III

tuteur qu'il ambitionne et qu'il entrevoit comme la fin de son traitement. Ces tuteurs, du reste, à moins qu'ils n'embrassent tout le corps, et qu'ils ne soient plus gênants que des béquilles par leurs points d'appui axillaires, n'empêchent pas du tout les déplacements de la nouvelle tête fémorale dans sa période d'organisation. Ils laissent se produire des déviations qu'il sera nécessaire de corriger plus tard. Ce n'est que lorsque la néarthrose est déjà solide et constituée dans tous ses éléments de résistance qu'ils peuvent être réellement utiles.

Quand les opérés sont trop jeunes pour pouvoir se servir utilement de béquilles, il faut les faire marcher avec un tuteur roulant, ou charriât à béquilles, construit sur le modèle de ces appareils destinés à soutenir les jeunes enfants dans leurs premiers pas. L'enfant repose par les aisselles sur des béquilles qui peuvent être élevées ou abaissées selon sa taille, et le moindre effort qu'il fait avec le tronc fait avancer l'appareil, grâce aux roulettes multiples dont sa base est garnie. Pour soulager plus efficacement les membres inférieurs, on peut adapter à cet appareil des sous-cuisses élastiques qui contribuent à soutenir le tronc. Il faut en outre mettre du côté sain une chaussure à talon plus élevé, afin que le membre opéré touche à peine le sol et n'ait pas à supporter le poids du corps. Cette inégalité dans la hauteur des chaussures a de plus pour résultat de faire abaisser le bassin du côté opéré, quand le malade appuie le pied par terre. Dans les premiers temps, il faut ne faire marcher les enfants dans le charriot que munis d'un appareil silicaté.

Les causes de déplacement sont si nombreuses, malgré les appareils les mieux faits et les plus exactement appliqués, qu'il faut au début ne faire que des exercices de marche très courts (cinq à dix minutes), et replacer ensuite l'enfant dans le lit-gouttière pour le soumettre de nouveau et d'une manière régulière à l'extension continue.

2 Des tuteurs mur maintenir l'abduction de la cuisse; vis abduclrice. - Appareil ' nour vratiquer P extension du membre pendant la marche. - Tuteur à coulisses et a semelle mobile. — Extension par la semelle de plomb. — Rôle des muscles et du poids du tronc dans les déplacements tardifs.

On emploie beaucoup à l'étranger l'appareil de Taylor, qui est essentiellement constitué par une tige externe, adaptée à une ceinture pelvienne et composée de deux parties glissant à coulisse 1 une dans l'autre.Cette disposition permet l'allongement du membre,qui est fixe au segment inférieur au moyen d'une guêtre embrassant le pied et a jambe.

A l'appareil de Taylor nous préférons un tuteur à deux tiges latérales, l'une externe, l'autre interne, celle-ci prenant un point d'appui sur l'ischion. Le membre est mieux fixé par deux tiges que par une seule. Nous produisons l'abduction au moyen d'une vis latérale qui perfol^e la ticxe crurale externe et appuie par son extrémité libre sur un prolon-

RESECTION DE LA HANCHE

gemont de la pièce pelvienne. A partie inférieure de l'appareil s'éloigne de la ceinture pelvienne, qui doit être très large, moulée sur le bassin et fixée à la cuissesaine par un sous-cuisse ou un levier crural externe. Pour mieux fixer l'appareil, on peut le faire remonter jusqu'aux aisselles.

Dans le cas où le membre a déjà éprouvé un grand raccourcissement et tend de plus en plus à remonter sur le bassin par la double action des muscles et du poids du tronc, nous appliquons à ce tuteur un appareil d'extension constitué par une semelle mobile sur laquelle est fixé le pied, et qu'on abaisse vers le sol au moyen de courroies élastiques qui tendent à faire glisser cette semelle de haut en bas et à la mettre au niveau du pied sain. En un mot, le pied du malade garni de sa chaussure est adapté à une semelle mobile qu'un appareil très simple tend à abaisser constamment, pendant que le bassin est solidement fixé et que le fémur est maintenu en abduction.

Malgré toutes ces précautions, il ne faut pas croire qu'on puisse, pendant la déambulation, exercer une extension bien efficace sur le membre raccourci. On l'empêche de se raccourcir davantage, mais on ne l'allonge pas beaucoup. On ne le ferait du reste qu'en écartant l'extrémité du fémur des points où elle a déjà pris contact avec le bassin, et on empêcherait une néarthrose solide de s'établir. S'il est facile d'allonger un membre au re-

mesurc qu'on tourne la vis, toute la

Fig.296. — Appareil tu leur destiné à allonger lemembre et à maintenir l'abduction pendant la marche.— Semelle mobile glissant de haut en bas au moyen d'une coulisse creusée de chaque côté dans la tige latérale et tirant en bas la totalité du membre par le pied qui lui est solidement adapté. On peut ajouter à l'appareil des béquillons qui remontent jusqu'aux aisselles et rendent plus fixe le point d'appui pelvien.

a, semelle mobile qui glisse dniis des coulisses creusées le long des liges latérales de l'appareil, au moyeu des tractions exercées par les courroies c,c, qui sont réilécliios au-dessous de la semelle et peuvent la l'aire descendre jusqu'à la rencontre du talon de ranparcil — (I vis abduclrice — c genouillère pour maintenir le genou rigide, f jumeau de caoutchouc pour donner do l'élaslicilé aux courroies.

pos, le problème est tout autre quand le malade se livre à des mouvements qui changent dans chacun de leurs temps les rapports des os entre eux.

