CHAPITRE XXIV
DES RÉSECTIONS ET ABLATIONS TOTALES DES DIVERS OS DE L'AVANT- PIED : MÉTATARSIENS ET PHALANGES
Sommaire. — Inconvénients des opérations conservatrices à l'avant-pied. — Rareté relative Ho leurs indications aux orteils et aux têtes des métatarsiens. — Causes de la persistance des douleurs après les diverses opérations pratiquées sur le pied : névrites et névrômes plantaires. — Toutes les amputations ou résections exposent plus ou moins à cet inconvénient.
Résection et ablation totale des métatarsiens en masse ou séparément. — Ablation totale du premier métatarsien ; ses inconvénients au point de vue de la forme et des fonctions du pied ; observations anciennes avec résultats récemment con-jlatés. — Importance de la conservation de l'extrémité postérieure de l'os. — Rétablissement des mouvements du gros orteil. — Amiiutation sous-périoitée du premier métatarsien. — Résections ortiiopédiques de cet os.
— Ablation et résection du cinquième métatarsien ; amputation sous-périostée. — Ablation et résection des métatarsiens médians. — Manuel opératoire et traitement consécutif de ces opérations ; extension continue ou intermittente de l'orteil.
Résections des articulations tarso-métatarsiennes ; résection de toute la rangée; résections partielles.
■Résection des phalanges et des articulations métatarsn-pbalangiennes et interpbalangiennes.
— Résections orthopédiques du gros orteil et de l'orteil en marteau.
A l'avant-pied, comme à la main, et plus encore que dans ce dernier organe, la chirurgie conservatrice peut faire commettre de nombreuses erreurs, si elle est systématiquement pratiquée. A la main, la préoccupation de la forme excuse certaines tentatives ; au pied, ce motif seul ne [)eut pas les légitimer. Ce qu'il faut avant tout rechercher, c'est un point d'appui soUde et indolent pour la mai"che et la station. Or, la conservation de certains appendices malades ou fracturés exige de la part du chirurgien un soin et une peine, et de la part du malade un temps et une patience qui sont hors de toute proportion avec le résultat utile qu'on peut espérer. Il faut donc sacrifier d'emblée et sans hésiter les orteils et les portions du métatarse dont la suppression ne pourra pas nuire aux fonctions du pied. On aura une guérison phis rapide et l'on évitera un traitement pénible en lui-même et incertain dans ses résultats. Tout n'est pas terminé, en effet, avec la guérison de la plaie; il faut, après certaines résections, des soins consécutifs, longs et minutieux, pour éviter
RÉSECTIONS nES OS DE L'AVANT-PIEI) : MÉTATARSIENS; l'IIALANGES. 707
les déviations secondaires auxquelles sont exposés des appendices mal articulés et tiraillés en divers sens par les muscles qui prennent insertion sur eux.
Le pied étant mascjué par la chaussure et toutes les pertes de ses appendices pouvant être laciU^ment dissimulées, les questions d'esthétique ne jouent généralement qu'un rùle accessoire dans les préoccupations du patient. Aussi no rencontre-t-on pas les résistances qu'on est ohligé de surmonter lorsqu'il s'agit d'une opération à pratiquer dans une région apparente, comme la main. C'est donc le point de vue utilitaire qui devra principalement guider nos déterminations.
Les résections orthopédiques auront par cola même de moins nomhreuses applications dans la région de l'avant-pied ; ce seront surtout les amputations qui rempliront ce rôle en supprimant l'organe gênant. Il est des cas cependant où l'on devra redresser par une ostéotomie ou une résection un orteil ankylosé ou dévié. Au gros orteil, par exemple, ces résections seront souvent indiquées à cause du rôle prédominant de cet appendice dans les fonctions de l'avant-pied. Au deuxième et au troisième orteil, la déformation dite orteil en marleau devra aussi être dans certains cas corrigée par une résection.
§ I. Causes de l'insuccès de certaines amputations et résections. — Névrite et névromes plantaires; troubles trophiques.
S'il est une région pour laquelle la constatation des résultats anciens et définitifs ait une grande importance, c'est celle du pied; qu'il s'agisse d'amputations ou de résections, il faut se garder de porter des jugements liâtifs et prématurés. Les résultats définitifs sont souvent tout autres que n'aurait pu le faire prévoir la difficulté de la marche dans les premiers mois qui suivent l'opération.
