On peut tout aussi bien commencer par le côté externe

cunéiforme, en coupant son ligament interosseux. On extrait ces deux os en ayant som d'achever de les dépouillera leur face profonde à mesure qu'on les écarte et qu'on les soulève avec le petit davicr-crigne. On extrait ensuite le second cunéiforme qu'il faut aborder par la troisième incision pour le dégager de ses adhérences superficielles et inlerosseuses. On attaque alors le cuboïde qui présente souvent le plus grand obstacle îi cause de son emboîtement entre le 5° métatarsien et le calcanéum, et de la difficulté de dépouiller sa face profonde parcourue par la coulisse du tendon du long péronier latéral. Cet os enlevé, il ne reste que le troisième cunéiforme qu'on attaque par la troisième incision et qui ne tient plus guère que par ses ligaments plantaires.

Troisième temps. — Toilette de la plaie; abrasion des surfaces articulaires antérieure ou postérieure. — Drainage. Il est rare qu'il ne soit pas resté de débris osseux adhérents au périoste ou des lambeaux de cartilage. On vérifie toute la surface de la plaie, et on abrase avec la curette tout ce qui est suspect dans les cas de lésions tuberculeuses. On cautérise au Paquelin s'il reste des points suspects, et l'on passe transversalement un drain de caoutchouc, p<ircourant tout le trajet, d'un côté à l'autre. Ce drain devra être d'autant plus long que les tissus qu'il traverse auront été préalablement plus altérés. — Pansement antiseptique ; attelle plâtrée postérieure remontant jusqu'au niveau des orteils.

Chez les entants, il faut, comme nous l'avons rappelé souvent à propos des diverses résections, conserver les portions cartilagineuses périphériques ; le tubercule du scaphoïde en particulier. Ces portions cartilagineuses non encore ossifiées sont généralement indemnes, et sont de précieux éléments pour la reconstitution du tarse.

2. Traitement consécutif. — Déformation du pied dans les premiers temps. — Pied en patin; ses causes; sa disparition progressive ; Traction continue sur les orteils.

Les suites sont en général simples après cette opération ; nous n'avons jamais observé d'accidents, grâce au drainage transversal qui assure l'écoulement des liquides et prévient l'infection de l'articulation astragalo-calcanéenne antérieure qui est nécessairement ouverte.

On peut reculer le premier pansement jusqu'à quinze jours et au delà, s'il n'y a pas de température. On trouve alors le pied avec une forme spéciale qui ne s'était pas produite immédiatement après l'opération. La voûte plantaire forme une convexité au lieu de la concavité normale. On a ce que nous appelons le pied en patin ou pied convexe. Cette déformation s'accuse encore pendant quelque temps, surtout si la plaie suppure et si le tissu de granulation prend un aspect un peu fongueux. Il n'y a pas trop à s'en inquiéter; le pied reprendra plus tard sa conformation normale (fig, 458, page 648).

Cette déviation du pied en patin est due aux contractions lentes et insensibles des muscles de la jambe et à la paralysie momentanée des muscles de la région plantaire. Le squelette du pied étant interrompu, est constitué par deux segments rnoljiles l'un sur l'autre. Le segment postérieur est tiré par le tendon d'Achille qui fait basculer, et par cela même saillir vers la plante du pied, son extrémité antérieure. De sorte que pendant que l'extrémité postérieure du calcanéum est tirée en haut,

sa grande apophyse ou extrémité antérieure est abaissée et devient alors plus t'acileinent sensible à travers les tissus de la plante du pied. Le segment antérieur est tiré en haut et en avant par les extenseurs des orteils, ce qui le fait basculer on sens inverse du segment postérieur, de sorte que les deux segments tendent à faire saillie du côté de la plante du pied.

Peu à peu cette saillie s'effacera quand les muscles de la région plantaire pourront reprendre leur action. En se contractant, ils repousseront en haut et feront rentrer les parties saillantes. Lorsque cette saillie du pied en patin tend à s'exagérer, on doit lutter contre le déplacement du segment antérieur en soumettant les orteils à une extension continue parallèlement à l'axe antéro-postérieur du pied*.

Nous avons aussi, dans le même but, fait électriser les muscles propres de la région plantaire, et cherché à annihiler l'action du triceps sural en fléchissant la jambe sur la cuisse.

Les faits que nous rapporterons bientôt montreront que la voûte plantaire se rétablit suffisamment pour le bon fonctionnement du pied.

3. Mode de réparation de la région tarsienne; masse ostéo- fibreuse inlertarso-mêlalarsienne chez les jeunes sujets; solidité de l'articulation calcanéo-aslragalo-mélatarsienne. — Autopsie d'un sujet mort deux ans après l'opération ; réunion fibreuse très serrée.

La tranche osseuse enlevée, on rapproche l'avant-pied de l'arrièrepied sans chercher à obtenir la régénération d'une masse osseuse égale à la masse des os enlevés. Nos expériences et nos observations cliniques montrent (jue ce résultat ne pourra jamais être obtenu. On laisse se ramasser sur elle la gaine périostéo-capsulaire pour accumuler le plus possible des éléments de résistance autour de l'interligne et assurer sa solidité à l'avenir.

La gaine périostique sert donc surtout à fixer les os, à assurer leurs rapports dans l'axe normal du pied. Il se forme seulement un tissu fibreux intermédiaire, plus ou moins résistant, et parsemé de petits grains osseux agglomérés ou disséminés dans des masses osléo-fibreuses. Chez l'adulte, il n'y aura généralement que du tissu fibreux plein ou disposé en ménisques irréguliers ; mais, dans la jeunesse, ces masses osseuses ou ostéoïdes pourront être suffisantes pour former un coussinet ostéo-fibreux d'une épaisseur appréciable. Un jeune sujet de dix-sept ans, chez lequel l'avant-tarsc enlevé mesurait en dedans 55 millimètres, n'avait, cinq ans après, qu'une différence de 20 millimètres entre la lon-

1. L'extension du pied s'opère par des fils élastiques fixés séparément contre chaque orteil au nnoyen de bandelettes de diacliylum à la glu ; ces fils sont ensuite fixés à une lige transversale adaptée à la gouttière ou à l'altcUe plâtrée, et maintenus à quelques centimètres au-dessus des orteils.

giieur des pieds-mesurés par des points aussi identiques que possible et cependant le malade avait encore grandi depuis son opération. Il v avait une masse osseuse d'une épaisseur de 10 millimètres au moins à la place de la tranche enlevée. On sentait très distinctement un tubercule sca phoidien de nouvelle formation, mais il était impossible de déterminer exactement la proportion de l'élément osseux dans le tissu intermédian-e. L'autopsie seule nous permettrait d'être plus précis.

Nous n'avons eu qu'une occasion de vérifier sur le cadavre le résultat d'une tarsectomie antérieure totale après guérison complète. 11 s'agit d'un malade dont nous avons commencé à rapporter l'histoire dans le tome II, à propos des résections du poignet (page 509) et qui est mort deux ans après- la tarsectomie antérieure totale. Le pied était parfaitement guéri, et le malade avait succombé à une méningite tuberculeuse survenue après une arthrotomie du genou avec abrasion des fon-osités inti'a-arliculaires. °

Observation CXI. -Ancienne tarsectomie antérieure totale, sans excision des os limitants. - Guérison locale complète sans menace de récidive. Mort de méninqite tuberculeuse deux ans après l'opération. — Autopsie du pied opéré.

Comme au poignet, toutes les lésions sont absolument guéries et les tissus sont mis au net. Il est également très difficile tout d'abord de se rendre compte de l'opération subie par le malade : on ne voit guère qu'un pied court et relativement large Mais après 1 enlèvement de la peau, ou s'aperçoit sans peine que cet aspect n'est dû qu'à I absence du tarse antérieur.

Longueur du pied, du talon à l'extrémité du gros orteil :

t:ôté sai... 220 millimètres.

Côté opéré 490

Longueur du pied, du talon à l'extrémité du petit orteil :

Côté sain 182 millimètres.

Côté opéré. ....... les

De la tubérosité du cinquième métatarsien à des points identiques delà face postérieure du calcanéum, on trouve :

Côté sain. . 120 millimètres.

Côté opéi u 90 ,

Au point de vue de la constitution anatomique du pied, on peut dire (ce que pouvaient déjà faire prévoir les mensurations précédentes) qu'il n'y a pas eu de reproduction osseuse des os enlevés. On ne constate, en effet, aucun masse osseuse distincte dans les bourrelets fibreux ou ostéc-fibreux qui réunissent les os et il est impossible de retrouver les ligaments spéciaux de cbaque articulation. La téte de l'astragale est unie par des adhérences fibreuses aux deux premiers métatarsiens. Il existe quelques légers mouve- ;iients de bas en haut entre cette apophyse articulaire et le premier os du métatarse ; au niveau du second, ils deviennent très obscurs. Les trois derniers métatarsiens sont unis d'une façon très serrée à la grande apophyse du calcanéum, si bien que les mouvements de flexion et d'extension peuvent être considérés comme nuls. Néanmoins, il n'v a pas la une ankylose osseuse, mais bien un tissu fibreux très dense.

Le calcanéum paraît plus large dans la partie articulaire, probablement à cause de quelques dépôts osseux sous-périostiques.

^ Cette articulation du métatarse au tarse postérieur se fait très directement, suivant l axe du pied, sans qu'il y ait subluxation des os les uns sur les autres.

La voûte du pied est conservée, mais un de ses trois points d'appui a changé. On sait

qu'à l'état normal elle cii a un postérieur constitué par lu grosso tubérosité du calçanéum et deux antérieurs Ibrniés par la tète du premier métatarsien et pur celle du cinquième. Or, actuellement, c'eslla base du cinquième métatarsien, au lieu de la tèlc, qui sert de pilier de voiUe.

Quant aux muscles du pied, ils sont tous à leur place normale ainsi que les lendoni, dont les gaines sont saines. Les fléchisseurs et les extenseurs sont .commje sur le.pieJd sain. Le court péronier latéral s'attache bien à la tubérosité externe de la base du cinquième métatarsien. Le long péronier latéral va à son insertion habituelle, en se réfléchissant dans l'angle ibrmé par le calcanéum et la base du cinquième métatarsien. Il a toujours sa gaine propre sous la plante du pied, mais elle se trouve placée au niveau

Fig. 437. — Forme du pied d'après un dessin représentant Ja pièce sèche. — On voit bien le tassement du pied d'avant en arriére au niveau de la partie moyenne. Les métatai'siens sont en rapport avec l'astragale et le calcanéum. ;

T-, tibia. — P, péroné. — A, astragale. — C, calcanéum. — M, métatarsiens séparés de l'astraffa)? et du calcanéum par une masse ostéo-fibreuse, très résistante, supprimant presque tout mouvement.— ja, muscle jambicr antérieur s'insérant sur cette masse fibreuse et l'oïtrémité dii 1" métatarsien. — Ip, cp, long et court péronier. — ta, tendon d'Achille. 1

de la base du métatarse. Le jambicr antérieur s'insère seulement à l'exlrémité externe de la base du premier métatarsien. Quant au jambicr postérieur, il va s'épanouir, sur la base des trois métatarsiens moyens, mais surtout sur celle du deuxième.

La solidité du pied est assurée par des trousseaux fibreux très denses qui forment un cercle tout autour des articulations nouvelles. 11 n'existe absolument aucune trace dé lésion tuberculeuse sur tout le Squelette du pied, non plus que dans les parties moUés; La guérison locale est donc aussi complète que possible. : :

Les os du pied sont légers et graisseux. Leur tissu est un peu plus poreux qu'îi l'état normal.

Du vivant du malade „le pied avait une forme régulière, si ce n'est qu'it

était plus court de 3 centimètres et que le dos était moins bombé La voûte plantaire s était reformée; elle était un peu moins haute qu'à l'état norma , mais e p.ed en patin avait disparu depuis longtemps Le talon était plus saillant en arrière que celui du côté sain; c'est à l'action du triceps sur le calcanéum pendant la désunion des deux parties du squelette

Fig m. -Forme du pied qui a subi la tar.eciomie antérieure totale, d'après une photographie prise dix-huit mois après l'opération. - On voit sur la figure les cicatrices

rapprochées du tibia en même temps que se pioduisait la saillie exagérée du talon en arrière.

du pied que ce déplacement doit être attribué. Mais ces modifications dans la forme n'avaient pas nui aux fonctions de l'organe qui, un an après l'opération, fonctionnait parfaitement bien pour la marche et la station.

4. — Résultats orthopédiques et fonctionnels de la tarsectomie totale antérieure

Observations anciennes.

Les observations que nous pouvons invoquer ne datent que de huit ans; c'est en 1882* seulement que nous avons pratiqué la tarsectomie antérieure totale avec l'idée de donner un caractère orthopédique à une résection suppressive; mais ce temps nous paraît plus que suffisant pour pouvoir regarder comme définitifs et invariables dans l'avenir les résultats déjà acquis.

