Précis de médecine opératoire, t.' II, p. 602 et C

3. Deux (0.S avant 1874 [Congrès de Lille], une fois récemment.

(l'intervenir plus tôt, nous aurions pu nous contenter d'une snTiple trépanation, comme l'avait fait Lisfranc et nous dispenser d'exciser les métatarsiens correspondants, ce que nous crûmes prudent de lan-e, a cause d'un commencement d'altération des faces articulaires de ces os. Clicz de jeunes enfants, nousavons enlevé le noyau d'ossification infdlre de pus et en voie de se nécroser, et nous avons ensuite cautérisé au fer rouge le fond de la plaie.

Nous avons fait des opérations analogues sur le scaphoïde et les cunéiformes, mais le plus souvent c'est sur plusieurs os à la fois que nous sommes intervenu et nous trouverons ces faits en nous occupant de la tarseclomie antérieure.

Nous avons extirpe récemment le scaphoïde seul qui était resté douloureux après une ablation de l'astragale. Nous l'enlevâmes dans un double but, pour supprimer un os qui- était encore le siège d'un certain degré d'ostéite, et surtout pour favoriser le redressement du pied, le scaphoïde venant dans ce mouvement buter contre le bord antérieur de la malléole. Cette opération a eu un plein succès.

Le cas le plus intéressant que nous ayons à signaler est le suivant: sur un enfant de 11 ans, atteint de scaphoïdite douloureuse et bien limitée, avec tuméfaction bornée à l'os lui-même et déviation progressive de la pointe du pied en dehors, nous avons découvert le scaphoïde sur sa face anlero-interne ; nous avons pénétre jusqu'à son noyau osseux à travers la couche de cartilage sous périchondrique, et nous l'avons évidé avec une petite gouge. Nous avons extrait une portion de la masse osseuse raréfiée et moins consistante qu'à l'état normal. 11 n'y a pas eu de suppuration à la suite de cette opération, et les articulations voisines n'en ont pas souffert. Les douleurs ont disparu immédiatement; deux ans après, nous avons revu le malade et constaté que la guérison était complète. Ces scaphoïdiles ne sont pas très rares chez les enfants de 6 à 10 ans; elles sont l'origine d'une variété de pied plat qui se reconnaît à la tuméfaction persistante de l'os après la disparition des douleurs.

Ablation hâtive des petits os du tarse. L'extirpation isolée des petits os du tarse devra surtout être pratiquée en tant qu'opération hàlive. Autrefois on n'avait pas l'idée de les enlever à cause des dangers de pyohémie, mais aujourd'hui, avec l'antisepsie, les conditions sont tout autres. Quand une tuméfaction douloureuse et, en particulier, une ostéite centrale se déclareront sur le scaphoïde, le cuboïde ou un des cunéiformes, et résisteront aux moyens usuels, on devra faire une trépanation exploratrice pour examiner l'état du centre de l'os et terminer, s'il y a lieu, par l'ablation de l'os entier.

Les indications de ces opérations nous paraissent donc devoir s'étendre beaucoup à l'avenir. Une intervention hàlive sera le meilleur moyen d'arrêter des lésions qui sont essentiellement progressives, à cause des

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elles cons In ""portantes à distinguer:

ABLATION TOTALE ET IlÉSECTIONS DES OS DU TARSE. 637

assemblage d'ablations régulières ou typiques; la seconde méritera à tous égards le nom de résection atypique.

Ces distinctions préliminaires sont indispensables pour mettre un peu d'ordre dans la description des opérations que l'application banale des mots tarsotomie ou tarseclomie expose à être conl'ondues, malgré les grandes différences qu'elles comportent.

Nous décrirons successivement ces opérations dans l'ordre suivant :

Tarsectomie totale ou désossenient complet de la région tarsienne.

Tarsectomie antérieure totale (antéro-tarseclomie).

Tarseclomie postérieure totale (postéro-tarsectomie).

Tarsectomies complexes.

A. — DE LA TARSECTOMIE TOTALE. — CONDITIONS ANATOJUQUES DES OS DU TARSE; MANCHON

SURO-MÉTATARSIEN. PROCÉDÉ OPÉRATOIRE POUR l'aDLATION TOTALE ET SOUS-PÉRIOSTÉH

DES OS DU TARSE. — INDICATIONS DE CETTE OPÉRATION. — CONSERVATION DES PARTIES S.U.NES PÉRIPHÉRIQUES ET DU PLATEAU C.VLCANÉEN EN PARTICULIER.