En supprimant l'articulation du genou par la rigidité de l'appareil à ce niveau, on rend l'extension plus efficace, sans doute, mais on a toujours à lutter contre la rétraction insensible des muscles qui tend àfah-e remonter le fémur.

Lorsque le membre s'est fléchi après l'opération ou n'a pu être complètement redressé par la résection, nous combattons la position vicieuse

par des tractions directes exercées sur le membre au moyen d'une semelle de plomb fixée sous la plante du pied, soit au moyen d'un soulier ordinaire, soit au moyen d'une guêtre lacée audessus du genou.

L'action continue de ce poids sousplantaire finit par faire céder la rétraction des muscles, et nous en avons obtenu de bons résultats dans le cas de flexion directe du fémur. Il ne faut pas recourir à la semelle de plomb quand le membre tend déjà à se porter dans l'adduction ; la traction de la semelle ne ferait le plus souvent qu'accentuer cette direction vicieuse, car instinctivement le malade tend à soulager les muscles du membre opéré par les muscles du tronc. Dans ce but, il relève le bassin du côté malade; or toute élévation du bassin est suivie d'une augmentation de l'adduction, le membre tendant nécessairement à se placer dans la verticale. Il faut alors préalablement fixer le bassin et le fémur dans une position invariable au moyen d'un bandage silicaté. Le tuteur à vis abductrice et à semelle mobile est encore préférable.

En même temps qu'on se servira de ces appareils, on aura soin de favoriser la nutrition du membre par des frictions et des massfiges pratiqués plusieurs fois par jour, et par des exercices musculaires actifs, pratiqués soit dans la position horizontale, soit dans la position debout, le malade étant soutenu par des

Fig. 297. — Traction sur le membre réséqué, pendant la marche, exercée au moyen d'une semelle de plomb. — La semelle est adaptée à une guêtre lacée qui doit remonter jusqu'audessus des condyles du fémur pour agir plus directement sur la néarthrose coxo-fémorale.

RÉSECTION DE LA HANCHE

l)équilles. Parmi les muscles qu'il faudra électriser, nous indiquerons on première ligne les fessiers et le triceps crural qui sont toujours très atrophies, surtout lorsque, à l'atrophie pathologique des premiers, se joint la destruction d'une partie de leurs attaches ou la section partielle de leurs nerfs par le fait de l'acte opératoire.

La tendance au déplacement persiste si longtemps après les résections de la hanche, terminées par une néarthrose mobile ou une soudure incomplète, que nous avons été obligé quelquefois de faire continuer l'extension nocturne avec abduction pendant cinq ou six ans et plus, jusqu'à la fin de la croissance. Le membre tend toujours à se placer en adduction par rapport au bassin, quand il n'est pas fixé par des adhérences osseuses.

Les adhérences fibreuses, les plus solides en apparence, cèdent souvent à la longue, et plusieurs fois nous avons dû redresser par des appareils abducteurs "et extenseurs (l'appareil de Guyot, ou tout autre appareil analogue*) des membres qui s'étaient infléchis cinq ou six ans après l'opération. Ces déviations se font sans souffrances, mais sont parfois très rebelles.

C'est comme dans la coxalgie, où malgré la cessation de tout travail inflammatoire, le membre est exposé à se dévier tant qu'il n'est pas suffisamment

Fig. 298. — Semelle de plomb adaptée à la guêtre, agissant directement sur la hanche, au moyen des courroies fixées au-dessus des condyles fémoraux, glissant le long de la jambe et disposées de manière à relever le pied.

\ . iSous nous servons depuis longtemps de leviers à charnière on compas articulés, qu'on incorpore dans les bandages silicates, fendus de manière à constituer (les segments mobiles. On peutainsi remettre le lémur dans l'abduction ou l'adduction progressive au moyen d'une roue dentée ou d'uncngrcnageplacé au niveau des charnières. Ces appareils ont l'avantage de ne pas exiger le séjour du malade au lit. Mais (|uand In hancho n'est pas douloureuse, il est plus simple (rancsthésier le malade et de chercher dans le redressement immédiat toute la correction qu'on peut obtenir sans l'aire de rupture dangereuse.

Fig. 290.— Semelle de plomb isolée.

— A, large courroie pour la fixer sur le dos du pied.

5i RÉSECTIONS DU MEMBRE INFÉRIEUR.

fixé par des adhérences osseuses ou fibreuses serrées. La cause de ces i déplacements tient, comme nous l'avons dit plus haut, au mode de constitution de l'articulation nouvelle, qui ne présente pas de points d'arrêt suffisants, et surtout à l'action musculaire. Les adducteurs tendent constamment à ramener le fémur en dedans et leur action n'est pas contrehalancée par les abducteurs qui ont d'abord plus souffert de l'atrophie générale et qui ont été ensuite plus ou moins influencés par l'opération. C'est ce qui prouve l'utilité de ménager leurs insertions et leurs nerfs quand on cherche une articulation mobile.

§ IV. — Des indications de la résection de la hanche dans les diverses lésions auxquelles elle est applicable. — Comparaison des divers traitements dans la coxalgie suppurée.

Quelque diminuée qu'ait été la gravité de la résection de la hanche par le fait de l'antisepsie, la question de ses indications est toujours un problème complexe qui ne peut guère recevoir de solution si l'on n'établit pas préalablement des distinctions précises entre les cas auxquels l'opération peut s'appliquer. Il est d'autant plus important de s'expliquer sur ce point que la comparaison des opérations pratiquées dans les divers pays révèle des divergences profondes sur la manière dont on a compris les indications de cette résection. On se rendra compte par cela même de la différence des résultats obtenus. L'idée d'aller débarrasser au plus tôt l'économie des foyers réputés tuberculeux a fait accepter par quelques chirurgiens les résections hâtives, toutes les fois qu'il y avait quelques signes de suppuration profonde, et même ayant la présence de l'abcès. Or, il va de soi qu'en opérant dans ces conditions on aura des succès opératoires plus nombreux et plus rapides qu'en ne se décidant à la résection que lorsque les désordres sont beaucoup plus étendus et plus avancés.

