entendre sur ce quon appelle un excellent résultat. Pour moi, je ne me servirai clé cette expression, après une ablation du calcanéum, (pie lorsque màn malade pourra, non seulement marcher, mais encore marcher sans appareil et par le mécanisme de la marche normale, en faisant et décomposant le pas, cesl-à-dire en appuyant sur la pointe du pied et en relevant le talon. Quand on ne fournit qu'un point d'appui au membre sans lui conserver un avant-pied mobile et solidement attaché, l'opéré marche moins bien qu'après certaines amputations tibio-tarsiennes ; l'avant-pied flottant ou maintenu dans une position vicieuse par les muscles rétractés devient un appendice gênant. On peut certainement marcher longtemps et faire de longues courses avec un pied qui fonctionne comme un pilon. Les résultats les plus imparfaits au pomt de vue de la forme et du fonctionnement du pied peuvent, à un moment donné, fournir un membre utile pour la station et la progression; il suffit que le moignon ne soit plus douloureux et que le membre soit soutenu par un appareil approprié. Mais nous ne pouvons pas nous contenter d'un pareil avantage, et nous ne devons pas nous déclarer satisfaits de ce qu'un opéré peut faire plusieurs kilomètres. Nous devons êtrephis difficiles, parce que nous pouvons obtenir davantage ; c'est beaucoup, sans doute, d'avoir conservé un membre utile pour la progression à un sujet qui aurait été peut-être amputé par d'autres chirurgiens, mais ce n'est pas assez encore. Il faut avoir, pour l'ablation du calcanéum, les mêmes exigences que pour les autres résections et ne se déclarer complètement satisfait que lorsqu'on a rétabli la forme et les fonctions du membre. On ne doit, sans doute, tenir à la forme qu'autant qu'elle est nécessaire à la fonction ; mais c'est ce qui arrive pour le pied, la saillie du talon en bas et en arrière étant de la première importance au point de vue statique et fonctionnel. On ne devra donc qualifier d'excellent le résultat d'une ablation du calcanéum que lorsqu'on aura un lalon solide comme point d'appui, pouvant être soulevé par des muscles vigoureux et assez saillant en bas pour constituer la culée à^i la voûte plantaire.

C'est ce résultat, jugé encore impossible par la généralité des chirurgiens, que je tiens à vous faire constater aujourd'hui

1. Il me pnraissait d'autnnt plus ulilc de démontrer alors les avanlaçes de i'ablalion da calcanéum et surtout d'en déterminer d'une niariière précise les résultais, que les chirurgiens les

OnsERVATioN ex. — Osléo-périoslile du calcanéum Imilfip rPnhn,.! j • ■ stons multiples allant jusqu'à Vos. - InvasimZ hI!, , r Hennés. -Ablation sous-pLstéc du cacaZum cZlf '"^.'/^'''^'"ragarapide. - Reproduction de l'os. " ^^^^ accidents, guérison

Etat anatomique et fonctionnement du pied cinq ans après l'opération.

Marius Bouvier, âffé de 15 ans p| A m^Mc j i

à la suite d'un; mai^che dans VhnmidS ' de lulT' ^?IT ^" également quelques douleurs v 'ueTd Is' 1 ayantt ''^^^-^roM. Il éprouvait

malade ressenliïun peu de fiè^TrOn lë cordu l^aTo.îë^ ^ k n " sur le talon des maLuvres à la suil desou lié ÎT^ ^ ■ f^'^-^'^'^"'' «"«-Ça s'accompagnèrent d'une f.vre pl^^ttenS^^D';!::^^^^^^^^^^ ™ -

• second rhabiUeur affffravèrent encore «fin ^tDt r^i .- -rn. """^""^^ reniées par un du talon et du coul-pied; alticStlTti^^ 1^^^^^^^^ r^o'ir vVve '7''"'°° et en arrière du calcanéum sur les côtés du 1^^^^ fi'ii ' ''^ P'"'''"''

interne du calcanéum Un peu de ^^2::^

l'une en dedans, l'autre lelng du'b "d e tèrn l'ïelTd À tï^ 'TfT' notablement soulagé: la fièvre tombn L^^ .Ï A^^^"" Achille. Le malade fut im.-c . ' 1 . ' '"^^ douleurs disparurent et pendant ouelaues

ou s on put espérer la guérison. La tuméfaction s'était limitée autour du c Ican um 1 articulation tibio-tars.enne était tout à faitjibre. Bien que le calcanéum fôt dludé en plusieurs poin s, au niveau des incisions extérieures, il n'y avait pane séauestres mobiles; la denudatum était du reste limitée; en dehor seulemen if paraissarf nu

rarehe et Inable, le stylet pénètre dans la partie centrale, médullisée, vascularisée et y enfonce sans grands- efforts jusqu'à 15 ou 46 millimètres dans la d rec on de l ar

superticieile e centrale de l'os, mais jusque-là limitée à l'os lui-même On pouvait espérer la guérison cependant, sans nécrose étendue, car chez leTrun;s slts Ta

nXes Ta it^^^^^^ ^"'^ ^^^^ e

renarnfefir/ ^'''"^^/PP^.'^"^^'''^' î« 1»!°" redevint douloureux et la tuméfaction mTers nnr, n .lours après, la tuméfaction était revenue comme aux pre-

r^sdeT;. n cou-de-pied, en avant de l'astragale. Les mouve-

nltn d'extension du pied n'étaient pas douloureux, mais les mouvements

r''^"'"'"'^^ M- Ollier, diagnostiquant l'invasion des

aiticulations calcaneo-astragal.enne et astragalo-scaphoïdienne, et craignant des acci-

