ÉPIPHYSAIRE SUPÉRIEURE. — DISJONCTION RAPIDE OU LENTE DE LA DIAPHYSE

Quelques chirurgiens (Malgaigne, Sayre, Volkmann) ont systématiquement préconisé la section du fémur au-dessous du trochanter ; Malgaigne n'avait émis qu'une opinion théorique, mais Volkmann et Sayre ont appuyé la leur sur de nombreuses observations personnelles. Volkmann a vu dans la résection au dessous du trochanter un moyen sûr d'obtenir des articulations mobiles, et, comme il redoute avant tout l'ankylose, il recommande de retrancher toujours cette saillie, qui ne pourrait servir d'ailleurs qu'à empêcher l'écoulement des liquides produits dans le fond de la plaie.

Cette opération soulève de nombreuses questions relatives à l'accroissement ultérieur du membre et au mode de formation de la néarthrose ; nous les examinerons un peu plus loin quand nous exposerons les expériences et les recherches spéciales que nous avons faites dans ce but.

R15SECTI0N DE LA HANCHE. 65

En principe, nous ne pouvons admettre la nécessité d'enlever dans tous les cas la saillie trochantérienne. Notre procédé de résection par relèvement du couvercle Irochantérien (procédé à tabatière) nous fournit le moyen de nous assurer, dès les premiers temps de l'opération, de l'intégrité du tissu spongieux. Pour peu que le troclianter soit suspect, nous le retranchons; car, comme nous le verrons plus loin, il n'a pas assez de valeur au point de vue fonctionnel pour qu'on doive lui sacrifier, même dans une faible mesure, la sécurité de l'opération. La résection doit être quelquefois faite plus bas; l'épiphyse parvi-trochantérienne ou le tissu spongieux diaphysaire qui lui est contigu peuvent être malades, et il ne faut pas craindre d'aller au-dessous de cette épiphyse. Mais si nous faisons sans hésiter ce sacrifice qui représente une colonne osseuse de près de 10 centimètres chez l'adulte, nous n'allons au delà qu'en cas d'absolue nécessité.

En conservant la gaîne périostique, on peut espérer la reproduction d'une colonne osseuse suffisante pour articuler solidement le fémur sans lui faire perdre trop de sa longueur; mais si l'on devait enlever la moitié de cet os, on pourrait être trompé dans ses calculs. On devra compter sur une bonne reproduction dans les cas où l'on trouvera une gaine périostique en sève et sensiblement hyperplasiée, mais le périoste maigre de certains sujets tuberculeux pourrait rester complètement stérile. Aussi, dans certains cas de lésions s'étendant profondément dans le fémur, fera-t-on bien de terminer la résection par une amputation sous-périostée de la hanche.

C'est l'état général du sujet, le degré d'hyperplasie périostique et la nature de l'affection qui autoriseront ces résections étendues. Lorsqu'on aura affaire à des ostéo-myélites aiguës ou subaiguës, non tuberculeuses, déjà accompagnées de quelques productions ostéoïdes sous-périostiques, on pourra conserver le membre, dût-on enlever toute la diaphyse fémorale jusqu'à son cartilage de conjugaison inférieur. Ce cartilage, restant adhérent à l'épiphyse, et se continuant avec la gaine périostique hyperplasiée et soigneusement conservée, donnerait toute chance d'une bonne reproduction. On aura alors non seulement une colonne osseuse solide, mais un os nouveau capable de s'accroître, grâce à la conservation de son principal organe d'allongement (voy. chapitre XIX).

Mais à part ces cas d'ostéite franche, productive, non tuberculeuse, observés chez des sujets dont la plasticité n'est pas compromise, nous croirions préférable de sacrifier le membre si l'on était obligé d'enlever plus de la moitié du fémur, surtout lorsqu'il s'agirait d'un sujet tuberculeux, faible, à nutrition appauvrie. C'est, du reste, sur l'état des segments inférieurs du membre qu'on se basera, en dernière analyse, pour se décider entre leur conservation ou leur soustraction immédiate.

Dans les formes subniguës ou chroniques, l'augmentation de volume

OLLIEIt, nÉSECTIONS. I,, ^' 5

de l'os, de l'aine à la partie inférieure de la cuisse, permet de diagnostiquer l'étendue de la lésion, indépendamment des fistules qui peuvent conduire sur des portions osseuses dénudées.

