SAILLANTES DES OS

L'ablation de l'astragale est pour nous l'opération d'élection dans la cure des pirds-bots invétérés et constitués par des os déformés que les moyens orthopédiques ordinaires sont impuissants à ramener dans leur forme primilive. Nous part^lgeons à cet é^^ard l'opinion de E. HœckeP et Gross^ qui ont éi rit sur ce sujet deux des mémoires les plus importants (|ue possède noire littérature médicale.

Les recherclics analomiques, relatives à la forme de l'astragale' dans les pieds-bots varus-cquins congénitaux, ont montré que cet os est considérablement déformé. Son col s'allonge et sa lête s'éloigne de la poulie en s'inclin.int en dedans; la poulie est reportée plus en ariicre et le bord postérieur aminci est comme écrasé entre la mortaise et le calcanéum. Quchpie étendues que soient ces déformations chez le nouveau-né, elles peuvent être corrigées par le redressement lent et par le massage suivi de 1 applicalion des appareils. On peut ])ar le même moyen, dès qu'on a supprime les résistances tendineuses et ligamenteuses, «nodeler les os |)cnilant la période de croissance, au moins jusqu'à dix ans. Ce modelage lent et physiologique des os est plus ou moins difiicile si'lon la résistance et la coutcxture du (issu osseux, mais, avec de la patience, on y arrivera dans la plupart des cas.

1 . Du//' lin et mémoires de la Sociéld de chirurgie de Paris, 1883, et Gazelle médicale de Slrasboiuy .

'2. Ue l'i .tlii jialion de l'aslragnle dam les ])iels bol.i varux ancirna (t'nmnuinica'ion à la Sociciô (lo iiii'ducinc de N.uicy, 1884). — l'rciiiicr C)nf;r(s liiiiirais de (.•liii'ur.:ii',1S85 [De la larseclomte posldri ■w e dans les pieds-bols varus anciens) cl duuxiùiii; congrès, 1886. Coniinunii.Mliuii sur le même sujet.

5. Vovi'Z à ec sujet l.i llièsc de Tliorciis (Dnrunicnts pniir servir à l'his'oirn du pied-bnl varus coiif/énilal. 187."i) : bs rctlicruln-s de lluëtcr {lilinih dcr Gelenlc-Kraii/milen, 1875), qui a pailicuiii'i'CiMi'iilélddié les il 'roriiinlioiis de rii>liapalc ; In thèse d'affré.alioii de Sdivvarl/. ;i88ôj, Des dif/'crenles cspi^ecs de pieds-bols cl de leur Irailetncnl ; cU:.

««'-2 RÉSECTIONS DU MEMBRK INFÉRIEUR.

Rien n'est si iimjal que la rdsisUmce des pieds-bols qui présentent le même degré de déformation apparente. Les moulages et les dessin^ ([ui ivproduisoril la Ibrrrie du j)icd, à un moment donné, ne peuvent nou^ l:ure apprécier exaclemeiit la dillicultédela cure. Ce n'esl qu'après avoir anoslliesic h malade, et avoir essayé avec les main? de redresser la diflormile, qu'on peut se rendie compte des obstacles qu'on aura à surmonter. On est quelquefois surpris, dans les pieds varus-équins portés an dernier degré de la déformation, de voir combien on peut obtenir par une seule séance de massage méthodique et soutenu, sans aller encore jusqu'au massage lorcé, c'est-à-dire jusqu'au massage employé par Delore et expérimentalement étudie par Jomard' et dans lequel on produit des écrasemcnls du tissu osseux, des décollements des cartila-es des disjonctions diapliysaires des os de la jambe, c'est-à-dire les lésfons multiples que nous avons décrites sous le nom d'entorse juxta-épiphvsaire. Ce mode de traitement, quelque bnrbare qu'il paraisse et quelque effrayant qu'il smt pour celui qui redoute tous les écrasements osseux (quoique sous-cutanés) chez les enfants disposés à la tuberculose, esl d'une efficacité remarquable, même cians les cas invétérés. 11 est toujours couramment employé à l'hospice de la Charité (de Lyon) en particulier, et il permet d'obtenir des corrections qui peuvent, au bout de quelques semaines, être mises en parallèle avec celles qu'on constate après l'ablation de l'astragale.