tLTAJltl opeVatS""'"'" "^'^''""^ opératoire, étaient peupar-

s'eMrimiii'';^' ^'"f P"''^''''' ^^^decine opératoire de Malsaigne,

a Sociét/d. rh ' * .P""'' "'''^'■'^ ""^'^ ^--^^ remarquable de Lejéal, communiqué à

heureTx aîil m-y^ri '''' '^^^-«"bloment impressionné par les cas, même trLvés

aison r '•enconlrer à Paris et à Londres. Du reste, aucune compa-

tarsSe ' ^"n n^'''^ -^'^f^^' sustentation solide ; mieux vaut la bottine d'une amputation t.bicH

luil a u li, i de chirurgie opératoire, p. 259) était moins encourageant encore, ports avec dertlnH " importance physiologique pour la marche, ses rap-

sen derraiïns ni,, rr'"' '°"P'''' °" "P-« parais-

de cet os r ^ ^ suffisantes pour déterminer le chirurgien à ne pas tenter la résection

ABLATION TOTALE ET RÉSECTIONS DES OS DU TAHSE C'2l

(lents nui rendraient plus lard l'a.nputatiou nécessaire, décida l'ablation f l^anéarn.

Opération faite le 1" juillet. Le calcanéum est enlevé par le procède de M. UHier. 1' fait une incision sur la face externe do la région du talon, suivant verlicalemeut le bord externe du tendon d'Acbillc, en changeant de direction au niveau de l'extrémité postérieure externe de l'os pour en suivre horizontalement le bord inférieur. Voulant profiter des incisions faites antérieurement pour donner issue au pus, M. OHicr'fait cette incision un peu plus haut qu'il ne le décrit dans son procédé. Le périoste, vasculaire et épaissi, se laisse détacher facilement. L'os n'était pas nécrosé, il était partout vivant et adhérent au périoste, excepté sur les trois points que nous avons indiqués. En poursuivant le détachement du périoste sur l'extrémité antérieure et externe (grande apophyse du calcanéum), vers l'articulation cuboïdo-calcanéenne, on reconnaît que l'os est sain vers cette extrémité : il change d'aspect et de consistance, elle périoste devient beaucoup plus adhérent. Après avoir dépouillé le calcanéum sur les autres faces, on entame l'os avec une cisaille sur une partie de son épaisseur, derrière l'articulation cuboïdo-calcanéenne, de manière à conserver un couvercle osseux à cette articulation : on le saisit avec un davier et il se brise au niveau de l'encoche faite avec la cisaille a 6 à 7 millimètres de l'articulation calcanéo-cuboïdienne qui reste ainsi intacte.

L'articulation calcanéo-astragalienne contenait déjà un peu de liquide synovi-purulent. A l'examen de la pièce, on reconnaît que le cartilage postérieur présente une petite perle de substance par érosion en arrière de l'implantation du ligament interosseux. C'est par là que l'inflammation de l'os s'est propagée à l'articulation. Sur les autres points, le cartila-^e des deux surfaces articulaires n'est pas altéré ; on voit qu'il s'agit d'une mvasion récente de l'articulation; mais la lésion n'en était pas moins grave pour cela, à cause de la communication de la cavité articulaire avec le tissu spongieux suppuré du calcanéum à travers la perforation que nous avons décrite. Le tissu spongieux de l'os était raréfié à son centre et en quelques points infiltré de pus, mais sans séquestre. L'épiphyse du calcanéum avait été enlevée avec le corps de l'os.

La coque périostique fut remplie de charpie imbibée d'huile phéniquée, et le pied

immobilisé. t, . . r

Suites très simples; disparition des douleurs et de la fièvre. L opère fut envoyé a Lonf'chène peu de temps après ; il est revenu à la fin d'août au moment du congrès de l'Association française. Il fut alors présenté à MM. Verneuil, Courty, Azam, Ledenlu, etc. La plaie était cicatrisée, excepté dans le fond du sillon, mais on sentait déjà une masse ostéoïde résistante à la pression, sur laquelle s'implantait le tendon d'Achille qui pouvait déjà fortement relever le talon. 11 n'avait jamais, du reste, perdu son action sur l'avant-pied, et dès les premiers jours de l'opération il pouvait imprimer des mouvements d'extension quand la jambe était soutenue avec la main.

L'opéré ne pouvait pas marcher encore ; ce n'est qu'au bout d'un mois qu'il mit le pied par terre, et il marcha encore longtemps avec des béquilles, tout en posant le pied sur le sol, mais sans lui faire supporter le poids du tronc.

Le membre s'est fortifié de plus en plus, el aujourd'hui 15 novembre 1875, près de deux ans et demi après l'opération, on constate l'état suivant (fig. 435 et 454, p. 624) :

Le talon est reconstitué dans sa forme, il est saillant en bas de manière à supporter le poids du corps par sa partie postérieure; la voûte plantaire existe et se trouve même plus marquée du côté opéré que du côté sain; car le sujet a le pied un peu plat. Quand on saisit comparativement avec la main les deux talons, on sent que le talon opéré est plus large, mais moins saillant en arrière. En mesurant comparativement les deux calcanéums avec le compas d'épaisseur, et en serrant fortement les branches du compas, on trouve 5 centimètres pour le côté sain et 6 pour le côté opéré, un peu en arrière et au-dessous des malléoles. En comparant les deux pieds, on trouve les dislances sui-

vantes

RÉSECTIONS DU lUEIlIDRE INFÉRIEUR D'une ™«e *^ ,e ^ ,

D'une „„l,c.ele i, I'au.,.e, en pssan. ,o„, H plan'^^S'.