Les ostéites juxta-épiphysaires supérieures se propagent immédiatement à l'arliculation, et amènent à l'état aigu ces séparations rapides de la calotte fémorale dont nous avons déjà parlé; mais le même phénomène s'observe aussi, quoique plus lentement, à l'état chronique. Audessous du cartilage de conjugaison cervical, il s'opère des médullisations plus ou moins régulières, selon le siège de l'inflammation, ou bien il se forme des foyers tuberculeux qui diminuent bientôt les adhérences de la diaphyse à l'épiphyse. Il se produit alors quelquefois, à la suite d'un léger choc ou d'un simple mouvement brusque, des disjonctions qui simulent une fracture du col ou une luxation. Cet accident est très grave, s'il y a déjà des foyers de pus tout autour, et, à plus forte raison, si ces foyers communiquent à l'extérieur, et sont déjà infectés; mais dans quelques cas il n'amène pas de symptômes généraux : il y a seulement une difformité nouvelle et une impuissance absolue du membre jusqu'à ce qu'un travail adhésif périphérique ait fixé le col dans sa nouvelle situation.

La tête reste alors dans la cavité cotyloïde, et on la trouve dans des états différents selon le degré de son altération primitive. Nous l'avons trouvée dans un cas fusionnée avec les parois de la cavité; et, comme nous jugeâmes son ablation nécessaire, à cause de la présence de quelques foyers suspects, nous eûmes assez de peine à l'enlever. Dans un autre cas, elle était réduite à trois séquestres formés par du tissu osseux condensé, mais encore adhérent aux fongosités périphériques; il fut très facile de les extraire.

Ces disjonctions diaphysaires sont un des phénomènes les plus intéressants de l'ostéite juxta-épiphysaire fémorale. Elles expliquent certains déplacements brusques du fémur dans la coxalgie qui font croire à une luxation articulaire. La résorption graduelle de la tête favorise ces luxations du fémur en arrière; mais elles s'opèrent alors par un mécanisme différent. C'est l'épiphyse qui a été le siège des fongosités; elle s'est usée de dehors en dedans et a fini par disparaître complètement, en laissant même subsister le cartilage du côté de la diaphyse, tandis que, dans le cas précédent, c'est au-dessous du cartilage que la disjonction s'était faite. Assez souvent, on trouve le col lui-même complètement résorbé, et la résection se réduit alors à l'avivement avec le couteau de la surface érodée ou recouverte de granulations fongueuses.

L'épiphyse trochantérienne est quelquefois isolée de la diaphyse par la suppuration ou soulevée par des fongosités, mais nous ne l'avons jamais trouvée déplacée. La résection sous-trochantérienne est alors nécessaire.

RÉSECTION DE LA HANCHE

Ces formes anatomiqucs diverses de l'ostéite fémorale aiguë ou chronique nécessitent des opérations différentes. On se conduira toujours d'après le principe qu'il faut enlever non seulement tout ce qui est altéré, mais tout ce qui peut réellement nuire au résultat orthopédique de la résection. D'autre part la facilité de la propagation des processus morbides à toute l'extrémité supérieure du fémur, de la portion juxtaépiphysaire cervicale à la portion juxta-épiphysaire sous-trochantérienne, expliquera pourquoi il est le plus souvent nécessaire de réséquer tout le ronflement fémoral dans ces lésions complexes. Une section transversale perpendiculaire à l'axe du fémur, franchement faite au-dessous du col est alors indiquée dans le double but de sacriGer tout ce qui est malade et d'adapter à la cavité cotyloïde une extrémité d'une accommodation plus facile.

Mais si la carie s'étend plus bas et n'envahit qu'une des faces ou une partie de l'épaisseur de l'os, il faut se contenter d'enlever les portions malades par une résection latérale et conserver au fémur le plus de longueur possible.

E. — DU SIÈGE DES LÉSIONS DANS LES OSTÉO-ARTHRITES AIGUËS OU CHRONIQUES DE LA IUNCHE ; FRÉQUENCE DES LESIONS COTYLOÏDIENKES. — ORIGINE OSSEUSE DE LA PLUPART DES COXAL- GIES qu'on RÉSÈQUE CHEZ LES ENFANTS. SYNOVITE TUBERCULEUSE PRIMITIVE DE LA HANCHE.

Nous avons déjcà fait remarquer, à propos d'autres résections, que l'examen des parties enlevées, même dans une série nombreuse d'opérations, ne pouvait pas donner une notion exacte de l'origine des ostéo-arlhrites, par la raison qu'on ne résèque guère que les cas graves, les cas à lésions osseuses incurables spontanément, et qu'on ne peut aller vériher le siège précis des lésions dans les cas plus légers et beaucoup plus nombreux qui guérissent par le traitement conservateur. Il en est de même pour la hanche, surtout quand on ne peut guère faire entrer en ligne do compte que des observations de résection tardive.