Nos opérations d'antéro-tarsectomie totale sont au nombre de H, en y comprenant une opération faite chez un tuberculeux que nous amputâmes un mois après. C'est à notre corps défendant que nous avions tenté l'opération; le malade ne voulut consentir à l'amputation qu'après l'essai mfructueux de la tarsectomie.

aâ'Jh ^'^"'^.«"t dans sa ihèsc (p. C9) robseivation d'une jeune dame que nous avions

opérée en nia. 1881, en lu. h.ssant le scaphoïde dont la lace anlcrieure seule avait clé abrasee. La guenson fut rapide, mais le pied présenta une lonnc de pied plat va^us nui ne fut pas étrangère au changement qui s'opéra dans notre manière de concevoir l'opération

Toutes nos observations recueillies avant 1889 sont publiées clans la thèse de Chobaut ' ; nous n'aurions qu'à en ajouter deux nouvelles depuis lors, ce qui porte à 10 le nombre des opérés dont nous pouvons indiquer le résultat. Un est mort de méningite deux ans après son opération : nous venons de rapporter son observation. Les 9 autres vivent acluellcment, et en éliminant un sujet opéré depuis trop peu de temps pour que nous puissions annoncer le résultat définitif, il en reste 8 dont l'état orthopédique et fonctionnel peut être indiqué. Ils marchent tous sans appareil et ont tous repris leur vie antérieure. Le plus jeune de nos malades

Fig. 439. — Figure démontrant la forme du pied qui a subi la iarseclomie antérieure totale, et la longueur 7-elative des deux pieds. — Pied gauche opéré ; pied droit sain.

(D'après une photographie prise en 1887, cinq ans après ropération). La forme n'a pas changé depuis lors; le malade a été revu en 1889. Talon saillant en arrière, a, b, c, cicatrices des trois incisions de résection; la quatrième est sur le bord interne du pied. La comparaison des deux pieds montre le raccourcissement antéro-postérieur du pied opéré et la saillie relative des deux talons.

a été opéré à l'âge de 12 ans; le plus âgé à 46 ans. Ce dernier a 54 ans aujourd'hui, et malgré des antécédents tuberculeux héréditaires et personnels, et des complications thoraciques survenues quelques mois après l'opération, il va bien depuis lors et marche sans appareil. Il est chaussé le plus souvent avec des sabots et a pu faire un jour une course de 12 kilomètres. Habituellement il fait 1 ou 2 kilomètres par jour; il travaille comme ouvrier en soie (fig. 459).

Nous citons d'abord ce résultat h cause de son caractère exceptionnel. Il a été obtenu sur un tuberculeux de 46 ans, c'est-à-dire bien au delà de l'âge que nous avons cor\scillé pour ce genre d'opération qui convient surtout

1. Les observations publiées sont au nombre de 15, mais 7 se rapportent à des larseclomics incomplètes bilatérales ou unilatérales.

aux jeunes sujets. C'est une nouvelle preuve de la réserve que nous devons mettre dans nos propositions générales relativement aux tuberculeux ; nous l'avons dit plusieurs fois, la tuberculose peut être une dans son principe, mais elle se développe d'une manière si inégale sur les différents sujets, qu'il ne faut pas se baser sur la considération seule de la nature morbide pour asseoir son pronostic. Il faut tenir compte du terrain d'abord, et puis^ du milieu dans lequel l'opéré vivra ultérieurement et des soins qu'il pourra recevoir.

Ce fait est encore intéressant parle résultat orthopédique obtenu, qu'on peut bien voir par la figure 439, qui représente le pied opéré à côté du pied sain.

La forme de ce pied est caractérisée par la brièveté de l'avant-pied et la saillie du talon en arrière. On voit la même disposition sur la figure précédente; nous l'avons plus ou moins observée chez tous nos opérés: elle est produite, comme nous l'avons déjà dit, par la traction du tendon d'Achille sur le calcanéum pendant la période de désunion des deux segments du squelette du pied. Elle nous a paru plus marquée chez les sujets les plus âgés, en raison de la lenteur de la consolidation de ces parties.

La disparition du pied en patin est suivie du rétablissement partiel de la voûte plantaire ; les figures 440 et 441 prises sur le même sujet, montrent dans quelle limite la plante du pied appuie sur le sol. Le bord interne et la moitié interne de la région plantaire moyenne se sont exhaussés, le talon appuie plus largement ; la voûte plantaire est moins large et sensiblement moins haute qu'à l'état normal dans' le sens antéropostérieur, mais elle a remplacé la convexité primitive.

Par la comparaison de nos différentes observations nous pouvons tracer le tableau suivant des résultats de l'antéro-tarsectomie totale.

Le pied est notablement raccourci et parait par cela même plus large; mais ce n'est qu'une largeur relative. L'avant-pied est exactement daps son axe normal ; sur aucun de nos opérés il n'y a de déviation de la pointe en dedans ou en dehors. Le bord interne est cependant plus raccourci que l'externe, mais le remplissage s'est fait par les productions périostiques ou le glissement lent des métatarsiens les uns sur les autres; il n'y a pas de déviation latérale de ces os. La base du premier métatarsien toujours affaissée au début, se relève ensuite, et n'appuie pas sur le sol (fig. 440}.

Le pied est très solide, il n'y a que des mouvements obscurs entre l'arrière-tarse et le métatarse, qu'il se soit formé une tranche ostéofibreuse intermédiaire, comme chez les jeunes sujets, ou seulement un remplissage fibreux très serré, comme chez le sujet dont nous avons rappbrté l'autopsie. La voûte reformée est bien soutenue et ne se laisse pa.s affaisser dans la marche. Une fois bien guéris, les opérés n'accusent pas de douleurs plantaires. Ils peuvent du reste marcher très longtemps, exercer un métier pénible, et faire, quand il le faut, des courses de 25 à

ABLATION TOTALE ET RÉSECTIONS DES OS DU TARSE. 13» t

50 kilomètres par jour. Trois de nos opérés sont dans ce cas, ils travaillent la terre, et" n'ont jamais eu de récidive dans leur pied opère. L'un deux, le premier sur lequel (obs. CXIl) nous ayons pratiqué cette opération en avril 1882, a même conservé toute sa force locale maigre des signes de phlhisie qui se sont montrés depuis quelques mois. Iltrn-

^tV 440 et 441. - Reproduclion des empreintes rlanlaires dic sujet ^«'"j" prLdente. 1 Le pied opéré de ^-f^'^^f^}:^^^^''^^^^'^^^

nai- le lalon et le bord cMernc que le pied sain figure de droite 441 , mais la voule Kst 1 e nsïil L au niveau de l'exlrémité postérieure dos métalars.ens. Elle est i^por ee en a a.it et plus étroite qu'une voûte normale dans le sens antero-posteneur. Le pied en ^1 a di'iaru et a été remplacé i ar un pied plat dans sa moitié postérieure .. .

vaille comme, s'il n'avait jamais subi d'opération ; il peut faire plusieurs jours de suite 10 kilomètres à pied, et a lait une fois 25 kilomètres dans une demi-journée, en affirmant qu'il aurait pu faire davantage. Il se chausse avec des bottes de même mesure. .

Les résultats orthopédiques et fonctionnels sont donc aussi satisfai: sants que possible après cette opération et peuvent se résumer ainsi : pied plus court, ramassé sur lui-mcmo, mais dans une bonne direction ;

pas de déviation consécutive; rétablissement delà voûte plantaire; récupération de l'aptitude fonctionnelle du pied ; marche sans chaussure spéciale ; possiijilité d'exercer les métiers les plus pénibles

Les opérés de la tarsectomie antérieure totale peuvent se tenir et se soulever sur la pointe du pied, quoique ce dernier mouvement soit toujours long à se rétablir. La plupart de nos malades sont arrivés cependant à se soulever ainsi et à se tenir pendant quelques secondes sur la pointe du pied opéré, l'autre pied en l'air. Ceux qui ont été opérés jeunes peuvent sauter et courir aisément.

Nous reproduisons dans tous ses détails importants l'observation du plus ancien de nos opérés. Par son ancienneté, par le résultat orthopédique et fonctionnel obtenu, elle nous paraît la plus propre à donner une idée exacte des avantages que présente la tarsectomie antérieure totale, chez les sujets jeunes, dans les cas d'ostéo-arthrite chronique.

Observation CXII, — Antéro-tarsedomie totale pour une osléo-arihritc tuberculeuse des os de l' avant-tarse pratiquée au moyen de trois incisions, deux latérales, une dorsale. — Guérison rapide et complète. — Rétablissement des fonctions du pied. — Masse ostéo-fibretcse de nouvelle formation à la place de l'avant-tarse enlevé.

Etat du membre constaté sept ans après l'opéralion.

Xavier Lambert, âgé de dix-sept ans, né à Hauterives (Drôme), cultivateur; entre dans le service de la clinique le 17 décembre 1881.

II y a deux mois et demi, début de l'affection dont il souffre aujourd'hui. Douleurs vagues d'abord, plus vives ensuite, se montrant pendant la marche et les divers mouvements, si bien que depuis quinze jours le malade ne peut plus poser le pied à terre sans alléger le poids du corps et marche avec deux bâtons. Du reste, jamais de douleur aiguë dans le pied. Il n'est sensible qu'à la pression et aux chocs.

Aujourd'hui, on constate un léger gonflement au niveau du scaphoïde et de la base du premier métatarsien ; toute cette région est douloureuse à la pression. Empâtement au niveau des interlignes médiotarsiens ; douleur vive dès qu'on détermine avec les mains des mouvements dans ces articulations. Les mouvements de la tibio-tarsienne sont libres aussi bien que ceux des orteils. Rien aux poumons. Rien dans les urines. Pâleur, anémie, faiblesse générale. On fait au malade des pointes de feu ; on lui appHque un bandage silicalé le 22 décembre 1881, et il part pour Longchéne dont il revient le 29 mars 1882.

A Longchéne, on Ta laissé pendant trois semaines sans bandage. Ses pointes de feu suppurent encore. Toute la région médio-tarsienoe du pied est le siège d'un gonflement en forme de bourrelet s'étendant sur toutes les faces du tarse. La tibio-tarsienne est toujours libre. Un abcès au niveau du scaphoïde est incisé; un abcès ouvei-t spontanément à Longchéne sur le bord externe du pied est resté fistuleux. Par ces deux ouvertures, on conduit le stylet sur des os dénudés et friables.

Opération le 5 avril 1882. — On fait une première incision sur la face interne du pied au niveau de la fistule qui mène sur le scaphoïde. On arrive sur cet os et le premier cunéiforme ramollis, infiltrés de pus et baignés de fongosités. On les enlève après dénudation par l'incision interne et par une deuxième incision que l'on pratique sur la face dorsale. Les deux derniers cunéiformes sont enlevés de la même façon. Enfin on pratique une troisième incision sur le bord externe du pied, par laquelle on enlève le cuboïde qui présente les mêmes altérations que les autres os du tarse. Drainage perforant et par drains debout. Cautérisation des fongosités au Paquelin.

Suites opératoires très simples. Dès le mois de mai, on établit une traction élastique sur les orteils pour corriger la convexité plantaire du pied qui était très prononcée.

Le 90 juillet, le malade part pour la campagne presque entièrement cicatrise.

Le décembre, le malade revient. Cicatrisation complète. Il marche sans boitene ■mcuné II n'est pas plus vite las du côté opéré que de l'autre. Le pied opère a a peu îrès la même configuration que le pied sain, mais il est plus tassé. Les mouvements d'extension et de flexion sont normaux, les mouvements de latéralité sont au contraire

Fig. 442- — Forme du pied neuf 7nois après la larsectomie antérieure totale.

On voit sur la figure les cicatrices des deux incisions externes. Le pied est complètement mobile sur la jambe, si la figure le montre dans l'extension, c'est que le sujet a été photographié le

pied opéré en avant.

presque complètement abolis. La région médio-tarsienne est dure, sèche, résistante,

osseuse. Le pied est plat. • , , . i i . j ■ ^

Au point de vue fonctionnel, le malade peut se tenir debout sur la plante du pied opéré aussi longtemps que sur l'autre, mais il ne peut se temr sur la pomte.

sain 240

• • \ opéré .... 215 L'état général est bien meilleur; le malade a notablement grandi. Il a bon appétit, mais est encore assez maigre. n • j' * -i . -it

Juin 1885 — Le malade revient une deuxième fois. Depms son départ, il a travaille constamment, sans fatigue. Pas de douleur, pas d'abcès. Le calcanéum est plus saillant aue du côté sain. Sous la plante du pied, on sent l'apophyse articulaire du calcanéum portée un peu en bas, tandis que son extrémité postérieure est un peu relevée, ce qui s'explique par la traction du tendon d'Achille sur le calcanéum privé de ses points d'attache antérieurs Le tubercule^du scaphoïde est représenté par une saillie osseuse de formation nouvelle. De ce point à la face postérieure du talon, 9 centimètres des deux

Entre cette saillie et l'extrémité du premier métatarsien existe une dépression, comblée cependant en partie par du tissu ostéo-fibreux qui remplace le scaphoïde et le premier cunéiforme. Cette masse est assez volumineuse, puisque les pieds mesurés dans leur totalité donnent pour le bord interne une différence de 18 à 20 millimètres seulement, tandis que la longueur enlevée sur ce bord est de 35 millimètres.

