PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

D'un point situé îi 8 centimètres au-dessus de la tubérosité postérieure du calcanéum, et répondant au côté externe du tendon d'Achille, on dirige en bas une incision le long de ce tendon ; on la prolonge dans la même direction en arrière et au-dessous du talon, et on la continue sur le milieu de la face plantaire, en l'inclinant en dehors vers l'apophyse du cinquième métatarsien pour suivre la direction du nerf plantaire externe et ne couper ni ce neif ni même l'artère plantaire externe qui l'accompagne.

Cette incision n'intéresse d'abord que la peau; on en écarte les lèvres pour diviser le tendon d'Achille' ; on incise ensuite profondément en coupant tous les tissus jusqu'il

1. On doit le laisser adhérent à la gaine périoslique, si l'on n'a pas renoncé absolument à la tarseclomie postérieure ordinaire, et dans le doute même, on se borne à la partie supérieure ou jambière de l'incision qui sert d'incision exploratrice, cl on ne la prolongera sous la lace plantaire que lorsqu'on aura arrêté définitivement son plan opératoire.

l'articulation tibio-tarsienne en haut, et jusque sur le calcnnéum dans le reste de son étendue. On doit disséquer couche par couche, au niveau de la partie inférieure et oblique de l'incision plantaire, pour ne pas couper le nerf plantaire externe qu'on éloignera en dedans si on l'aperçoit dans la plaie. S'il s'agit d'une ostéite, on détache la gaine du calcanéuin et de l'astragale et on n'a pas de cette manière à s'occuper des nerfs et des vaisseaux. Quand on a affaire à un néoplasme, on fait une résection parostale et l'on dissèque soigneusement le paquet vasculo-nerveux. Le calcanéum dénudé, on l'extirpe;

Flg. 459 — Incision médiane posléi-ieure pour pratiquer la larseclomie suivie de la fixation dea os de l'avant-pied dans une direction recliligne. — Cette incision inclinée en dehors dans sa partie plantaire a pour but de conserver tous les nerfs du pied.

on passe ensuite a l'astragale qui s'enlève facilement. Par la large plaie, on fait saillir avant-pied, dont on enlève au besoin la rangée antérieure du tarse. On avive ensuite les extrémités libio-pérnnières et la face des os du pied qu'on doit mettre en rapport avec elles, afin de pouvoir les coapter exactement en faisant répondre des surfaces cruentées.

Toutes les parties molles conservées en arrière font un bourrelet saillant, épais et très disgracieux quand on rapproche l'avant-pied du tibia. On peut en retrancher ce

ABLATION TOTAI.K KT IIIÎSECTIUNS DliS OS DU TARSK. 693 qu'on veut ea conservant le paquet vasculo-nerveux ; puis on fixe les os par la sulurc ou le vissage.

Telle est la manière d'opérer que nous recommandons dans le^ but de mcnao-er le nerf tibial postérieur et ses branches importantes qu'on a cru devoir sacrifier Jusqu'ici.

Le procédé primitif de Mikulicz est le suivant: incision plantaire trans versale allant du tubercule du scaphoïdc à la partie postérieure du eu boïde, en débordant d'un travers de doigt sur les bords mterne et externe du pied. Celte incision coupe tout jusqu'aux os. Des extrémités de cette incision en étrier partent deux incisions qui se dirigent vers les malléoles et sont ensuite réunies par une incision transversale en arrière. Tout ce qui se trouve sur le trajet de ces incisions est coupé, et il ne reste à l'avant-pied pour se nourrir que la tibiale antérieure et, comme moyen d'innervation, que le nerf musculo-cutané et le nerf tibial antérieur; le nerf saphène externe devait être souvent coupé sous la malléole péronière. j . i u i

Pour éviter les inconvénients très évidents de ce procède, Jaboulay et Laguaite délimitent et retranchent un rectangle comprenant la tace exforne et postérieure du talon et non la face interne, de manière à me nao-er le nerf et les vaisseaux tibiaux postérieurs. Dans ce but, l'incision part du côté interne du tendon d'Achille, et se dirige horizontalement en dehors, en passant au-dessus de la malléole externe, et arrive en avant jusqu'au niveau de la ligne scaphoïdo-cunéenne. Une seconde incision se dirige alors transversalement sous la plante du pied jqsqu au niveau du bord interne du cuboide. De ce point part une troisième incision qui divise la plante du pied d'avant en arrière et de dehors en dedans pour aller rejoindre le bord interne du tendon d'Achille.