Si l'on consulte les chirurgiens qui ont écrit sur les amputations des métatarsiens ou des orteils, on voit les jugements les plus divers portés sur certaines de ces opérations. Cette diversité d'appréciation nous paraît provenir de ce qu'on s'est basé sur des résultats immédiats ou du moins trop récents, constatés avant la disparition de l'ostéite ou la !in de la période douloureuse des cicatrices. Nous avons vu, par exemple, des amputés du premier métatarsien ou des phalanges qui, sans que rien d'apparent pût l'expliquer, n'avaient pas pu marcher avant un temps fort long; le moignon était resté douloureux pendant un ou deux ans, et puis par l'assouplissement naturel de la cicatrice, ou bien à la suite d'un abcès qui avait été accompagné de l'expulsion d'une narcelle séquestrale, la marche était devenue facile et absolument ndolente.
Il en est de même après les résections. Dans nos premières publications,
nous avons élc un peu trop pessimiste à l'égard de l'ablation totale du premier métotarsien et de quelques autres opérations; depuis lors nous avons eu des nouvelles de plusieurs réséqués dont l'état avait d'abord été peu satisfaisant et qui ont pu plus tard marcher comme tout le monde, malgré l'état défectueux de la foi-me de leur pied. De sorte donc qu'avant de se prononcer sur le résultat d'une de ces opérations, il faut attendre que les tissus aient perdu toute sensibilité pathologique.
L'indolence absolue de la région opérée est plus importante que sa forme au point de vue des fonctions du pied. Des pieds informes, trapus, ramassés sur eux-mêmes, mais débarrassés de toute trace d'inflammation et de toute sensibilité patliologif)ue finissent par rendre les plus grands services et peuvent supporter indéfiniment la fatigue. Les cicatrices finissent par s'assouplir en perdant cette sensibilité qui était entretenue par la persistance de l'inflammation.
Nous avons observé ces pieds douloureux après toutes les variétés d'amputations (amputations dans la continuité et désarticulations), sur tous les points de la plante et des bords, après les amputations du gros et des petits orteils, et nous ne pouvons les attribuer plus spécialement à l'une qu'à l'autre. Partovl où des pressions anormales, soit par une extrémité articxdaire, soit par un bout d'os scié, peuvent s'établir, on est exposé à la névrite et aux névromes plantaires. Dans plusieurs cas, nous avons vu les- douleurs cesseï' après l'amputation d'une .extrémité métatarsienne, saillante et mobile au milieu des chairs. Le point d'appui était changé et la pression ne portait plus sur les nerfs endoloris. Il se forme ici comme ailleurs, mais plus qu'ailleurs à cause de la structure de la région, des névromes terminaux dont il faut distinguer deux variétés, les tronculaires et les radicMlaires-, nous avons observé plusieurs fois cette dernière variété. Pour prévenir les névromes tronculaires, Verneuil' a depuis longtemps recommandé la résection préventive des "troncs nerveux dans la plaie d'amputation. Mais on ne peut pas en faire autant pour les radicules terminales. Un des moyens d'éviter les accidents de la névrite et la formation de névromes, c'est de ne permettre la marche que lorsque toute trace d'inflammation des tissus mous a disparu.
Les troubles trophiques qu'éprouvent les tissus du pied, chez certains sujets atteints de lésions nerveuses centrales ou périphériques, seront souvent des contre-indications à toute opération, et surtout aux opérations économiques qu'on ne devra pratiquer que pour remédier aux accidents du moment, mais sans espoir d'arriver à une guérison définitive (mal perforant du pied).
1. C'est en 1855, dans un travail inséré dans les Mémoires de la Société de chirurgie et reproduit dans ses Mélanges de chirurgie, t. II, que Verneuil a conseillé la résection des nerfs contenus dans les lambeaux, toutes les lois qu'ils sont exposés à être comprimés.
RÉSECTIOiNS DES OS DE L'A VANT-PIED : MÉTATARSIENS; PHALANGES. 709
g 11. Résections et ablations totales des métatarsiens. — Résections des articulations tarso-métatarsiennes.