Pour nous, nous commençons toujours par ce redressement manuel après la section du tendon d'Achille et de l'aponévrose plantaire, el nous avons réussi plusieurs fois à redresser en trois ou quatre mois des enfants au-dessous de douze ans, qu'on nous envoyait pour pratiquer la tarseclomie-.

Mais au delà de douze ans, et surtout après l'adolescence, il est des déformations des os tellement accusées que, malgré la possibilité de

l. Du redressement des pieds-bols par le massage forcé. Tliùsc do Paris, 1871. Jomanl public ^an^ sa lliuse un beau cas de redi essemcnt d'un vaius éqi.in à délorniation très avancée sur un homme de vingt Jiuit ans, ])raliqué par Delore au moyen du massa-c forcé.

Au iniissa.ire violent el sans mesure qu'on n'a pas crainl de recommander, nous prcl'érons loujours le massage forcé, sans doute, mais lent et soutenu que nous complétons progressivement par u. moyen très simple : le redressement graduel par des coulages plâtrés successifs dans le même appareil. Voici comment nous procédons :

Après avoir redressé autant que possible un pied bot varus-équin par J'aclion des mains, nous le lixons dans le maximum de redressement au m-.ycn d'une lorle attelle plâtrée embrassant le laloM el la j.imbe en arrière, et maintenant l'avant-pied en arrière et on dedans si ulement. Le prolongement anvépédieux de l'altclle doit embrasser à peine la demi circo.iféremc poslérointernc du pu d et doit être Irès solide au niveau du bord interne. On aura soin nécessairement «le mainlemr le pied dans le maximum de redressement jusqu'à ce que la consolidalion du plaire soit coMiplele. L'allelle ainsi consiruilc, on peut, sans la changer, augmenter pro-ressivemcnt le redressement du pied. Au bout de trois ou qnalrc jours, on essaye dëcarler avani |„c( e„ ,|elinrs, el, sans faire soufliir le malade, on peut généralement éloigner le gros orteil et le bord inlcrne du pied de 5 ou G millimètres. On toule alors du plâtre entre les tnairs et 1 allelle plâtrée, el le pied sera maintenu par cela même dans une direction meil-

ABLATION TOTALE KT fil'SI'XTlONS DKS OS DU TAHSE. 080

les redresser encore jusqu'à un corlain point par le rnassngc force, il vaudra mieux recourir d'emblée à la larseclomio et en prcmiiir lieu a l'ahialion de rastragale.

Nous ne décrirons pas de pi'océdé spécial ])oiu' celle opération. La saillie do l'os, partiellement expulsé pour ainsi dire de l'intervalle ititertibio-calcanéen, rend son abord très facile en dehors et en avant; il est sous-cutané dans une grande étendue. Nous nous servons toujours de notre incision antero-cxlernc à laquelle nous njoutons une petite incision interne pour aller libérer l'os en dedans. Il est inutile de faire des incisions de décharge postérieures, le drainage n'ayant pas l'importance que nous lui avons attribué dans les ostéo-arthritcs tuberculeuses, et la réimion itimicdiate devant ètie cherchée.

Mais l'astragale enlevé, tout n'est pas fini, loin de là. C'est alors que les difficultés commencent dans la plupart des cas. On ne peut pas faire cesser l'équinisme ni corriger le varus. 11 faut alors ramener l'avantpied en dehors et sectionner la partie antérieure du calcaneum, si cet os fait une saillie plus apparente en debors. Et souvent celte section ne suffira pas; il faudra enlever le cuboïde ou en sectionner une tranche pour pouvoir placer le pied à angle droit. Il faut, dans ces déformations considérables, se livrer à un véi itable exercice de menuiserie; on coupe une tranche ici, on excise une saillie par là pour adapter les os, et quelquefois, malgré ces sections multiples et successives, on n'arrivera pas à un bon résultat immédiat. Nous nvons déjà supposé qu'on a fait la section du tendon d'Achille, de l'aponévrose plantaire et du jambier postérieur. Qu'est-ce alors qui résiste? ce sont les ligaments rétractés. Il faut s'attacher à les sectionner, et pour cela les rechercher avec soin, car ils sont dans des rapports difl'érenis de l'état normal. On les coupe à petits coups de dedans en dehors, et l'on arrive ensuite à une carrection meilleure.