Cette incision est bien préférable à celle de Mikulicz, mais elle coupe encore des organes que notre procédé a pour but de respecter (nerf saphène externe, branches de l'artère péronière).

Lorsqu'il s'agit d'une lésion néoplasique du calcanéum ou de la peau du talon, il faut d'abord enlever complètement le néoplasme, afin qu'on sache bien l'étendue des tissus absolument sains sur lesquels on pourra compter pour la réparation de la perle de substance. L'extraction des os sera facilitée par.la brèche même qui résultera de l'ablation du néoplasme. L'addition de deux .incisions longitudinales, l'une supérieure, l'autre inférieure dans le sens de notre incision médiane, permettra immédiatement d'obtenir tout le jour nécessaire.

1. Nouveau procédé pour pratiquer l'awpulalion ostéoplastiquc de i arrière-pied, n Lyon médical, 17 mars 1889.

jan^ba avec lambeau talonnier. - Nou^ea^uf p/o^^^i^ï^^^^^f^^^^^

La désarticulation tibio-tarsienne est l'opération qu'on doit mettre tout particulièrement en parallèle avec la posléro-tarsectomie totale Les deux opérations conservent également tous les tissus cutanés et fibreux de la région talonnière; et la première deviendra souvent la terminaison de la seconde quand, chemin faisant, l'opérateur aura re connu l'impossibilité de conserver l'avant-pied. Cette conservation d'un appendice antérieur vaudra-t-elle les inconvénients d'un traitement dIus long plus pénible et les désavantages d'une gravité un peu plus grande? G est ce a quoi nous répondrons après avoir exposé notre manière de pratiquer la désarticulation tibio-tarsienne sous-périostée' Cest depuis 1865 que nous avons conservé le périoste calcanéen dans les lambeaux de la désarticulation tibio-tarsienne. Adaptant notre méthode aux divers procédés connus (Syme , J. Roux) , nous eûmes pour but d obtenir des lambeaux plus épais, mieux nourris, mieux matelasses et garnis profondément d'une masse osseuse ou ostéo-fibreuse Nous voulûmes en même temps nous mettre à l'abri de la lésion de 1 artère tibiale postérieure qui était restée toujours la crainte des chirurgiens et la pierre d'achoppement des exercices de médecine opératoire. Cette artère était, en effet, assez souvent divisée avec le bistouri dans le procédé de Syme par les chirurgiens expérimentés, et même quelquefois dans le procédé de J. Roux par les opérateurs novices ou trop expeditifs. Avec notre manière de dénuder l'os par le détachetendon introduit entre le périoste et la couche compacte, cet accident ne peut plus arriver*.

Le calcanéum extrait, on a un godet épais, à parois résistantes, qui ne s affaissent pas et qui conservent la saillie du calcanéum que les proliférations périostiques combleront plus tard.

Il suffit de faire cette opération sur le cadavre comparativement avec e procède ordinaire de Syme, pour comprendre immédiatement, par 1 aspect du godet calcanéen, la différence de ces deux opérations au point de vue de la reconstitution du talon.

^ Nous coupons le tendon d'Achille, à ciel ouvert, dès le début de I opération pour la faciliter d'abord, et pour empêcher ensuite l'action du triceps sur le lambeau calcanéen. Nous le coupons à ciel ouvert,

deîinîtTcÏ^ f ' n"' 7n ''«^ i'^'^ ^"••«co"'-^) soutenue

parce que cette petite plaie située en arrière et au point déclive pour l'écoulement des liquides nous sert à placer un drain. On serait, dans ce but, obligé de le faire secondairement. Il vaut donc mieux commencer par I;V.