Quand nous examinons les pièces que nous avons enlevées dans nos résections, nous sommes frappé de la fréquence des lésions cotyloïdiennes. Sur trente pièces où les lésions osseuses paraissent avoir été primitives, nous trouvons quinze cas d'origine pelvienne et quinze cas d'origine fémorale. 11 ne faudrait pas en conclure que l'origine pelvienne soit aussi fréquente que l'origine fémorale dans l'ensemble des coxalgies : ce serait une erreur. Si nous en trouvons un aussi grand nombre dans notre série, c'est que les lésions cotyloïdiennes ne guérissent qu'exceptionnellement sans opération, et que nous les retrouvons par cela même en proportion relativement plus grande dans les cas que nous opérons.

Ces lésions pelviennes se distribuent à pou près également dans les

divers âges; elles seraient cependanl moins fréquentes dans les premières années, entre un et cinq ans.

Sur quatorze cas de lésions cotyloïdiennes, nous avons trouvé sept fois la cavité cotyloïdc perforée et sept fois sans perforation. Dans neuf cas, il y avait des séquestres de nécrose; cinq fois il n'y avait pas de nécrose, mais des érosions plus ou moins profondes avec quelques petits séquestres vasculaires en voie de résorption.

Les quinze cas qui présentaient des lésions principalement et à peu près exclusivement fémorales se répartissent ainsi : tubercules périphériques, 9; tubercules exclusivement centraux, 4; à la fois centraux et périphériques, 2. Ils siégeaient dans l'épiphyse, 6 fois ; dans la région juxta-épiphysaire, 6 fois; en même temps sur l'épiphyse et la diaphyse 5 fois.

Nous avons trouvé plusieurs fois des lésions synoviales qui semblaient plus avancées et plus anciennes que les altérations osseuses. Les os superficiellement érodés, sans séquestres et sans foyers caséeux, étaient entourés ou recouverts de fongosités épaisses provenant de la synoviale, de la capsule et des ligaments ; neuf fois, c'est-à-dire dans un cinquième des cas, cette origine paraissait au moins aussi probable que l'origine osseuse.

Cette proposition diffère un peu de l'opmion de Volkmann et de Lannelongue qui regardent la coxo-tuberculose comme prenant presque toujours son origine dans le tissu osseux. Lannelongue dit même que l'affection ne débute jamais par la synoviale dans la coxo-tuberculose primitive*.

Les autopsies de sujets morts à la suite de coxalgies suppurées, pas plus que les pièces de résections, ne peuvent nous renseigner rigoureusement sur le point de départ de la tuberculose. Il est très difficile de déterminer, surtout dans ces lésions anciennes, le tissu primitivement envahi et d'établir rigoureusement l'âge et l'ordre de succession des lésions.

Nous avons admis trois sièges principaux de la tuberculose dans les extrémités osseuses : 1° les lésions sous-chondriques développées dans la

1 Coxo-tuberculose, leçons faites à la Faculté de médecine, Paris, 1886, page 20, « Je suis absolument convaincu qu'il en est toujours ainsi et:que l'alïection ne débute jamais par a synoviale. Toutefois j'en excepte les cas peu nombreux où la tuberculose de 1 articulation de Ja hanche est d'origine secondaire. L'ahcès d'un mal de Pott par exemple, peut progressivement s'étendre de lu gaine du psoas dans la bourse séreuse profonde qui le sépare de 1 articulation coxo-fémorale. Les parois de cette bourse se transforment en membrane tuberculogene. Ultérieurement, cette transformation se propagea hi synoviale articulaire par continuité de tissu et par infection de proche en proche, en vertu de la communication normale qui existe entre cet e bourse et l'articulation. Dès ce moment la coxo-tuberculose est manifeste et incontestable d'ori-ine synoviale ; les altérations du squelette ne se produisent que postérieurement. D autres lésions tuberculeuses primitives de la région de la hanche, des ganglions, des bourses séreuses peuvent amener le même résultat. Mais ces laits sont exceptionnels et ne sauraient infirmer celte proposition : La coxo-tuberculose est primiltvemenl osseuse. »

RÉSECTION DE LA HANCHE

couche vasciilaire sous-cartilagineuse : ce sont le plus souvent des nids de fongosités qui soulèvent le cartilage diarthrodial avant de le perforer ; "2" les lésions intra-osseuses ou médullaires, c'est-à-dire nées dans le tissu osseux et particulièrement dans le tissu spongieux des épipliyses ou des régions juxta-épipliysaires ; et enfin 5" les lésions sous-périostiques nées sous le périoste, là où cette membrane se confond avec la capsule articulaire et se trouve recouverte par la synoviale sur les limites du cartilage diarthrodial.

Ces origines sont certainement celles de la grande majorité des cas de coxo-tuberculose ; mais, il y a à la hanche, comme dans toutes les articulations, de véritables synovites tuberculeuses, primitives et non seulement secondaires. Si l'on n'en rencontre pas davantage dans les autopsies ouïes opérations sur la hanche, c'est qu'elles guérissent le plus souvent, et sans résection.