Nous avons insisté sur ces difficultés, et en particulier sur les rétraclions ligamenteuses, dans une communication que nous avons faite en 1881, à la Société de médecine de Lyon' à propos d'un cas où malgré la section à ciel ouveil de tous les tendons qui pouvaient faire obstacle et des ligaments que nous pûmes atteindre, nous n'arrivâmes pas à une correction complète. Il fallut la poursuivre pendant plusieurs mois et y joindre consécutivement des manœuvres do redressement force. L'enfant n'avait que neuf ans cependant.

Nous faisons ressortir ces difficultés parce qu'il faudra s'y attendre

loiirfi. Quelques jours apros, second écai lemonl cl nouveau coulage. On g.ij;iic ainsi clniquo. fois, et quand on piocèdc, au bout de vin|,'l-cinq ou trente jours, à une nouvelle séance de massage, ou voit que le icilressenncnt est beaucou|) plus avancé qu'après la première. Cette coniliinaisori du redressement Forcé et du redressement dous cl progressil' pur une série de coulages l'iàtrés nous a fait giigncr beaucoup de temps dans la cure des pieds-bots. 1. Lyon tiiédical, ■JSSl. Séance de la Société naiiouale de méilccim; du 24 octobre.

dans les cns de dévialions nnciennos et très prononcées. Tontes les fois que lo difformité aura résisté aux sections tendineuses, au massage forcé, et aux ap|iareils à redre.sseuient lent, on trouvera, croyons- nou°s, des ol).stacles seinblaldos. La correction n'est facile et irnmcdialemenl complète par la seul ; ablation de l'astragale que dans les cas oii la tarseclomitj n'est pas absolument indispensable et peut cire mi<e en parallèle avec les autres moyens de redressement. Ce n'est pas à dire qu'il ne faille la faire que dans ces cas-là. Chez Ls adolescents il n'est pas nécessaire que la dilTormité soit portée à ce degré pour enlever l'astragale; l'ablation de cet os rend la cure plus rapide, plus complète, et est moins dangereuse et surtout moins douloureuse pour le patient que les écrasomeuls du tarse et les manœuvres dont il faut les faire suivre plus tard.

La nécessité de la tarscctomie étant admise pour certains cas, nous sommes partisans des larges excisions du tarse pour lairj coapter les os dans une bonne direction; une tranche de plus ou de moins sur les os de l'avant-tarse ou le calcaneum n'augmentera pas la gravité de l'opération et n'aura pas de conséquence fâcheuse au point de vue de l'accroissement puisque ce sont surtout les adolescents que nous avons en vue. Mais il est une opération que nous n'avons jamais pu admettre surtout chez les enfants : c'est la résection de la malléoL cxlerne. L'importance que nous avons attachée dans le chapitre précédent à la conservation de cet appendice, pour assurer la solidité de la néarthrose calcanéo-libiale, fait comprendre pourquoi nous ne voulons Ij sacrifier à aucun prix. H n'y aurait aucun inconvénient cependant à exciser sa pointe, en la taillant obliquement en deliors de manière à élargir la mortais'% tout en conservant un arrêt latéral par le calcanéum ; mais il ne faut jamais enlever le cartilage de conjug^iison. Dans le cns où la malléole serait un ohstacle insurmontable à l'adaptation du calcanéum, nous préférerions découvrir le péi-oné au-dessus dù son renn.-ment articulaire et en résé(|uer une hauteur de quelques millitnèires. Si elle empêchait seulement d'arriver à une correction immédiate, nous nous contenterions de pratiquer la chondrcctomie conjugale pour diminuer l'accroissement longitimal du péroné.

En supprimant la totalité de la malléole chez les enfants, on s'expose à un valgus consécutif, qui ne fera que s'accentuer si le calcaneum reste mobile sur le tibia.

L accroissement ultérieur du membre est une des questions qui nous ont le plus préoccupé dans le clioix à faire entre les diverses méthodes du traitement des pieds-bots. Les pieds déviés congénitalement sont toujours plus ou moins atrophies et, quelque soit le mode de redrosseiuent employé, ils restent toujours plus peiils que le pied sain. Mais une des raisons qui nous ont fait repousser la tarscctomie du