Du' reste, en dehors surtout, on trouve, en avant du calcanéum et en arrière des quatrième et cinquième métatarsiens, une saillie osseuse qui joue difficilement sur le calcanéum, mais qui cependant ne lui est pas adhérente.

RÉSKGTIOISS DU MKMBRE INFÉRIEUR.

Le bord exieme du pied mesuré au podomètre (du calcanéum à l' extrémité du cinquième orteil) mesure :

177 millimètres du côté malade; 197 millimètres du côté sain. Cette masse externe cuboïdicnne surmonte un peu le cinquième métataisien qui semble avoir glissé légèrement sous elle. Considérés dans leur ensemble, les métatarsiens sont dans l'axe normal du pied ; ils sont peut-être seulement un peu plus saillants sur le dos du pied en dedans, et sous la plante du pied en dehors.

Le malade se tient très bien sur la pointe du pied malade sans appui autre que celui qu'il prend avec un seul doigt sur une table ou une chaise, et cela pendant vingt secondes.

7 juillet 1884. — Le malade revient. Pour se rendre de son village au chemin de fer, il a fait ce matin une course de 14 kilomètres à pied, et il en fera autant ce soir pour rentrer chez lui. L'état général est bon. Pas de toux; l'auscultation des poumons ne révèle qu'un peu de submatite sous la clavicule gauche en avant, et quelques frottements à la base du même côté.

M. Chobaut a donné dans sa thèse l'état du malade à la date du 28 décembre 1888 ; c'est-à-dire six ans et neuf mois après l'opération.

(( Jusqu'au mois de juillet 1 888, Lambert s'est parfaitement porté. Depuis cette époque, il tousse et se sent oppressé. Expectoration purulente. Une hémoptysie en octobre. La parole est voilée. L'auscultation pulmonaire montre des signes de ramollissement à droite. Pas de sueurs nocturnes. Un peu de diarrhée. Perte de l'appétit, mais digestions encore bonnes. Le malade a maigri depuis le mois de juin, mais, jusqu'à cette époque il avait engraissé.

« 11 ne ressent aucune douleur dans le pied opéré. Aucun point de suppuration depuis la cicatrisation qui a été complète cinq mois après l'opération. Il pourrait se tenir debout fort longtemps en n'appuyant par terre que le pied opéré, mais avec un léger point d'appui de la main pour garder l'équilibre, il peut rester cinq à six minutes sur la pointe seule de ce pied, sans ressentir de fatigue ailleurs que dans le mollet. II marche sans aucun appui. II travaille comme s'il n'avait jamais subi d'opération. II peut faire plusieurs jours de suite dix kilomètres à pied. II a fait, une fois, vingt-cinq kilomètres dans une demi-journée. Il dit qu'il aurait pu faire davantage. II se chausse avec des bottes de même mesure. »

Nous pourrions citer plusieurs résultats à peu près semblables. Il n'y aurait que des différences légères à signaler en rapport avec l'ancienneté de l'opération, l'âge des malades et la précision du traitement consécutif ; car ici, comme toujours, les soins consécutifs sont indispensables pour soutenir le pied jusqu'à la consolidation de la nouvelle arliculation, et pour le modeler si, par la négligence dans l'emploi des appareils de soutien et de traction, on a laissé s'accentuer les déviations passagères dont nous avons étudié les causes et le mécanisme.

5. De la tarsectomie antérieure partielle. — Antcro-tarsectomie partielle unilatérale. — Antéro-larsectomie partielle transversale ou bilatérale; conservation du scaphoide ; ablation tricunéo-cuboïdienne ; indications de cette opération.

Bien que l'intérêt ortbopédique doive faire préférer l'ablation totale et régulière du tarse antérieur aux antero-tarsectomics partielles, il est

DLATION . TOTALE ET RÉSECTIONS DES OS DU TARSE. 655 des cas cependant où ces dernières sonl suivies d'assez bons résultats pour qu'on ne doive pas les rejeter systématiquement. Lorsque l'avanttarse n'est malade que dans un tiers de sa largeur, et qu'on peut en laisser intacte plus de la moitié, il vaut souvent mieux s'en tenir à ces opérations partielles qui ont plus de chance de guérir rapidernent et dont on pourra prévenir les inconvénients ultérieurs par des soins spéciaux.

La difficulté de combler les brèches latérales par une néoformation résistante explique les déformations inévitables du pied par le déplacement progressif des métatarsiens correspondants qui se portent d'abord en arrière et entraînent bientôt avec eux les métatarsiens adjacents qu'ils font pivoler sur leur point d'attache tarsien. De là un varusou unvalgus, sans compter les saillies secondaires et douloureuses des extrémités libres des métatarsiens sur le bord ou la plante du pied.

Plusieurs de nos opérés ont solidement marché malgré ces déviations, quelques-uns même ont pu se passer de chaussures spéciales, mais le. plus souvent le pied se dévie à la longue et des sensations douloureuses ne tardent pas à se manifester. Le résultat orthopédique et fonctionnel est notablement inférieur à celui de la tarseclomie totale. C'est pour cela que, lorsque dans une lésion qui paraît bornée, soit au cuboïde, soit au scaphoïde et aux cunéiformes correspondants, on trouve sur le bord opposé du pied un commencement de tuméfaction ou d'oedème profond, (bourrelet antétarsien) il faut ne pas hésiter à sacrifier tout l'avant-tarse. Ce n'est que lorsqu'une moitié, au moins, est complètement intacte qu'on peut se borner à une larsectomie partielle unilatérale. On aura un pied moins solide, mais de même longueur que le pied sain, et avec des chaussures appropriées, on pourra prévenir les déformations ultérieures*. La tarsectomie totale vaudra mieux pour un homme qui doit mener une vie active et fatigante; la tarsectomie partielle sera suffisante pour une femme à existence sédentaire. La tarsectomie totale aura, en outre, dans les lésions tuberculeuses, l'avantage de guérir plus radicalement en supprimant des parties qui sont particulièrement exposées à la propagation de la lésion primitive.

Parmi les antéro-tarsectomies partielles, il en est une qui présente moins d'inconvénient que les autres, et qu'on peut même recommander au point de vue de la régularité de la forme du pied, toutes les fois que le scaphoïde se trouve sain ou à peine altéré sur sa face cunéenne; c'est

i. Parmi les sujels que nous avons pu suivre après la larsectomie antéro-latérale, nous citerons un malade auquel nous avions enlevé les deux premiers cunéiformes, une partie du Iroisième et la base correspondante des métatarsiens. Le pied appuyait sur le bord externe, et le gros orteil louchait à peine le sol ; mais le pied était lout à fait indolent et permettait au malade de faire des marches de 5 à 6 kilomètres, sans chaussure spéciale. Le m;iladc a vécu cinq ans dans cet état; puis a été pris d'une tubcrculisalion de la colonne vertébrale et des méninges avec contracture permanente des muscles des membres inférieurs sans récidive locale dans la région opérée. 11 est mort, croyons-nous, l'an dernier, sept ans après l'opération.

l'ablation des trois cunéiformes et du cuboïde en conservant le scaphoïdo ou ablation Iricunéo cuboïdienne. Cette opération constitue l'anterotarseclomie partielle transversale, par opposition aux précédentes qui sont des antero-tarsectomies latérales.

La tranche tarsienne enlevée comprend les trois cunéiformes et le cuboïde. Quoique sinueuse dans sa direction générale, elle a des bords latéraux à peu près égaux, le bord interne du premier cunéiforme ayant à peu près la même longueur que le bord libre du cuboïde. Bien que nous ayons observé un peu de valgus après cette opération, nous croyons qu'elle est à recommander lorsque le scaphoïde est tout à fait sain. La rencontre du deuxième métatarsien avec le scaphoïde (le deuxième cunéiforme étant le plus petit des trois) limitera bientôt le raccourcissement du pied, en dehors de toute réparation osseuse.

Dans quelques ostéites nécrotiques et dans les suppurations d'origine ■traumalique, la soudure des os voisins en une seule masse augmentera la solidité du pied et préviendra les déviations ultérieures.

G. — DE LA TARSECTOJIIE POSTERIEURE TOTALE OU DE l'aBLATION SIMULTANÉE DC CALCANÉOJI

ET DE l'astragale.

S'il y a une opération qui séduise peu au premier abord, c'est celle qui consiste dans la suppression simultanée de l'astragale et du calcanéum, c'est-à-dire du point d'appui qui supporte à peu près seul le poids du corps dans la station et le temps le plus pesant de la marche normale. Nous avions été nous-même pendant longtemps peu partisan de cette opération, bien que nous y eussions eu recours plusieurs fois pour éviter la désarticulation tibio-tarsienne qui eût été nécessaire sans cela. Nous avions annoncé même dans plusieurs circonstances' que nous n'étions pas généralement satisfait des résultats que nous avions obtenus. Mais les suites de nos opérations ont donné tort à ces prévisions un peu trop pessimistes, et aujourd'hui, nous pouvons apporter des résultats assez anciens qui montrent l'heureux fonctionnement du membre après cette grave mutilation.

Les faits ayant ici une éloquence particulière, nous rapporterons plusieurs de nos observations et nous mettrons le lecteur à même de juger de la valeur de cette opération^ encore très rarement pratiquée, et sur laquelle les documents publiés ne permettent pas de se faire une opinion. Ce sont ces résultats qui nous fourniront, du reste, nos meilleurs éléments d'appréciation quand nous parlerons de l'opération de Wladimiroff-Mikulicz ou soudure tibio-antépédieuse.

li Séance de la société de chirurgie du 23 avril 1884, et Congrès de V Association pour vancemenl den sciences. iSancy, 1886.

1. Procédés opératoires pour la tarscctomic poMrienra lotnle. - Ablation calcmnôoastragalicniic cl aslragulo-calcaniîcnne.

Quand on enlroprcnd ropcrniion avec l'idée aiTÔlée d'enlever totalement lo calcancuinet l'iisliagale, c'esl-ù-dirc de faire une postéro-larscctomie régulière, on commence par extraire le calcnncuni au moyen do notre incision lypc et, une fois le calcanéum extrait, on procédera par la même voie à l'ablalion de l'astragale.

PKOCÉDÉ POUR l'ABUTION DE l'aSTUAGALE Al'UÈS i/eXTUACTION DU CALCANÉUM OU ABLATION

CALCANÉO-ASTUAGALIENNE.

Le calcanéum extrait par le procédé déjà décrit (p. 608), on aborde l'astragale en ..rrière ce qu'on facilite en agrandissant d'abord en haut la parlio verticale de 1 incision-tv'pe 0.1 dénude le bord postérieur de l'os, en détacluint en dedans la n;aine du tendon fléchisseur propre du gros orteil et le tendon qu'elle contient, et en dehors le ligament péronéo asiragalien externe. L'articulation tibio-larsienne ouverte, on saisit l'astragale avec un davier, on l'attire à soi en l'inclinant en dehors, puis en dedans pour aller détacher avec le détache-tendon les insertions du ligament deltoidien, ce nui se fait beaucoup plus aisément que dans le procédé ordinaire. A mesure qu on dénude l'astragale latéralement, l'os devient beaucoup plus mobile; on fait bailler 1 articulation, on attire l'astragale en bas, et le délache-tendon peut alors aller dénuder le col et arriver sans nouvelle incision jusqu'à l'articulation de la tete de 1 astragale. Pour faciliter la dénudation de la partie antérieure de l'os, il est bon cependant de faire en avant et au-dessous de la malléole interne l'incision que nous avons deja décrite pour l'ablation régulière de l'astragale. On facilite ainsi l'opération et 1 on évite des tiraillements qui peuvent, dans certains cas, avoir des inconvénients pour les parties voisines. Une incision antéro-exlerne peut être aussi ajoutée, surtout quand 1 astra- ..ale ramolli et friable ne peut être solidement saisi par le davier. La plaie principale se trouvant à la partie déclive et dans les meilleures conditions pour l'écoulement des liquides, il n'est pas nécessaire de faire d'autre incision de décharge.

Mais lorsqu'on ne se décide à pratiquer l'ablalion du calcanéum qu'après avoir préablcment enlevé l'astragale, soit dans la même séance, soit quelques jours après quand les lésions calcanéonnes progressent au lieu de s'amender, on ne peut pas se servir de la môme incision pour l'ablation dcsdcux os. Les incisions que nous avons décrites pour l'ablation de l'astragale ne donnent pas assez de jour ; on est gêné par les tendons des péroniers et par la saillie postérieure du calcanéum. Etalors, au lieu de commencer une opération laborieuse, difficile, qui expose au tiraillement violent des tissus et nécessiterait, du resle. des incisions dedécbargeauniveaudu cul-de-sac talonnier, il vaut mieux faire franchement sur la face externe du talon notre incision coudée qui ne compromet aucun organe et rend l'ablation du calcanéum rogidièrc et facile. On pourrait craindre que le voisinage de ces deux incisions ne com-

. ni — W

0I,1.IER, BESECTIONS

m ItÉSECÏIONS DU MEMliRK 1NFKRIKU15.

promît la vitalité du pont cutanéo-tendineux qui les sépare, mais jamais nous n'avons eu la moindre menace de mortification et les tendons péronicrs n'ont eu à en souffrir.

