PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

Pour s"exercer à celte opération, il faut admettre que la peau du talon et de la région

pluntaii'o poslérieuro sonl (lôtruilcs ou iiuililisables; on doit donc circonscrire, pur une incision ol enlever ces parties supposées malades. — On fait sur le dos du pied, à partir de 1 centimètre au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne et h égale distance des doux malléoles, nue incision autéro-poslérieure jusrpi'au niveau de la ligne médio-tarsiennc. A ce niveau la raquette doit commencer, et on dirige la branche interne vers l'articulaliou mélatai'so-phalangicnne eu l'arrondissant légèrement; celte incision contourne la base (lu gros orteil jusqu'au pli digito-plantaire ; elle suit alors ce pli jusqu'au bord externe du cinquième orteil et remonte ensuite obliquement sur le dos du pied vers le poiut d'origine de la raquette. Les tendons des extenseurs sont coupés au niveau de l'incision du dos du pied; on dissèque ensuite les chairs latéralement, en ayant soin de conserver la pédieuse aussi intacte que possible dans l'épaisseur du lambeau interne. On ouvre eu avant et sur les côtés, en dehors principalement, l'articulation tibio-larsienne. On taille alors le lambeau plantaire d'avant en arrière, en comprenant toute l'épaisseur des tissus. Les chairs sont très adhérentes au niveau des têtes des métatarsiens : il faut conserver tous les tissus fibreux qui leur adhèrent. On continue celte dissection en avant et sur les côtés aussi loin que le permet l'élasticité des tissus. Puis on passe en arrière ; on coupe le tendon d'Achille ; on ouvre l'articulation tibio-tarsienne et, avec le détache-tendon, on fait une dénudalion de l'astragale cl de la "-outtière calcancenne pour conserver tous les tissus mous de cette région. On fait alors passer le lalon par la plaie antérieure et on achève de dégager les attaches ou brides latérales du lambeau métatarsien. Le squelette du pied étant enlevé, on ramène en arrière le lambeau métatarsien et ou l'adapte aux os de la jambe (préalablement débarrassés de leurs malléoles, ou sciés, suivant les cas, plus ou moins au-dessus du plateau tibial) et on le maintient par des points de suture. Le résultat immédiat de celte opération est peu élégant : des oreilles disgracieuses se forment en arrière. Mais peu importe, si le lambeau a pu être disséqué de manière à être nourri par les trois artères qu'on' a dù conserver dans une partie de leur trajet (pédieuse, péronière et tibiale postérieure).

^ Bien que nous ayons eu depuis longtemps l'idée de ce procédé, nous n'avons pas encore rencontré l'occasion d'y recourir et nous ne pouvons nous prononcer sur sa valeur clinique. Nous nous sommes attaché seulement à conserver le plus possible les organes de nutrition de ce lambeau qui, par sa longueur, est exposé à se mortifier s'il n'est pas abondamment nourri. Nous avons essayé une fois de l'appliquer sur le vivant, mais nous trouvâmes des lésions tuberculeuses si profondes dans les os et les tissus voisins, que nous finîmes par l'amputation de la jambe au tiers inférieur. La dissection de ce lambeau est assez laborieuse et ne doit être faite qu'à petits coups de bistouri, et dans quelques points avec le détache-tendon.

2. Dclamimlalion sm-mal.l6olaire de la jambe à lambeau postérieur el des modifications quon peut y apporter pour avoir un lambeau plus épais et empêcher l'ascension progressive du tendon d Achille. ^ u<,Lcnsion

Les procédés de Marcellin Duval (1849) et de F. Guyon (1868) par lesquels on conserve le tendon d'Achille dans le lambeau postérieur ont constitué un progrès sur les procédés usuels d'amputation cir-

ciilaire au-dessus des malléoles. Nous avons toujours adopté le principe' de la conservation de ce tendon, et nous avons modifié les procédés classiques dans le but do donner au lambeau postérieur le plus d'épaisseur possible et d'empêcher l'ascension progressive du tendon d'Achille à la face postérieure du moignon. Quand nous pouvons faire descendre notre lambeau jusqu'au-dessous du talon, nous détachons avec le détachetendon le périoste calcanéen, pour conserver toutes les attaches directes et indirectes du tendon d'Achille et pour donner la plus grande épaisseur possible au lambeau. Nous coupons ensuite le tendon d'Achille à la partie postérieure du lambeau. Quand nous ne pouvons faire descendre le lambeau jusqu'au delà du bord supérieur du calcanéum, nous nous contentons d'empêcher le tendon d'Achille de remonter, en interrompant sa continuité avec la partie musculaire du triceps.

