Des Pseudarlhroses du maxillaire inférieur

Les pseudarthroses du maxillaire sont rares à la suile des fractures sans perte de substance. On observe cependant fréquemment des retards de consolidation, mais la soudure finit par s'opérer. Nous avons observé quelques cas de pseudarthroses serrées, qui ne gênaient pas sensiblement les fonctions. On doit traiter les retards de consolidation par les appareils d'immobilisation directe (gouttières dentaires moulées sur los dents et embrassant toute l'arcade dentaire) et, si ce moyen ne suffit pas, recourir à la suture. Les pseudarthroses, suite de résection, sont fréquentes et fatales quand on ne peut pas mettre les fragments en contact. On doit les respecter lorsque la réunion de ces fragments constituerait une difformité plus gênante que la pseudarthrose elle-même. C'est alors à la prothèse qu'il faut recourir pour combler la perte de substance et unir les deux fragments. La soudure directe ne peut pas être mise en question. L'ostéoplastie serait seule applicable.

Dans certaines pseudarlhroses rebelles, on a eu recours aux moyens les plus variés. On s'est servi de la greffe osseuse pour combler le déficit osseux (White) et de l'implantation de chevilles d'os de veau (Routier) pour fixer les fragments. Mais la cavité buccale est un terrain peu favorable au succès de la greffe, qui ne trouvera de bonnes conditions de suc-

RÉSECTIONS ET ABLATION DES OS DE LA FACE

ces que lorsqu'elle pourra être iniplaniéo en dehors de cette cavité. Il en est de même des chevilles d'os Irais; nous croyons que les clous ou les vis de platine présenteront, en général, plus d'avantages..

5. Des ostéotomies et résections applicables aux ankyloses de la mâchoire. — Ostéotomie précicatricielle. — liésection Icinporo-maxillairc.

Il y a deux cas hien distincts dans l'ankylose de la mâchoire : ou elle est produite par des brides cicatricielles, ou elle est le résultat de l'immobilité du condylc due à la soudure de l'articulation temporo-maxillaire (ankylose temporo-maxillaire). Bien que la gène fonctionnelle soit la même dans les deux cas, chaque espèce d'ankylose nécessite un traitement absolument différent.

A. Ankylose par brides cicatricielles. — Ostdolomie ou résection prccicatricielles. — Lorsque la mâchoire est immobilisée par des brides cicatricielles résultant d'une gangrène ou d'une destruction de la joue par une cause quelconque, l'articulation temporo-maxillaire se trouve généralement intacte. Mais cela n'a pas d'importance, l'obstacle est en avant, et on ne pourra permettre à la mâchoire de se mouvoir qu'en la sectionnant au devant des brides cicatricielles. C'est ce qu'ont fait à peu près à la même époque Esmarch et Rizzoli *. Le premier en réséquant un fragment plus ou moins large du maxillaire; le second en sectionnant simplement l'os avec une forte cisaille. On a varié de bien des manières cette opération parce que, après la simple section ou la résection de l'os, on voyait presque toujours l'ankylose se reproduire. Les uns ont enlevé un segment triangulaire afin que les fragments ne fussent en contact que par une pointe, les autres un segment rectangulaire; d'autres ont interposé des parties molles entre les deux fragments et, malgré cela, on a eu à lutter contre les récidives. En 1865" nous avions préconisé la section en deux temps. Nous avions retranché un fragment en laissant le maxillaire se continuer par un pont très étroit et nous avions attendu la cicatrisation complète de la plaie pour sectionner secondairement le petit pont osseux avec une cisaille. Les os restèrent séparés et mobiles. Mais nous avons cherché depuis lors dans une autre voie les moyens d'assurer le succès de l'opération. En réservant pour les cas rebelles la résection de toute la partie du maxillaire recouverte par les cicatrices, nous nous sommes attaché avant tout à empêcher le contact des fragments après avoir retranché sur l'un d'eux

1. La question de priorité entre ces deux cliirurgiens a été souvent débatluc. Verncuil l u résolue- de la manière siiivanlc : Esniarcli a (ait la proposition de cette opération au congrès de Goltingue en inni; mais il n'en était nulle part question, et l'idée d'Esmarch était passée inaperçue quand Rizzoli, en 1857, exécuta la section du maxillaire en avant des adhérences. Voy. les divers mémoires et articles de Vcrneuil, publiés dans les Arc/iives de médecine, 1800, et la Gazette kebdomadairc, 1865.