Clc sa,n : 0-,i!IO Côlé o|L 0-,163

Vu par sa face inférieure, le talon mnît nl.,c i lant en arrière, soit parce q^e le ÏÏcfnTum^l" I^^P'"^ sail-

ration, soit parce que la glne ostl , i"' ''''"^ '^''l»"^^

diminulion de capacité ap.'ès l'oîé iorL sa ""'^ quée en dehors qu'en dedans. " m'eneure du talon est pl us tnar-

C'est en considérant le nied mr ««n /./.t ; • . hauteur de la voûte planlaiVe. 1 ex e^ne dT' • ^'"^ ''^"^''•^ '=°'"P"^ '^«^

pas à l'état sain, due à l'extrém té p tér e ur. 1 ""'^ ^"'"'^ "l"' ""«"«tè

appuie sur le sol; elle n'est p dou iou „ tllTT '«"^ d'équilihre du pied : l.xtré Jlé anté^r S ^^^^ t^^^ ^ Taj;"^""^ La longueur des pieds est de : ^ -ipiJuyer.

Pied sain : O" 30 n- j - . „

• ,ou p,ed Opéré : 0°",27

M J on cherche à se rendre comntp do l'ôtnf . • autant qu'on peut le faire à travers les i ^"^«'"'«■q"^ du calcanéum nouveau, reproduite la firme de 1 ga n pl^^ t Le in'."; "'""m" '^'"^ ""'''^ l'mcision extérieure. En arrL-e arnivea, 1' r ? P™''°°'^ "'^'^«'^ d«

une niasse osseuse exubéran du £, ,e en'? " " " ^ elles-mcines. La masse reproduL s'es n.^^^^^^ inférieures pressions et du frottement^ju a h s aCd^nTl. T'V"" ^'''^""^"^'^ '^^^

l'évaluer aujourd'hui à la mJitié de il inl!rde l'i P^^'^ ^ ^

Si mamtenant on cherche à se rendre rnmnf^ ,h, r . marcher et courir le sujet, on recirn t a.iM ^^^V f, f ^''^ ^" f^^^^"'

en décomposant le pas. et non romme L ,nd ' ^ ''"^'"^

-gnon S'amputatL\rb\-oTrS:: 1 s foSe ^ Hot: de""^ d"" ^ °" lement sur les deux oieds h fnic .^""i«ve sui la pointe des pieds, et non seu-

mais i, se -uirs^-t; n 'r ieïmiriluTe^r^^^^^^^ sans s'appuyer, pendant deux à mZJ Z T \\ ^ "^'^^ ^ " '"««te ainsi, le bout des^do pot tro^îe son au lihr 'l' ^'^'''""'^^ pointe du pied opéré Lt ewcird'^ ? ' ' «^"^i™" la

Côté opéré : 55 kilog. Côté sain : 61 kilocr

e^aoï ?u'ÎiT^;tatitrlZ"™'*''°" ^^ée réprochable ii e t on 1 ilVnl Tr"' P'""''^' ^^'^'^ •••'^^°'"™'^nt forme u.ile 'et des "nctLir ' ^" ^""^ ^« d« '«

fb.^°Sm^tjr^'::;^ie;:ps"" " 'r*^'" ^p^^^'^'- " ^« .urni^: i:r;-;: ;u^x^.f z: eï tS^^

valfetjutu'ents^^eL'L"^^ "'""^ ''^^'^ "^""^ i3ouvr:r. différents internons aion tout eu de erZre a\T?r' ^ ''^^ naire. 11 s'était très bi n J /usqll^ /g "r", , d"' ''''''' P"""""

et très fortement charopnté II h-f -n -, ? • ""^ ^'"^^ §^'"'"'1^ taille, 1 m. 90,

ement charpente. Il travaillait toujours comme ouvrier teinturier; toujours

debout cl en mouvement, cli:uissé de lourds sabots. Gcttc >ie falignnte n'était pas malheureusement compensée par une bonne hygiène; il abusait de ses forces de toutes manières. Aussi commença-t-il à dépérir dans l'hiver 1879-80,- il toussait et nous trouvâmes des signes d'induration du sommet des deux poumons. Dans le courant de l'hiver, bronchite fébrile <;énéralisée, qui nous fit craindre une granulie. Pendant ce temps, le talon restait indeumc et devenait plus solide que jamais. Comme il y avait eu un amaigrissement général de tout le corps, le calcanéum nouveau était plus facile à délimiter dans ses» contours ; il paraissait stationuaire depuis deux ans. Le mémo état se mainlint jusqu'en 1881, époque de notre dernier examen. Depuis 1882, nous n'avons plus eu de iioiivcUes du malade.

J'appellerai maintenant votre attention sur trois points principaux que le sujet soumis à votre examen vous permet de vérifier : sur la forme extérieure du talon, sur la régénération de l'os enlevé, et enfin sur la question la plus importante au point de vue pratique: sur le fonctionnement du membre dans la station, la marche et les divers modes de progression.

a. Forme diilalon. — La forme du talon est tellemént régulière que si on examine le pied par sa face interne, on ne se doute pas de l'opération qu'il a subie. Le talon appuie par une large surface sur le sol ; il est épais, plus épais même à sa face inférieure que le talon sain. Il est moins haut et moins saillant en arrière, mais sa l'orme générale est conservée. Quand on l'examine dans ses rapports avec l'avant-pied, on constate une particularité importante à signaler, c'est que, malgré la moindre hauteur du talon, la voûte plantaire est plus accuçée du côté opéré que du côté sain. Cette parlicularité s'explique par la forme même du pied sain, qui est un peu plat; elle tient ensuite à ce que, dans les premiers mois après l'opération, il s'est produit une légère rétraction dos muscles et en particulier du long fléchisseur du gros orteil. L'orteil s'est relevé aujourd'hui, mais au début il était un peu fléchi et avait entraîné en bas le premier métatarsien, de sorte qu'il y avait un certain degré de pied creux*. Il y a de plus du côté opéré un peu d'atrophie des différents miîscles de la région plantaire, ce qui fait ressortir la saillie en bas du calcanéum nouveau. A cette atrophie des muscles au voisinage d'un foyer d'inflammation, se joint un certain degré de rétraction qui explique les changements de forme qui peuvent se produire dans le squelette du pied .