Nous lixons le godet talonnier en avant par des points de suture à la lèvre surale de la plaie. Les points de suture réunissent non seulement la penu, mais les tendons. Ils doivent passer à travers des tendons du jambicr antérieur et de l'extenseur commun des orteils pour les unir aux muscles de la région plantaire et constituer une anse contractile qui empècbe la réasceusion du talon en arrière. La suture tendineuse en avant, la section du tendon d'Acbillecn arrière s'opposent à tout déplacement.

Nous sectionnons ou nous ne sectionnons pas les malléoles suivant les cas. Quand nous opérons un sujet jeune de quinze à vingt-cinq ans, nous les laissons intactes si le périoste ducalcanéum nous paraît dispose à l'ossification et si la face inférieure de la mortaise est parfaitement saine. Mais nous les enlevons avec le plateau tibial pour peu que ces parties soient altérées, et toujours même, s'il s'agit d'un adulte trop avancé en âge pour que nous puissions espérer une masse calcanéennc de nouvelle formation. Si le plateau est sain, cependant, nous nous contentons de retrancher les saillies malIéoUaircs que nous divisons à leur base. C'est pour que ces saillies ne descendent pas trop bas, et n'amènent pas dans l'avenir de pressions douloureuses, qu'il faut en retrancher une partie quand la réossification calcanéenne ne peut pas être suffisante pour empêcher l'affaissement consécutif du talon.

Amputation sus-malléolaire avec lambeau talonnier doublé de périoste. — Non seulement nous conservons un lambeau calcanéen doublé de périoste dans la désarticulation tibio-tarsienne, mais dans toutes les amputations de jambe qui ne se font pas à plus de 10 centimètres de la mortaise. Nous remontons le godet calcanéen, nous l'appliquons sur la coupe des os, sans nous inquiéter de l'aspect disgracieux du moignon. Ce moignon est très irrégulier, en effet, froncé, plissé; il présente un bourrelet transversal en arrière très peu élégant, mais qu'importe? Il suffit qu'il vive et il ne tardera pas à se réduire et à s'adapter exactement au tibia comme s'il s'agissait d'une désarticulation tibio-tarsienne. Ce qu'il faut considérer dans un lambeau, ce n'est pas son aspect immédiat, mais ce qu'il sera plus tard (fig. 465).

1. Dans nos prcmifîros o|H'Talions, nous n'avions pas li)iij<iiii s c(iii|)('; le IciuIdii d'Achillo, el dans un cas on la jilaio s'in^Hila cA snp])ni'a ahoiidanimonl , nons l'ùnips à lullcr conlrc l'ascension du lamlKMui lalotniicr. Des l'nsécs ])urnlentes se (urinèi-cnl en arrièi'e et le lambeau se désnnil en avanl. Depuis lurs, nons Taisons de la seclioii )in;alablc du lendon un lenijjs essentiel (le l'opération. — Ce tendon se rci)iddnil, du reste, plus tard de manière à imprimer des mouvements à la masse calcanéeime nouvelle.

A. — PROCÉDÉS OPÉRATOIRES POUR LA DÉSARTICULATION TIBIO-TARSIENNE ET POUR I.A DÉSAR- TICULATION SOUS-ASTRAGALIENNE. — LAMBEAU TALONxMER DOUBLÉ DU PÉRIOSTE CALCA- NÉEN. CONSERVATION d'uN GODET OSSEUX POSTÉRIEUR,

Notre méthode opératoire peut être adaptée à tous les procédés de désarticulation tibio-tarsienne qui s'exécutent avec un lambeau talonnier et en particulier au procédé de Syrae qui réunit les meilleures conditions pour faire un bon moignon*. Nous l'avons exceptionnellement adaptée au procédé de Jules Roux; mais, quand on a le choix, il ne faut pas hésiter à choisir le lambeau de Syme, qui est mieux nourri et qui présente une stabilité plus grande. Nous avons quelquefois été amené par la force des choses à tailler des lambeaux irréguliers que nous prenions où nous pouvions sous la plante du pied.