2. Bonnefous. Du resserrement permanent des mâchoires. 7'hèso de Montpellier, 18Gb.

une largeur do 10 à 15 millimètres. Nous les avons mainlenus écartés en tirant en avant le fragment antérieur au moyen d'un mince tube de caoutchouc fixé, d'une part, aux dents et, de l'autre, à un appareil extérieur'. Cet appareil consiste en un cercle ou plutôt en un ovale d'acier fixé des deux côtés à une couronne frontale et encadrant le visage, de sorte que le malade peut marcher et se promener avec. Le caoutchouc s'adapte à un crochet mobile qui se fixe par un curseur à la hauteur voulue. Nous avons eu dans ces derniers temps des nouvelles de deux de nos malades qui sont restés guéris : l'un depuis 1868, l'autre depuis 1872 ; ce dernier avait eu la peau de la joue complètement détruite. Nous l'avons réparée par l'autoplastie, trois ans après la résection du maxillaire, quand nous n'avons plus eu de craintes pour la ressouure des fragments.

On doit pendant longtemps se méfier du retour de l'ankylose après l'ostéotomie ou la résection précicatricielles, et ne pas se presser d'annoncer le succès. Il faut toujours, après l'opération, de longs soins, patients et minutieux, surtout lorsque l'ankylose est ancienne et qu'il y a du côté sain des muscles atrophiés, paresseux, et une articulation enraidie par l'immobilité prolongée. On doit, à l'aide d'appareils élastiques*, écarter progressivement les mâchoires jusqu'aux limites normales, et répéter fréquemment cet exercice.

B. Ânkylose temporo- maxillaire, unilalérale et bilatérale. — Difficultés de diagnostiquer la nature et le degré de Vankijlose. — Illusions entretenues par la flexibilité de Vos. — Cette ankylose, même dans les cas où elle paraît complète, présente plusieurs degrés. Il peut y avoir soudure osseuse, périphérique ou totale, ou bien sim plement ankylose fibreuse sans fusion des os. Nous ne parlons pas de la fausse ankylose due à la contraction ou à la rétraction des muscles ; elle ne rentre pas dans notre sujet.

L'ankylose temporo-maxillaire peut être simple ou double ^. Lorsqu'elle est d'origine rhumatismale, les deux côtés sont souvent envahis. Que la soudure soit simple ou double, c'est-à-dire unilatérale ou bilatérale, la gêne fonctionnelle est la même; mais le pronostic est bien plus

1. Nous n'avons pas eu depuis plusieurs aimées l'occasion de fiiirc la réscclion précica- Iriciellc, mais aujourd'hui nous essayerions d'alwrd un appareil intra-buccal pour maintenir les fragments écartés. Le point d'appui pourrait être toujours pris sur l'arcade dentaire supérieure.

2. Nous nous servons soit d'un écartcur clasiiquc placé entre les doux rangées dcnlaires, soit d'un appareil analogue à l'instrument pour ouvrir les gants, dont les courtes branches sont placées entre les dents et les branches extérieures rapprochées par un tube de caoutchouc.

5. Zipl'el [Thèse de Paris, 1888. De l'ankylose osseuse de l'arliculation icmporomaxUlaire) a compté sur 26 cas 6 ankyloses doubles, dont 2 à la suite de luxation. Dans ces 2 derniers cas, Mazzoni cl Kœnig ont fait la résection des deux condylcs et ont eu une articulation mobile.

RESECTIONS ET ABLATION DES OS DE LA FACE. 801

lavorablc dans le premier cas, car le jeu de l'arliculalion saine favorisera et réglera, pour ainsi dire, le jeu de l'arliculalion nouvelle. ^ 11 est souvent impossible de préciser avant l'opération le degré de l'ankylose, et il est quelquefois difficile d'en déterminer exactement le siège, c'est-à-dire de dire si une ankylose temporo-maxillaire est unilatérale ou bilatérale.

Il semble au premier abord que l'ankylose osseuse unilatérale, par fusion inlime du condyle et de la cavité glénoïde , doive amener une fixité complète de l'os et par cela même puisse laisser croire à une ankylose bilalérale. Il n'en est pas toujours ainsi cependant : le maxillaire inférieur peut présenter une certaine flexibilité qui permettra de légers mouvements à son corps, malgré la fixité absolue d'un de ses condyles.