Dans mes autres ablations du calcanéum, j'ai constaté la persistance de la voûte plantaire ; mais au lieu d'être, comme dans le cas présent,

1. « Celte rétraction a été snns doule le résullnt d'un certain degré d'inflammation qui s'est propagée à celle gamc, soit avant, soit après l'opération. Dans les ablations du calcanéum par la niBllioile ancienne, les gaines des Icndoiis qui se rénécliisscnt dans la guutlière calcanécnne inlcrnc (nécliisscnr commun, flécliisseur propre du gros orleil, jainliicr postérieur) étaient nécessairemonl ouvcrlcs dans une très large étendue. L'épaississemenl du périoste et sa moindre adhérence à l'os sous-jacent, clans certains cas d'osLéitc, pernieltcnl d'enlever le calcanéum s.ins ouvrir ces gaines quand on opère par mon procédé. »

Fig. 433 - Forme rf„ rfo„< /e calcanéum a été enlevé par la méthode sous-

pémostée Pied dess.né par son côté interne, laissant voir la sailHe du talon et la hauteur de la voûte plantaire. [Dessin d'après nature, exact pour les deux figures) A. Saillie due à l'ossification exubérante au niveau de l'implantation du tendon a Acnuie sur le calcanéum nouveau. — B. Malléole interne.

Fig. 434. — Même pied vu par son côté externe.

C. — Saillie anormale de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien. — D. Malléole externe. — E. Incision par laquelle le calcanéum a été extrait. — F. Saillie due, comme dans la ligure lôs' à l'ossificalion exubérante au niveau de l'implantation du tendon d'Achille. '

Je crois utile de reproduire ici la figure d'un pied opéré par Bonsfield, pour que le lecteur puisse la comparer avec celles qui représentent le

pied de mon opéré. On peut ainsi juger d'un coup d'œil la différence des résultats.

Dans cette figure la saillie du calcanéum est remplacée par une dépression ; le talon ne pouvait donc toucher le sol quand le pied était posé à plat. L'opéré pouvait cependant, nous dit Bonsfield Page, mar-

Fig. 455. — Forme d'un pied sur lequel Donslleld Page a praliqué l'ablation du calcanéum par l'ancienne méthode. Au lieu d'un talon saillant, on voit ici un lalon en retrait qui ne peut arriver à toucher le sol quand le pied est posé à plat. C'est sur le cuboïde et l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien que doit se faire le point d'appui. (Figure tirée de la thèse de Vaquez.)

cher et courir. Mais comment marchait-il? et par quel mécanisme courait-il? Il aurait pu peut-être en faire autant avec un bon moignon d'amputation tibio-tarsienne. On distingue sur le bord externe du pied deux saillies, l'une due .à l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, l'autre située en arrière du cuboïde. Puis au delà, là où devait se trouver le talon normal, il n'y a qu'une dépression qui peut être comblée sans doute par la chaussure, mais qui paraît difficilement compatible avec un fonctionnement régulier du pied. L'auteur nous dit bien que son opéré se sert de ce pied aussi bien que de l'autre ; mais quand on lit l'observation, on a lieu d'être surpris de celte appréciation.

« Lorsque le malade est assis, dit Bonsfield Page, il peut bien étendre le pied; cela lui est moins facile lorsqu'il est debout; mais quand il marche, Vélévalion du pied est à peu près -perdue, de sorte qu'il y a une espèce de claudication dans l'allure'. »

C'est un résultat satisfaisant, sans doute, relativement à la défectuosité dans la forme du pied opéré; mais on verra dans un instant que notre opéré marche tout autrement.

La cicatrice qui se trouve sur la face externe (fig. 454) représente l'incision par laquelle j'ai extrait le calcanéum. Elle n'est nullement

\. Medico-surgical transactions, t. XXXIII, et thèse do Vaquez, Chiruryie conservatrice du pied. — Pari.'i, 1859.

OLUKR, RÉSECTIONS. lU. — 40

RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR, douloureuse, car elle a été combinée de manière à se trouver à l'abri des pressions dans la marche et les mouvements du pied. Elle est ne être un peu plus haute que je ne la fais habituellement, car j'a vo |u profiter des incisions que j'avais antérieurement pratiquées pourl'éco lement du pus. ' ' ^tou-

Le diamètre antéro-postérieur du talon est celui qui paraît le plu. dimmue ; c est celui cependant qu'il importe le plus de maintenir afin d'. longer le levier sur lequel s'implante le tendon d'Achille. Ce diamètre se trouve allonge en arrière dans sa partie essentielle par la tubérosilé osseuse due a 1 ossification plus abondante qui se produit dans tous le cas la ou le tendon se confond avec le nouvel os, et qui peut être augmentée par l'ossification du tendon lui-même. ° Si le talon est moins saillant en arrière, il est plus large à ce niveauen saisissant compnrativemont avec les mains les deux talons et en pressant sur les calcanéums, vous pourrez constater que l'os nouveau paraît plus épais que 1 os sain du côté opposé.