Bien qu'on ait depuis longtemps enlevé la plus grande partie des os du tarse, c'est un chirurgien américain, Conner (de l'Ohio), quia le premier, croyons-nous, pratiqué le désossement complet de la région tarsienne. En 1885', il communiqua à la ])rcmière réunion de l'Association chirurgicale américaine deux observations de cette opération pratiquées, l'une sur un homme de 39 ans, l'autre sur un sujet de 20 ans. Ces deux malades guérirent parfaitement et, au moment de la communication de l'auteur, ils gagnaient leur vie par leur travail quotidien : l'un comme conducteur de wagon {wagon-driver), l'autre comme boulanger.

1. Excisions of Ihe tarsus luith a report of liuo successful removals ofthe eiUire larsuf!. by P. S. Conner, professer of anatomy and Clin. Surgery in llic médical collège of Ohio. — In Transactions of Ihe American surgical Associalion, t. 1, 1885.

Le premier sujet était sypiiilitique, du moin? Conner le soupçonna plus tard en voyant disparaître, sous l'influence de i'iodure de potassium, une pcrioslile ai^uië du libia survenue iramédialemcnt après la cicatrisation de la plaie opératoire. C'est ce qui contribue à expliquer et peut même expliquer complètement le résultat beurcux de l'opéralion. rcsullal qu'on ne pourrait, à l'âge de trente-neuf ans, guère espérer chez un tuberculeux.

Quant au second sujet, il avait depuis deux ans le tarse malade et avait subi, en 1875, l'ablation du scaplioïde et de la plus grande partie de l'astragale. Quelques mois plus tard, ou enleva quelques petits séquestres du calcanéu'ni, et en 1876, Conner enleva tout ce qui restait du tarse.

Avant Conner, Jaesche (1867) avait enlevé tout le tarse, sauf la partie posléro-infcrieure du calcanéum, et presque en mémo temps que Conner, Cheever et Rappeler avaient fait la même opération, Cheever en laissant l'astragale, Kappelcren ménageant la partie postérieure du calcanéum sur un de ses opérés, et, dans un autre cas, la moitié inférieure du même os. — Eu 1880, nous finies la même opération et nous avons pu toujours depuis lors conservé un plateau calcanéen. — A. Poncet a fait récemment le désossement total du tarse, en plusieurs opérations successives, dout la dernière eu lieu en janvier 1889. Huit mois après, le iiied fui compléleineni cicatrice. Le calcanéum reproduit formait une masse dure résislaiilc ; les mclalarsiens étaient venus au contact des malléoles. Le malade commençait à marcher sur le bord exlcrnc du pied

1. Des condilions analomiques que présente le massif tarsien au point de vue de

^''"^-^^"•'"^'^^ déblaiement con.pllt de la loj iZi^oZ/talZ

Le tarse comme le carpe, est une masse osseuse formée par l'assemblage de plusieurs os que séparent des surfaces cartilagineuses nombreuses et étendues. Mais on doit considérer, au point de vue opératoire, cette masse comme formée par un seul os présentant une lai-e surface periostique, renforcée par de nombreux et solides ligaments et n ayant que deux surfaces articulaires : en haut, la poulie astra«ahennc en avant la surface cartilagineuse antérieure de l'articulation de Lislranc Qu on enlève successivement par la méthode sous-périostée tous les os du tarse, et l'on aura la démonstration de celte gaine périostique unique, de ce manchon suro-métaLarsien intermédiaire, qui unit les os de la jambe aux extrémités postérieures des métatarsiens. Renforcée en arrière par l'implantation du tendon d'Achille, à la partie inférieure par les forts ligaments calcanéo-cuboïdiens, sur les côtés par les ligaments tibio et péronéo-tarsiens, etc., cette gaine est très résistante par elle-même ; et s il se forme dans son intérieur des masses, des plaques osseuses de nouvelle formation, elle pourra récupérer une solidité suffisante pour soutenir le poids du corps et relier solidement le métatarse aux 03 de la jambe.

Nous avons vu déjà combien le calcanéum était apte à se reproduire chez les jeunes sujets, et nous savons d'autre part que les petits os du tarse eux-mêmes (cuboïde) peuvent se reconstituer chez les animaux quand on les a enlevés par une opération sous-[)ériostée régulière; nous aurons donc dans ce manchon, surtout s'il est doublé encore de quelques lamelles saines du lissu osseux ancien, des conditions suffisantes pour la reconstitution d'une masse solide et même d'un talon saillant. On ne peut pas espérer et on ne doit pas chercher isolément la reconstitution des différentes pièces osseuses ; il suffira d'un massif osseux homogène ou ostéo-fibreux pour réaliser les conditions anatomiques nécessaires au fonctionnement du pied.