ABLATION TOTALE ET RÉSI'CTIOiNS DES US DU TARSE. 685

trailcmcnl des pieds bols dans la première enfance, c est la crainte d'ai!"iiiciilor dans une largo mesure les cuises d'atro|)liic et do n'avoir dans l'avenir que dos pieds de plus en plus en retard sur le développement normal. L'ablalion seule de l'astragale ne nuit pas notablement à l'accniisscment longitudinal du pied sur uu animal sain; m;iis ce résultat expérimental n'est pas applica'jle aux os d(int la nutrition a été plus on moins troublée dès la vie inlra-utérine. Si l'on saciilie en même temps la grande apophyse du calcanénm et le cuboïdc, l'arrêt d accroissement sera beaucoup plus marqué. Il n'y a pas d'épipbyse dans les parties qu'on enlève, il est vrai, mais l'acci oissement de ces os c.->t périphérique, et l'ablation d'une face ou d'une extrémité diminue nécessairement et arrête même l'accroissement dans ce sens'.

Comment se reconstitue le squelette du pied après l'ablation de l'astragale? Ce ne peut être que par le nlécani^me que nous avons déjà précédemment étudié. Pour éviter des pieds flottants et mal articulés nous faisons toujours des résections sous-périustées. La gaîne périostique ne nuit pas au redressement et apporte pour l'avenir de précieux éléments de consolidation. Chez les entants au-dessous de dix ans, il faut faire d.s résections sous-|)érichondriques, c'est-à-dire enlever seulement la partie ossifiée des os, en respectant surtout le cartilage souspérichondrique.

Gross a publié une autopsie faite sur un de ses opérés qui avait succombé à une maladie accidentelle deux ans après l'ablation de l'astragale. Voici ce fait intéressant :

« Un de nos opérés ;iyant succombé, comme nous venons de le dire, à la fièvre typhoïde environ deux ans après notre intervention nous avons eu dccasion de nous rendre compte dircclement de l'état des parties apiès la tarseclomie piislérieure. L'aslrat^ale enlevé e^t remplacé par une masse fibr. use dense dans laijuelle ont été trouvé" quelques ilols disséminés de tissu cartilagineux, provenant sans doute de quelques déliris laissés dans la plaie opératoire. CeUe masse libieusc réunit les surfaces arliciilairis du tibia, du péroné et du calcanéum, dont les carlilages ont en grande partie disparu et l'orme une pseudartbrose fibreuse résistante. Enti e le calcanéum, dont la "rande apophyse a été réséquée, et le cuboïde existe une néarthrose permettant une certaine mobilité, cl qui semble indiquer que, coiitraircnicnl h ce que nous avons avancé dans notre premier mémoire, il importe d'être réservé quant à la résection com-

1. N'ayant pns opéi c nnns-même d'cnrant an-dcssous de sept ans, nous ne pouvor s invoquer nos jiroprps «ilis rvnticns pour nous rendre compic ili' la viileur de dos craintes reliilivcmcul à l'accrois^empiil «lu pied l.cs ilocamenlf précis man |ucnl >ur ce poini, cl l'on ne saurait Irop cn"a''cr les cliirurgicns q i ont pratique des tarscctumies dans la première eiilancc à Taire connaître à eelciiaid l'cial do leurs anciens epcrcs. M. Gros' a bien voulu nous luuriiir le? renscij.'iicnienls Miivanlssur un sujet auquel il a cidcvé l'aslrauMlc il y a ciiii| ans En après l'opéraiion. les ciuprvintes t)liinl,airos donnaient pour le membre Faiii une longueur de 15 centimèlrcscl ilc \i pour le nieinbie opéré. Six ans plus lard, le nieiubic siiin incsurail 20 roiitimètn s et l'opéré 15 cenlimèircs. Celui-ci avait dune ;:agué seulement 7) ccnliiuè'ros pendant que ccbii-l.i s'élail accru de 5. Le rapport des deux pieds, qui était de 4 à 5, il y a six ans, est aujourd'hui de ~i à -i.

68(i RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR.

|)k-iiienlaire de I;i grande apopiiyse du cidcaniuiin ot de no la pratiquer que dans les cas où l'adduction exagérée de l'avanl-pied la rend absolument nécessaire. En enlevant trôi) de substance osseuse, il pourrait en résulter une mobilité trop grande, cl parlant un affaissement de la voûte plantaire, c'est-à-dire un pied fortement plat ' L'examen nécroscopi(|ue que nous avons eu occasion de faire a montré', sur' le pied droit, où la malléole externe a été conservée, une articulation libio calcanéennc de forme et de coiistitulion fort convenables, sans mobilité latérale; sur le pied gauche où celte malléole a été enlevée, l'articulation nouvelle se trouve dans des eondiUons manifestement inférieures ».