Depuis son opération le sujet a grandi considérablement, et nous trouvons aujourd hui le pied non opéré plus long de 50 millimètres que le pied opère. Pourquoi le pied opéré n'a-t-il pas suivi son congénère dans son développement? Cela est dû, d'une manière générale, à deux causes • au ralentissement général de la nutrition du membre opéré pendant qu'il était maintenu dans l'immobilité ou dans l'inaction, soit par la maladie e le-meme, soit par les exigences du traitement qui a suivi l'opérationet en second lieu au défaut de développement ultérieur de l'os renro' duit. ^

b Reproduction de Vos. - En palpant le talon, en le pressant avec le doigt, et en délimitant les os contigus, on peut se rendre compte approxunativement des dimensions de la masse osseuse nouvelle qui remplace le calcanéum enlevé. La nature osseuse du tissu nouveau ne peut être mise en doute, surtout depuis que les tissus périphériques ont repris toute leur souplesse. II est impossible cependant de figurer exactement le nouvel os à cause de l'épaisseur des couches fibreuses qui l'entourent; ce n'est que sur la table de dissection qu'on peut faire une évaluation précise. Dans le cas présent, en tenant compte de toutes les causes d'erreur, je crois qu'on peut évaluer la masse du tissu osseux reproduit a la moitié de celle de l'os sain. Au premier abord, quand on pense surtout a l'épaisseur de la masse postérieure, on serait tenté de 1 évaluer beaucoup plus haut; mais si l'on considère qu'un os nouveau est toujours enveloppé d'un ])érioste épais qui en augmente les dimensions et SI l'on tient compte de la diminution en hauteur et en longueur du talon, on acceptera, je crois, mon évaluation pour laquelle, du reste, je préfère rester, au-dessous de la réalité. L'an dernier, au Congrès de Lille, en citant le même fait, je n'avais pas évalué le calcanéum

nouveau à plus du quart do la masse osseuse du calcanéum sain. 11 a au moins doublé depuis lors, cl je n'Iicsitc pas à allribucr celle conlinualion de rossidcaliou à l'irrilation lenle, mais continue, que le fonctionnement du pied a occasionnée dans le tissu nouveau. Les pressions, les frotlenients entretiennent et excitent l'activité foi-malrice dans le périoste, et il est possible que, dans le cas présent, cette activité ne soit pas encore épuisée.

J'avais déjà signalé le fait dans mes expériences et je reproduis ici la (igure d'un calcanéum nouveau obtenu chez un lopin après une résection sous-périostée. Le tiers antérieur de l'os avait été laissé; il s'est hypertrophié comme le reste, et ce n'est que du moment oîi l'animal a pu marcher, sauter et courir librement que la reproduction exubérante s'est effectuée.

Fig. 450. — Reproduction du calcanéum après la réseclion des deux liers poslérieui's de cet os chez le lapin. — La reproduction est exubérante et l'os nouveau s'est hypertrophié sous l'influence des Iroltemenls et de l'exercice' du membre. — La ûgure de droite représente le côté non opéré, la ligure de gauche le côté opéré.

A Calcanùum du côté non opéré; ii. Triceps sural ; c. Tibia représentant un renlleraent dù à une déniidation antérieure; d. Os du métatarse. — A'. Calcanéum j-eproduit l)eaucouj) plus volumineux que le calcanéum sain. IjC tiers antérieur de cet os n'avait pas élé enlevé. Il s'est hypertrophié comme lé reste. — rï. Poitlon osseuse nouvelle encore indépendante due en partie à rossification du tendon; u'. Triceps sural; c'. Tibia,; n'. Os du métatarse.

Ce fait me paraît intéressant à rappeler ici, non seulement au point de vue théorique, mais encore au point de vue de la chirurgie pratique; il nous montre qu'il ne faut pas se hâter de juger et de déclarer définitifs les résultats d'une ablation du calcanéum, ces résultats devant se perfectionner pendant longtemps après la cicatrisation complète de la peau.

628 KÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉIIIEIR.

Relativement à la forme de l'os reproduit, je signalerai qu'il représente exactement la coque penoslique elle-même. On sent une déo sion très marquée au mveau de l'incision de la peau ; la cicatrice d nr t mee s enfonce jusque dans l'mtérieur du nouvel os. La gaine périosti ue était restée béante a ce niveau, et les bords avaient été en outre ténu écartes par les bourbonnets de cbarpie. On voit par cette disposition que le penoste q.n recouvrait la face inférieure du calcanéum a donné 1 eu a une lame osseuse très distincte en dehors, et que le nouvel os n'est en quelque sorte que le périoste ossifié.

J'ai déjà indiqué que l'extirpation du calcanéum n'avait pas été chez mon opère absolument complète. Pour ne pas ouvrir l'articulation calcaneo-cuboidienne, j ai laissé l'extrémité antérieure de la grande ano physe du calcanéum, c'est-à-dire une petite épaisseur d'os de 6 ou 7 rrlil imietres formant un couvercle protecteur de la cavité articulaire Insi gnihante comme masse, celte couche d'os est d'une grande utilité pour diminuer le traumatisme et pour favoriser les processus réparateurs On ouvre une articulation de moins et on laisse une masse osseuse qui're.tera mobile sur le cuboïde et servira de base à l'ossification ultérieure du périoste. Il faut donc la conserver toutes les fois que l'articulation est same et la conserver aussi épaisse que possible pour avoir moins à cramdre une arthrite par propagation qui, indépendamment des dangers immédiats qu'elle pourrait avoir, forcerait plus tard à faire une nouvelle opération pour compléter l'ablation du calcanéum.

c. Fonclionnement du membre opéré. — Le membre opéréarecouvre de bonnes conditions d'équilibre et de mouvement. Il suffit pour cela d'exammer le sujet dans la station debout et de suivre ses mouvements dans la marche. Ces qualités, il les doit à la reconstitution de la masse osseuse et à l'implantation du tendon d'Achille à l'extrémité postérieure de 1 os nouveau. C'est la partie de mon sujet la plus intéressante à analyser, car les observations qui ont été publiées sur l'ablation du calcanéum sont généralement très incomplètes sur ce point.