Comme les métacarpiens, les inélatarsieiis dilTcrcnl cnlre eux par leur mode de développement qu'il est très important de rappeler, à cause de la physionomie spéciale qu'il imprime aux ostéites spontanées et des conséquences opératoires qu'il entraîne. Tous les métatarsiens se développent bien par deux points d'ossification, l'un pour le corps, l'auti-e pour une de leurs extrémités. Mais l'épiphyse existe en arrière pour le premier métatarsien, et en avant pour les quatre autres. Le premier métatarsien a, comme le premier métacarpien, la structure d'une phalange. Sur cet os, la région i)rincipalement disposée aux inflammations aiguës, spontanées, dans la période de croissance, la région juxta-épiphysaire se trouve donc en arrière , au voisinage du premier cnnéiforme, tandis que dans les quatre autres elle est en avant, près de l'articulation métatarso-phalangienne. Il y a ainsi pour le premier métatarsien une ligne d'arrêt qui s'oppose, au moins pour un certain temps, à l'invasion des articulations tarsiennes; elle est représentée par le cartilage de conjugaison qui protège l'épiphyse et par elle l'articulation correspondante. Il est rare qu'à cet âge on ait à faire des ablations complètes de l'os ; la lésion s'arrête avant d'envahir la partie postérieure, et c'est sur la partie antérieure seulement que doit porter la résection.
A. — DE l'ablation totale des métatarsiens en masse ou séparément. - ABLATION TOTALE DU premier MÉTATARSIEN; ABLATION TOTALE DU CINQUIÈME.
Le seul, cas que nous connaissons d'ablation totale de tous les métatarsiens appartient à Conner. Il s'agissait d'une femme de trente-trois ans à laquelle le chirurgien américain enleva, en 1874, tout le tarse, saul une partie du calcanéum, et tout le métatarse [entire metatarsus) . Le résultat était excellent ivevïj good) dit l'auteur, et l'opérée succomba trois ans après à une fièvre typhoïde'.
Nous n'avons jamais fait d'opération aussi étendue; nous avons seulement enlevé presque tout le métatarse chez un enfant atteint d'ostéite nécrotique de cette région; l'enfant guérit très bien avec un pied très raccourci. Une autre fois, chez un adolescent, nous réséquâmes la moitié postérieure de toute la rangée du métatarse, mais nous fûmes obligé d'amputer le pied plus lard; c'était pour une ostéo-arthrite tuberculeuse.
Nous avons plusieurs fois enlevé la base seule des métatarsiens ; ces faits trouveront leur place plus loin quand nous parlerons des résec-
I. Loc. cit. C'est le liuilièmo cns de son liihlcaii. Los Uctails iinuiqucnl [lour apprécier exactement la portée de cette observation.
RÉSECTIONS nu MEMBRE INFÉRIEUR.
lions tarso-iiiélalarsicnnes. L'ablation totale du premier métatarsien a été pratiquée souvent depuis l'opération de Mariner en 1795', et cependant c'est une des questions de la chirurgie du pied sur lesquelles il est le plus difficile d'avoir des renseignements positil's. On public l'observation du malade; on signale la guérison de sa plaie, et l'on ne sait pas ce qu'il est devenu plus tard et comment il a pu marcher. Il en est de même pour les ablations isolées des autres métatarsiens. Nous allons tâcher de diminuer cette lacune, bien que nous ne puissions signaler le résultat définitif que d'un petit nombre des opérations que nous avons pratiquées.
1. — Ablation totale du premier métatarsien. — Amputation sous-périosléc. — Conservation de l'extrémité postérieure de l'os.
En 1867, dans le Traité de la régénération des os, nous nous exprimions ainsi à ce sujet :
« Nous avons fait six fois l'extirpation complète du premier métatarsien; tous les malades ont guéri; mais tous n'ont pas retiré le même avantage de l'opération. Nos deux premiers opérés ont eu consécutivement l'orteil relevé en haut par le tendon extenseur. Nous n'avions ni fait la ténotomie préliminaire, ni continué l'extension consécutive pendant assez longtemps.
« Chez l'un, cette difformité n'était pas gênante; mais une fistule se rouvrit quelques mois après l'opération et le malade mourut phthisique.
« Chez le second, la rétraction arriva au point de gêner la marche : le gros orteil dépassait les autres d'un centimètre. La malade vint nous revoir quatorze mois après l'opération, et nous lui proposâmes l'amputation.
« Un troisième opéré n'a pas été suivi assez longtemps pour que nous indiquions le résultat définitif.