Pour favoriser cette reconstitution et tirer le meilleur parti possible des tissus conservés, il faudra faire cette ablation totale du tarse en appliquant toutes les règles de notre méthode opératoire, c'est-à-dire passer entre les muscles, les tendons, laisser adhérer à la gaine tous les

nlilf Z ''^ '"''^'"f ''"^"'^ j""''- ''''' '"'^""^"l où mettons sous presse M. Poucet

ïmu^ >r T",,'"", ''V^^^'^ ^ o" 5 kilo,Mètres à pied Y. Chap. final.)

urcsm.; In I ^ '"T';"'" ''-^ '^«s de taî-seclomie

œn m^^' i 'T'- " 'ibio-péronière. Les cuucilormes seuls avaient clé

organes de renforcement, et ne couper aucun nerf ni aucun vaisseau

importants. , . i rl^

Nous pratiquons celte opération par notre incision coudée externe oc l'ablation du calcanéuui ; nous en prolongeons les branches en haut et en avant, de manière à avoir plus d'espace pour enlever secondairement l'astragale et le cuboïdc. En arrière on prolonge la branche verticale jusqu'à 25 millimètres au-dessus du rebord de la mortaise ; en avant la branche horizontale est portée au delà de l'articulation cuboidométalarsicnne. Cette incision pourrait à la rigueur suffire. Là ou le calcanéum a i)assé , les autres os du tarse passeront après lui. Wous préférons cependant y joindre une incision interne pour dégager plus facilement la léte de l'astragale et le scaphoïde (la môme incision que nous avons recommandée pour l'ablation de l'astragale, en la portant seulement un peu plus en avaut). Une fois le calcanéum, l'astragale et le scaphoïde enlevés, on a une large plaie dont les parois seront écartées suffisamment pour aller décortiquer les os restants. Rien n'empêche, du reste, si les tissus sont durs ou ont perdu leur souplesse, de faire en avant deux incisions antéro-postérieures, iutertendineuses, comme nous les décrirons à propos de la tarsectomie antérieure.

2 Indications de la tarseclomie totale. - Conservation des portions osseuses souspériostiques saines, el en particulier du plateau calcaneen.

Cette opération, méthodiquement faite, sera moins grave que les résections incomplètes et atypiques qu'on est assez porté à faire dans cette réo-ion. Les ablations irrégulières des petits os de la région antérieure, avec la curette ou le couteau-gouge, risquent toujours de fane oublier des portions malades, et laissent des intervalles cartilagineux où le pus et les matières septiques peuvent s'accumuler. Aussi faut il faire ces curettages,ces abrasions, avec la plus minutieuse attention, en enlevant ce qui peut être nuisible pour une guérison rapide de la plaie, et en conservant tout ce qui sera utile au point de vue orthopédique pour reconstituer la forme et la saillie du talon.

Il faut sacrifier sans parcimonie les petits os du tarse antérieur, outre l'astragale qui doit toujours être enlevé en entier, et s'attacher particulièrement à ménager le plateau calcanéen inférieur. Pour les petits os, on conservera seulement les plaques sous-périostiques saines, en déblayant toutes les articulations intermédiaires. Pour le calcanéum, tout ce qu'on pourra conserver de sa moitié inférieure et de ses tubérosités postérieures sera de la plus grande utilité pour reconstituer le cadre du massif tarsien.

C'est ce que nous avons toujours fait, et c'est pour cela que nous n'avons pas de cas personnel de tarsectomie absolument totale à présenter.

Si l'on ne se trouve pas dans les conditions d'âge cl de lésions qui permettent la reconstitution d'une masse ostco-fibreusc, solide et résistante en arrière, il vaudra mieux pratiquer la désarliculalion tibio-lmsienne, le bout du pied étant expose alors à rester mal fixé et à sedéviur ultérieurement, et ne pouvant dans ce cas être d'une grande ulililr au point de vue fonctionnel.