Quelque soin qu'on prenne de fixer le tendon d'Achille à la lèvre antérieure de la plaie, la rétractilité du triceps tend à faire céder ses adhérences. La cicatrice est tirée de plus en plus par ce muscle et, au bout de quelques années, on la trouve en arrière du moignon. C'est du moins ce que nous avons observé dans les cas où l'on n'avait fait que suturer la peau, sans suturer les muscles qui doivent former une anse contractile et se faire équilibre.

Frappé par cet inconvénient, nous avons annihilé l'action du triceps en sectionnant le tendon d'Achille à la base du lambeau, de manière à interrompre toute continuité entre ce tendon et la partie contractile du muscle. Nous avons ainsi une masse fibreuse, indépendante du muscle, qui suit le lambeau cutané et peut être mise directement en rapport avec la coupe des os. Elle contracte alors des adhérences solides qui, grâce à l'éloignement de la portion musculaire du triceps (qui se rétracte immédiatement en haut après sa section), ne seront plus tiraillées et ne pourront pas être déplacées. Le tendon est détaché en arrière, non pas avec un ténotome par la méthode sous-cutanée, mais à ciel ouvert, par une ouverture faite avec le bistouri, ce qui permet de couper franchement le tendon et sa gaine, et de s'assurer que rien n'empêche les surfaces de la section tendineuse de s'écarter l'une de l'autre. Il se produit alors un écartement de 2 centimètres environ, écartement qui augmentera plus tard, grâce au retrait du triceps vers son point d'attache supérieur. Celte ouverture se trouvant, du reste, à la base du lambeau et au niveau de la section des os, servira d'incision de décharge et recevra un drain.

1. Voy. Farabiiuf, Précis de Manuel opératoire, 2° édit. — L'iilce de conserver le tcncloii d'Aeliillc dans un lambeau postérieur, date déjà de plus d'un siècle. En 1781, Alanson recommandait, de la fixer à la lèvre antérieure de la plaie par nu point de suture profonde, à travers toute l'épaisseur du lambeau. Cli. Wliite, avant Alanson, taillait son lambeau à partir de l'insertion du tendon d'Acliille. (Farabeuf, p. 557.)

Le boni du tendon se trouve ainsi invariablement compris dans la partie inférieure du lambeau, et comme nous le fixons en avant, en suturant son extrémité inférieure avec les bouts des tendons ou le corps des muscles de la région antéro-externe, nous n'avons plus à craindre sa réascension en arrière qui se produit toujours plus ou moins dans les autres procédés. La cicatrice reste antérieure et le tendon d'Achille l'orme une masse dure qui peut même s'hyperplasier par le frottement, pendant que la peau s'épaissit, perd sa finesse et se couvre d'un épiderme épais. Ce moignon, du reste, ne pourra jamais remplacer un moignon talonnier. Il sera moins exposé que les moignons ordinaires aux excoriations et aux pressions douloureuses, mais ne pourra pas cependant supporter seul le poids du corps.

D. — DE l'accroissement du membre après les tarsectomies postérieures et les désarticulations DU PIED.

Les tarsectomies postérieures et les désarticulations du pied n'amènent pas par elles-mêmes d'arrêt d'accroissement considérable des os de la jambe, excepté quand l'épiphyse inférieure et le cartilage conjugal sont détruits. C'est pour ce motif que, chez les enfants, il faut ne se décider à réséquer ou à amputer au-dessus de ce cartilage qu'en cas d'absolue nécessité. On doit se borner autant que possible à l'abrasion de la mortaise et à l'évidement des foyers tuberculeux de l'épiphyse. Si l'on enlève les malléoles et le plateau tibial, le trait de scie doit être donné aussi bas que possible. Bien que le cartilage inférieur soit un peu moins fertile que le supérieur, il joue un rôle très important dans l'accroissement des os de la jambe. Sa suppression amène un arrêt d'accroissement très sensible que l'hyperplasie du cartilage supérieur peut diminuer, mais non compenser suffisamment.

Après les amputations de jambe à la partie moyenne et au-dessus, le moignon s'accroît proportionnellement plus qu'après les amputations de cuisse. Le fémur a perdu son cartilage fertile, tandis que le tibia possède toujours son cartilage le plus fécond.

ftt.r.IKR, nKSRflTIONS.