Cet os peut être comparé à un os mince et long, comme une côte par exemple, qui serait fixé solidement par une de ses extrémités et qui aurait son autre extrémité relativement libre. Dans ces -conditions, la fixité du maxillaire inférieur n'est pas absolue. Il est susceptible' de légers déplacements de haut en bas et d'avant en arrière, sous l'influence des efforts musculaires et des manœuvres destinées à écarter les dents. Ces déplacements sont Irès légers sans doute, mais ils sont suffisants pour faire croire à l'absence d'une ankylose osseuse, alors qu'un des condyles est absolument fixé par sa fusion intime avec le temporal. C'est ce que nous avons constaté dans l'opération suivante.

Observation CX. — Ankijlose osseuse lemporo-mnxillaire gauche, conscculive à une scarlatine, dalanl de huit ans, et i'accompagnanl de irès légers mouvements dus à la flexibilité de l'os. — Résection par morcellement du condijle et du col. - Résection de l'apophyse coronoïde. — Rétablissement des mouvements.

Anne Pcrrelicre, Agée de 16 ans, enfre à la Clinique le 16 octobre 1890, pour une ankylose de la mâchoire, datant de 8 ans et consécutive à une fièvre scarlatine. Un abcès de la joue s'était déclaré dans le cours de cette maladie et s'était ouvert sous l'angle zygomatique de l'os malairc ; une cicatrice persiste à ce niveau. A partir de ce moment, il lui fut impossible d'écarter les mâchoires, et cet état ne se modifia pas après la cicatrisation de l'abcès. II n'est pas sorti de fragments d'os.

A son entrée, on constate l'état suivant : Immobilité du condyle à gauche ; à droite on sent un léger déplacement produitpar les contractions musculaires.— Les dents peuvent être écartées volontairement de 5 millimètres au plus, et presque autant du côté n-auche que du côté droit, ce qui fit penser que, malgré l'impossibilité de sentir des mouve- ■ ments au niveau du condyle gaucho, l'ankylose n'était pas osseuse. — Malade pâle amaigrie, se nourrissant mal, et présentant une atrophie générale de l'os ankvlosc On sent cependant se contracter tous les muscles qui s'insèrent sur lui; ils sont atrophiés miis très distincts. — Exploration de la malade pendant l'anestliésie : on n'obtient pas de mouvements plus marqués; on cherche a introduire un levier entre les dents mais sans résultat. '

Quelques jours après M. Ollicr pratiqua la résection du condyle et du col p'u- son ■procédé : Incision en T au niveau de l'articulation ; recherche de la branche temnoro faciale du nerf facial. Ce fut le ].remier temps de l'opération. Avant de s'occuper dë l'os, M. Olher voulut mettre le nerf à l'abri. Cette branche reconnue, on la confie à un

OLLlEn, RÉSECTIONS. g|

aide, armé d'Un crochet mousse, et qui l'attire ea bas avec précaution, de manière à permettre de découvrir et d'attaquer l'articulation lemporo-maxillairc.

Oa reconnaît alors que l'articulation est complètement soudée: le condyle fait corps avec le temporal, il est recouvert de coulées ostéophytiques ducs à l'ossification de la capsule et des ligaments et qui empêchent de reconnaître l'interligne. Le col est élargi et épaissi, on ne reconnaît plus sa forme normale. M. Ollier l'attaque avec le ciseau, le fragmente, et voit bientôt que la fusion est non seulement périphérique, mais centrale. Les deux articulations du ménisque sont soûdées. — La continuité de l'os interrompue avec le ciseau, on poursuit sa fragmentation avec la cisaille et le davier gouge et l'on fait une brèche de 2 centimètres de hauteur. — Le maxillaire est alors mobile, mais ou sent des résistances au niveau de l'upophyde coronoïde qu'on résèque. 11 n"y a alors que des résistances (ibreuses dans l'articulation du côté opposé. On le fait cédei- en écartant les mâchoires et on éloigne les deux rangées de dents de 4 centimètres. Après toutes les excisions de la région ankylosée, on a une brèche de près de 5 centimètres. — On avait enlevé le périoste de la partie externe; on enlève secondairement tout ce qu'on peut atteindre du périoste de la face interne pour empêcher la reproduction de l'os. — Aucun vaisseau important ne fut ouvert; on ne fit qu'une ligature. — Suture de la plaie; drain à la partie inférieure. — Les suites de l'opération furent simples; le malade souffrit cependant pendant deux jours de la région opérée ; mais dès le soir, elle écartait volontairement les mâchoires de 18 millimètres.