B. DE LA TARSECTOMIE ANTÉRIEURE TOTALE OU ANTÉRO-TARSECTOMIE.

Le tarse antérieur, constitué par cinq os, le scaphoïde, les trois cunéiformes et le cuboïde, forme une région bien distincte au point de vue de la médecine opératoire. Comprise entre les articulations de Chopai t et de Lisfranc, elle représente une tranche du pied presque régulière, qu'on peut supprimer sans nuire sensiblement à la forme et aux fonctions de l'organe. Le pied reste plus court, mais aussi régulièrement conformé quant aux points d'appui plantaires et à la solidité de ses articulations. Le bord interne de la tranche enlevée étant plus long que l'externe, le pied sera surtout raccourci en dedans.

Les résultats orthopédiques et fonctionnels, obtenus par la résection de celte tranche découpée dans la longueur du pied, nous ont paru tellement satisfaisants que nous recommandons la résection typique de toute la région, même dans les cas où l'on pourrait en conserver d'assez grandes portions. L'intérêt orthopédique le demande, sans nuire à l'intérêt vital. Au point de vue pathologique, cette région a aussi une physionomie spéciale ; les lésions ostéo-arliculaires s'y confinent pendant un certain temps après s'être propagées à ses diverses pièces constituantes; de sorte donc qu'à tous les points de vue nous devons considérer comme un tout bien limité, comme une région naturelle, la région intermédiaire aux articulations de Chopart et de Lisfranc. L'ablation régulière de tous les os qui la composent constitue par cela même une opération typique et bien définie : la tarseciomie anlérieure totale. C'est sous ce nom que nous avons déjà décrit cette opération dans les diverses communications que nous avons faites à ce sujet depuis 1885, soit à la Société de médecine de Lyon, soit au Congrès français de chirurgie (1885), Depuis lors cette opération a fait le sujet d'une thèse* présentée à la faculté de Lyon en 1889, par un de nos élèves, M. Chobaut (d'Avignon), qui a publié toutes les observations que nous possédions à cette époque ^

1. De la larseclomie anlérieure totale et j^artiellc clans les cas 2>alliolor/iqucs, avec 2 plandies. Paris. J.-B. Baillière.

'2. Les cas d'ablations multiples des os antérieurs du tarse, avec ou sans excision des os voisins sont déjà nombreux dans la science. Conner en a réuni 44 observations, en commençant par celle de de Housse qui date de 1775, et en continuant par celle de Jœsclie (18l)G), jusqu'à celle de Schûssler (1880). Dans ces 44 cas, 5 seulement sont indiqués connue excisions

ABLATION TOTALE ET RÉSECTIONS DES OS DU TARSE. " 641 Nous sommes aujourd'hui, à propos de cette opération, dans des idées différentes de celles qui nous ont dirigé autrefois et de celles qui paraissent diriger les chirurgiens qui ont jusqu'ici enlevé les os du tarse antérieur. C'est pour nous une opération qui doit atteindre un double but : supprimer les os cariés, mais mettre en même temps le pied dans les meilleures conditions possibles au point de vue orthopédique et fonctionnel. Or, pour atteindre ce dernier but, nous sacrifions délibérément des parties saines, afin de découper dans le tarse une tranche ré<ïulière qui préservera l'avant-pied de toute déviation consécutive, une fois que les métatarsiens auront été rapprochés de l'astragale et du calcanéum. Le découpage d'une tranche osseuse, sans souci des articulations à ouvrir, a dirigé déjà beaucoup de chirurgiens dans les résections du tarse pour pied bot et même pour carie (Rappeler), mais la suppression totale du tarse antérieur, comme opération à la fois suppressive et orthopédique dans les ostéites limitées à quelques os de la région, n'a jamais, que nous sachions, été envisagée comme nous le faisons aujourd'hui.

Nous avons fait depuis longtemps des tarsectomies antérieures partielles ; nous en avons fait de régulières chez l'adolescent et chez l'adulte et plus encore d'irrégulières chez l'enfant, en combinant l'abrasion des os à la cautérisation. Et c'est parce que nous avons vu plusieurs fois des déformations consécutives du pied, des inflexions de l'avant-pied en dehors ou en dedans, que nous nous sommes de plus en plus rattaché à l'idée de l'antéro-larsectomie typique. On n'augmente pas le danger immédiat de l'opération en supprimant la partie saine de la tranche, et l'on diminue les chances de récidive, parce que les os qu'on croit sains recèlent souvent des nids tuberculeux au voisinage des parties raréfiées ; et enfin, au point de vue du résultat définitif, l'opéré y gagnera pour l'avenir une meilleure forme de pied et un fonctionnement plus parfait de l'organe.