Relativement au rôle du tendon d'Achille, il est facile de se convaincre de la puissance du triceps et de l'efficacité de ses contractions. En faisant presser contre un obstacle avec la pointe du pied, on sent le triceps se durcir et se contracter vigoureusement. Pour apprécier ces contractions et empêcher le sujet de presser avec les muscles de la cuisse ou du bassin, il faut faire fléchir un peu le genou et tenir le pied dans une position moyenne entre la flexion et l'extension. Mais il y a un moyen de démonstration plus frappant, c'est de faire tenir le sujet sur la pointe des pieds et surtout de le faire tenir sur la pointe du pied opéré, le pied sain élanl levé en Vair. Or, non seulement il se soulève sur la pointe des deux pieds à la fois, mais il se tient deux à cinq secondes sur la pointe du pied opéré, l'autre pied ayant quitté le sol. Bien plus, en

s'iippuyant avec le bout (les doigts sur un ^ ^ P

reste sur la pointe du pied opéré pendant une demi-muiute environ.

Quant à la marche, j'ai déjà dit comment elle s'exécute, elle s'opère tout à fait d'après le mécanisme do la marche normale. Le sujet se soulève alternativement et sans boiter sur chaque pied; c'est l'extrémité antérieure des métatarsiens qui supporte le poids du corps pendant que le talon quitte le sol. Non seulement mon opéré peut marcher ainsi, mais il peut sauter et courir ; non pas aussi haut et aussi longtemps qu'à l'état normal, mais par le même mécanisme. Ses muscles sont plus faibles sans doute du côté opéré, mais ils fonctionnent de la même manière et agissent sur les mêmes leviers.

Non seulement le sujet marche et court sans claudication, mais il peut encore marcher sur la pointe des pieds ou sur les talons, l'avantpied relevé. Il peut en un mot se servir de son pied pour tous les exercices; la force seulement est moindre du côté opéré que du côté sain. Une expérience permet de la mesurer ; en faisant presser avec la pointe du pied sur un dynamomètre à pression, le sujet étant assis et le tronc appuyé contre un objet résistant, on constate que la pression du pied opéré produit 55 kilogrammes, et la pression avec le pied sain 61 kilogrammes, c'est-à-dire seulement 6 kilogrammes de plus.

Un dernier détail nous montrera la force que peut déployer le pied opéré. Non seulement Bouvier peut faire accidentellement les exercices qu'il vient d'exécuter devant vous, mais il lui arrive quelquefois de danser toute une nuit après sa journée de travail, ^sans éprouver le lendemain de fatigue exceptionnelle.

Quant aux mouvements passifs qu'on peut imprimer au pied, ils permettent de constater non seulement la liberté complète de l'articulation tibio-tarsienne, mais le rétablissement du mouvement des diverses articulations. Les mouvements de rotation sont possibles, ainsi que les mouvements de latéralité de l'avant-pied sur l'arrière-pied; le calcanéum seulement paraît plus solidement fixé à l'astragale, mais l'articulation astragalo-calcanéo-scaphoïdienne est plus mobile qu'à l'état normal, ce qui établit une compensation ; l'articulation calcanéo-cuboïdienne a conservé sa mobilité.

Ce n'est que longtemps après l'opération que les fonctions du pied se rétablissent ainsi ; dans les premiers temps, la marche se fait autrement. Le pied se meut en masse, appuie par toute la face plantaire et se déplace horizontalement en fauchant; cela suffit sans doute pour la locomotion ; des sujets pourront plus ou moins péniblement parcourir avec un membre ainsi conformé plusieurs kilomètres à pied; ils pourront même s'occuper d'un travail fatigant, pourvu que leur avant-pied ne les gêne pas, et à la condition d'avoir un talon élevé; mais ils fonctionneront par un tout autre mécanisme que le sujet que je vous présente. »

Voici d'autres exemples d'ablation fin Poinn^' i . donner les résultats éloignés. ^alcaneum dont nous pouvons

Un enfant âgé de trois ans, que nous avons opéré en iSSn présente un de ces cas qu'il faut bien nioiimT T ' "^"^ ^

de déductions générale! C'est LunS^drlCL^^Tir d'une osléo-périosl to sunnurée I 'a» ,.„ ' . " /^""^""«"m a la suilo lement, lu. extrait lolaleraent da sa loi T' «"mplpar uuesùuple incision périos iq e e. ™ ! °" l'os avec un davier, à libérer mllnnr^H; " don, et nous l'enlévàmes sa„ < m '',*7™^»^™'= l« <l«aohc lenépaisse et dure. C'est ce a ,rnn '»g'= Penoslique était déjà

adhérent avec la ga re périosZ "T^''''' nécessairement

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fon"ueur,.:Sntf T ' '"'«^ -'-"^

es^à4Tuiou d'hnl d T '" ™' 'i'^ l'-berculose osseuse, ■,:,^f v/ '''' "'"«'-•^'"q ans et se porte très bien, malmé soi

et t chetif au moment de l'opération. Treize mois après VSon d

Touriri :i,tt::o'°""""r' -^»"™'' ^^^^^

pouvait maicher avec une cba.issure ordinaire sans soulier soécini

"irl's-r 'r P'^" ^"'^ opéré l':urpied

s.™ é u,l bre T'f '=7"'."=<= 1" l^»"' des doigis pour maintenir son equ.lib.e. La force d'extension du pied élait de J 5 kilogrammes

Ta!: ;l':e':dt:it''

Le 17 février 1878 nous enlevâmes la totalité du calcanéura sur un s: noT, ' '"'"'-^"^ uneostéo-myelite aigué. Cette opT enco e "rd. l' orthopédique et fonctionnel meilleur

encore que dans le cas précédent\ Il pouvait aller de pair avec celui

Malheu usement ce jeune homme succomba trois ans a^rès à la phthisie Hnn ? aisait prevou- cette terminaison, ni la nature de l'affection pour laquelle nous avions opéré, ni la bonne apparence du sujetnous ni ' nos opérés qui succombe ainsi, et à cet égard

Hes no nf "1 , ^'"^ 'ï"''^"^^ explications pour revenii-sur

un des pomts les plus intéressants de la pathologie osseuse.