Le lendemain on s'aperçut que, malgré les précautions qii'on avait prises pour protéger le nerf facial, la paupière supérieure était paresseuse et arrivait à peine au contact de l'inférieure : deux jours après, ce mouvement était plus difficile encore et l'œil restait ouvert de 2 millimètres. — La paralysie augmente encore pendant quelques jours et au huitième jour les paupières contractées laissaient entre elles un intervalle de 5 millimètres. — A partir de ce moment, état stationnaire et au bout de trois semaines les contractions deviennent plus efficaces. — Cette paralysie incomplète et temporaire était le résultat delà distension de la branche temporo-faciale qu'on avait été obligé de tirailler pour découvrir suffisamment le champ opératoire. — L'articulation temporo-maxillaire droite dont la rétraction avait été rompue par l'abaissement forcé du menton resta douloureuse pendant une quinzaine de jours, et s'opposa à un écartemenl volontaire de plus de 2 centimètres. — Mais les mouvements augmentent peu h peu, et aujourd'hui 28 janvier le malade écarte les mâchoires de 5 centimètres, peut manger sans peine, mâcher, et ne souffre que lorsqu'on veut augmenter l'écartement par l'effort des mains ou l'application d'un dilatateur. — Du côté opéré, on sent le maxillaii'e parfaitement libre ; il n'y a pas trace de reproduction osseuse. — Les paupières se ferment de mieux en mieux ; elles arrivent au contact. (Vôy. le Chapilre final.)

Si, dans cette opération, nous n'avions pas pris les précautions les plus minutieuses pour ménager le nerf, nous l'aurions infailliblement coupé. Il croisait le col à 12 millimètres au-dessous du point où nous pouvions supposer l'existence de l'interligne. Il a fallu ré<;arter pour le passage des instruments, en bas d'abord, et puis en haut, pour ne pas trop le tirailler, quand nous avons voulu prolonger au-dessous do lui l'excision de l'os.

C. Procédés opératoires pour V ostéotomie et la résection du col. — C'est en 1850 ' que Richet proposa la section du col de la mâchoire

1. Thèse de concours j^ar la chaire de médecine opératoire . — Des opérations applicables aux ankyloses. — La première proposition de la section du col de la niàclioire ankylosée avait clc faite par Béranl, en 1838 (article Akkylose du Dicl. en 50 vol.).

RÉSECTIONS ET ABLATION DES OS DE LA FACE. 805

contre l'ankylose teraporo-maxillaire, et donna un procédé qu'il avait essayé sur le cadavre. Il découvrait le col et le sciait avec la scie à chaîne. Cette proposition passa d'abord inaperçue, et ce ne fut que quatre ans après, en 1854, que llumphry (de Cambridge) fit non pas seulement la section, mais la résection du condyle de la mâchoire pour une ankylose consécutive à une arthrite rhumatismale. Quelques années plus tard, Bottini (de Pavie) pratiqua cette résection des deux côtés dans un cas d'ankylose bilatérale. Depuis lors ces opérations se sont multipliées. Zipfel en a récemment réuni vingt-six cas.

La simple section du col peut se faire aisément par une incision transversale tracée à un centimètre au-dessous de rinterli"ne articulaire ou mieux au-dessous du bord inférieur de l'arcade zygomatique. Cette incision étant faite, parallèlement aux rameaux du nerf facial, on risque moins de couper ce nerf. On arrive sur le col en retirant en haut le prolongement antérieur de la parotide et on sectionne l'os, soit avec une cisaille, soit avec un ciseau manié avec prudence.

Mais cette simple section a l'inconvénient de toutes les ostéotomies : dans les soudures réellement osseuses, elle expose au retour de l'ankylose par la formation de nouvelles jetées ossifiantes'.

Il faut donc ne pas se contenter de sectionner l'os au niveau de son col, mais enlever le condyle et toute la partie rétrécie qui le supporte, et chez les jeunes sujets, en même temps que l'os enlever le périoste, surtout dans les cas où, comme dans notre observation, les tissus parostaux déjà envahis par les sels calcaires indiquent une tendance des éléments conjonctifs à subir le processus ossifiant.