De sorte que, pour ^extraction ccdcanéo-aslTagaliennc, la seule incision type de l'ablation du calcancum peut suffire; mais Vexlraclion aslragalo-calcaneemie ne doit pas se faire par les seules incisions nécessitées par l'ablation de l'astragale. 11 faut employer successivement les deux incisions propres à l'extraction isolée de chacun des deux os.

'2. Indications de la jioslcro-tavseclomic lolnle ; dangers de laisser l'astragale lorsqu'il U a des lésions profondes de son tissu et un peu fthijdarthrose de l'artiêulation libiotarsienne. — Conservation du plateau inférieur du calcanéiim et de l'anse calcahéenne.

La principale indication de la larsectomie postérieure totale, c'est la panostéite du calcanéum avec invasion consécutive de l'astragale et propagation de l'inflammation à l'articulation libio-tarsienne. — Nous avons déjà dit que les lésions de l'astragale devaient être toujours tenues pour suspectes et qu'il fallait se méfier de leur propagation sourde aux articulations tibio-tarsienne et aslragalo-scaphoïdienne. La première articulation est envahie par le lissu spongieux central ou bien par le périoste en arrière et sur les côtés; l'articulation scaphoïdo-astragalienne par sa communication avec la calcanéo-astragalienne antérieure. Aussi, après l'ablation du calcanéum, faut-il bien explorer la face inférieure de l'astragale, et, si l'on trouve des foyers centraux, ostéomyélitiques ou fongueux, si surtout ils sont accompagnés d'oedème^ d'empâtement périmalléolaire ou pré-astragalien, il vaut mieux immédiatement procéder à l'ablation totale de l'os. L'empâtement ou la suppuration de l'articulation scaphoïdo-astragalienne ne nécessiterait qu'une arthrotomie ou tout au plus l'excision de la tête, si l'articulation tibio-tarsienne était intacte.

Nous avons déjà dit, en nous occupant des lésions des articulations astragalo-calcanéennes, combien ces lésions étaient graves quand elles s'accompagnaient de séquestres asti-agaliens et lorsque le tissu central de l'astragale avait été le point de départ de l'inflammation. Nous n'insisterons pas davantage sur ce point. Nous dirons seulement que les lésions qui ont envahi les deux os au niveau des articulations intermédiaires, même celles qui ont débuté dans le centre du calcanéum, présentent les conditions les plus favorables pour limiter le sacrifice du calcanéum. La partie postérieure et la face inférieure de l'os sont alors le plus souvent saines, et l'on peut conserver soit un plateau calcanéen plus ou moins épais, soit .une anse calcanéenne qui maintiendra les contours et la saillie postérieure de l'os. C'est dans les ostéites totales, dans les ostéo-myélites

ABLATION TOTALE ET RÉSECTIONS DES OS DU TARSE. 65'.) propagées seconchiirement aux couches sous-pcriosliqucs, et en particulier dans la l'orme nécrollquc disséminée, que le calcanéum devra être

enlevé loul entier.

Dans le chapitre consacré à la résection tibio-tarsienne, nous ayons déjà cité des faits et reproduit des figures destinées à faire apprécier l'importance de la conservation du plateau calcancen inférieur.

5. Jtésullats cliniques (le ta posln-o-tarscclomie totale. — Observations anciennes démontrant la valeur de cette oprration au point de vue orthopédique et fonctionnel.

Nous avons fait, dans ces dernières années, huit postéro-tarscctomies totales pour ostéo-arthrites suppurées, inlïammations simples ou tuberculeuses". Aucun de ces opérés n'a succombé aux suites de l'opération.

Fi''. 14") et Ui. — Forme du pied après l'ablation totale de l'astragale et du calcanéum, du cuboide et du scaphoide atteints d'ostéite tuberculeuse. — D'après la pliotograpliio d'un moule en plâtre pris dix-huit mois après l'opération.

Fig. U7>. — Pied vu par sa face Fig. iUé — Même pied vu par sa face

externe. interne.

Une jeune fille de treize ans est morte de tuberculose généralisée trois mois après sa sortie de la Clinique; un autre, dont nous reproduisons la pièce plus bas, est mort de fièvre typhoïde neuf mois après l'opération ; un troisième a succombé à la pblhisie pulmonaire cinq ans après. Il s'agissait d'une religieuse qui vivait dans des conditions hygiéniques mauvaises et très propres à développer le germe de la tuberculose qu'elle portait en elle. Nous lui avons enlevé en deux fois non seulement tout le calcanéum et l'astragale, mais encore le cuboïde et le scaphoide. L'opération avait eu un bon résultat orthopédique; la malade marchait sans aucun appareil; elle avait seulement encore de loin en loin de

I. ISous comprenons dans cette série un cas dans lequel nous avons enlevé, en même temps que le calcanéum et l'astragale, le cuboïile et le scaplioïdc; mais comme le calcanéum a étt extirpé en entier, il est plus logique de le faire figurer d ms les larseclomies postérieures qut dans les larseclomies complexes dont nous nous occuperons plus loin (lig. Vt'ô el W).

(ÎCO RÉSECTIONS DU MEMBRE LNFÉRIEUR.

petits abcès qui se faisaient jour par un des anciens trajets. Elle était âgée do '21 ans au moment de l'opération; une masse osseuse saillante, épaisse, s'élait manireslement produite dans la gaine du calcanéum (page 659). Nous représentons ici les cm|)rcinles de ses pieds.

h'ig. 445 et. 440. — Empreintes plantaires destim'es à montrer les jwinls d'appui du pied opéré (lepréàCitté dans les fiyurts 443 el 444) comparalivemcnl à ceux du pied sain.

La comparaison de ces eraprcinles monire la diniiiinlion considérable de la longueur du pied, mais la recorislitulioii de la voûte pladlaire el des points d'nppui iioniiaux. Le pied oppré (lig. 440 à droite) appuie en arrière par un laige talon. Son cnipreinle ressemble à une réduction do l'empreinte du pied nonual (lig. 445, à gauche). — Trois ans après t'opéraliuii.

Les cinq autres opérés vivent, et voici l'état de quatre d'entre eux; le cinquième est opéré dejiuis huit mois seulement el le résultat défmitif ne peut pas être encore délerminé'.

Ces quatre opérés sont aujourd'hui complètement guéris; ils mènent

1. M. Sabalicr.agn'gé de la Kacullé, a obtenu on 188S un Irôs beau résulLil par U même opération sur un sujet de douze ans, qu'il a opjré pendant qu'il nous remplaçait à la Clinique.

ABL.VTION TOTALli ET lUiSECTlONS DES OS DU TAllSE. ««1 clnque jour une vie des plus ncii vos; ils marchent sans chaussure spéciale et n'ont i)lus eu de douleur ni de suppuration dans la région opérée. Ils ont tous lo pied mobile sur la jambe et en bonne posiUon, saul un qui présente un certain degré d'équinisme dû à ce qu'on avait mal soutenu le pied pendant «lue la plaie suppurait encore. Chez ce premier opère, la llexion normale est empêchée par la rencontre du scaphoide avec le libia Nous voulions secondairement extraire cet os; mais le malade s y refusa, parla raison, disail-il, qu'il allait de mieux en mieux. U s est habitué peu à peu à marcher avec le pied dans cette po.ilion, et aujourd'hui il ne porte qu'une chaussure ordinaire et est capable de laire jusqu'à 10 kilomètres sans trop de Fatigue'.

Ce n'est que par la reconstitution d'une masse osseuse, a la place du calcanéum, que les opérés arrivent à avoir un point d'appui résistant et un pied solidement articulé avec les os de la jambe. On sent, en ellet, en saisissant le talon à pleines mains, qu'il s'est reformé un plateau osseux plus ou moins large et assez proéminent en arrière pour fournir au tendon d'Achille une i.iserlion favorable à l'action du triceps. — L'ossihealion se continue longtemps à ce niveau et atteint même dans certams cas des proportions inattendues, comme va le démontrer 1 observation suivante :

Obseuvvt.on CXIII. — Postcro-tarsednviie totale. - Ahlatinn du calcanéum seul d'abord cl quelques semaines après de faslragale. - Amélioration proyresxne de la forme et dès fonctions du pied. - Êlat de la malade sept ans après l opération.

A G=.r,lnn. dix-huitaas, entrele 9 septembre 1882 salle Saint-Pierre. Elle vient de la salle Saint-I'aul, où iM. le Vincent lui a pratiqué, cinq jours avant, 1 extirpation tolale du calcanéu-n gauche pour une ostéite avec séquestre central, qui remontait au mois de janvier 1880. Peu de jours après ceUe opération, rarticulat.on tibio-tars.enne s es prise à >on tour et l'on a dù ouvrir et drainer un vaste abcès articulaire, ouvert en avant delamniléole interne. Vers le 50 oclobre, la fièvre est complètement tombée el I on peut lai.e des injeclions modificatrices de créosote, teintme d iode, etc. Maigre cela, des fistules nouvelles se forment vers la face externe du pied, conduisant toutes sur l'asiragale, dénudé, ramolli et friable. 'j-,„-„^

La malade est une vigoureuse fille de la campagne, sans nul aiilecedent héréditaire, et qui à part quelques scrofules infantiles (engorgements ganglionnaires, conjonctivite, etc.) sVst touiours bien portée. Elle n'a jamais eu d'hémoptysie et ne tousse pas. Quand son pie.l s'abcéda, une suppuraiion s'établit sur le coude gauche et dura jusqu en septembre 1 882. mais finit par se tarir sans lai>ser grande trace.

25 lévrier 1885 — M. Ollier pratique l'extirpation de l'astragale par son procède ordinaire. Cet os, qui baignait dans le pus et les fongosilés, ne présentait que des

1 D"- opéré de 1882, à l'il-c de vingt-trois ans. — Osléilc tuberculeuse du cnlcanûutn el de l'astra^rale. — AbLilioa a-li-;.!,'do-calcanécnnc, c'cât-à-dirc de l'astragale d'abord et du calcanéum eiisuiti- clans lu nièuio séance. • , -, i

Le 1") ao;i' 18S!), il nous écrit tiu'il ne porte plus de bntlinc spéciale; il chausse ses deux pieds de la nicnr! manière; ne souIVrc p;is du loul à la planle du pied, ni dans le t;il n, mais (|uclqu( l..is il soulTre un peu sur le dos ..lu pie.l, « à la rencontre de la jambe. « C'est au niveau où le scipliuïJe vieut bulcr contre le tibia. — Équinisiue de 15 degrés.

662 UÉSECTIOiNS DU MEMBRE INFÉllIEUR.

lésions périphériques secondaires : il était extrêmement ramolli et en complète dé-.-, nérescence graisseuse ucgc-

!'-ig. Ul. - Forme du pied après l'ablation totale de l'astragale et du calcanéum D après une pholograpliie prise treize mois après l'opération.

Après une toilette soignée de l'articulation, on cautérise au Paquelin les portions fongueuses et suspectes qui peuvent rester encore. Un drainage multiple, par les ouver-

l'ig. 448. — Pied sain du même sujet, gravé daprès la ipême photographie. — La comparaison des (igures 447 et 448 montre la diminution do longueur qu'avait >;ubie lo pied par le fait de l'opération.

lures anciennes et nouvelles, assure l'écoulement des liquides. — Pansement iodoformé et phemquc. — Attelle plâtrée.

Les suites opératoires sont extrêmement simples, et jamais la tempéralure, depuis le second jour, ne s'est élevée au-dessus de 38°5. Cependant on a laissé les drains jusqu'au

ABLATION TOTALK MT IIKSECTIONS DES OS DU TAIVSK. 063 ^>ù juin; le traitement jusque-là a consisté en crayons d'iodofonne et injections modificatrices! On a surveillé avec grand soin la direction du pied.

■10 aoilt ma. — Il i-csle encore une fislulettc sur chaque face latera e du pieu. Depuis le commencement de juillet, la malade se lève et marche dans la salle, ne s aidant qu'accidentellement avec une canne. Elle ne soulTre absolument pas ; elle appuu.

Fin- 449. - Celle li</i<re rcprcsenlc le même pied cjue la /igure Ui, mais cmq ans plus "tard, M-diÀ 'six ans et Irois mois après l'opéralion. - Le talon es^^beaucoup p us saillant eu arrière, il s'est tassé en dessous. Le f,'ros orle.l est plus droit cl dans taxe du pied. La forme générale du pied est bien plus régulière.

bien sur le sol la plante du pied, qui présente une bonne direction. Il y a, dans l'articulation tibio-tarsienne, des mouvements actifs qui permettent de décomposer le pas,

presque comme à l'état normal. , ,- •, j-tr -i ^„r,i

On sent très nettement un talon osseux dur, indépressibk-, qu'on limite difficilement

450 - Même pied vu par sa faceer lerne. - 1-hotographié le môme jour que pour la figure 440, mais sur une écliellc différcnlc. - Durillon saillant an-dcssus de la léte du premier métatarsien.

en haut où il se confond avec les tissus fibreux qui remplacent l'astragale. La masse entière est activement et passivement mobile sur les os de la jambe quand on imprime au pied <ics mouvements «le flexion et d'extension. Le pied est tassé sur Im méme, plus large et plus gros qne le pied normal, en arrière. L'état "énéral est très lion, la toux nulle.