Mais ce n'est là qu'un côté de la question, et pour ceux qui ne jugent pas uniquement la valeur d'une résection par le taux de la mortalité qui la suit et par le nombre de jours que met la plaie opératoire à se cicatriser, pour ceux surtout qui veulent par-dessus tout en connaître le résultat éloigné et définitif, le problème est plus compliqué. Il ne peut pas être résolu par ces statistiques qui ne contiennent que des observations donnant à peine le résultat immédiat de l'opération, comme si tout était fini au moment où le dernier drain est enlevé.

A. — DE LA RÉSECTION DE LA HANCHE DANS LES DIVERSES FORMES d' ARTHRITE OU D'oSTKO-

ARTHRITE COXO-FÉMORALE.

Les trois principales indications de la résection de la hanche sont : les suppurations aiguës d'origine osseuse ou synoviale, quelle qu'en

RESECTION DE LA HANCHE

soit la nature ; les suppurations dues à la présence de foyers tubercueux; les arthrites non suppurées, mais occasionnant des douleurs persistantes ou des déformations irréductibles par d'autres moyens. Dans les deux premières catégories de lésions, la résection remplit une indication vitale ; dans la troisième, l'intérêt vital est moins pressant, et dans la dernière variété, c'est l'indication orthopédique qui commande seule l'intervention.

Quand l'articulation coxo-fémorale est envahie par la suppuration et donne lieu à des accidents fébriles continus, le meilleur moyen de faire cesser ces accidents, c'est l'ablation de la tête fémorale qui permet un drainage effectif de l'articulation; mais ce serait aller trop loin que de recommander la résection immédiate pour toutes les suppurations. Lorsque la lésion primitive ne siège pas dans les os, qu'il n'y a pas d'ostéo-myélite de la tête ou du col ; dans les cas de synovite simple ou (l'ostéite marginale, des débridements larges et méthodiques pourront enrayer les accidents. Mais dans les ostéo-arthrites aiguës de la période de croissance, lorsque l'articulation est pleine de pus provenant de la portion juxta-épiphysaire du col, de l'épiphyse fémorale ou d'une des pièces épiphysaires de l'acetabulum, la résection est l'opération de choix. Quand elle est faite avant l'intoxication trop profonde du sujet, ou dans les formes graves localement mais sans phénomènes typhiques. le succès est très rapide et, en quelques semaines, le sujet peut être à même de marcher avec des béquilles. Si l'on n'opère pas ces malades, •ils succombent à des accidents aigus ou chroniques, suivant l'intensité de l'intoxication. S'ils résistent quelque temps, ils sont bientôt épuisés par l'abondance de la suppuration, et il est urgent d'intervenir pour enlever la tête fémorale nécrosée. On la trouvera bientôt séparée du col et nageant dans le pus*. On ne saurait trop recommander l'intervention hâtive en pareil cas ; chez les enfants, cette affection est assez fréquente et il faut se hâter d'intervenir dès que le diagnostic a pu être porté. C'est dans ces conditions qu'une incision exploratrice est particulièrement nécessaire.

Les cas les plus embarrassants sont ceux dans lesquels l'ostéite s'étend dans une partie de la diaphyse fémorale ; elle peut se propager alors tout le long de l'os jusqu'à l'épiphyse inférieure.

Lorsqu'il n'y a que le renflement supérieur d'envahi par l'ostécmyclite, il est indiqué de l'enlever. En conservant le périoste, on aura toute chance de faire reproduire une colonne osseuse suffisante pour un

1. La rolalion du membre en dehors, comme dans une IVactvire du col du fémur, portée au point que le pied repose dans le lit sur son bord externe, est un symptôme important, surtout lorsqu'il s'accompagne de la laxité de l'articulation distendue par le pus; mais la simple destruction de la capsule peut produire cette rotation en dehors. Deux lois nous avons trouvé la li'te fémorale intacte dans ces conditions qui nous avaient fait penser à un décollement épiphysaire.

bon résultat fonctionnel. Mais s'il y avait une propagation de l'inflamniation jusqu'à l'épiphyse inférieure, il serait préférable, plutôt que d'enlever tout le fémur, de se contenter d'une trépanation de la portion juxta-épipbysaire inférieure après avoir enlevé la tête; mais nous traiterons cette question dans Je chapitre suivant {Résections de la diaphyse fémorale, chap. XïX).

L'intervention dans les ostéo-arthrites subaiguës et dans les diverses formes d'affection tuberculeuse de la hanche soulève des questions moins faciles à trancher que le traitement des ostéo-myélites aiguës. Quand faut-il réséquer? N'est-il pas préférable d'essayer d'abord des opérations plus conservatrices ?

On discute souvent sur la valeur relative de l'expectation et de la résection dans les coxalgies, et on cite toujours en faveur de telle ou telle méthode des séries de faits favorables. Mais rien n'est si peu scientifique que cette manière de procéder. On prend au hasard une série de coxalgies, celles qui se sont présentées à l'observation d'un chirurgien, et l'on dit : Sur tant de coxalgies, il y a eu tant de succès et tant de morts. Mais nous ne saurions trop nous élever contre cette manière de faire qui est la négation du diagnostic. Le mot coxalgie comprend des variétés nombreuses quant au siège et à la gravité de la lésion, et c'est se fermer volontairement les yeux que de vouloir les réunir sous la même étiquette et les considérer comme des unités de même espèce.