Quelques cliirurgiens se sont bornes à faire des excisions partielles de l'astragale pour redresser les pieils-bots. Iluelcr avait pratiqué, dès 1877, l'excision cunéifortne du col de cet os. Celte opération paraît très rationnelle, étant donné l'allongement exagéré de cette portion de l'os; mais seule elle ne peut pas suffire à corriger les déformations graves. Dans ces derniers temps Cli. Nélaton a porté la question devanl la Société de chirurgie, en recommandant les résections économiques, qui dispensent de sacrifier des os entiers tout en permettant une correction rapide de la difformité. Il se contente de réséquer les saillies de la facette externe de l'astragale et de la grande apophyse du calcanéum*. Celte opération nous semble parfaitement rationnelle dans les pieds équins-varus de gravité moyenne; mais dans les déformations extrêmes, l'ablation totale de l'astragale est pour nous le meilleur moyen d'arriver à un redressement complet. Le large vide central que laisse cette ablation permet d'iigir à la fois sur les os du tarse postérieur et du tarso antérieur et d'obtenir le maximum de correction possible.

U, nÉSECTION CUNlilFOUME DE LA MASSE TARSIENNE SANS TOUCHER A l'ASTRAGALE.

Nous n'avons jamais pratiqué celte opération et nous sommes moins porté à y avoir recours depuis les succès de la méthode de Phelps (section de toutes les parties molles de la région interne). Le découpage d'un coin à base externe dans la masse du tarse a été pratiqué d'abord par Davies-Colley et R. Davy qui furent bientôt suivis par divers chirurgiens, surlout en Allemagne et en Italie où iMargary en avait, dès 1884, publié neuf observations. La résection porte sur le cuboïde, le calcanéum et la lète de l'astragale. On donne une base plus ou moins large au coin dont le sommet s'avance plus ou moins près du bord interne du pied, suivant le degré de varus. Le déplacement de l'avantpied peut être facilement corrigé sans doute par le rapprochement des bords du V; mais, comme on n'agit pas sur le corps de Tastnigale et qu'on ne peut pas directement remédier à la défoimation du calcanéum, nous croyons cette méthode insuffisante, dans les cas graves, mal>;ré la correction immédiate qu'elle produit sur la dn-ection de l'avant pied.

1 . liutletins et mémoires de la Société de chirurgie de Paris, 29 janvier 1890.

ABLATION TUTALl': ET RÉSECTIONS DIÎS OS DU TARSE.

C. — DK L'oSTlioTOMlK KT 1)K I.'OSTKOCLASIH SUS-MALLÉOLAIIlliS.

Nous avons vu dcjà que, pour les ankyloses du con-dc-pied en équinisme, on avait depuis longtemps appliqué la méthode de Rliea-Barton, c'està-dire la section ou 1 excision cunéilbime des os de la jambe au niveau et un peu au-dessus du cou-de-pied. Cette opération a élé aussi appliquée aux pieds-bots congénitaux, llalin avait proposé et pratiqué l'ostéotomie sus-mallcolaire, et nous avons déjà cité l'ostéoclasie susmalléolaire que E. Yincent a préconisée dans le même but comme méthode générale de traitement des pieds-bots congénitaux. Combinée avec les autres moyens de redressements (sections tendineuses et aponévroliques) cette dernière méthode peut être très efficace pour activer la correclion du pied. Dans les expéiieiices de Jomard sur le massage forcé, il s'opérait toujours un décollement de l'épiphyse inférieure du tibia avec courbure de la diaphysc du péroné. La fractui-e de ces os audessus de l'articulation tibio-tarsieniie pourra donc aider à la correction de l'équinisme et du varus par le chevauchement des fragments du péroné ; mais on ne pourra remédier ainsi qu'à un des éléments de la déviation.

D — RÉSECTIONS OliTlIOPÉDIQUES DES OS DU TARSE CONTRE LE PIED PLAT.