Le procédé de Syme, tel qu'il a été décrit par son auteur et par tous les chirurgiens qui l'ont suivi, ne comprend que la peau et une partie plus ou moins épaisse des tissus sous-cutanés qui la doublent; il est par cela même peu épais, mal nourri, et l'on est exposé à léser l'artère tibiale postérieure dont la blessure a été quelquefois suivie de la mortification d'une partie de lambeau. La dissection en est difficile, et c'est sur ce motif que plusieurs chirurgiens ont donné la préférence au lambeau interne de Jules Roux. On peut, dans ce dernier procédé, suivre l'os plus exactement, et la blessure de l'artère est évitée.

Pour nous, après avoir tracé les incisions jusqu'à l'os, nous quittons le bistouri et nous ne nous servons que du détache-tendon pour manœuvrer dans la gaine périostique, entre le périoste et l'os. 11 est impossible alors de léser les vaisseaux. Le temps un peu laborieux c'est toujours la dénudation de la partie postérieure du calcanéum. Mais, en coupant le tendon d'Achille au ras de son implantation sur le calcanéum et en détachant les ligaments latéraux de l'articulation tibiotarsienne, on renverse d'arrière en avant l'astragale et le calcanéum; on enlève l'astragale et l'on fait basculer le calcanéum de manière à présenter au détache-tendon tous les points de ses tubérosités postérieures. Avant d'imprimer ce mouvement de bascule, on aura eu soin de dénuder le calcanéum le plus loin possible sur les côtes et en dessous; il est alors plus facile de le faire saillir en avant, en le saisissant avec un fort davier-érigne, ce qui permet de le porter dans tous les sens. Quand

1, Charnel [Précis d'opérations chirurgicales, page 516, 2° édilion, 1885), décrit un lambeau postérieur, talonnier pour l'amputiition sus-nialléolaire qui est à peu près le lami)eau de Syrae et qui convient très bien pour notre opération si l'on se propose de réséquer les malléoles et le plateau tibial. Lorsqu'on doit conserver ces appendices ou exciser seulement leur partie saillante, les incisions verticale et transversale antérieure doivent partir du sommet des malléoles. Nous faisons notre incision plantaire légèrement plus en avant que celle du Svmc.

ABLATION TOTALE ET RÉSECTIONS DES OS DU TAllSE. 697

l'os est ramolli et [Viable, il arrive (luelquefois qu'on le fracture en tirant sur lui. On décolle chez les adolescents la diaphysc de l'épipliyse qui reste adhérente aux parties molles; ou bien, chez les adultes, on laisse une couche de substance osseuse plus ou moins épaisse adhérer au périoste. On peut, après l'avoir abrasée, la laisser si elle est saine, ou l'enlever secondairement. Quand la couche compacte sous-périostique est saine, on peut se contenter d'enlever avec la curette le tissu spongieux et conserver aussi une cupule osseuse résistante qui transforme F'opération en une sorte d'amputation de Pirogoff. Nous avons conservé trois fois ce godet osseux; mais généralement, surtout chez les sujets tuberculeux, il vaut mieux ne conserver que le périoste, malgré la bonne apparence de l'os. On est plus sûr de la guérison rapide et définitive.

B. FORME DU TALON APUÈS LA DÉSARTICULATION TIBIO-TARSIENNE SOUS-PÉRIOSTÉE. — ILLUSIONS ENTRETENUES PAR LES MOIGNONS RÉCENTS. — OBSERVATIONS ANCIENNES. — MASSE CALCANÉENNE DR NOUVELLE FORMATION ACTIVEMENT MOBILE SUR LE TIBIA. — FONC- TIONNEMENT DU MEMBRE.

Ce qui frappe dans les moignons obtenus par la désarticulation souspériostée, c'est la saillie du talon et la régularité de la forme. On dirait un talon mxini de son calcanéum comme dans l'opération de Pirogoff^. Le talon s'aplatit cependant plus ou moins quand le malade commence à marcher, et malgré la néoformation osseuse, il diminue toujours un peu en hauteur; mais cette diminution n'est pas comparable à celle que subissent les talons dépourvus de périoste !