« Un quatrième a retiré un bon résultat de l'ablation de l'os. Le périoste était déjà transformé en une masse ostéoïde au moment de l'opération; ce n'avait pas été d'ailleurs une ablation tout à fait complète. Une masse osseuse épaisse se reforma à la place de l'os enlevé. Il s'agissait d'un adolescent de quinze ans.
« Le cinquième a parfaitement guéri, malgré des tubercules pulmonaires; mais il n'y a pas eu de régénération osseuse, ou du moins il n'y a eu qu'une reproduction très incomplète. Il s'agissait d'un homme de quarante-trois ans, à constitution appauvrie, et qui a souffert toutes sortes de privations pendant sa convalescence.
« J'ai revu ce malade quatre ou cinq ans après, et j'ai constaté mi
•1. Voyez Velpcau, Heyleldcr, elc.
l{KSI•:(y^l()^S OKS os de I/AVANT-I'IED : MÉTATAKSIKINS; IMIALANGES. 711
rt'sullal plus salislaisanl qu'au dchul; il marchail racilL'mciit, l)ioii qu'il eût conservé pondant longtemps une lîstulellc (|ui donnait quelques youtlcs de pus après les marches prolongées. »
Nous citions encore un sixième malade dont nous (igurions la forme du pied quinze mois après l'opération. Nous reproduisons ici celte ligure qui a un double intérêt parce que, un an après avoir enlevé le premier métatarsien, nous avions réséqué près de la moitié du calcanéum.
Fig. 46(i. — Ablalioii lolalc du premier mcLalarsieii praiiquéc en juillel 1806 tl réseclion des deux cinquicmes postérieurs du calcanéum un an plus lard. La graviu'e a été faite d'après une photographie prise en octobre 1866, c'est-à-dire quinze mois après l'ablation du premier métatarsien.
La saillie sous-niélalarsienne, quoique moins prononcée qu'à l'étal normal, loucliait le sol sans appuyer dans la station, mais clans la marche la pression sur le sol était très évidente. Une masse ostco-flbreuse occupait le contre de l'intervalle interphalango-cunéen. Le gros orteil est raccourci, un peu relevé, mais |iarl'ailemen( mobile. La flexion est surtout éneigique.
Nous avons retrouvé deux de ces opérés : le troisième, opéré en 1864, dont nous n'avions pu annoncer le résultat définitif, et le sixièm'e, celui dont le pied est représenté dans la figure précédente.
L'un (le troisième de la série) nous écrit à la date du '24 juin 1890, qu'il a été complètement guéri à la fin de 1864, qu'il n'a jamais souffert depuis lors, qu'il marche toute la journée sans fatigue et que son pied ne diffère de l'autre, soit à nu, soit h travers la chaussure que par un al'faissement au niveau du métatarsien enlevé.
« J'étais complètement guéri, nous dil-il, à la lin de 1864. Dans ces derniers temps j'ai eu l'occasion de Taire de grandes marches sans trop de fatigue. En 1875, j'ai fait 50 kilomètres; le 18 février dernier j'en ai fait '20 d'un trait, sans être incommodé.
« Le pied n'a pas de difformité, si ce n'est que la chaussure présente un affaissement assez visible au niveau de la partie inanquanle.
« Je marche bien vite, mais comme je ne puis guère appuyer sur la pointe, cela me cause une légère raideur de la jambe.
« Je me tiens parfaitement debout, saus appui, sur la plante des deux pieds; mais il
m'est impossible de faire le même exercice sur la pointe du pied opéré, sans m'appuyer légèrement sur un meuble quelconque; sans cela je ne puis me tenir en équilibre.
h Quand je marche, le bord interne du pied, celui qui correspond au gros orteil, louche le soi, quoique la charge porte presque toute sur le bord externe qui est maintenantie point d'appui réel.
« Je puis courir, sans gène et sans fatigae, autant que le comporte mon âge (iTans).»
