Ablaiioii ut l éseclion des mélalarsiens médians

Nous avons plusieurs fois réséqué la tète des métatarsiens médians sans toucher à la phalange correspondante. L'orteil mal soutenu se retire alors en arrière, et comme il est bridé par les orteils latéraux, il se retire directement sans se dévier. Il n'est pas alors une cause de gêne ni de douleurs, mais il est sans utilité. Aussi dès qu'on se trouve en présence d'ostéites étendues à la plus grande longueur de l'os, vaut-il mieux en réséquant le métatarsien retrancher l'orteil correspondant. Il est quelquefois nécessaire d'enlever plusieurs métatarsiens voisins, et même les os du tarse contigus. Les métatarsiens conservés se rapprochent ; le pied se rétrécit et les malades finissent par marcher très solidement avec une bonne chaussure quand le premier métatarsien est intact. Ces résections atypiques donneront lieu aux mêmes réflexions que les tarsectomies complexes que nous avons étudiées plus haut. Elles sont surtout indiquées chez les jeunes sujets dans les tuberculoses locales et limitées. Dans les formes diffuses envahissant plusieurs métatarsiens à la fois, il vaut mieux amputer et recourir h ce moyen le plus tôt possible.

Les métatarsiens latéraux seront abordés par une incision latérale sur le bord libre de l'os; les métatarsiens médians par une incision dorsale mtcrtcndineuse, et interfasciculaire entre les faisceaux du muscle pédieux.

RÉSECTlOlNS D1-:S OS DE f/AVANT-PIED : MÉTATARSIENS; l'IlALANfiES. 717

Quand les articulations plialangiennes correspondantes sont ouvertes ou que la tète doit être sacrifiée, pour un motil' ou pour un autre, l'extirpation de ces divers os ne présente pas de difficulté, surtout pour les métatarsiens latéraux. La gaine périostique étant incisée tout le long et à quelques millimètres au delà des limites de l'os qui est superficiel et l'acile à aborder, on la détache sur chaque lèvre de la plaie, en commen- (;ant par la tète. A mesure qu'on libère celle-ci, on la soulève avec un davier et on rend graduellement accessibles les divers points du corps de l'os. L'extrémité postérieure du premier métatarsien, épaisse, large et profonde, ne peut être bien abordée que de celte manière. Le cinquième est plus facile à extraire. Les métatarsiens médians peuvent être enlevés de la même manière; mais si l'on ne doit faire qu'une ablation incomplète et conserver l'articulation métatarso-phalangienne, il faut sectionner l'os par le milieu avec une cisaille et en soulever successivement les deux bouts. Lorsqu'on ne doit pas enlever la base, il vaut mieux fragmenter l'os sur place et enlever ce qui est malade par excision parcellaire. On évite de cette manière les tiraillements et les déchirures de l'articulation tarso-métatarsienne,

i. — Du Irailement consécutif des résections des- inétatar siens. — Extension continue (les orteils pour diminuer leur retrait et empêcher leurs déviations consécutives.

Quand l'orteil est isolé de son métatarsien, il est flottant, pour ainsi

riî. 4G7.

Appareil pour l'extension dos orteils après Tablalion des inélatarsiens.

AA. Doigls de caoutchouc enveloppant l'orteil et fixés par un cordon B à une lige D qui est adantée a une semelle de bois. Ces doigls de caoutchou ne sont bons que pour l'extension intermittente Pour l'extension continue il faut lixor le fil au doigt au moyen de bLdelettès o S^^^^^^^^ diachylum h la g ue). - C. Courroie pour fixer la semelle. - a. Plaie rtsul lant de l7réSn du quatrième métatarsien. - Une l>andelette de diachylum est préféM al dofat de caoutcliouc représenté dans la figure. On peut aussi passer lïn fil dans une perforation de roLle près du bord libre, mais ce dernier mode de traction n'est pas longtemps toléré ^

dire, et il obéit à la rétraction lente, mais incessante, des tissus fibreux

et dos muscles qui s'insèrent sui' lui. Les extenseurs des orteils tendent à los attirer sur le dos du j)icd, et les interosseux à fléchir les premières phalanges et à étendre les doux autres.

Pour prévenir ces déviations, il laut retenir les oi'toils dans leur direction normale et les soumettre à une extension continue ou du moins intermittente. On peut improviser ces appareils à extension en ajoutani une tige dans la direction du pied à la gouttière ou h l'attelle plâtrée. Nous nous servons habituellement d'une semelle en bois disposée dans ce but. Nous la représentons ici (fig. 467).

Quand l'orteil est dans une bonne direction, il ne faut pas chercher à lui rendre toute sa longueur par l'extension continue. On doit toujours, même dans les cas les plus favorables à la régénération, le laisser se raccourcir un peu. La néoformation osseuse, étant très limitée dans cette région, sera plus utile si elle est ramassée en une masse globuleuse que si elle forme une tige mince et sans consistance.

5. — D'une forme d'ulcères tuberculeux du dos du pied, cutanés en apparences, mais d'origine osseuse profonde. — Evidemenl ou résections des métatarsiens coiTCspondants.

Nous avons rencontré plusieurs fois sur le dos du métatarse, comme à la main sur la face dorsale de la région métacarpienne, des ulcères généralement torpides, quelquefois végétants et papilliformes, d'étendue très variable, atteignant les dimensions d'une pièce de cinq francs, et qui, au premier abord, paraissaient superficiels et n'être que des scrofulides cutanées. Nous en avons vu un vers le bord interne du pied qu'on avait raclé, cureté, cautérisé plusieurs fois, et qui se reproduisait toujours avec le même caractère. Une petite dépression située vers le milieu de l'ulcère, sous le tendon extenseur, était restée inaperçue : nous y introduisîmes un stylet et nous pénétrâmes dans un petit foyer tuberculeux du premier métatarsien. Ce qui |)eut induire en erreur quand on n'a pas l'attention dirigée sur ce point, c'est que Tostéile a une forme torpide dès le début et qu'il n'y a pas de tuméfaction osseuse évidente. Elle est, du reste, dissimulée profondément lorsque la lésion part des métatarsiens médians. L'ulcération cutanée est ici le résultat d'une inoculation de la tuberculose de l'os à la peau. Pour la guérir, il faut enlever l'os ou au moins l'ovider profondément et le cautériser énergiquement.

0. — De l'inégalité du développement des orteils après les inflammations du mêlalane : atrophie et rétraction des orteils après les ostéo-myélilcs des divers métatarsiens.

Les ostéites des métatarsiens, inflammatoires ou tuberculeuses, suivenues dans l'enfance, donnent lieu non seulement à des raccourcisse