La difficulté de diagnostiquer les lésions, de déterminer à travers la peau leur siège exact et leur étendue, explique sans doute l'incertitude des indications. Mais, si on ne peut pas les poser au début de la maladie, on arrivera peu à peu, par l'analyse des symptômes, le siège de la douleur, de la tuméfaction, des abcès, à déterminer le point envahi et à faire avancer d'un pas la solution dii problème.

Sans doute, il serait logique d'aller à la recherche des foyers tuberculeux qu'on a lieu de soupçonner dans l'articulation, si l'on pouvait sans dangers ouvrir et explorer une articulation de la hanche dans tous ses recoins, ■ et si l'on était sûr de découvrir tous les germes morbides qu'elle peut contenir. Mais, malgré l'innocuité habituelle des explorations articulaires faites antiseptiquement, nous ne pensons pas qu'un chirurgien prudent se décide jamais à ouvrir une hanche dès qu'un enfant, qui ne souffre pas, du reste, commence à boiter et présente un peu d'empâtement péri-articulaire.

En pareil cas, il n'y a qu'à immobiliser l'enfant et à recourir aux moyens usuels (révulsifs, immobilisation locale, traitement général). La plupart des enfants traités ainsi dès le début, guérissent en plus ou moins de temps, il est vrai, mais guérissent sans suppuration. S'il survient plus tard des abcès, ils sont souvent isolés de l'articulation, et on les tarit par des ponctions simples ou des injections iodoformées

RÉSECTION DE LA HANCHE

01! bien par l'ouverture simple, antiseptique, suivie d'un pansement iodofornié. Mais il est des coxalgies qui ne guérissent pas malgré ce traitement : les abcès se renouvellent et l'élat général s'aggrave; ce sont celles-là qu'on doit traiter par la résection, et il faut se décider avant que la santé générale n'ait subi une atteinte trop profonde.

On a considérablement assombri le pronostic de la tuberculose osseuse depuis quelques années, et cependant si l'on regarde l'ensemble des enfants scrofuleux, on voit que la guérison spontanée est très fréquente quand on peut les placer dans des conditions favorables de milieu, d'aération et d'alimentation^ Mais si les uns guérissent, l'étal des autres s'aggrave et nous devons en chercher les raisons. Or, pour la coxalgie comme pour toutes les affections articulaires (en dehors des conditions de terrain qui constituent toujours la grande inconnue et qui viennent troubler nos calculs, que nous intervenions ou que nous nous bornions à l'expectation), nous trouverons l'explication de ces différences dans le siège et le degré de l'altération tuberculeuse. Les lésions superficielles, érosives et simplement ulcéreuses, se réparent souvent sans intervention chirurgicale par la transformation naturelle des granulations fongueuses en tissu scléreux. Les altérations caséeuses et, à plus forte raison les formes nécrotiques, ne peuvent guérir que par l'élimination de ces produits; or, si des séquestres se forment au centre des os ou dans les parties profondes de l'articulation, les incisions, les drainages para-articulaires seront insuffisants; la résection • seule pourra amener la guérison.

Ce qui, en dehors de l'analyse des symptômes et de l'examen direct, nous fera diagnostiquer ces formes osseuses, c'est l'insuffisance des moyens conservateurs, la persistance des douleurs et l'aggravation des accidents après l'ouverture antiseptique des foyers. 11 faut donc réséquer sans hésiter quand l'état du malade s'aggrave, quand la fièvre se maintient et, à plus forte raison, quand elle augmente.

Mais pourquoi ne pas réséquer systématiquement dès qu'on constate un foyer purulent autour de l'articulation et provenant évidemment de sa cavité? Il faut certainement réséquer d'emblée, et sans autre tenta-

1. Congrès de l'Association l'raniaise pour l'avancement des Sciences; session de Clermont, 1870. — Du Traitement de la coxalgie. Dans ce travail, nous citions une série de 18 coxalgies suppurées observées chez les jeunes enfants, dans laquelle nous n'avions perdu que trois malades. Nous faisions remarquer qu'il n'était pas logique de vouloir apprécier la mortalité générale de la coxalgie suppurée par les résultats du traitement conservateur dans les hôpitaux de Paris ou de Londres. La gravité est bien moindre dans la pratique civile, sur des sujets qu'on peut soigner réguliiirement et pendant nn temps suffisant, en mettant en œuvre toutes les ressources de l'hygiène et de la thérapeutique. La mortalité secondaire (par méningite ou plitliisie) est toujours grande, sans doute, chez les sujets tuberculeux, mais on arrive le ])lus .souvent à obtenir la guérison de la coxalgie par ankylosc après l'ouverture des abcès, surtout chez les sujets qui ont été traités dès le début de l'ulfection articulaire. (Voyez plus loin Slalislique des résections de la hanche.) ^

tive, les sujets dont l'état est déjà grave avant l'ouverture des abcès et chez lesquels la multiplicité des trajets indique des foyers multiples. La résection immédiate est même impérieusement indiquée quand le stylet fait reconnaître une altération profonde et étendue de la tête fémorale et de la cavité cotyloïde (dénudation avec perte de substance, érosions sinueuses, cavités séquestrales). Mais en dehors de ces cas où la résection nous paraît de rigueur, •parce quelle est à la fois Vopération la moins grave et la plus efficace, il faut essayer de guérir la coxalgie par l'ouverture antiseptique des foyers, uniquement parce que le résultat orthopédique d'une coxalgie guérie par ankylose osseuse en bonne position est dans la majorité de cas supérieur à celui de la résection. Le membre est plus long, plus solidement fixé, et le sujet marchera mieux dans l'avenir.