Nous n'avons pas d'expérience personnelle sur ce point. Nous n'avons jamais rencontré de pied plat dans lequel l'ablation d'un os quelconque nous parût justifiée. Les inconvénients du pied plat tiennent d'après nous à un état douloureux des os et des articulations beaucoup plus qu'à la forme de la voûte plantaire. Les pieds les plus plats que nous avons eu l'occasion d'observer n'étaient pas douloureux. Nous avons vu récemment un homme de 56 ans, atteint de scophoïdite dès son enfance et qui présentait une tuméfaction consiilérable de cet os avec déjettement en dehors de l'avant-pied. Il entrait à la clinique pour des douleurs plantaires; mais ces douleurs n'étaient survenues que depuis deux mois, à la suite d'un rhumatisme généralisé. Depuis l'âge de 6 ans, cet homme marchait avec son pied plat, tantôt chaussé desabols ou de souliers, et tantôt nu, et il n'avait jamais souffert. Il habitait cependant un pays de montagnes et son pied avait présenté toujours la même forme. Le scaphoïde était non seulement saillant en dedans, mais en dessous et sur toute sa circonférence ; il présentait une liyperostosc totale.

Margary avait eu l'idée d'enlever l'astragale pour remédier au pied plat. Il est certain que l'ablation de cet os augmente la concavité de la

688 RÉSECTIO^S DU MEMURE INFÉniEUR.

voûte planfairc; mais ce n'est pas un inolif pour praliquer celle opération dans le but de guérir une dilTormitc dont les inconvciiieuls disparaissent avec le temps et le repos. Qiiei(jue heureuse qu^' puisse être l'ablalioii de l'astragale, au point de vue de l'exhausscmeut de la voûte, elle ne remédiera pas à la véritable cause des doulciu-s dans le nied plat. '

Ogslon, qui pratique dans un pays où le pied plat doiilouroux est, parHÎl-il, excessivement fréquent et d'une gravite exceplimmelle, a eu l'idée de n-lbrnier la voûte plantaire en avivant l'arliculalion aslragaloscaphoïdioniie et en clouant ensuite le scaphoïdc à l'astragale pourrnaintenir les deux os dans une position invariable. Il y a trois ans, il annonçait avoir pratiqué dix-sept fois celle opéi-ation et avoir toujours réussi*.

§ IX. De la tarsectomie suivie de la fixation de l'avant pied dans la direction de la jambe ou soudure tibio-aniépedieuse en direction rectiligne.

Après avoir enlevé les os de l'arrière-tarse, nous avons toujours chercbé la reconstitution d'un pied capable de supporter le poids du corps et de servir à la marche normale; mais d'autres chirurgiens, WladimirolT d'abord, et Mikulicz ensuite, ont eu l'idée de fixer l'a^vantpied dans la direction des os de la jambe et de faire marcher L malade sur la partie antérieure du talon métatarsien et sur les orteils relevés en extension. C'est l'opération qu'on a désignée sous le nom de résection osléo-plasiiquc du pied. Nous avons déjcà fait remarquer dans nos généralités que celle opération ne méritait pas plus le nom de résection osléo-plaslique que la résection totale du genou dans laquelle on soude le tibia au fémur, après avoir enlevé la rotule cl la masse des renflements arliculaires. Toutes les résections des extrém.ités articulaires après lesquelles on cherche l'ankylose présentent le même caractère, et sont ostéoplastiques au même degré. Nous laisserons donc celle dénomination i|ui n'est pas régulière, et nous désignerons sous le nom de Tarsecloniie avec soudure tibio-anlépéclieuse en direclion recliligne l'opéialion de Wladimiroff-Mikulicz^ C'est une excellente opération, mais à indications très limitées.

A. INDICATIONS DE L\ TARSECTOMIE AVEC SOUDURE TIBIO - AMÉPÉDIFtiSE EN DIRECTION

RECTII.KINK. — COMPARAISON DE SES RÉSUr.TATS AVEC CEUX DE LA TARSECTOMIE POSTÉ- TIBUKE SUIVIE o'UNE NÉARTHROSE MOBILE OU d'uNE ANKyLOSE E.V POSITION FLÉCIllE.

Quelque rationnelle que puisse être l'idée d'allonger la jambe par la

1. Golding Bird est allé plus loin eiicovR. cl diins (lualre c;is il a cnicvo la scaphoïdc, cl dans un cinquième, scié le larse en travers (Paulet et Cliauvel, article Pn;n du lUcl. Enci/cl.