Bains "électrisation quotidienne.

Mars 1884. — La malade quitte le service avec un excellent état gênerai, hllc

664 IlÉSECTIONS DU MEMBRK INFÉRIEUR.

marche toute la journée, sans canne cl sans faligue. Elle ne Imite presque pas. Sur le. pied opéré posé à plat, elle peut se tenir debout un lemps 1res long, mais elle ne peu! pas se soulever sur la pointe du pied seul, ou du moins ne le fait elle qu'avec grande dilïieullé, et ne peut-elle conserver celle atlitude.

Le pied bain mesure 25 centimètres, le pied opéré i 9 centimètres seulement (fitr. 447, Il y a une atrophie notable de tous les muscles du membre; au mollet elle se mesur* par 5 centimètres.

La forme du pied ne s'est pas sensiblement modifiée dans ces derniers mois.

Toutes les fistules sont absolument fermées, et la malade ne souffre plus du tout.

Depuis son départ de l'hôpital, cotte fille sert en qualité de ménagère à la campagne Il nous a été possible d'avoir de ses nouvelles à plusieurs reprises : celles du 28 juin 1887 donnaient les renseignements suivants : Sa santé générale a été bonne jusqu'il l'Iiiver 1 885-1 88G. Pendant cette saison elle s'est mise à tousser un peu et aurait eu quelques légères liéinoptjsies qui ne se sont pas renouvelées: depuis ce moment elle a un peu maigri. La guérison du pied a été complèle et définitive; elle n'y a pas ressenti de douleur et aucun abcès nouveau ne s'est formé. Toutefois ellL se fati'^ue plus vite du coté opéré : elle marche sans canne, en boitant légèrement. Elle a°pu faire dans ces conditions une course de 28 kilomètres, sans peine, dans une journée. Le. pied, légèrement mobile sur la jambe, appuie bien sur le sol, particul.èrempnt sur le talon; la pointe est légèrement déviée en dehors. Elle peut .se tenir pendant quelque* secondes sur Ja pointe des deux pieds, sans s'appu\er, mais elle ne peut toujours pas faire cet exercice sur la pointe du pied opéré seul.

Depuis lors l'amélioration locale s'est accentuée régulièrement, ce qui ressort parfaitement des lettres reçues à des époques diverses, et dont la dernière date d'avril 1889. A cette époque, bien que l'état général se soit maintenu assez bon pour qu'elle n'ait jamais eu besoin de discontinuer son travail, la malade dit avoir un peu maigri: elle a toujours, la nuit surtout, un peu de toux sèche. Localement, il n'y a pas de modification sensible : elle marche toute la journée, coui t sans trop de peine et a fait encore, ces temps derniers, une marche de '.^9 kilomètres. Elle ne porte aucun appareil et on ne se douterait pas, dit-elle, une fois chaussée, de la modification de forme de son pied.

Ce qui nous paraît remarquable dans cette observation, c'est Tainélioralion graduelle de la forme du pied. Treize mois après ropcralion le pied était trapu, ramassé sur lui-même, presque sans saillie lalonnièrc, comme le démontre la figure 4i7, qui le représente tel qu'il était en 1884, La malade était alors âgée de vingt ans.

Si l'on compare ce pied avec le même organe photographié cinq ans plus tard (fig, 449 et 450), on ne croirait pas que ces deux ligures se rapportent au même sujet. On est frapj)é surtout de la saillie du talon, qui manquait complètement dans la première figure. L'ossification s'est donc continuée longtemps après la cicalrisalioii de la plaie opératoire. Elle s'est accusée en arrière au niveau de l'implantation du tendon d'Achille, et elle a dû se prolonger dans le tendon lui-même. Les cellules cartilagineuses qui existent normalement à l'insertion des lai^ceau.v tendineux expliquent cette ossification; mais ce qui l'explique surtout, c'est la stimulation permanente exercée sur les tissus ossiliables par le frottement et l'exercice du membre. Celte augmentation de la saillie du talou ne pourrait-elle pas être expliquée en partie par l'enfoncement du tarse

sous la irioilaisc, ce qui porterait nécessairement la totalité du pied en arrière? Dans le cas prrscnl, il siilfit de comparer les figures 447 et 449 pour voir (pic celte dernière explication n'est pas acccptahic. La distance entre lu siiillie de la tète du premier métatarsien et la malléole interne^ non senlenient n'est pas diminuée dans la figure 449, mais elle a un peu augmenté.

OssEnvATinN CXIV. — Posléfo-larseclomie totale; ablation du calcanéum cl de l'astragale dans la même séance.

État de l'opéré six ans après.

Chimibdnniiire, àao de onze iins, entre, dans le courant de mai 1884, îi la Clinique : il n'acpiise aucun antécédent liérédi taire suspect, mais a eu des conjonctivites à répétition, des croûtes dans le iicz. Il y a trois mois qu'il a commencé, sans cause connue, à soîiffrir dans le pied; une tuméfartion diffuse envahit le talon et trois semaines après une première fistule se montra, bientôt suivie de plusieurs autres. A son entrée, le stylet pénètre jusqu'à l'intérieur du calcanéum, où il rencontre un séquestre mobile; tout rarriore-i)ied, région astragalienne et calcanéenne, est douloureux à la prc,->sion; les mouvements tibio-tarsiens sont diminués seulement. L'état général est bon.

Le 1 juin 1N84. — M. Ùllier pralique l'ablation du calcanéum, et immédiatement après celle de l'astragale. Le calcanéum, très ramolli, contenait, au milieu d'une cavité centrale, ouverte en dehors, un amas de fongosités dans lesquelles baignaient un séquestre mamelonné, imbibé de pus verdàtre, large de 25 millimètres environ et une dizaine d'autres plus |ietits. Le périoste était fongueux, parsemé d'i'ots caséeux : sur les coupes du ralcauéum on constatait un ramollissement extrême, avec disparition des trabécules osieuses et formation d'îlots, les uns seulement graisseux, d'autres remplis de fongosités. Les lésions astragaliennes, avancées aussi, paraissaient secondaires et étaient constituées par des altérations cartilagineuses. L'articulation tibio-taisienne était envahie par les fongosités.

Les suiles sont très simples et ne présentent aucun incident digne de remarque. Vers les premiers jours de janvier 1885 loutes les fistules sont cicatrisées et le malade commence à marcher. Son état général est excellent; il ne >ouffre pas.

En février lS8o, on noie qu'il exisie, entre les malléoles et à la région du talon, une masse dure, volumineuse, dont le centre païaît osseux, et dont la périphérie est fibreuse encore; celle masse fibreuse parait notablement plus volumineuse que le noyau osseux qu'elle en\'eloppe. Elle est mobile sur la j imbe, et sur elle se meut, par les simples contractions musculaires, tout Tavant-pied. Il n'existe pas de saillie du talon ; la région malléolaire est plus large d'un centimèlre que du côlé sain. La distance des malléoles au sol est un peu moindre que du côté sain, sans qu'il soit bien ])ossible d'évaluer la différence. La pointe du pied est déviée en dehors et il existe un léger degré de valgus. Dans la marche, le pied est porté en dehors et toute la face plantaire appuie sur le sol. Le malade peut se tenir debout sur le pied opéré, le pied sain en l'air (fig. 451 et 45'^).

Les nouvelles du malade, reçues en décembre 1888, nous apprennent qu'il se porte très bien, qu'il ne souUre plus du lout, qu'il marche comme tout le monde, sans appareil, qu'il a pu faire une course de 50 kilomètres dans la journée, sans fatigue excessive. 11 peut se tenir sans peine sur le pied opéré posé ii plat, l'autre pied en l'air, mais cela lui est toujours impossible s'il essaye de se soulever pour n'appuyer sur le sol que le talon antérieur. Enfin, dit-il, chaussé, on ne se douterait nullement de l'opération qui lui a été prali(|uée.

A la date du 2 lévrier 1800, il nous écrivait :

« Je in;ircbc en boitant un peu, mais je no me sers pns de canne, ni de bâlon. Je orte habituclkmcnl des sabots. Je puis courir et sauter aisément.

(ifiC IlÉSEGTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR.

rai fait une course d'une .demi-heure au pas gymnastique. La pins longue de mes .«arches est de 16 k.Iometres autant pou,. ..evenir, c'est-à-di,-c 32 kilomèlTs

Je pu.s ine ten.r su.; la po.ntedes deux pieds envi.-on 5 ou 4 .nimUe Mms c'est trop pen.ble de me tenir sur la pointe du pied opéré tout seul '

Je me porte toujou.-s bien, je ne crache ni ne tousse. »

Nous représentons ici la forme du pied tel qu'il était neuf mois après 1 opération. A cette époque, le talon, peu développé, n'avait pas de

ng. 450 et 451 - Forme du pied neuf mois après Vablalion de Vaslraqalc cl du cal caneum.- D après une photographie du moule en plâtre du pied oZ (litVvtne représente qu une période de la reconslitution du pied. La saillie tli n ïe s" .accusée plus tard comme dans les autres nt-om-.Cn,, • v,„- idiouniere s est

à quelde-rc. • ot;.enations ; mais nous ne pouvons dii-e

Fig. 451. — Pied vu par le côté Fig. 452. — Pied du même sujet

externe. p^. \q g^^ig interne.

a, petite incision interne pour favoriser ladénudalion de Tastragale qui fut enlevée par l'.ncision

ayant servi à l'ablation du calcanéum.

sailhe inférieure; mais, d'après ce que nous a appris le malade, cette saiihe se serait considérablement accentuée depuis lors (V. Chap. final).

La dernière observation que nous avons à rapporter a trait à une ostéite suppurée, primitive, du calcanéum pour laquelle nous pratiquâmes d'abord l'ablation de cet o-s, espérant que les lésions de l'astragale qui étaient consécutives, pourraient céder d'elles-mêmes; mais huit jours après, l'articulation tibio-tarsienne fut envahie par la suppuration, el nous enlevâmes l'astragale. L'opération date déjà de cinq ans, et le résultat orthopédique et fonctionnel est un des plus probants que nous puissions citer, pour montrer la valeur de la tarsectomie postérieure et 1 opposer à la soudure lihio-antétar sienne que beaucoup de chirurgiens actuels lui auraient peut-être préférée.

OufERvATiON CXY. — Postéro-tarseclomie totale pour une panostéHc du calcanéum avec invasion consécutive de l'astragale et suppuration de V articulation tibio-tarsienne — Ablation du calcanéum seul d'abord et de Vastragale, huit jours après. — huénson rapide.

Elal du sujet cinq ans après V opération.

M.'lul Jlmii, 15 ans, eiilie le !) iiiiirs 1885 à la Clinique, iioiii" une suppuration de la légion (lu talon gauclic. 11 n'accuse aucun antécédenl patliologifine personnel ou héréditaire bien net. En avril 1884, il se donna un coup violent sur la lace cxlerno du talon, contre le soc d'une charrue; cet accident n'eut pas de suites imniédiales bien graves. Ce n'est qu'en janvier 1885 qu'apparurent des douleurs lancinantes, que le membre devint faible et la marche diriicile; enfin le 24 janvier un premier abcès se montre sous la malléole externe. 11 l'ut suivi de plusieurs autres. Aujourd'hui on constate : lumélaction notable de tout le talon, qui est douloureux; impotence absolue du uiembre; trois fistules sur la face exierne et postérieure du talon. L'élat général est bon. Apyrexie. Rien d'anormal aux poumons. Urines normales.

Î6 mars 1885. — M. Ollier pratique, par l'incision externe, l'ablation sous-périostée du calcanéuni presque totale : on ne laisse que la portion de l'épiphyse où s'insère le tendon d'Achille et qui encore est évidée en forme de coque. L'astragale parait sain; hi cartilage cuhoïdien est érodé; l'articulalion aslragalo-scapiioïdicnnc étant ouverte, on la draine ])ar un faisceau de crins qui va ressortir par une contre-ouverture faite sur le bord interne du pied, en dedans du tendon du jambier antérieur. Large drainage de la plaie. Pansement îi l'iodoforme et à la gaze phéiiiquée. Attelle |)làlrée.

Pièce enlevée : Le périoste était peu adhérent; la décortication a été très facile. Pendant l'opération, il a élé possible de suivre de l'œil tous les détails analomo-pathologiques à mesure que chaque coup de détache-tendon niellait à découvert, ici un petit foyer purulent r(!pondant à une parcelle de la coque compacte, nécrosée, de couleur verte, très franche; Ta un foyer de fongosités; ailleurs un pelit ilot enflammé, mais non encore nécrosé, et adhérent au périoste. L'os est ])arlont très friable : les carliiages sont peu altérés.

La coupe de l'os montre une surface gris rosé et grisâtre en certains points, ressemblant presque à certains ostéo-sarcoines : il y a une médullisation générale, avancée. En somme, panostéite avec foyers périphériques de nécrose disséminée.

Dès le iS mars la température s'élève à 59",9, et lorsque, le 19, on fait un premier pansement, on trouve une tuméfaction générale de tout l'arrière-pied, sans foyer purulent limité.

Le 27 mars, on constate et on ouvre un abcès sous la malléole interne; issu d'un liquide séro-purulent. Dans la plaie lalonnière, pus rare, fétide. Avec le stylet, on a p>i constater l'invasion de l'articulation tibio-tarsicnne.