C'est là le seul motif pour lequel nous sembHons faire exception pour la hanche aux idées qui nous ont guidé jusqu'ici dans la détermination des indications des résections ; mais nous ne voudrions pas que notre pensée fut mal comprise : entre un essai prudent de conservation et une conservation systématique, il y a loin, et, si notre essai ne réussit pas immédiatement, nous nous empressons de pratiquer la résection.

Les détails dans lesquels nous entrerons plus loin sur les résultats orthopédiques et fonctionnels de la résection de la hanche feront mieux comprendre les réserves que nous venons de faire en faveur d'un dernier essai conservateur.

Il est quelques cas où il ne faut pas attendre la formation du pus pour réséquer, c'est lorsqu'on se trouve en présence de ces ostéo-arthrites douloureuses, qui s'accompagnent d'exacerbations nocturnes et qui restent toujours sensibles au moindre mouvement, à la moindre pression, malgré les bandages et les appareils d'immobilisation. La persistance des douleurs indique des foyers intra-osseux que la résection pourra seule supprimer. Ces formes à douleurs rebelles commanderont encore plus impérieusement la résection lorsqu'elles s'accompagneront de déformations constituant par elles-mêmes une grave complication. En pareil cas, la résection est une opération de soulagement et d'orthopédie qui remplit immédiatement une double indication et qui prévient les progrès de la lésion osseuse. Elle sera quelquefois indiquée par l'aggravation de l'état du malade après une tentative de redressement brusque qui aura réveillé de vieux foyers éteints. D'une manière générale, du reste, elle est applicable à toutes les formes persistantes de coxalgie qui ne guérissent pas par les moyens conservateurs. L'ouverture de l'articulation fait alors découvrir les causes de cette incurabilité ; on trouve généralement au milieu des fongosités des séquestres que les granulations auraient été impuissantes à résorber.

B. — DIFFÉRENCE DE l'iNDICATION OPÉRATOIHE SUIVANT LE TRAITEMENT ANTERIEUR DE LA COX.VLGIE. — EFFICACITÉ DU DRAINAGE DANS LES CAS TRAITES PAR l'iMMOBILISATION PRO- LONGÉE ; SES ÉCHECS PLUS FRÉQUENTS DANS LES SUPPURATIONS SURVENUES DANS d'aUTRES CONDITIONS. — EXPLICATIONS DE CETTE DIFFÉRENCE PAR LE TRAVAIL D'OBLITÉRATION DE LA CAVITÉ ARTICULAIRE ET LA LIMITATION DES PROCESSUS DESTRUCTEURS DANS LE PREMIER C.\s. DANGERS DES ÉVIDEMENTS ET BACLAGES PARA-ARTICULAIRES.

D'après les considérations générales que nous venons d'exposer, on voit que, si nous ne recourons pas d'emblée à la résection de la hanche dans un certain nombre de coxalgies suppurées, nous n'employons le drainage et l'arthrotomie qu'à titre d'essai, et que, en cas d'insuccès, nous n'attendons pas longtemps avant d'en venir à la résection : c'est la seule opération qui puisse nettement et efficacement remédier aux dangers de la situation. Les opérations économiques sont en effet des opérations toujours incertaines, et elles ne réussissent bien que dans des conditions qu'il est important d'expliquer, s'il n'est pas toujours possible de les déterminer dans un cas donné.

Nous avons surtout réussi par l'ouverture antiseptique et le drainage dans les coxalgies suppurées qui avaient été antérieurement traitées par l'immobilisation prolongée dans le bandage et la gouttière. Nous avons plus souvent échoué, au contraire, ou réussi seulement après avoir traversé quelques graves accidents, lorsque nous drainions des coxalgies abandonnées à elles-mêmes ou qui n'avaient pas été traitées régulièrement. Cette différence s'explique par l'action même de l'immobilisation et l'étude anatomique des processus qui en sont la conséquence. Quand une coxalgie est immobilisée dès le début, l'articulation tend à s'oblitérer et à s'ankyloser. Le travail d'oblitération ne se fait pas partout sans doute, mais il s'opère au voisinage des foyers et les empêche de s'étendre. Ces foyers peuvent alors se résorber et s'organiser; mais s'ils contiennent déjà des parties caséeuses ou nécrotiques, ils donnent lieu à des abcès qui, dans les cas favorables, fusent devant eux, hors de l'articulation, en laissant derrière eux une cavité oblitérée. L'ankylose ou du moins les processus adhésifs ayant marché parallèlement à la formation des trajets purulents, ces derniers ressemblent alors à des abcès ossifluents plutôt qu'à des abcès arthrifluents : ils guérissent dès qu'ils sont ouverts et qu'il n'y a plus derrière eux de cul de sac propre à retenir le pus.

Dans les cas, au contraire, où l'articulation n'a pas été immobilisée préalablement, sa cavité persiste, libre, non cloisonnée, non oblitérée par des adhérences protectrices, et plus ou moins agrandie par les frottements de la tête fémorale contre la cavité cotyloïde. Les abcès ont donc derrière eux des cavités sinueuses comme l'articulation elle-même, où le pus s'accumule et d'où il ne peut sortir que difficilement.