Le sixième opéré nous envoie aussi des détails intéressants sur l'état de son pied, auquel nous avions enlevé tout le premier métatarsien, et réséqué les deux cinquièmes postérieurs du calcanéum (fig. 466); il nous écrivait à la date du 12 septembre 1889 :
« Quelque temps après avoir quitté l'hospice, le besoin m'obligea à travailler et, pendant les six premiers mois, je fus obligé de marcher avec des béquilles. Je souffrais encore un peu, mais à la longue les souffrances ont complètement disparu et mon pied a repris beaucoup de force. Je travaille de mon état de menuisier comme auparavant, et je suis toute la journée debout sur le pied sans que cela me fatigue. Mon pied n'a pas tout à fait autant de force que l'autre : il ne m'empêche pourtant en rien de marcher et de courir.
« J'exerce aussi la profession de marchand de bois, et comme je vais en campagne je fais facilement 20 à 50 kilomètres par jour. Lorsque M. Ollier me fit cette opératian en 1865, il espérait que les os qu'il m'avait enlevés dans le talon et dans l'orteil se remplaceraient. Celui du talon s'est remplacé, en effet, mais celui de l'orteil ne s'est pas refait; il est comme quand j'ai quitté l'hôpital; mais cela ne me gêne en rien et ne me fait pas boiter. »
Le résultat fonctionnel de ces six premières opérations est donc loin d'avoir été aussi défavorable que nous l'avions supposé après avoir perdu de vue nos malades ; et si nous ne pouvons rien dire de précis sur l'état anatomique de la région, nous devons être rassuré sur le fonctionnement du membre. Depuis lors cependant, nous n'avons pratiqué qu'une fois cette ablation complète et nous nous sommes comporté autrement dans les cas d'ostéite totale ou presque totale du premier métatarsien.
Dans les cas d'ostéite totale avec invasion déjà effectuée ou imminente des deux articulations limitantes, nous avons pratiqué l'amputation sous-périostée du premier métatarsien pour avoir les avantages de l'ablation totale sous-périostée, sans l'embarras de l'orteil dont nous avons signalé la tendance à se dévier.
Désarliculation sous-périoslée du premier métatarsien. — La désarticulation sous-périostée du premier métatarsien nous donne un moignon beaucoup mieux matela.ssé que la désarticulation ordinaire. La saillie souvent douloureuse du premier cunéiforme est évitée. Cet os se perd dans la masse des parties molles, et se continue avec un prolongement ostéo-fibreux, très appréciable chez les sujets jeunes. Dans un cas nous avons amputé en même temps la moitié du premier cunéiforme
RÉSECTIONS DES OS DE L'AVANT-PIED :. MÉTATARSIENS; PHALANGES. 71 ô
(nous l'avons plusieurs Fois abrasc dans d'autres), et le malade que nous avons pu suivre pendant plusieurs années uiarchail très bien, quoique le point d'appui se fît sur le second mélatarsien. C'est cette extrémité qui remplace toujours, comme point d'appui principal, le piemier métatarsien enlevé. Mais quand le sujet se soulève pour marcher, il touche le sol par le coussinet interne qui, dans la station, constitue même un point d'appui secondaire si le malade porte une chaussure exhaussée un peu à ce niveau. La conservation des sésamoïdes sert beaucoup h augmenter l'épaisseur du coussinet'.
Conservation de la base du métatarsien; ablation de la diaphyse et de la tête sans Vépiphijse. — L'extrémité postérieure de l'os, qui normalement faitpartie delà voûte plantaire et ne louche pas le sol, tend de plus en plus à s'affaisser après la suppression de la partie antérieure. Il faut donc la conserver, toutes les fois que J'articulation métatarso-cunéenne est saine ou n'est pas immédiatement menacée. Chez les jeunes sujets, la présence de l'épiphyse indiquera la limite de la résection, mais il faut conserver, bien entendu, la plus grande longueur possible de l'os en arrière. On y gagnera, au point de vue de la solidité du point d'appui, et on aura, toutes choses égales d'ailleurs, plus de néoformation osseuse dans le reste de la gaine qu'après une ablation complète.
Après l'ablation de la partie antérieure de l'os, la voûte plantaire s'affaisse, et le point d'appui se fait d'abord sur la tète du second métatarsien et se partage ensuite entre cette lète et la base du premier. Plus le fragment postérieur du métatarsien sera long, meilleur sera nécessairement le résultat orthopédique et fonctionnel.