Le. 28 mars, M. Ollier enlève l'astragale par les incisions ordinaires : l'absence du calcanéum facilite grandement l'opération.

L'astragale est gras, sans foyer limité. Les cartilages supérieurs sont superficiellement altérés.

Les suites sont, dès ce moment, très simples; la douleur cesse et la fièvre tombe définitivement.

15 août 1885. — Le malade quitte le service : l'étal général est excellent. Localement, on constate la disparilion de toute douleur; le malade commence à marcher; il n'appuie guère le pied que par le bord externe : la voùle plantaire existe encore, mais diminuée. La cicatrisation est complète, sauf un trajet fistuleux que traversent encore (|uelques crins. — On sent très nettement, dans la région aslragalo-calcanéenne, une niasse osseuse, lisse, débordée par les deux malléoles, mobile sur la jambe. Les mouvements d'extension et de flexion du pied ont environ une étendue de 50°. L'adduction et l'abduction aciivcs se passent dans l'articulation médio-larsienne. Les deux pieds mesurent :

Côté sain : 2-4fi'".

Côté opéré : 212".

lui décembre 1885, tout est cicatrisé. Peu de modification dans la forme ou les mou-

()f)8 RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEliH.

vcments. On fait porter une bottine à tuteurs latéraux pour empêcher lu déviation Avec

cet appareil, le mi.ladc marche tout le jour, et peut se tenir, sans appui de la main.

debout sur le pied opéré seul pondant 8 à 10 secondes. L'extension et la flexion sont un peu plus élonducs qu'au dernier examen Il n'existe pas de inouveinenis appréciables de latéralité dans l'articulation tibio-tar-

sienne, qui est tr('s solide.

Le iQjuin 1887, nous recevons du malade les nouvelles suivantes • Le pied est entièrement guéri ; il n'e.-t survenu aucun nouvel abcès; plus de douleur

Le malade boîte légèrement mais fait iacilement 10 kilomètres dans une après-midi.'

Vig. 453 et 454. — Forme du après la poHéro-larsectomie totale pratiquée pour une panosléUe rfu calcanêum, suivie de la suppuration de l'astragale et de f articulation tibw-larsienne.

Le Q février 1888, nous constatons l'état suivant : le malade est venu à pied, en trois jours h Lyon, de Saint-Élicnne, en passant par Rive-dc-Giers et Vienne, .soit 72 kilomètres. Avant ces dernières courses, il faisait facilement, tous les jours, de 10 à 12 kilomètres sans fatigue trop marquée.

Il peut à peine se lenir debout sur la plante du pied oj)éré. seul ; mais il se lient facilement sur la pointe des deux pieds. Les mouvements tibio-larsiens dans le sens antéro-poslérieur ont une étendue de 50°. (Extension 120° — Flexion 90" )

11 exiNle une belle saillie lalonnière, de consistance osseuse, indiscutable, de volume presque normal, mobile avec l'ensemble du pied, un peu élar^jie relativement à celle du côlé sain. 11 existe aussi une voûte plantaire assez inarquée en dedans, qui parai! avoir augmenté dans ces derniers lemp<!. C'est sur le bord cxlerne du pieJ surtout que se prend le point d'appui : bourse séreuse au niveau de l'articulalion mélatarso-plialangienne du gros orteil. — l'as d'équinisme. 11 y a une boilerie légère qu'expliquent les chiffres suivants':

Longueur des tibias : Côté sain : 590"" Côté opéré : o60". — péronés : — : 588"' — : 505".

De la pointe d'une malléole à l'autre, en passant sous le talon : Côlé sain : l^û" Côté opéré : 150".

Pied sain : 207°' Pied opéré : 210'°.

A noter aussi une atrophie circonfcrenciellc de la cuisse et de la jambe, assez consi- 4ér;iblo.

Le 13 février 1889, nous recevons les nviuvellcs suivantes : l'clat gcniiral Psl toujours triis bon. LncnleintMit, peu de mod fications. L'opéré est tout lu jour sur ses jambes; il fait facilement 15 kilomètres en 3 iieiircs. Il court comme un autre, mnnlu les escaliers normalement; il a loujoiu's de la diflicullo à se lonir sur la pointe du pied opéré, sans s'appuyer. Le gros orteil osl toujours dans la position qu'indique la figure Ab^, mais n'occasionne pas de douleurs. Enlin la piaule du pied est toujours légèrement tournée en dedans, et il appuie surtout par le bord externe. Il se sert depuis longtemps d'un soulier ordinaire.

Les der7iières nouvelles que nous avons reçues de cet opéré sont du 6 février 1890. Voici les propres expressions du malade :

« Je marche le pied droit; j'use mes souliers aussi bien de la pointe que du talon; je ne boite presque pas; je no me sers jamais de canne.

Je puis courir bien deux kilomètres, cl je suis moins fatigué de courir h la montée qu'à la descente.

Je ne fiis pas beaucoup de longues marches; mais j'en ai fait une, il y a deux mois, de 30 kilomètres dans la neige.

Mon pied opéré est aussi droit que l'autre; il ne se porte ni en dedans, ni en dehors, depuis que j'ai chanic de cordonnier. Je me porte sur toute lit plante du pied. La semaine je porte habituellement des s;diots.

Je ne puis pas me tenir sur la pointe du pied opéré, l'autre pied en l'air, sans m'appuyer sur quelque chose. Mais sur la pointe des deux pieils. je me liens longtemps sans m'appuyer sur rien. Sur la plante, je me tiens aussi bien sur un pied que sur l'autre.

Je danse aussi bien que qui que ce soit.

Je n'ai jamais toussé depuis mon opération. »

Nous ferons remarquer à propos de ce malade la flexion du gros orteil et la formation conscculive d'un durillon à la face dorsale de l'articulation mélalarso-phalangicnne. L'abaissement et la flexion de l'orteil sont dus à la cause que nous avons déjà signalée à propos de l'ablation de l'aslrngale : l'ouverture de la gaine du long flécliisseur propre du gros orteil. Culte ouverture se produit ici non seulement au niveau du bord postérieur de l'astragale, mais dans la gouttière calcanéenne. La gaine du fléchisseur commun pourrait être également envahie, soit qu'elle ait été craillée pendant l'opération, soit que l'inflammation s'y soit propagée directement a travers le périoste. Mais l'ouverture de la gaine du fléchisseur propre est inévitable. De Là une rétraction du gros orlcil, qui peut être rebelle, si l'on n'y a pas mis obstacle dès les premiers pansements, et qui occasionne une saillie dorsale de l'articulation métatarso phalan- «fienne. Celte saillie s'acccnlue dans les premiers temps quand le malade veut marcher avec son orteil fléchi; il appuie sur la. deuxième phalange, et la pression sur ce point tend h relever la première. Il se forme alors au niveau de l'articulation métatarso phalangienne un durillon très apparent dans les figures 455 et 45'i', et sous lequel les frottements de la chaussure ont fait développer une bourse séreuse. Nous avons vu dans

670 RÉSECTIONS UIJ MEMBRE INFÉRIEUR.

une autopsie que le tendon du flécliisseur propre pouvait se souder dans sa gaine, au milieu des ostéophytes. Il est possible que ce soit une soudure analogue qui ait empêché le relèvement de l'orteil dans le cas présent, mais le malade dit qu'il n'en e>t pas incommodé.

i. De la rcgénêvalion osseuse après la tarsectomic poslérieurc totale. — Autopsie d'un sujet mort neuf mois après l'opcralion. — Importance de la méthode sous-périostéc pour récupérer la forme et la fonction.

Des trois malades qui sont morts depuis l'opération, un seul a pu être autopsié; c'est celui dont nous avons déjà parlé dans le tome I", et dont nous reproduisons ici la pièce, parce qu'elle a un intérêt spécial dans la question qui nous occupe.

Fig. 4oo. — Reproduction osseuse après l'ablalion simultanée et complète du calcanéum

et de l'astragale.

T, Tibia. — P, Péroné. — SC, Scaphoïde enfoncé sous la mortaise libio-pcronioro. — Cun, Premier cunéiforme. — M, Premier métatarsien. — Cub, Ciiboîde. — SM, Saillie postérieure du cinquième métatarsien.— C.N, Calcanéum nouveau. — 0.\, .letées osseuses développées dans le tissu fibreux qui occupe la place de la partie antérieure du calcanéum et de l'astragale. — Le malade est mort d'une lièvre typhoïde neuf mois après l'opération, sons avoir pu guérir localement. Il y avait encore des fistules.

La masse osseuse que nous constatons ici est d'autant plus remarquable qu'elle s'est constituée au milieu de mauvaises conditions locales et générales. Malgré cela, la masse postérieure du calcanéum nouveau l'orme une saillie relativement considérable (42 millimètres), épaisse, renflée et donnant au tendon d'Achille une insertion solide et très favorable aux fonctions du triceps.

ABLATION TOTALE ET IlÉSECTIONS DES OS DU TARSE. 071

Nous ne pouvons donc, pour l'aire appréci(!r la néolormalion définitive, qu'invoquer les examens sur le vivant; mais, quelque réserve que nous recommandions loujonrs d'apporter dans ce genre d'observation, on ne peut douter de la néoformalion d'une masse d'os volumineuse. On la saisit dans la main, on la sent et on la voit se mouvoir, de sorle qu'il n'y a pas de doute possible sur la reconstitution osseuse du talon. Cette masse est assez solide, non seulement pour supporter le poids du corps dans la marche et la station, mais encore pour servir de soutien fixe et permanent à la mortaise, de sorte qu'elle empêche les malléoles de se rapprocher du sol. La solidité de la masse osseuse est telle que le pied n'est guère plus raccourci, chez certains sujets (fig. 449 et 454), qu'après l'ablation de l'astragale seul.

Cette reproduction ne pouvant s'opérer que lorsque le périoste a été conservé par la nature (nécroses) ou par le chirurgien, il est inutile de l'aire ressortir ici les avantages de la méthode sous-périostée. Elle est absolument nécessaire pour la récupération de la l'orme et de la fonction.

Malgré quelques heureux succès dus à Teale, llumphry, Krohn', etc., ces opérations ont été toujours accueillies avec la plus grande méfiance, et ont été d'ailleurs jusqu'ici rarement pratiquées. Ce qui prouve combien leurs résultats laissaient à désirer, c'est le succès qu'a obtenu, dans ces dernières années, l'opération de Mikulicz, qui a été imaginée justement dans le hut de faire marcher sur les métatarsiens les opérés auxquels on ne croyait pas possible de refaire une base de sustentation talonnière, après l'ablation de l'astragale et du calcanéum.

D. DES TARSECTOJIJES COMPLEXES.

Nous rangeons sous ce nom les tarsectomies qui ne peuvent être classées dans un des trois groupes que nous venons d'examiner : qui ne sont pas des larsectomies totales, mais qui ne peuvent rentrer dans les deux tarsectomies typiques (antéro-tarsectomie et postéro-tarsectomie) , que nous avons spécialement décrites. Ce sont des opérations atypiques en ce sens qu'elles ne sont pas strictement limitées à une région déterminée, et qu'elles empiètent plus ou moins sur les régions voisines, selon la marche de la lésion osseuse. Ces opérations ont été les plus communes à toutes les époques, et nous devrions y l'aire rentrer la plu])art de celles que nous avons pratiquées nous-même, surtout si nous voulions comprendre sous ce titre les opérations mixtes, par excision et cautérisation, que nous avons faites chez les jeunes enfants.

Ces opérations resteront encore les plus fréquentes tant qu'on n'interviendra que tardivement et qu'on aura donné le temps à la lésion

1 . Connor {loc. cit.) a rnssctiiblc! -18 cas il'aljlntioii de l'astragale et du calcaiiéuni, ussoci('p i,u non à l'excision des os voisins, depuis l'opération de Wakioy qui oui lieu en ■1847.

672 RÉSECTIONS I)U MEMBltE INFÉRIEUR. '

osseuse de s'clcndi c dans lous les sens, en Iranchissnnt les l)nrrièrcs que l'analoraie et surtout la théorie leur assigncnl. l'ar cela rrirrric qu'elle sont atypiques, elles sont diincilement comparables entre elles, maison peut cependant les envisager d'une manière générale au point de vue de leurs indications, de leur techni(|ue et de leurs résultats.