-au presque i.^^i:ifr^uj'^r::;j^t^

ABLATION TOTALE ET RÉSECTIONS DES OS DU TARSE. 6pl

Pronoslic des osléiles infeiiintses du calcanéum. — Fréquence de la tuberculose (icncralisée après des osléiles suppurécs ayant présenLé tous les caractères cliniques des inflammations franches. — Le diao-nostic des ostéites ïranches {inflammations à streptococcus aureus ou albus) et des ostéites tuberculeuses, très simple en théorie, n'est pas aussi facile en clinique. On rencontre souvent des formes vagues, indécises, à marche subaiguô, dans lesquelles on ne trouve pas les caractères des lésions tuberculeuses et qui, par cela même, font porter un pronostic favorable. Et cependant, quelques mois ou quelques années après, comme nous en avons observé d'assez nombreux exemples depuis que notre attention est lixée sur ce point, on voit se développer des accidents franchement tuberculeux et même la granulie aiguë. Est-ce la même maladie qui se caractérise par des signes plus évidents, ou bien est-ce la tuberculose qui vient s'ajouter à une simple ostéite? Nous croyons cette dernière explication plus acceptable, la présence d'une inflammation osseuse pouvant créer un terrain favorable pour le développement de la tuberculose, surtout chez les sujets qui ont présenté des symptômes généraux graves et qui ont été débilités et anémiés à la suite de, cette infection. Depuis longtemps, du reste, nous avions remarqué la fréquence de la phthisie et des autres affections tuberculeuses chez les sujets qui avaient eu dans leur enfance des ostéo-myélites aiguës, et nous considérions toutes les lésions osseuses spontanées comme pouvant amener cette prédisposition; mais les déterminations récentes de la spécificité de la tuberculose nous avaient un instant fait mettre en doute nos observalions. Des cas que nous avons rencontrés récemment sont venus nous confirmer dans nos jjremières idées ; et bien que, d'après nos connaissances bactériologiques actuelles, il n'y ait pas de rapport direct entre les ostéites aiguës et le bacille de la tuberculose, nous n'en devons pas moins signaler les résultats d'une longue observation clinique qui nous indiquent, non pas une similitude de nature entre ces deux affections, mais la fréquence de leur succession sur le même terrain, l'une préparant les voies ,à l'autre.

F. DU DEGRÉ DE LA RÉGÉNÉRATION OSSEUSE APRÈS l' ABLATION DU CALCANÉUM.

AUTOPSIES l'RATlQUÉES SUR l" HOMME.

Le degré de la régénération osseuse après l'ablalion du calcanéum est très variable et subordonné, comme pour tous les os, à l'âge du sujet, à la nature de l'affection et à la période où l'opération a été pratiquée. Nous ne reviendrons donc pas sur les différences que présenteronft les extirpations hâtives de la diaphyse nécrosée et les résections pour ostéite tuberculeuse à marche lente et à caractère torpide. La plasticité du périoste et la résistance de ses éléments ostéogènes aux processus des-

tnicteurs de l'innammation sont les deux cnnci\t\r.r. ■

riche réossification. Les faits aiie non, n nécessaires pour une

reproduction hors de dou Zi^ T^r "'T"'^'^^ -«tient cette

régénération est encore " f^'i" du degré réel de la

Ce dont nous aurions besoin, c'est do l'n..i«..c- r on =u™t constaté pendant la vie un^li:: ^rnou^e^rCt'' logue a ceux que nous avons décrite Ahli, . """^«''e tormationanaque nous avon'sdéi^ fnil 00 naU T 37 Tr'"','" quen. et nous devons nous en tenir r,Vxl " stT;"' T""" sujet, nous rappellerons enrnrpl«=,-ii '^^^-en sur le vivant. A ce

et don. le I-eessus ^1^™ ; te iu:^^ cause de l'irritation plastique provoQ ,ée nâr lër„ ' " '""f'™!'^' » ments du talon. Mais tant iue nous n WonTp s sous 7' analogiques, nous devrons' nous tenir en " rde c„„ tr 1 7""°/ certa ns chiruroicns nui " " ' «"ageration de

reproductions in°legralTs °"'

que la gaine périostique, U^ll^l^^ anTL"" I™ " " dia";""

™^p^::;il:rt^=t^^^^^^^

pers.stanee et an développement consécutif de l'e "ni te i iif oui sera pas de format on nouvelle les am™. , l"P"ï^"' ""^.^ qui ne

prolonc^eant nlus n. ^ , , ' pei'ioslique irritée et se

laquelle étaient dlf ï '«sistanteà la pression, dans

etl! le nd„„ '''^ S™'"' à I» partie inférieure

de long u î de la" etT" """î de 2 centimètres

plus vSsine ^ov!::^::jZ^ ' ''^

c'eÏltsiLÎoTdet"' ™ -1'"^-"°" a lien par le périoste, puis dan eût ,t .,f r " «" iè.-e Vabord

P toute son étendue, excepté au niveau de l'ineision qui es!

représcnlcc par une dépression persistante. Elle forme donc d'abord une sorte d'anse saillante, qui peut s'élargir et s'épaissir de manière à représenter le tiers, la moitié et plus do la masse enlevée; car elle peut continuer pendant longtemps à augmenter en arrière et acquérir à ce niveau plus de saillie et de résistance (voyez plus loin Tarseciomie postérieure).