Au bout de deux ou trois mois chez les jeunes sujets, le talon a non seulement pris une dureté osseuse, mais l'os de nouvelle formation est mobile sur le tibia. Le malade le fait mouvoir, il l'attire en arrière par le triceps et les muscles de la région postérieure, en avant parles muscles de la région antérieure de la jambe. Il lui imprime de petits mouvements successifs; il salue du talon, sans remuer la jambe.

Cette mobilité n'est jamais très étendue ; elle pourrait avoir des inconvénients, et il vaudrait mieux une fixité absolue qu'une mobilité lâche. Mais peu à peu le talon se fixe et ne conserve que des mouvements actifs et limités qui n'enlèvent rien à sa solidité. Dans quelques cas, nous les

l. Notre amputation est destinée à remplacer les opérations de Pirogoff, Le Fort, Pasquier, etc., quand elles ne sont pas applicables à cause de l'altération du tissu du calcanéum. Dans les cas de tuberculose, la conservation du tissu osseux hii-mème expose ])eaucoup plus ù la récidive que la conservation de la gaine périostiquc seule!. Voilà pourquoi l'opération de Pirogoff ctscs ilérivés sont surtout applicables aux lésions traumatiqucs. Lorsque, dans les ostéo-arthriles tuberculeuses, la gaine périosli(|ue du calcanéun) est profondément altérée, il faut la sacrifier ; mais si elle présente seulement quelques points suspects, on les abrasc et on les cautérise au 1er rouge.

avons vus disparaître presque complètement au bout de plusieurs années'.

Il ne faut pas vouloir juger de la forme des moignons quelques semâmes ou quelques mois après la cicatrisation de la plaie. C'est une erreur dont on doit se méfier, et lorsqu'on voit représenter des moignons qui paraissent fort beaux, mais dont on a négligé d'indiquer

Fig 460. — Moignon d'une femme de soixante-neuf ans à qui la désarticulation tibio-larsienne a été pratiquée seize ans aufiaravant le 18 mai 1868.— La coque postérieure du calcanéum a été conservée après avoir été évidée. Les malléoles ne furent pas réséquées. Cette figure est faite d'après la -p ho lo graphie du moule du membre opcrc.

Le malade sur laquelle a élé pratiquée cette opération vit toujours; elle a aujourd'hui soixantequinze ans. A soixante-douze ans, il y a trois ans, elle faisait encore des marches de 7 kilomètres. Elle a été examinée le 15 septembre 1890, pai' M. le docteur Viennois, qui a constaté que le moignon n'avait pas éprouvé de modification appréciable depuis le dernier moulage fait en 1884 ; et que la masse calcanéenne était toujours solidement unie au tibia, quoique indépendante et activement mobile. La malade salue du talon. — Un durillon corné, indolent s'est développé sur la face externe et postérieure de la masse calcanéenne.

l'âge, il faut réserver son jugement. Ce n'est qu'au bout de deux ou trois ans que certains moignons ont acquis leur forme définitive, et encore subissent-ils des modifications dans la suite, à mesure que le sujet avance en âge, perd son tissu adipeux sous-cutané ou en acquiert une

1. La conservation de l'action des muscles qui agissent sur le nouveau calcanéum et lui servent toujours de ligaments actifs, neutralise les inconvénients qu'on pourrait, a priori, attribuer a la mobilité du point d'appui et qui seraient bien réels si le lambeau laloimicr ne contenait qu un noyau osseux glissant et sans fixité.

cou;hc plus épaisse, sans compter les changements qui s'opèrent par l'exercice même du membre opéré.

Les moignons les plus slables, les moignons osseux à leur centre subissent môme certaines modifications tardives. Nous représentons ici (fig. 460) le moignon d'un de nos plus anciens opérés, tel qu'il était seize ans après l'amputation et tel qu'il est encore aujourd'hui, au bout de vingt-deux ans. C'est notre première désarticulation tibio-tarsienne avec conservation de la coque postérieure du calcanéum dans le lambeau talonnier.