Quand une large hrèchc a été établie d.ms le massiC du tarse, elle ne peut se combler que par le raj)prochemcnt de ses parois; les productions périosli(|UCS et les granulations mcdulhiirc'S provenant du pourtour de la cavité seront insuffisantes pour la remplir. Même chez les eufanls, on n'aura jamais qu'un tissu de nouvelle formation tout à fait insuffisant. Les parois se rapprocheront d'autant mieux que les os (]ui limilent la brèche seront moins solidement fixés aux os voisins et aux parties molles. Cette attraction de toutes les parois vers le centre de la cavité s'exercera donc d'une manière très inégale; les métatarsiens ou les parties antérieures du tarse seront jdus facilement attirés. Contre l'altraclion centripète directe, exercée par le tissu cicatriciel, lutteront l'aclion de certains muscles, et les résistances ligamenteuses des articulations plus éloignées, de sorte que le rapprochement des os se fera par les résultantes de forces qu'il e.>t impossible d'analyser à priori et même de prévoir, tant, dans les cas pathologiques, sont nombreuses les composantes qui entrent en jeu. De là, des déformations variées et des résultats définitifs qui changeront la forme des parties rétractées et substitueront de nouveaux points d'appui aux points d'appui normaux. De plus, le rapprochement inégal des parois de la brèche, déviant certains os, les amènera dans des positions anormales et produira des saillies accidentelles qui comprimeront les nerfs de la plante et occasionneront des pressions douloureuses. Nous avons constaté ces accidents après l'ablation de la moitié externe du tarse antérieur avec les extrémités métatarsiennes correspondantes. E. Vincent a cité un malade qu'il fut obligé d'amputer secondairement après l'ablation du cuboïde. L'avant-pied presque flottant était déjelé en dehors; le scaphoïde, dont 1; tubercule louchait le sol, s'était enflammé avec les parties molles ambiantes.

11 faut prévoir toutes ces déviations pour les prévenir par un traitement approprié. On doit d'abord ne faire que des extractions souspérioslées pour maintenir les adhérences fibreuses dçs os entre eux et obtenir le maximum possible de tissu de remplis^age, ostéo fibreux ou osseux. Il faut ensuite soutenir par des appareils appropriés toutes les parties qui ont perdu leiu's soutiens normaux, en vue de les diriger dans le déplacement qu'elle doivent fatalement subir. Nous ne saurions trop insister sur ce dernier point; c'est le moyen d'éviter dans l'avenir la nécessité des opérations correctrices et moine de l'amputation.

l. Annales de la Société de médecine de Lyon, 1883, et Lvon médical, n« du 9 déttembre 1883.

Nous avons eu l'occasion de praliqiicr, il y a trois ans, l'autopsie d'un jeune sujet auquel nous avions enlevé lous les os du tarse, nrioins le tiers [losléricur du calcatioiun et quelques portions osseuses d'apparence saine, adhéra ntes au périoste du ciilioïdoet des cunéiCormes. La cicatrisation de celle vasie plaie demanda plus d'un an et encore persista-t-il toujours une fistule. Le malade parvint ce|)endant à marclicr sans appareil et se crut g'iéri pondant deux ans environ. Mais sa santé s'allcra, il devint plilhisique; la siip[)uration reparut dans le pied. M. Elirmann (de Mulhouse), (jui vit le malade sur ces enlrelailcs, lui pratiqua l'amputation et eut l'amabililc de nous envoyer la pièce dont voici la descriplion :

Aulopitie d'un pied sur lequel avait été pratiquée quatre ans auparavant vue tarsectomie complexe el étendue. — Le pied, bien ii angle droit avec la jninlx!, ne présente pas de varu«. La saillie du (alnn en arrière est considérablement diinii.iu'c. Les cpiphyses ne sont pas soudées Une fistule existe enrorc sur lu face externe, au-dessus de la région cuboï.lienne ; elle conduit dans une cavité où l'on trouve, en bas, la portion non enlevée du calcanéum qui s'est iiortée en avant. Le pied, en effet, est lassé et ce qui existe encore des cunéiformes s'e.4 porté en arrière et, affleurant en haut le bord antérieurdu lihia, se trouve en connexion, profondément, avec les restes du calcanéum. La partie postérieure de celui-ci, au contraii e, déborde à peine de quelques millimètres le bord jiostérieur de la mortaise el tend h se cacber au-dessous d'elle. Entre eux cependant existent, dans une masse ligamenteuse épaisse, des noyaux osseux, représentani l'astragale (Ui la partie réséquée clu calcanéum; deux sont volumineux elout des dimensions transversales, de 10 à 12 millimètres; ils sont mobiles, isolés, m;iis on peut difficilement, à cause de leur situation profonde, au milieu de tissus fibreux, durs, apprécier leur épaisseur.

En dedans e\i.-,le une fistulctte, qui conduit, en passant entre le premier et le deuxième cunéiformes, dans le cloaque externe; les poitions de ces os qui n'ont pas été enlevées sont solidement unies au bord antérieur de l'extrémité liijiale jiar une masse capsulaire épaisse et étalée sur le tibia.

Il n'y a plus de culioïde; aussi l'extréinilé du cinquième métatarsien est-elle en rapport, mais sans contact inlime, avec la face aniérieure du fragment calcanéen. Une masse fibreuse lesunil, contenant plusieui s noyaux osseux, surtout au voisinage de la malléole externe : celle bride fihrcuse, solide, limite l'exca^alion ccnirale en dcbors, tandis qu'en dedans elle s'ariète au troisième cunéiforme. Cet os présente en outie, à sa partie supérieure, im prolongement osseux, déformation nouvelle, compris dans la masse fibreuse antérieure el qui se porte en arrière..

Celle pièce est un exemple du rapprochement concentrique que subissenlles divers os du pied. La liihérosité |)ostérieure du calcanéum avait été attirée en avant. Malgré cul avancement du talon, les rapports de ces os entre eux étaient assez l'avorahles pour la récupérai ion des fonctions utiles du pied, puisque huit mois auparavant le malade nous avait écrit qu'il marchait sans appareil. Malheureusement la récidive locale de la tid)jrcul()se nécessita liicnlôt l'amputation.

Voici im cas, analoi,nie par la masse des portions enlevées, oij le résultat détinilil'a élé bien meilleur sous tous les rapports. La guérison a été

OLLIF.n, nÉStCTIU.NS. 11, /rt

07 i RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR.

complète; elle dure depuis quatre ans et peut èlrc considérée comme dctinitivo, la snnlé générale étant des plus llorissantcs et aucun trouble local n'étant survenu depuis l'opération. La réparation du déficit osseux peut être considérée comme parfaite au point de vue de la l'orme et de la fonction, ainsi que nous le démontrent l'observation suivante et les figures qui l'accompagnent.

OnsEuvATioN CXVF. — Tavsedomie complexe. — Ablation totale de l'astragale, du scaphoïdc et du cuboule; partielle des cunéiformes et du calcanéum. — Reconstilùtioii d'un pied solide et mobile.

Ktal du sujet qualre ans après l'opération.

Minodicr, vingt-lrois ans, entra, le 17 mars 1886, à Saint-Sacerdos. l'as d'anlécé- (lents patliologiques héréditaires nu personnels. Il ya quinze mois, il reçut un violent coup (le pierre à la partie supérieure du pied gauche. De cette époque, date le développement d'une osléo-arihrite tarsienne qui résista à l'immobilisation et aux pointes de feu superficielles et profondes dans la région du scaphoïde. Actuellement (mars 1886), on constate tous les signes de la supuuralion; elle s'est fait jour par les orifices des pointes de feu profondes, devenus fistuleux. Tuméfaction fongueuse de tout l'arriêrearse. — L'état général est bon. Urines normales; rien à la poitrine.

27 mars 1886. — M. UUier enlève d'abord l'astragale par son procédé ordinaire :

Vig. 456. — Forme du pied après une tarsectomie complexe et étendue, consistant dans l'ablation totale de l'astragale, du cuboïde et du scaphoïde, et dans l'excision partielle des cunéiformes cl du calcanéum (tiers antérieur). — D'après une photugraphie prist: quinze mois après l'opération.

lésions osseuses périphériques, disséminées. — Où trouve le scaphoïde malade et ou l'enlève en prolongeant seulement en avant l'incision externe; il est très ramolli, et le tissu osseux est ci-eusé do nombreuses et larges aréoles remplies de fongosités. Avecle couteau osléotome, on ébarbe la partie postérieure des Irois cunéiformes, ramollie, fongueuse, puis on enlève le cui)oïde qui présente des lésions de même nature, sans foyer délimité bien distinct. Enfin, on résèque l'extrémité antérieure du calcanéum qui est altérée de même façon; le tiers de l'os au moins est enlevé. Oa cautérise très largement les fongosités restantes, on draine et on panse à l'ordinaire.

ABLATION TOTALK HT RÉSIiCTIO.NS DES OS DU TAUSl']. C75

Suites simples; pas de complications; mais, la suppuration étant assez abondante, ou panse fréquemment. Vers le milieu de novembre, on enlève les derniers drains, et le

Kijf. 457 et 458. — Empreintes plantaires (hi pied sain et du pted opéré prises dix-neu/ mois après l'opération. — Fig. 457, pied opéré. — Fig. 458, pied sain.

Dans la figure qui rcprùseiite le pied opt-ré (fig. à gauche), le point d'appui lalonnicr se prolonge plus en avant que celui du pied sain; la voiUe s'est riilormée au niveau de l'cxlréniité postérieure du (ireinicr niiit ctarsien. Le bord externe est plus arqué et la saillie de la tubérositê du cinquième métatarsien plus accusée.

31 .décembre, quand le malade part pour Longcliéne, toutes les plaies sont cicatrisées ; le pied, quoique encore tuméfié, a une bonne forme, mais on note de la tendance à la i-liute des orteils, tendance qu'on combat au moyen d'une bande de caontcbonc.

18 juillcL d8tJ7. Tendance légère îi l'équinisme ; les orteils ont bien leur position

normale, sauf le troisième qui tombe légèrement. Le pied appuie sur le soi par toute la surface plantaire, mais il est |)resqMe anliylosé avco la jambe. Pieds nus. le malade ne peut pas se tenir sur la pointe des deux pieds, ce qui lui est facile quand il al chaussé. 11 se sert d'une canne, et fait ainsi facilement 5 ou 4 kilomètres. — L'élal général es! excellent.

20 novembre 1887. Clicz lui, le malade a fait jusqu'à 15 kilomètres en un jour; il boite légèrement ; il n'a plus souffert du tout. Le p'ed est racto:irci et lassé sur luimême; il est à angle presque droit sur la jambe; mais le léger degré de varus-équin ([u'on remarque est la cause d'un peu de peine dans la marche et exjdique la lassitude ressentie sur le bord externe du pied. — En dehors en effet, on dirait un pied plat, au lieu qu'en dedans existe une voûte assez accentuée. — Tous les tissus sont bien mis au net ; il n'y a ni oedème, ni enflure ; ou sent très distinctement au-dessous des malléoles, une masse osseuse, dure, compacle. épaisse, qui manque en avant du rebord antérieur du tibia ; là, le doigt s'enfonce dans une gouttière, peu profonde, d'ailleurs. — Il y a quelques mouvemenls tibio-larsions, tant actifs que ])assirs; mais la plus grande mobilité antéro-posterieure tient à la flexion et à l'extension des métacarpiens sur la masse postérieure en partie néoformée.

Février 1888. L'opéré nous écrit iju'il se porte très bien et ne tousse pas, qu'il n'a plus souffert du tout, qu'il marche toujours s;ms appareil spécial et sans canne, qu'il est très robuste et boite seulement un peu. 11 a fait des courses de 16 kilnmèires, sans peine, il se lient sur 1 1 pointe des deux pieds et même du pied opéré seul. Son pied est devenu beau'-oup plus souple depuis un an ; il est, à l'état de repos, à angle droit sur la jaiidje. L'opéré est charron, et travaille débout loule la journée.

Octobre 1800. L'état général est toujours excellent, et l'état local s'est encore amélioré. Le pied est très solide, en bonne position et plus mohile qu'il y a deux ans. L'opéré continue toujours à travailler comme charron, et fait les dimanches descnurses de '25 à 30 kilomètres. Il peut se soulever sur la pointe du pied réséqué, le pied sain tenu en l'air.

La conservation des cunéiformes qui avait sa raison d'circ au point de vue orlliopcdique pour combler le vide laissé par l'ablaliou du scaplioïde et de l'aslragale, n'est pas sans inconvcnienls dans les cas de ce genre. Ils peuvent entretenir la suppuration el favoriser la récidive de la carie. Aussi vaul-il mieu.x les sacrilier complètement lorsqu'ils ne sont pas manifeslemcnt sains dans la partie conservée. Il faut dans tous les cas les toucher avec le tliermocaulère sur toute leur surface abra>ée.

C'est à propos de ces tarsecloniics complexes que nous devons rappeler le danger des opérations irrégiilières et incomplètes (grallages, évidcmcnt, cautérisation) cbez les tuberculeux adultes. Les opérations économiques, bonnes dans les premières années de la vie, sont dangereuses clioz les adultes et déplorables chez les sujets âgés. Elb's exposent à la granulie et, dans le cas où elles ne sont pas suivies d'accidents, elles sont insuffisantes pour tarir la su|)puration el arrêter la carie. Les pjtit? os du tarse continuent à s'altérer et on est alors obligé d'en venir à l'amputation; il eût été plus sage de commencer par là. . Nous ri venons encore sur celle dislinclion qui repose sur l'àgc du sujet el la forme de la lubercubise, a(in qu'on ne tire pas de conclusions trop générales des observations heureuses que nous a\ons publiées.

ABLATION TOTALE ET RÉSECTIONS DES OS IjU TARSE. 677

L'inlcgritc des organes pulmonaires et des autres organes internes est la première condition de succès pour ces tarscctomies complexes. Il laut y recourir souleuicnt dans les tuberculoses bien loL-alisées, c"cst-à dire dans les formes les moins graves et, à plus forte raison, dans ce que nous appelons les luberculoses éleinles.