Il y a certes de très grandes variétés d'un sujet à l'autre, mais nous croyons cette observation applicable à la généralité des cas, et c'est ainsi que nous expliquons les heureux effets du drainage chez beaucoup d'enfants que nous avions traités nous-mêmes par l'immobilité, en suivant toutes les phases de la maladie. Malheureusement l'incertitude où nous restons sur le siège réel du foyer laisse toujours subsister une inconnue, et doit faire réserver le pronostic. Si les foyers sont marginaux ou superficiels, ils s'élimineront de cette manière; dans le cas contraire, ils nécessiteront qu'on aille à leur recherche.

Les abcès ont souvent pour origine apparente un foyer caséeux ou séquestrai, situé sur la limite de l'articulation, sur le col fémoral, à la marge de la cavité cotyloïde, et ne paraissent pas avoir influencé l'articulation qui a conservé sa mobilité. C'est là une des lésions les plus graves et les plus dangereuses par les erreurs qu'elle peut faire commettre. La mobilité de l'article n'indique pas que la cavité soit saine. Cette mobilité peut être même augmentée par l'accumulation d'une synovie déjà purulente ; et si l'on se borne à évider le foyer, on laisse derrière lui des lésions qui ne manqueront pas de devenir apparentes par une aggravation prochaine. En examinant le pourtour de l'articulation, on trouvera souvent le pertuis de communication. Dans ce cas, il faudra immédiatement retrancher la tête; mais il est prudent de la retrancher aussi toutes les fois que le foyer se prolonge dans le col ou le rebord cotyloïdien, sous les insertions de la capsule, et que le stylet indique un trajet s'étendant jusque sous le cartilage diarthrodial, quoique ne le traversant pas, La désinfection de ces foyers sinueux est toujours illusoire; les antiseptiques n'y pénètrent pas, et les processus destructeurs et infectants se continuent en profondeur malgré les pansements les plus soignés.

Un échec que nous avons eu dans un cas semblable nous a convaincu du danger de se borner à des opérations économiques. Nous opérions une fillette de cinq ans avec l'idée de lui faire la résection. Nous trouvâmes un séquestre encore adhérent dans une cavité à la partie supérieure et antérieure du col, s'étendant sous les insertions de la capsule. Nous l'enlevâmes, et ne trouvant pas de communication avec la cavité, nous crûmes pouvoir nous borner à faire un drainage multiple, paraarticulaire, pour vider tous les foyers qui s'étaient formés autour de Tarticulation. Deux jours après, malgré le pansement iodoformé, la température s'éleva, des douleurs se déclarèrent et nous voulûmes compléter la résection. La famille s'y opposa malheureusement et les accidents s'aggravèrent, malgré toute l'antisepsie qu'il fut possible de faire autour de cette articulation qui ne pouvait être suffisamment drainée. Quand nous pratiquâmes la résection, nous trouvâmes des lésions profondes et étendues; la tête avait presque complètement disparu.

Ces raclages et ces évidements para-articulaires ne peuvent être efficaces que lorsque l'articulation est oblitérée par des processus adhésifs et ne contient pas d'autres foyers plus profonds ; ce n'est donc que dans les affections anciennes et à moitié guéries qu'ils sont efficaces; ils sont dangereux dans les inflammations articulaires en évolution. Ils peuvent être l'occasion de l'ouverture de l'articulation et de son infection par cela même, dans des cas où des adhérences faibles, il est vrai, mais déjà oblitérantes, auraient suffi à la préserver si l'on n'eût pas accru l'inflammation par un râclage ou un évidement intempestifs.

Malgré la multiplication des indications de la résection, les anciennes méthodes de traitement (aspirations du pus, injections modificatrices) doivent encore tenir la première place dans la thérapeutique pour la forme apyrétique de la coxalgie^ S'il est des cas où elles sont fatalement destinées à échouer (lésions séquestrales) , il en est d'autres où elles constitueront toujours la méthode de choix : c'est surtout lorsqu'il s'agit de ces abcès circonscrits, survenus sans fièvre et sans aggravation de l'état général, qui semblent la fin du processus inflammatoire et qui représentent le reliquat des produits morbides que la nature n'a pu résorber. Il vaut mieux, sans doute éliminer et expulser au dehors tous les produits tuberculeux; mais on Jie sait jamais d'avance les limites des altérations osseuses, et on ne peut pas être sûr de les franchir par une résection, de sorte que nous croyons qu'il vaut mieux s'abstenir de toute intervention directe sur les os malades, dans les cas où la guérison •naturelle paraît encore pouvoir être obtenue. C'est dans ces conditions que les injections d'éther iodoformé sont particulièrement applicables.

Nous comptons déjà parmi les coxalgiques que nous avons traités autrefois, un grand nombre de sujets qui sont arrivés à l'âge d'homme sans autre localisation tuberculeuse* et qui jouissent actuellement de la

1. Voici ce que nous disions, en 1881, dans notre mémoire sur la Résection de la hanche, publié dans la Revue de chirurgie :

« Si l'enfant prospère au point de vue de la santé générale, s'il est rose el frais, s'il engraisse dans son bandage, on peut porter un bon pronostic et espérer tarir la suppuration par des ponctions successives.

On devra persévérer dans cette ligne de conduite si, après cbaque nouvelle ponction, le pus est moins abondant et surtout plus séreux, moins cbargé en leucocytes.

De la résorption des abcès dans les coxalgies de l'enfance. — La résorption se voit rarement chez les enfants malingres et étiolés qui peuplent nos hôpitaux; mais elle est beaucoup moins rare dans la pratique civile, chez les enfants qui peuvent être entourés de tous les soins hygiéniques (inr/esta et circumfusa) que réclame la scrofulose osseuse.