Les moignons suivants sont moins anciens, mais ils ont, l'un dix ans de date, et l'autre neuf. On peut donc donner leur forme comme tout à fait définitive.

Fig 460 et 461. — Résultat d'une désarticulation tibio-tarsienne avec lambeau talônnier doublé du périoste calcatiéen; section des malléoles et d'une mince couche du plateau libial. — D'après des photographies directes du membre opéré reposant sur Id sol et supportant le poids du corps. — L'ampulalion date de dix ans.

Fig 461. — Moignon vu par devant. Fig. 462. — Même moiguoji vu par côté.

Les figures 461 et 462 représentent le moignon d'une jeune fille amputée il y a dix ans. Les malléoles et le plateau tibial furent réséqués. Le périoste des malléoles ayant été soigneusement conservé, il s'est reformé deux appendices latéraux très distincts. Le calcanéum encore un peu mobile sur le tibia paraît avoir une hauteur propre de 5 centimètres.

Cette jeune fille se tient toute la journée sur ses jambes et peut marcher plusieurs heures de suite, danser même, et elle n'a pour appareil qu'une simple bottine ronde, en cuir, pour emboîter son talon, sans tiges métalliques et montant seulement jusqu'à rai-jambe.

Les figures 465 et 464 représentent le moignon d'un jeune homme âgé de vingt-six ans aujourd'hui, que nous avons opéré en 1881. Nous avons conservé les malléoles et, malgré la saillie qu'elles forment, l'intervalle est rempli par une masse osseuse de nouvelle formation qui s'est

RÉSECTIONS DU MEMM INFÉRIliUK

affaissée beaucoup dans la deuxième année de l'opération, mais qui n"a pas changé depuis. Cet opéré, qui mène une vie active, peut se tenir toute la journée sur ses jambes ; il porte un appareil muni d'un pied et sa démarche est si naturelle que les personnes qu'il fréquente ne se doutent pas de la mutilation qu'il a subie.

La formation d'une masse osseuse dans le périoste calcanéen a pour effet de diminuer le raccourcissement du membre de 2 ào centimètres; elle a surtout pour avantage de donner du relief et de la consistance au

l-'ig. 462 et 465. - Uésullal d! une désarticulation tibio-tarsienne avec lambeau lalonnier doublé du périoste calcanéen, sans section deg malléoles.

Fig- 465. — Moignon vu par devant, d'après une photographie directe. — L'opération date de neuf ans.— Les malléoles n'ont pas été touchées. On distingue leur relief dans les deux figures.

Fig. 464. — Moignon vu par derrière.

moignon et de permettre par cela même à l'amputé de s'appuyer sur lui et de marcher sans appareil spécial.

C'est cette facilité de la marche et cette solidité du point d'appui talonnier qui nous font recommander les désarticulations à lambeau doublé du périoste calcanéen. Cette opération, nous l'avons déjà dit, donne de si bons résultats fonctionnels que pendant longtemps nous la préférions à toutes les résections du tarse pour ostéo-arthrite suppurée. Et aujourd'hui encore, nous préférons y recourir dans la majorité des cas, malgré les heureux résultats que nous a donnés depuis dix ans la tarsectomie postérieure totale. Nous préférons l'amputation toutes les fois que le sujet a dépassé trente ans et qu'il s'agit d'une ostéo-arthrite tuberculeuse bien caractérisée. Il n'y a pas, nous l'avons dit, de règle absolue pour les tuberculeux, puisque la tuberculose articulaire présente les plus nombreuses variétés cliniques et ne comporte pas le même pronostic, mais d'une manière générale, il vaut mieux amputer. Le désir de

conserver un pied utile el visible est certainement un puissant argument on faveur de la tarsectomie chez les gens qui peuvent se soigner et qui ne sont pas appelés à mener une vie pénible, mais il ne faut y souscrire et surtout pousser le malade dans cette voie qu'autant que l'âge du sujet, l'état d'intégrité des organes parostaux (gaines tendineuses) permettent d'espérer la reconstitution d'un pied semblable à ceux que nous avons figurés plus haut (pages 652 à 673).