Les partisans de l'origine exclusivement osseuse de la tuberculose articulaire pourront sans doute nous répondre que les masses fongueuses synoviales, qui remplissent la cavité articulaire, sont toujours accompagnées de quelque point osseux malade, soit sous-périostique, soit souschondrique, soit intra-osseux. Nous ne le nions pas, mais rien ne nous autorise à considérer ces petits points osseux comme indispensables au développement des végétations synoviales. La tuberculose peut se montrer primitivement partout : dans les synoviales tendineuses comme dans les synoviales articulaires, et l'origine osseuse de l'infection tuberculeuse n'est nullement nécessaire pour l'explication des faits.

De sorte donc que, tout en admettant la plus grande fréquence de l'origine osseuse, nous devons reconnaître que la coxo-tuberculose peut se développer primitivement dans la synoviale elle-même et se borner pendant quelque temps presque exclusivement à celte membrane séreuse. Mais nous ne nous arrêterons pas plus longtemps sur cette question de pathogénie qui a surtout un intérêt théorique. Au point de vue pratique, nous en tirerons cependant cette conclusion que nous devons chercher avec soin et soupçonner toujours des altérations osseuses pi'ofondes sous les amas de fongosités synoviales qui, au premier abord, semblent constituer la principale lésion.

Les lésions tuberculeuses sont tantôt épiphysaires et tantôt juxta-épiphysaires. Ces dernières sont plus fréquentes chez les jeunes enfants, tant que les cpiphyses de la tête et du trochanter sont cartilagineuses ou n'ont qu'un point d'ossification entouré d'une couche épaisse de cartilage. Elles sont souvent le résultat des mouvements forcés d'abduction ou d'adduction, des premiers surtout. L'abduction forcée se produit souvent par les chutes que font les enfants lorsqu'ils glissent les jambes écartées, et qu'une pression exercée sur les épaules ou la vitesse acquise exagèrent le mouvement. C'est là une des conditions favorables à la pro-

RÉSECTIONS nu MEMBRE INFÉRIEUR.

duction des lésions de l'entorse juxta-épiphysaire, qui passent le plus souvent inaperçues ou qui ne se révèlent que quelque temps après. Les chutes sur le grand trochanler sont aussi des causes fréquentes de l'ostéite fémorale juxla-épiphysaire et de l'arthrite coxo-fémorale par conséquent.

La figure 300 représente les lésions produites par l'abduction forcée

c du fémur. Il y a eu commencement de décollement de la diaphyse en dedans ; la disjonction avec écartement s'est faite sur une profondeur d'un centimètre et demi environ. En dehors, c'est un commencement de tassement de la substance spongieuse qu'on observe.

Il n'y avait pas dans ce cas de désordres du côté du liçfament rond, ni du fond de la cavité colyloïde ; mais, dans les mouvements qui tiraillent ces ligaments (adduction forcée), on produit des désordres qui peuvent être une des origines de la coxalgie acétabulaire.

Nous expliquons par ces traumatismes, légers en euxmêmes (mais qui peuvent devenir graves s'ils sont répétés plusieurs fois), les lésions qui s'opèrent dans le tissu spongieux et surtout sur les limites des cartilages de conjugaison, dans la couche spongoïde dont les éléments sont doués d'une activité végétative très grande pendant toute la période de croissance. La fréquence des séquestres, au-dessus ou au-dessous du cartilage intermédiaire à la tête et au col, explique les décollements de la tête et les lésions variées qu'on rencontre dans le col. Les processus nécrotiques, caséeux ou simplement ulcéreux du col diminuent l'activité de la nutrition de la tête qui reste petite et atrophiée, du moment qu'elle est presque réduite à s'alimenter par le ligament rond. Elle s'use ensuite par la pression qu'elle subit contre le rebord cotyloïdien ; et de cette pression résulte un agrandissement de la cavité sous-jacente. Il y a alors, comme le fait remarquer Lannelongue, un contraste frappant entre le rapetissement de la tète et l'agrandissement progressif de la cavité cotyloïde. La double action de la pression réciproque et de la médullisation, ou transformation en granulations des parties atteintes d'ostéite,

Fig. 500. — Entorse juxta-épiphysaire. — Lésions produites par l'abduction forcée du fémur. {Coupe oblique.)

a, disjonction diaphysaire ; le tissu spongieux est complètement séparé du cartilage en dedans; c, tassement du tissu spongieux en dehors sous le trochanter; b, périoste intact.

RÉSECTION DE LA HANCHE

pi'oduit cos changements de forme, si fréquents dans les coxalgies anciennes, qui s'opposent absolument à la reconstitution d'une néarthrose régulière et font désirer l'ankylose comme la terminaison la plus favorable de la résection.