Z. Wladimiroir a le premier sondé le métatarse au tibia ; mais c'est MikuIicz qui a fait marctier ses opères sur les tôles des métatarsiens après avoir relevé les orteils.

soudure de l'avant-piod au tibia et au péroné, et de faire marcher parce moyen les opérés sur les têtes des métatarsiens, nous n'avons pas eu encore l'occasion de la mettre en pratique. Nous acceptons cette opération en principe, mais nous la croyons applicable à un nombre très limilé de cas, et jusqu'ici nous lui avons piéféré la tarsectomie postérieure dont nous venons d'exposer les résultats, ou bien la désarticulation du pied avec lambeau talonnier doublé du périoste calcanéen.

La pnncipale indication de l'opération de Wladimiroff-Mikulicz se rencontre dans les cas où la peau du talon est le siège d'un néo[)lasme ou bien lorsqu'elle a été détruite par un processus morbide quelconque: par traumatisme ou par gangrène. En d'autres termes, on doit chercher à faire marcher les malades sur la tête des métatarsiens, sur leur talon antérieur, quand le talon calcanéen ne peut pas être utilisé. En pareil cas, la tarseclomie postérieure simple n'est pas applicable, et, en dehors de la soudure tibio-antétarsienne, on ne peut penser qu'à l'amputation sus-malléolaire de la jambe. Il y a donc là une première indication qui ne soulève aucune objection. Mais dans les ostéo-arthrites chroniques et suppurées du tarse, traumatiques, tuberculeuses ou autres, nous préférons, surtout chez les sujets au-dessous de trente ans, la tarsectomie postérieure totale avec conservation du pied dans sa position normale ; et quand les conditions des os et des tissus de l'avant-pied sont trop mauvaises pour le succès de cette opération, nous croyons préférable de recourir à l'amputation totale du pied avec lambeau talonnier doublé du périoste calcanéen. Ce n'est que dans les cas où la section des os de la jambe devrait être faite à 6 centimètres et plus, au-dessus des malléoles, que l'allongement du pilon par la soudure du tarse antérieur aura d'incontestables avantages.

Mais, quand nous hsons les observations pubUées sur l'opération de Wladimiroff-Mikulicz S nous voyons qu'elles se rapportent pour la plupart à des cas tout à fait semblables à ceux dans lesquels nous avons pratiqué l'ablation simultanée de l'astragale et du calcanéum ; et comme les résultats de cette opération ont été des plus satisfaisants au point de vue orthopédique et fonctionnel, nous continuerons toujours à la préférer. Sans doute, les sujets auxquels on a soudé l'avant-pied dans la direction de l'axe de la jambe finissent en général par marcher solidement sur les têtes des métatarsiens. La plupart paraissent s'accommoder assez vite de la nouvelle conformation de leur pied, et de leur transformation de plantigrades et digitigrades. Mais tous les opérés dont

1. L'opération de ■WladimirofT-Mikulicz a été pratiquée pour la première fois en France par M. Roiimer (de Nancy), puis par MM. JabouL'iy et Laguaite (de Lyon), et plus récemment à Paris par MM. Berger, Cliaput, etc. — Les principaux documents relatifs à cette question se trouvent dans le mémoire de Chauve! {Revue de chirurgie, 1887) et dans la thèse récente de Simon. {Conlrilmlion à l'étude de l'opération de Wladimiroff-MikuHcz, l'aris, 1889

OLMER, liÉSECTIONS. III. — 44

nous avons cité les observations marchent mieux encore; ils se chaussent comme tout le mond(!, et n'ont qu'à se féliciter de l'opération qui leur a conservé la l'orme et les fonctions de leur pied (Voy. Observations CXUI à CXVl). Donc, pour les cas où l'altération est bornée aux os du tarse postérieur, il ne peut être qu'exceptionnellement préférable de pratiquer la souduie tibio-antétarsicnne. C'est lorsque la lésion s'étend plus haut et plus bas qu'il faudrait y recourir, mais alors, s'il s'agit de sujets jeunes, au-dessous de vingt-cinq ans, on peut encore pratiquer la tarseclomie totale, et quand les os de la jambe sont altérés à plusieurs centimètres au-dessus de la mortaise, les lésions sont en «général si étendues, si profondes qu'il vaut mieux faire l'amputation toUile du pied. C'est cependant ici que nous trouverons des indications positives de la soudure tibio-antétarsienne, et nous pensons qu'on doit la pratiquer chez les adultes qui ne sont plus à l'âge des reproductions osseuses. Ils marcheront mieux sur les têtes des métatarsiens solidement fixées que sur la face plantaire d'un pied flottant ou du moins insuffisamment soutenu. Les lésions d'origine traumatique seront plus favorables que les caries tuberculeuses qui ont des limites vagues et incertaines. Nous avons plusieurs fois attaqué ces caries étendues avec l'idée de conserver le segment antéiieur du pied, mais nous l'avons trouvé alors tellement infiltré et atrophié dans ses diCférenls éléments que nous avons préféré l'amputer, persuadé que le malade serait plus vite guéri et marcherait mieux si nous lui laissions pour unique point d'appui la peau du talon épaisse et bien matelassée.