Les résultats de l'amputation tibio-tarsienne sous-périostée que nous venons de représenter sont supérieurs à ceux que donne la tarsectomie avec soudure tibio-antépédieuse. Les sujets qui ont subi cette dernière

Fig. 465. — rorme du moignon après une amjmlahon de jambe {a 7 centimètres au dessus de la malléole externe) avec lambeau talonmer. — Ce moignon contient dans sa partie calcanéenne nne masse osseuse de nouvelle formation, un peu mobile sur le tibia et pouvant être légèrement déplacée en avant et en arrière par les contractions musculaires.

opération ont beau s'habituer à leur nouvel état de digitigrades, ils ne marchent pas aussi solidement, aussi longtemps, et nous pouvons ajouter aussi élégamment que les amputés qui ont un talon osseux bien matelassé et bien nourri. C'est pour cela que nous avons montré tant de réserves à l'égard de l'opération de Wladimiroff-Mikulicz, bien que nous ayons reconnu son utilité dans certains cas. Toutes les fois que le talon normal, le talon calcanéen, pourra être utilisé d'une manière ou de l'autre, avec ou sans avant-pied, il sera préférable de faire marcher le malade sur ce point d'appui.

Pour démontrer le parti qu'on peut tirer du lambeau talonnier doublé du périoste, nous représenterons ici un moignon que nous avons obtenu ^ après une amputation de jambe, à 7 centimètres au-dessus de la mal-

léole. 11 s'agissait d'une ostéo-arthrite tuberculeuse du tarse avec invasion des gaines péiimalléolaires par les fongosités et altération des renflements tibio-péroniers par des tubercules sous-périostiques et centraux de la région juxla-épiphysaire.

Nous avons conservé la peau et tous les tissus mous du talon avec le périoste calcanéen, et nous avons remonté ce lambeau talonnier contre la surface de section des os de la jambe (section préalable du tendon d'Achille, suture tcndino-musculaire en avant). Le moignon était très disgracieux immédiatement après l'opération, mais il s'égalisa peu à peu et, huit mois après, il avait la forme et les proportions qu'indique la figure 465. Il contenait une masse osléo-fibreuse, grosse comme un œuf aplati, assez résistante pour supporter le poids du corps. Le malade marchait avec une bottine cylindrique munie d'un talon haut de 10 centimètres, et il marche mieux encore aujourd'hui (voy. Chap. final); il était âgé de vingt-deux ans au moment de l'opération.

On pourrait remonter le lam.beau talonnier notablement plus haut; mais, au delà d'une certaine limite, cette amputation n'aurait plus les mêmes avantages ; il faut alors s'en tenir aux opérations classiques, surtout chez les sujets qui sont destinés à marcher sur le genou.

C. — DE QUELQUES AUTRES PROCÉDÉS d'aMPUTATION POUR LES CAS OU L'ON NE PEUT CONSERVER UN LAMBEAU TALONNIER.

Comme complément de cet aperçu sur la désarticulation tibio-tarsienne sous-périostée, nous ferons connaître quelques nouveaux procédés d'amputation qui peuvent rendre des services dans les cas ou les tarsectomies ni les amputations à lambeau talonnier ne sont pas applicables.

1. De la désarticulation tibio-larsienne et de l'amputation sus-malléolaire avec lambeau

plantaire métatarsien.

Nous sommes tellement persuadé de la nécessité de matelasser les os qui doivent supporter le poids du corps, avec une peau naturellement organisée pour supporter les chocs et les pressions, que nous avons cherché un procédé d'amputation qui pût recouvrir les extrémités des os de la jambe avec la peau et les tissus de la région plantaire sousmélalarsiennc. Nous avons eu pour but de transporter le talon antérieur à la place du talon postérieur absent ou trop malade pour être conservé (néoplasmes), et nous y arrivons par le procédé suivant :