La résorption des abcès dus à la carie vertébrale est pour ainsi dire la règle dans la pratique civile lorsque les enfants sont rationnellement traités, c'est-à-dire immobilisés, dès que l'abcès iliaque apparaît à la palpalion; pour la hanche c'est beaucoup plus rare, mais il est difficile d'en établir la proportion.

On voit quelquefois des abcès énormes se résorber. J'ai vu, il y a quelques années, un garçon de onze ans, d'une ville voisine de Lyon, qui m'avait été adressé par Nélaton et sur lequel cet cmincnt chirurgien avait porté le diagnostic do coxalgie supi)urée. Cet enfant présentait autour de la hanche sept ou huit cicatrices inlundibuliformes, déprimées, adhérant

plus parfaite santé. Ce sont surtout ceux dont la coxalgie a donné lieu à une ankylose, soit pendant l'évolution des abcès, soit après. Les malades qui ne peuvent pas s'ankyloser (et il n'est pas toujours en notre pouvoir d'arriver à ce résultat, malgré l'immobilisation prolongée de l'articulation) sont les plus exposés aux récidives. Les fongosités tuberculeuses ne s'organisent pas en tissu fibreux définitif; la persistance de certains points fongueux fait toujours craindre un processus purulent ou caséeux avant-coureur de la formation des séquestres ; le membre reste faible et la marche est toujours douloureuse. La prolongation de cet état qui ne peut aboutir à la guérison naturelle, devient alors une indication de résection, bien qu'il n'y ait pas d'abcès apparent.

profondément aux os et aux parties molles. Je crus, en les voyant, à des cicatrices résulUnl de l'ouverture à l'extérieur d'un vaste loyer multilobé; il n'en était rien : pas une goutte de pus n'avait apparu à l'extérieur; le pus s'était résorbé; et la paroi de l'abcès, en se recollant, avait attiré vers les parties profondes la peau amincie. Cette peau amincie, vergetée, faisant corps avec les tractus fibreux résultant de l'accollement des parois de la poche, privée au niveau de la fesse du tissu graisseux qui la double, donnait lieu à des apparences de cicatrices infundibuliformes qui entretenaient l'illusion d'une fistule ossifluente depuis longtemps oblitérée.

Un vaste abcès d'origine articulaire s'était donc résorbé chez ce malade, enfant de onze ans, qui, au moment où il fut soumis à notre observation, présentait une luxation iliaque avec ankylose fibreuse ; flexion du fémur à 45 degrés et adduction à 20 degrés. Indépendamment du diagnostic porté par Nélaton un an auparavant, il y avait donc des preuves indiscutables de coxalgie; le pus avait eu son origine dans l'articulation, et, malgré sa grande abondance, il s'était résorbé dans un séjour de dix mois que l'enfant avait fait dans la gouttière.

Je cite ce fait, parce qu'il me paraît très rare dans de pareilles proportions et qu'il fait comprendrela possibilité du tarissement delà suppuration articulaire par des ponctions successives.

Il m'avait fortement frappé à l'époque où je l'ai observé, et il n'a pas été sans influence sur ma persévérance à poursuivre la résorption des collections purulentes cliez les enfantsqu'on peut soumettre à un traitement approprié, par l'hygiène et la thérapeutique (air pur, sec, tonique, air marin, et, lorsque l'enfant engraisse, spoliatifs par l'intestin).

Pour faciliter la résorption des petits abcès au début et surtout des tuméfactions péri-articulaires non encore fluctuantes, des traînées de pâte de Vienne, suivies dans certains cas de l'application de bandelettes de chlorure de zinc pour agir plus profondément, sont un excellent moyen. En enveloppant le membre dans un bandage ouato-silicaté, immédiatement après l'application de la traînée caustique, on prévient souvent toute suppuration apparente. On ne trouve au bout de deux ou trois mois qu'une eschare entourée de croûtes desséchées. Les tissus profonds se sont condensés et raffermis, et le pus s'est résorbé.

A propos de ces résorptions d'abcès arthrilluents, je citerai encore un autre fait.

Je traite en ce moment une petite coxalgique, âgée de sept ans, qui a eu il y a quatre ans, à la région postéro-interne du bras, un vaste abcès provenant de l'articulation de l'épaule. Cet abcès s'est spontanément résorbé en laissant une demi-ankylose de l'articulation scapulo-humérale avec atrophie delto'idenne très appréciable. (La guérison s'est maintenue depuis douze ans.)

Nous avons depuis lors observé deux autres faits absolument semblables. L'abcès scapulaire s'est complètement résorbé en laissant un arrêt d'accroissement de l'humérus (de plus de 5 centimètres dans un cas), et une limitation des mouvements de l'épaule.

De ces faits, nous concluons que, sans compter sur cette résorption, il faut essayer de l'obtenir dans tous les cas où l'abcès s'est produit sans fièvre et n'est pas accompagné d'une altération de la nutrition générale; à plus forte raison doit-on la tenter lorsque le malade engraisse sous le bandage et reprend de meilleures apparences de santé. Les injections iodoformées, plus sûres et exposant moins à l'ouverture secondaire de l'abcès que les anciennes injections iodées, même à très petites doses, comme nous les pratiquions, ajoutent à l'cfficacilé de cette méthode de traitement. Nos propres observations viennent à l'appui de celles de Verneuil sur les avantages de cette méthode de traitement ; c'est surtout dans les abcès tardifs que nous en avons retiré de bons effets.