Une opération plus hâtive se serait faite sans doute dans de meilleures conditions, mais c'est justement quand les lésions sont plus limitées et plus voisines de leur début que la tarsectoraie postérieure simple présente le plus d'avantages. La soudure tibio-antépédieuse est surtout utile pour allonger le membre, mais nous préférons un membre raccourci et reposant sur un talon normal à un membre plus long ne s'appuyant que sur les tètes des métatarsiens. L'inclinaison du bassin et une chaussure à talon élevé rendront la marche plus facile dans le premier cas que dans le second.

Quelques rares que soient à nos yeux les indications de l'opération de Wladirairoff-Mikulicz, c'est une ressource nouvelle à ajouter à celles dont s'est déjà enrichie la chirurgie conservatrice du pied. Les résultats sont déjà assez nombreux pour qu'on ne mette plus en doute la force

•l. Sur un total de 54 opérations qu'a lasseniblées Simon, il n'y a pas eu de mortalité opératoire. Il y a eu deux morts par tuberculose pulmonaire. L'opération a été pratiquée 26 lois pour lésions tuberculeuses; 5 fois pour ulcérations rebelles du talon; 1 lois pour cal vicieux; l lois pour traumatisme; 1 lois pour ostcosarcome du calcanéum, 1 fois enfin pour sarcome melamquc du talon. Sur ces ."iO cas, il a fallu amputer consécutivement la jambe six fois.

et la solidité du membre et son adaptation au nouveau mode de fonctionnement qu'entraîne le changement des points d'appui.

La peau de la région antérieure du métatarse, naturellement organisée pour servir de points d'appui aux os, se perfectionne encore par l'usage, et les tètes des métacarpiens peuvent appuyer longtemps sur le sol sans gène et sans douleurs. L'adaptation des orteils est plus lente et plus difficile, et des troubles trophiques ont été souvent observés, mais les procédés opératoires mis en usage jusqu'ici n'y ont pas été étrangers.

B. — PROCÉDÉS OPÉRATOIRES POUR LA TARSECTOMIE SUIVIE DE LA SOUDURE TIBIO-ANTÉPÉDIEUSE. — DÉFECTUOSITÉS DES PROCÉDÉS PROPOSÉS JUSQU'iCI. — PROCÉDÉ A INCISION UNIQUE, MÉ- DIANE, CONSERVANT TOUS LES NERFS Eï LES VAISSEAUX IMPORTANTS DU PIED.

Les procédés proposés pour exécuter cette opération auraient été acceptables il y a cinquante ans; aujourd'hui ils nous paraissent tout à fait défectueux, et nous ne comprenons pas qu'on se soit cru obligé de sacrifier le nerf tibial postérieur. On le coupe, en effet, sans hésiter et de parti pris dans le procédé primitif de Mikulicz. Roser, qui a voulu se mettre à l'abri des troubles trophiques devant résulter de sa section, n'a trouvé d'autre moyen que de le suturer immédiatement après l'avoir coupé. Il y a cependant un moyen plus simple : c'est de ne pas le couper du tout, et d'enlever les os du tarse et de réséquer les extrémités des os de la jambe par des incisions qui ne passent pas sur son trajet.

Si nous n'avons pas fait l'opération sur le vivant, nous l'avons souvent essayée sur le cadavre, et nous nous sommes servi du procédé suivant, qui consiste en une longue incision postérieure, médiane dans sa portion jambière, inclinée en dehors dans sa portion plantaire, par laquelle on peut commodément enlever tous les os du tarse sans sacrifier aucun organe, aucun tissu, qui puisse être de quelque utilité plus tard. Nous avons appliqué à cette opération l'idée fondamentale qui nous a toujours dirigé dans toutes les ablations ou résections osseuses que nous avons précédemment décrites.