1. Rapports et configuration de la région tarsienne antérieure. — Propagation de l'ostéite aux divers os: bourrelet anlétarsien.

Les cinq os réunis du tarse antérieur forment une tranche assez régulière de forme trapézoïdale dont les faces sont en partie parallèles, malgré la saillie de la lêle de l'astragale en arrière, et la saillie beaucoup plus marquée du second métatarsien par rapport au premier, qui est d'un centimètre plus en avant. Mais ces inégalités sont suffisantes pour empêcher les métatarsiens de s'adapter exactement aux os postérieurs, et

du tarse antérieur (Socin, Bryant), dont une avec ablation simultanée de tout le métatarse, sauf une petite partie du premier métatarsien (Conner;.

Nous reviendrons sur ces opérations à propos des tarsectomies complexes, notre but étant ici d'étudier la larsectomie antérieure typique, d'en démontrer les avantages et d'en faire connaître les résultais définitifs.

OLI.IER1 RÉSECTIONS. m — 41

6i2 RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR.

comme le bord inlerne de la tranche (bord scaphoïdo-cunéen) est en moyenne de 18 millimètres plus long, le premier métatarsien n'arri vera jamais au contact de l'astragale malgré le reirait qu'il pourra subir Il n'est pas cependant nécessaire, même en se plaçant exclusivement au poml de vue orthopédique, d'égaliser ces faces. Comme on conserve le périoste, il se chargera bientôt de niveler toutes ces inégalités par les expansions qu'il enverra dans la plaie et qui se joindront aux granulations partant de toutes les parois.

La considération des os du tarse antérieur solidement réunis par des ligaments, dorsaux, interosseux ou plantaires, doit faire redouter à priori de grandes difficultés pour leur extraction, mais heureusement l'ostéite a modifié la structure de ces os. En procédant comme nous l'indiquerons bientôt, on les extrait successivement sans que l'acte opératoire se passe en dehors de la gaine périostéo-capsulaire. Au niveau du cuboide, on rencontre cependant quelques difficultés quand les forts ligaments plantaires qui s'y insèrent ont conservé leur résistance normale.

Les synoviales qui isolent les divers os sont multiples et bien délimitées à l'état normal. Ce sont la scaphoïdo-astragalienne, la scaphoïdocunéenne assez variable quant à ses prolongements inter-cunéens ot cuboïdo-cunéen, la synoviale de l'articulation du premier cunéiforme avec le premier métatarsien et enfin les cuboido-calcanéenne et cunéométatarsienne. L'indépendance de ces cinq synoviales n'empêche pas leur envahissement progressif. Il est lent cependant et subordonné à la marche de l'ostéite, et d'autre part à la présence de diverticulums anormaux ou au contact intime de deux poches distinctes. Quand le scaphoide est malade, les deux articulations qui le limitent sont bientôt envahies, et le cuboïde peut se trouver atteint en même temps si la synoviale cuboïdo-cunéenne n'est qu'un prolongement de la scaphoido-cunéenne, ce qui ne nous paraît pas très rare.

Ce qui indique l'envahissement des divers os par les articulations intermédiaires, c'est la présence d'un bourrelet œdémateux qui dessine nettement la région {bourrelet anlétarsien) , qu'on suit du bord interne au bord externe du pied, quand la lésion part du scaphoïde, ou du bord externe au bord interne quand le cuboïde a été le premier os atteint. C e^t la présence de ce bourrelet qui dans plusieurs cas, en l'absence de fistules, nous a fait décider la tarsectomie totale. Tant que ce bourrelet n existe pas, on peut se borner à l'antéro-tarsectomie partielle si la brèche ne doit pas être trop profonde (F. plus loin). Ce bourrelet empiète plus ou moins sur les métatarsiens quand les extrémités de ces os sont malades.

i. Manuel opératoire de la tarseclomie antérieure totale.

Nous pratiquons l'antéro-tarsectomie totale par (juatre incisions diricrccs suivant l'axe du pied, analogues à celles que Michel (de Strasbourg) avait employées dès 1865 pour la résection totale des articulations tarsométatarsicnnes. Elles sont placées plus en arrière seulement. Nous l'avons faite une fois avec trois incisions seulement; mais c'est se créer des difficultés, et il n'y a aucun inconvénient à multiplier les incisions antéro-postérieures sur le dos du pied, pourvu qu'on ménage avec soin les tendons, muscles, vaisseaux et nerfs intermédiaires.