Les tarscctomies pralirpu^es pour des suppin-alions d'origine traumalique (plaies articulaires ou IVaclures compliquées) seront bien plus favorables et donneront lieu à de brillanis succès quand on fera des opérai ions siuis-périoslces et qu'on prendra toutes les précautions poui" empêcher les déplacements consécutifs. C'est dans les cas de ce genre que nous avons oblenu les gucrisons les plus rapides et les plus complètes. Les rcïullats fonctionnels s'améliorent incléQniment et l'on n'a pas à craindre les récidives, comme chez li s tuberculeux.

Boularesco (de Diaïla) a présenté au dernier congiès français de chirurgie (ocloi)re 1889) un résuliat excellent au point de vue ortliopéditjue et fonctionnel, obtenu dans les circonstances suivantes :

Il s'agissait d'un homme de Irente-neuf ans qui. à la suile d'une plaie pénétrante de l'articu'ation tibio-tai-sienne, eut une inllamraa lion diffuse du pied avec invasion des articulations a.stragalo-calcanéennes et médio-tarsiennes. Malgré les accidents les plus graves, le malade r.-fusa conslamnu'nt l'amputation, et six mois après la début des accidents, Boularesco lui enleva, en ménageant soigneusement la gaine périostéocapsulaire et tous les lendons, l'astragale, le cidDoïde, le calcanéum, le scaphoïdc, puis il réséqua les malléoles à une hauteur de 5 centimètres.

Dix mois apros (G avril 1889) le malade sort de l'hôpilal avec une boUinc à altelles latérales pour le mainlien du pieJ et pour corriger le raccourcisseriieat.

Parti h Bui harest pour chercher du travail, le malade se vit force, après des recherches iiifrui;tueiisus, de relourner à Braïia ; et comme il était dans une misère airoce, il parcourut à pied les 2110 kilomètres cjui séparent les deux villes, taisant eu moyenne *25 à 50 kilomètres par jour. 11 est actuellement porteur d'eau à l'hôpital, métier extrêmement pénible.

Voici l'état de son pied treize mois après l'opération. D'une manière générale, les os enlevés ne sc mblent pas s'être reproduits; à la place du calcanéum, on trouve un tissu ostéo fibrcux, sor'c de noyau du volume d'un œuf. entouré de toutes les parties résistantes de la région calcanéenne; les extrémités tihio-péronières, soudées enire elles, forment un bloc osseux exubérant et fort, et prennent leur point d'appui sur un gros coussinet de 4 ii h cenliiuèlres d'épais>eur. formé par la néorormalion ostéo-fibreuse calcanéenne, véritable tampon élastique qui suppoi te presque tout le poids du membre. Les deux autres points d'appui de la voûte plantaire restent les mêmes qu'à l'étal normal.

Le défaut osseux laissé h la partie antérieure du pied, par l'ablation du scaphoïdc et du cuboïde, ne semble pas être comblé; on constale, en échange, que la rangi'c osseuse cunéo-inéiataisienne a augmimlé de volume enlie la l'ace antéro-inlerieuie de la mortaise rcscr|uéc libio-tarsienne cl la .surface articulaire postérieure cunéo-métalaroiennede l'avanl-pieil, on Iniuve une néarlhrose parfaite.

Celle nouvelle articulation a son grand diamètre transversal cl légèrement oblique

m UliSI'XTIO.NS DU MKMIJUI': INKEIUKUII.

(l'iiviint en aiTière, de sorte que ilti cùlé de la jambe la surrace osseuse se trouve (hiis un plan oblique de baul en bas, de bas en liaut du côlé du pied; et ces deux surfacv ont une inégidilé de niveau de 2 eonlimèires environ. Il est à noter que des petite^ émujences apopby.snres, développées sur les portées latérales du libia et du péroné, viennent renforcer les laces latérales de la nouvelle articulation.

Cette ncarlbrose possède tous les niouvemenis. L'opéré peut lléchir le ricd à anM.droit sur la jambe; il peut en outre exécuter les mouvements d'extension, d'abdnclfon et d'adduction, assez limités cependant. La voûte plantaire est à peu prés conservée

il ressort donc de cette description que l'opéré a récupéré toutes les fonctions de son pieJ; le raccourcissement notable de (i centimètres < nviron du membre opéré peut être corrigé par une bottine ad hoc.

En somme l'opéré marche, se tient debout, même à cloclie-pied sur le membre opéré.

La jambe opérée donne un raccourcissement de G centimètres environ; le tibia et le péroné ont subi un raccourcissement de 5 centimètres comparativement aux mêmes os du côté sain.

Le pied opéré donne un raccourcissement anléro-poslérieur de 5 centimètres'.

Ce résultat est certainement pi'él'éiable à celui qu'aurait fourni la soudure tibio-anlétarsienne en direction rectiligne qu'on aurait pu mettre en question.

§ VIL Des résections traumaliques des os du tarse.

Avant les pansements actuels, la plupart des chirurgiens militaires s'étaient déjà déclarés partisans de l'cxpectation dans les blessures et en particulier dans les perforations du tarse par les petits projectiles; aujourd'hui l'antisepsie leur apporte do nouveaux argumcnis en faveur de la conservation absolue. Il ne faut pas cependant pousser cette tendance à l'extrême et s'abstenir de toute intervention. Nous avons déjà recommandé le déblaiement de la loge astragalicnne dans les fractures communicatives de l'astragale. L'aj)lation de tous ces fragments sera le meilleur moyen de simplifier pour le présent et pour l'avenir la situation du blessé. Dans les coups de feu qui traverseront de part en part les autres régions tarsiennes, on devra s'abstenir de toute résection proprement dite, et même de toute opération s'il n'y a pas de fracas avec esquilles mobiles. Mais si le trajet renferme des débi is osseux, et si les petits os de la région antérieure çont éclatés, fissurés, on devra faire le nettoyage antiseptiqne du trajet du projectile avant d'appliquer le pansement, pour enlever les portions d'os qui seraient exposées à se nécroser consécutivement, et qui constitueraient des obstacles au libre écoulement des liquides de la plaie. Le déblaiement de la région tarsienne antérieure, conformément aux idées que nous avons expo.^ées à propos de l'antéro-larsectomie totale, pouria trouver une indication formelle

1. Congrès français de chirurgie; 4' session, l'aris. 1880. p. (îiD.

dans les coups de feu qui auront traversé le pied de part en part (du cuhoïdc au scaphoïde) et réduit en fragments tout le tarse antérieur. L'évacuation complète de la loge périostéo-capsulaire de l'avant-larso aura, au |ioint de vue orthopédique, tous les avantages que nous lui avons déjà reconnus en nous occupant des suppurations spontanées de celle région.

Nous ne parlons ici que des cas où les parties molles sont saines ou |)résentent des lésions légères; car, lorsqu'elles sont déchirées ou protbndéiueiil conluses, l'amputation doit être préférée. L'amputation de PirogofI" et ses dérivés, la désarticulation lihio-tarsienne avec conservalion du périoste calcanéen trouveront des applications fréquenles.

Les résections du calcanéum ne peuvent avoir ici que des indications 1res exceptionnelles. L'esqnillotomie doit suffire dans les perforations du calcanéum et les diverses fractures par armes à feu. Après avoir déblayé le foyer de la fracture, on conservera toutes les parties périphériques saines dont l'antisepsie assurera la vitalité. Ce déblaiement du foyer de la fracture devra être opéré avec le soin le plus minutieux pour éviter les suppurations interminables dues à l'incarcération des esquilles qu'on aurait pu enlever toutd'abord, et qu'il est quelquefois trèsdilficile d'aller chercher plus tard.

Depuis les nouveaux pansements, nous n'avons eu à observer de plaies du tarse par armes à feu que dans des accidents de chasse. Nous n'avons fait qu'enlever les esquilles mobiles et extraire les corps étrangers qu'il fut possible d'atteindre, et les malades ont guéri sans réseclion. Si résections trauraatiques primitives des os du pied (en dehors de l'articulation tibio-tarsienne) doivent être rarement pratiquées, en tant que résections tvpiques, les résections secondaires auront des indications bien déterminées, quand la tenlative de conservalion n'aura pas réussi. On se comportera alors comme dans les arthrites suppurées, et l'on fera des résections assez étendues pour empêcher toute rétention interosseuse, et assez régulières pour rétablir la forme du pied. On se guidera d'après les indications que nous avons exposées plus haut, sur l'utilité des résections typiques dans les diverses régions du tarse.

Les luxations des articulations tarsiennes ou tarso-mélatarsiennes (très rares, du reste, en dehors de celles de l'astragale dont nous nous sommes déjà occupé) pourront aussi nécessiter la résection des parties irréductibles ou de celles qui font obstacle à la réduction, mais nous n'avons jamais eu l'occasion d'y recourir.

§ VIII. Des tarsectomies orthopédiques pour la cure des pieds-bots.

L'ablation des os du tarse pour la cure des pieds-bots est une des plus brillantes opérations de la chirurgie orthopédique. C'est une de ces opé-

râlions que l'on n'nurail pas osé lonler avant les panscmnnls acluels cl qui peuvent cire laites aujourd'hui sans dan-ers, malgré l. s nombreuses articulations qu'on ouvre nécessairement. Les plaies résulLml de Tablalion de ces os guérissent rapidement et par premic.c int.-nlion siVon prend toutes les précautions |)nur maintenir leur ascp>ie. Ce n'est donc plus la gravité de l'opération qui peut être en question ; c'est son criicacité au point de vue du redressement de la dilTormilé et de l'avenir fonctionnel du membre,

Uuchpic efficace que soit cetle opération, quelque admirables qu'aient été certains de ses résultats, on s'y est lancé Irop facilement selon nous et nous ne saurions suivre les chirurgiens qui, dans l'i-spoir d'obtenir en quelques jours des résultats qui nécessitaient autrefois de longs mois et des soins minutieux, ont consiiléré les anciennes méthodes de n-ailemcnt comme surannées et iusuffi-anles. Dans cet engouement exagéré pour la tarseclomie orthopédi(|ue, il y a sans doute un zèle louable" pour les progrès de Tari, mais il y a eu aussi de grandes illusions et beaucoup d'inexpmcnco. Quand on a, par exemple, enlevé Taslrana'e ou découpé un coin du tarse chez de jeunes enfants au-dessous de l'âge de trois ans, on a fait des opérations impiévoyanles et dangereuses au point de vue de l'accroissement ultérieur du membre. Il n'est pas cependant de partisan de c<'s opérations qui n'ait dit les réserver pour les cas graves, extrêmes, au-dessus des ressources oi-dinaires. Mais à voir la rapidité avec laquelle ils s'y décidaient, nous ne pouvons prendre Iroj) à la lettre les sages restriclions qu'ils ont eu la pensée de s'imposer, e'. nous croyons qu'ils se sont tr'qj pressés.

Ce qui a pu les induire en erreur, c'est l'idée que toute difficulté était terminée par la tarseclomie qui permetlait de mettre le pied à angle droit sur la jambe. Mais malheureusement il reste encore beaucoup à .faire pour maintenir et consolider le pied, pour le modeler dans sa direction normale; et ceux qui ont négligé ce trailement consécutif se sont exposés à d'amères déceptions. Ils ont vu reparaître la déviation primitixe ou bien ont constaté plus tard une déviation de type imprévu qui gênait tout aulant le foiictiomicment du membre. Après une, tarsectomie, on peut arriver immédiatemeni, sans doute, à la correutiou géométrique, mais pour raainlenir celte correciioii et empêcher le retour de la diffurmité, il faut de longs mois et l'on peut même dire de longues années; car, pendant lout le temps de la croissance, des appareils sont nécessaires pour diriger l'accroissement des os malformés et originairement déviés. Il est même probable que les appareils seront plus nécessaires après certaines tarsectomies complexes (pi'aprcs les redressements sans perte de substance, surtout quand l'ablation des os est exclusivement dirigée par l'intérêt orlhopédi(|ue immédiat, et qu'on retranche, a tort et à travers les organes de leur accroissement.

Aussi ne Ijuil-il pas s'ctonncr do la réaclion qui s'est produite dans ces dernières îiniuies. On est revenu aux anciennes melliodcs, en augmentant leur el'licacité par îa section plus complète des obslacles e.\tia-s(|ueletliques, culancs, musculaires et li|;.uneiiteux (Plu'lps), et en y joignant le massage Ibrcé dnnt Delore avait di-puis longtemps démontré la valeur, ('es méthodes ont l'avantage de n'enlever aucune pièce du sipielolte et d'oblenir par cela même, avec moins de dangers pour l'avenir du mcnd)re, un résultat orthopédique aussi satisfaisant, sauf dans les Cormes extrêmes, qui seront toujours mieux corrigées par la larsectomie.

\ DE l'aBIATION de L'ASTIîAfiALE COMME JIOYIN PE IlEDnF.SSEMFNT DES PIEDS-nOTS. —

NÉCEssni': DKS excimo.ns complewentaihes poi;tant suit d'altih-s os. — d\N(;eus de

l'eXCIMON de L.V malléole externe. excisions PARTlhLLES LIMITÉES ALX PARTIES