Après les résections pratiquées chez des adolescents pour des ostéites nécrotiques succédant à une inflammation aiguë, nous avons observé la reconstitution d'un métatarsien toujours plus court que le métatarsien primitif, mais assez épais pour former en avant un renflement solide, dont la saillie était augmentée par les sésamoïdes que la rétraction musculaire avait attirés en arrière dans les mêmes proportions. L'orteil est toujours en retrait. Nous avons noté des raccourcissements du bord interne du pied de un à deux centimètres, dus à ce retrait du gros orteil. Pour diminuer ce raccourcissement et empêcher, soit le déplacement en masse, soit la flexion de l'orteil, il faut le soumettre pendant quelque temps aux tractions continues. L'action rétractive des muscles se continue longtemps chez certains sujets, lorsque la région est restée sensible et irri-
1. Les os scsamoïdos otit c(c i-oswiuos deux l'ois isolomcnl par Hilton, cl colle opcialioii lut suivie d'uriR aultylose .le l'arliculalion mélatarso-phalangienue. (Hancock. Analomij and svr- (jery of Uie liuman fool, p. 453.) ÎVoiis avons essaye une lois de l'aire celle opération à cause de la dénudation d'un de ces os au fond d'un trajet suppurant, mais comme nous trouvâmes les surfaces nrliculaires malades dans l'articulation. mctatarso-phalangicnne, nous réséquâmes celle arliculalinn et enlevâmes les deux scsamo'i'dcs. Plusieurs fois nous avons abrasc ces os superliciellemenl altérés.
RÉSKCTIONS DU MKMBHE INFÉRIEUR.
table; et alors, dès que le retrait de l'orteil est arrêté par la rencontre d'un obstacle métatarsien, la première phalange s'étend et la seconde se fléchit, si l'on ne soumet pas l'orteil à l'extension continue.
A part les cas d'ostéo -myélite nécrotique ou de résection traumatique secondaire dans lesquels la gaine périostique s'est hyperplasiée, la reproduction du métatarsien est pauvre et tout à fait insuffisante pour représenter l'os enlevé. Dans les ostéites tu&erculeuses chroniques, nous n'avons jamais obtenu de tige osseuse qui pût rappeler la forme et les proportions de l'os primitif.
Dans un cas où nous avions conservé le cinquième postérieur de l'os, le malade se trouvait un an après dans l'état suivant* : « L'orteil retiré d'un centimètre seulement est dans sa direction normale; il est mobile dans le sens de la flexion et de l'extension. La deuxième phalange peut être appuyée avec force contre terre (juand le pied est posé à plat. La saillie de l'éminence thénar n'est pas aussi forte que celle du côté opposé, mais elle est suffisante pour qu'elle touche le sol quand le pied est posé par terre ; et quand le malade relève le talon pour l'aire le pas, le poids du corps porte en partie sur cette saillie. »
Dans un autre cas où nous avions conservé le quart postérieur de l'os, nous avons constaté au bout de deux ans le résultat suivant. Il s'agissait d'une petite fille opérée à l'âge de huit ans.
Le gros orteil est relevé naturellement et n'appuie pas tout à fait sur le sol quand le pied est posé à plat. Il est retiré en arrière, d'un centimètre environ, mais comme l'orleil sain est plus long que le deuxième, l'orteil opéré donne au contour du pied opéré une forme plus élégante. Il est mobile sur le métatarsien avec lequel il s'articule. Il exécute des mouvements en tous sens à peu près aussi étendus que du côté sain, l^e pied dans son ensemble a une direction normale. Dans la marche qui est très facile et amais douloureuse, l'orteil n'appuie pas sur le sol. II ne s'appuie que lorsque le malade se tient sur la pointe du pied. — Le malade peut se tenir sans peine dans cette attitude sur le pied malade seul et s'y maintenir pendant une demi-minute au moins. Le point d'appui principal se fait sous les tètes du deuxième et du cinqi^ième métatarsien.
Aucune gêne, aucune douleur.
Les affections diverses (ostéo-myélites simples ou tuberculeuses) qui sont limitées au corps du métatarsien doivent être traitées par l'abrasion, l'évidement, l'ablation des séquestres ou la résection du corps de l'os, mais sans intéresser les articulations limitantes. Comme il est important de conserver les saillies et la longueur de l'os, les opérations économiques doivent toujours être préférées lorsqu'elles sont suffisantes. Plusieurs fois nous avons trépané le premier métatarsien pour des ostéites douloureuses. Il faut, en un mot, se conduire pour cet os, comme nous