Nous avons fait l'autopsie d'un sujet sur lequel nous avions pratique vin^t-deux ans auparavant l'ablation de la portion postérieure du calcanéu°m'. N'ayant pas conservé la partie réséquée, nous ne pouvons dire exactement à quel niveau fut faite la section, et il est difficile de le préciser à l'examen de la pièce recueillie sur le cadavre, car il n'y a plus de limite entre les deux formations osseuses. Nous avions réséqué le tiers postérieur de l'os en conservant le périoste et laissant le tendon d'Achille adhérent à la gaine périostique. Les fonctions du pied se rétablirent parfaitement et le malade marchait et courait au besoin. A l'autopsie, nous avons trouvé l'extrémité postérieure de l'os inégale, mamelonnée, mais formée par un tissu parfaitement sain. Le calcanéum est surmonté par un prolongement osseux dans la direction du tendon d'Achille; on dirait la gaine périostique tirée en haut par ce tendon et ossifiée dans cette position. A la coupe, on voit que le tissu est dur, compact vers la partie antérieure dans laquelle on reconnaît des travées partant de l'exti-émité cuboïdienne du calcanéum, se dirigeant d'abord horizontalement et se redressant ensuite pour se rendre vers le prolongement supéropostérieur. Mais malgré cela, on ne peut pas se rendre compte des limites de l'os ancien et de l'os nouveau, la fusion entre ces deux substances étant faite depuis longtemps. En tenant compte du changement de direction des travées et de l'inégalité de la surface postérieure de l'os, on peut évaluer approximativement l'épaisseur de la partie reproduite à 1 centimètre en bas et à 16 ou 18 millimètres en haut.

Si nous ne pouvons pas invoquer de fait personnel plus démonstratif nous trouvons dans un travail de Jagetho^ deux faits importants accompagnés de mensurations et de figures indiquant la forme et les^ proportions de la néoformation. Malheureusement, nous dit l'auteur, l'absence des os enlevés ne permet pas de déterminer rigoureusement la quantité de substance osseuse reproduite. Ce sont des faits tirés de la pratique do Iliiter et observés sur des moignons d'amputations de jambe pratiquées après l'ablation sous-périostée du calcanéum. Dans un cas, l'os nouveau avait 5 centimètres de long, 3 1/2 de hauteur; mais la partie antérieure du calcanéum qui s'articule avec le cuboïde parait être de

1. Ce malade est mort de plitliisie dans le service de notre collègue, M. PoUosson, à qui nous devons la pièce nnnlomirfue.

2. Ueilrâ(/e ~.ur chirurgischcn Osteologie. — Reproduction de?- Knochen nach subpcriosluler Heseclion; in Deutsche Zeilschrifl. lid IV. 1874.

formalion ancienne, tant la surface articulaire qui est représentée dans le dessn. ressemble a 1 état normal. Quant au second cas le calcanéum nouveau long de 5 centimètres d/o, était soudé à l'astragale, et avait un^

tilrnouvelir " ' '''^^""^ ^'^"^^-^

^ ''''''"eV"etawSiïri?muuf ''T = ^^P^-^^' ^-^oUe, cunéiformes,

ei ae i aûiation simultanée de plusieurs de ces os.

Tous ces. petits os ont été depuis longtemps extirpés, soit isolément soit en groupes plus ou moins réguliers; mais il s'agissait ou d'esquille^ a^detacher (De le Mothe, Saviard, Bilguer) ou de Séquestres à en ve (.Durand, leurn.us De Housse, etc.). On faisait souvent ces opérations en plusieurs temps, c'est-à-dire qu'on enlevait les séquestres à mesure qu' Is devenaient plus mobiles. 'cquns

Ileyfolder* signale deux ablations de scaphoïde seul pratiquées par Schrauth et Pau et il cite des ablations de cuboide seul dues à Syme Nelaton, Textor fils ; mais le plus souvent on ne s'était pas borné à un seul os et on avait entamé plus ou moins par abrasion ou cautérisation les os voisins C est sur plusieurs os que portait ainsi l'opéralionqui n'avait rien de régulier et qui devait, du reste, donner de mauvais résultats en dehors des formes nécrotiques limitées. Aussi ces opérations étaient-elles peu en faveur, et a cause de la propagation de la lésion aux articulations voisines, preferait-on faire l'amputation totale ou partielle du pied

Les resections partielles de ces petits os étaient encore plus rares que les ablations totales. Lisfranc cite cependant^ deux trépanations du cuboide suivies de succès et faites, l'une avec le trépan expoliatif et 1 autre avec le trépan à couronne; ses Jeux malades guérirent.

Les ablations complexes et régulières de ces os ont été pratiquées suitout depuis 1 opération de Solly, qui enleva le premier le cuboide pom- redresser le pied bot varus ; nous les examinerons un peu plus loin en nous occupant des opérations orthopédiques.

Le cuboïde est quelquefois le siège de tubercules centraux qui restent longtemps limités à cet os. C'est surtout dans ces conditions qu'on peut avoir a 1 enlever isolément. Nous avons fait trois fois cette opéraion , mais nous avons toujours dû abraser superficiellement ou cautériser, soit les deux métatarsiens correspondants, soit l'extrémité antérieure de calcanéum. Dans notre dernière opération, nous trouvâmes ens P^^^^'^«"^««t limité. L'os était tuméfié dans son

ensemble, mais il n y avait pas de fistule. Si nous avions eu l'occasion