RÉSECTION DE LA HANCHE

C. — DES INDICATIONS DE LA RÉSECTION DANS LES COXALGIES ACÉTABULAIRËS. — COXALGIE ACÉTABULAinE PRIMITIVE OU SECONDAIRE. — NÉCESSITÉ PRESSANTE DE LA RÉSECTION MALGRÉ LA GRAVITÉ DE l'oPÉRATION.

Un des grands arguments qu'on faisait valoir autrefois contre la résection de la hanche, c'était la fréquence des altérations de la cavité cotyloïde et la gravité des abcès intra-pelviens. Il est certain que ces conditions aggravent le pronostic de l'opération ; mais nous devons autrement envisager la question aujourd'hui, et voir dans ces lésions cotyloïdiennes non pas un motif de nous abstenir, mais une raison impérieuse pour intervenir au plus tôt. Ce qui caractérise ces lésions cotyloïdiennes, c'est l'impossibilité de la guérison naturelle lorsqu'il y a des portions osseuses nécrosées. Sans doute, on rencontre de loin en loin des sujets qui guérissent malgré des fistules d'origine intra-pelvienne dues à une inflammation du fond de la cavité cotyloïde, mais cette terminaison est rare et ne s'observe guère dans les formes séquestrâtes. Dès qu'un séquestre, du à une des pièces osseuses qui forment normalement le fond de la cavité cotyloïde ou à une de ces pièces osseuses surnuméraires qui peuvent se développer dans la substance du cartilage en Y, s'est formé à la suite d'une ostéite aiguë ou d'un processus tuberculeux', il est emprisonné d'une manière à peu près fatale. Il ne peut que difficilement s'échapper par la cavité pelvienne où un périoste épaissi par l'inflammation le retient S ni par l'ouverture extérieure de la cavité cotyloïde qui est exactement bouchée par la tête du fémur. Il n'y a qu'un moyen de lui permettre de sortir, c'est d'enlever cet obstacle qu'il ne pourra jamais spontanément surmonter. Plus la tête fémorale est intacte dans sa forme extérieure et bouche exactement la cavité, plus sa résection est nécessaire pour aller chercher le corps du délit.

Les lésions de l'acétabulum peuvent être primitives ou secondaires :

1. Nous avons expliqué l'origine de la coxalgie acétalubaire par les tiraillements du ligament rond qui, dans les mouvements d'abduction et d'adduction forcées, produit les lésions de l'entorse juxta-épiphysaire sur les pièces osseuses qui forment la cavité cotyloïde. Les traclions exercées par ce ligament tendent à séparer le cartilage en Y de la zone d'ossificalion des pièces osseuses contiguës. Il se fait là des fractures trabcculaires, des tassements du tissu spongoïde, des épanchements de sang qui sont l'origine d'ostéites aiguës ou de formations tuberculeuses, comme dans toutes les entorses juxta-cpipliysaires. (Dans notre mémoire sur V Entorse juxtaépiphysaire publié dans la Uevue de chirurgie, en 1881, nous avons exposé une 'tliéorie générale sur l'origine do ces lésions osseuses juxta-épipbysaires, ducs à ces désordres qui passent souvent inaperçus.) — M. Dhourdin, dans sa tbèse sur la Coxalgie cohjloïdienne], apporte de nouveaux faits en faveur de notre Ibéorie. Dans ce travail l'auteur insiste sur la fréquence et la gravité des lésions cotyloïdiennes primitives et secondaires, et sur l'utilité de les recliercberde bonne heure par le toucher rectal, dont M. Cazin, son maître à l'hôpital de Berck-sur-Mcr, a montré toute l'importance.

^ 2. Plusieurs fois nous avons trouvé un de ces séquestres détaché et retenu dans le fond d'une poche intra-pelvienne répondant au niveau du segment inférieur de la cavité cotyloïde ou même plus bas.

dans le premier cas, l'altération de l'os coxal a été la lésion initiale; dans le second, elle est due à l'extension, à la propagation de l'ostéite fémorale. La minceur de la paroi de la cavité colyloïde au niveau de son arrière-fond explique la fréquence de la propagation de l'inflammation à la cavité pelvienne; cette inflammation peut ainsi occasionner des abcès pelviens sans nécrose, par transmission à travers cette même paroi; ce sont les formes qui peuvent guérir, mais qui constituent toujours des complications très graves de la coxalgie.

Voilà pourquoi l'existence de ces lésions cotyloïdiennes, loin d'éloigner le chirurgien de recourir à la résection de la hanche, est le plus puissant motif en faveur de l'intervention, et d'une intervention rapide. Quelque grave que puisse être l'opération en pareil cas, elle fera courir moins de dangers que l'expectation ; elle constituera le meilleur moyen de guérison en arrêtant la source des abcès pelviens et en offrant au pus un écoulement complet et facile. Si l'on" n'opère pas, le malade succombe inévitablement; si la résection est pratiquée, il a, même dans les cas les plus graves, chance de se sauver.

Les lésions marginales de l'acétabulum (iliaques, pubiennes ou ischiatiques) indiquent aussi le plus souvent la résection de la tête fémorale, à moins qu'il n'y ait déjà oblitération de la cavité et soudure de la tête. Elles s'étendent d'une manière insidieuse dans Je fond de la cavité, et expliquent alors l'insuccès du drainage et des autres opérations économiques.

D. — DES INDICATIONS RELATIVES DE LA DECAPITATION SIMPLE DU FÉMUR ET DE LA RÉSEC- TION SOUS-TROCHANTÉHIENNE. CAS QUI PEUVENT RÉCLAMER l' ABLATION SIMULTANÉE DE

LA DIAPHYSE DU FÉMUR OU LA DESARTICULATION IMMÉDIATE DE LA HANCHE. OSTÉITE JUXTA-