Cette résection serait très simple à cause de la position superficielle de l'os à ce niveau, si elle n'exposait pas à couper un ou plusieurs fdets du nerf facial. Ce qui rend toujours l'opération délicate, c'est qu'il est impossible de déterminer a priori la position qu'occupent les branches du nerf. Leur point d'émergence est variable ei le niveau précis où la branche temporo-faciale croise la base du col ne peut être calculé d'avance^ D'où il résulte que, lorsqu'on est obligé de faire une incision, verticale, on risque fort de léser le nerf, si l'on ne procède pas avec la plus grande prudence.

Pour nous, -ce qu'il y a de plus important à bien déterminer et ce

1. Uossandcr (de Stockholm) s'est contenté cependant de sectionner le col sur une (illette de 7 ans, atteinte d'ankylose unilatérale de la mâchoire, suite de scarlatine. Deux mois après, I enfant écartait les dents de 2 cenlinièlrcs cl demi. 11 est probahle qu'il n'v'avait «as dans ce cas d ossification extra-périosllquc, et que le périoste du col n'avait pas subi d'irrita lion hyperplasi,|ue. C'est dans ces conditions qu'on peut csiiércr empéclier la soudure des fragments par les iiiouvcincnts répétés de la mâchoire. Mais on doit toujours craindre le retour de 1 ankylose On n obtient pas des pseiidartliroses à volonté quand les os restent en contact on Z;plel ont reconnu que la branche lemporo-lacialc croise le col à 1?' ou

M millimètres de ) arcade zygomatique.

dont il faut s'occuper d'abord, c'est du trajet du nerf. On doit donc, avant d'aborder l'os, chercher le nerf et le mettre à l'abri. C'est le premier temps de l'opération. En allant doucement, à petits coups, on le reconnaît par transparence au milieu des tissus. Dès qu'on l'aperçoit, on le récline en haut ou en bas, et on le maintient avec un crochet pendant qu'on sectionne le col.

Voici les deux procédés que nous employons pour cette opération et qui nous servent, l'un pour sectionner le col à sa base et enlever le condyle; l'autre pour sectionner la branche montante elle-même et enlever sa moitié supérieure (col et apophyse corohoïde) dans les cas où l'on veut absolument se mettre à l'abri du retour de l'ankylose.

PROCÉDÉ OPÉRATOIRE POUR LA RÉSECTION DU COL ET l'aBLATION DU CONDYLE.

l""' TEMPS. Incision en T pour découvrir la base du col. — Recherche el protection du nerf facial avant de pénétrer jusqu'au col. — On fait une incision horizontale de 3 à 4 centimètres, à 5 millimèlres au-dessous de l'arcade zygomatique, en commençant en arrière au niveau du lobule de l'oreille. De la réunion du tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs de cette incision, on fait descendre une incision verticale s'arrêtant en bas à 25 millimètres. Avant d'aller plus loin on cherche le nerf facial qu'il importe essentiellement de ne pas léser. On procède à petits coups pour mellre à l'abri le nerf dès qu'on l'aperçoit. On la confie alors à un aide spécial qui n'aura d'autre rôle pendant l'opération que de mettre ce nerf à l'abri, en évitant de lui faire subir des liraillemenls dangereux. On relève en haut et en arrière le prolongement antérieur de la parotide, qui est très variable, et on arrive sur le col qu'on découvre en écartant les lèvres de la plaie avec des crochets,

2° TEMPS. Section du col et ablation du condyle. — Pour sectionner le col, on peut se servir de divers instruments. Comme il s'agit ici d'une ankylose, il vaut mieux l'attaquer avec le ciseau. On peut aussi le détruire par excision parcellaire avec un pelit davier -gouge. La scie à chaîne est inutile et pourrait blesser l'artère maxillaire interne.

Pour se mettre à l'abri du retour de l'ankylose, il faut ne pas faire une résection sous-périostée, mais inciser et détruire le périoste sur toute la partie accessible du col. On détache ensuite le ligament latéral externe. Le. col sectionné, on saisit le fragment supérieur avec un davier; on le retourne; on le dépouille avec une petite rugine sur son bord postérieur et sa face interne el on achève par torsion la séparation de toutes les adhérences fibreuses. On enlève ensuite le ménisque interarticulaire. Mais cette manœuvre n'est possible que lorsqu'il s'agit d'une ankylose fibreuse ou à ossifications périphériques el que le ménisque n'est pas sondé. Lorsqu'il y a ankylose complète avec fusion des os, il faut procéder autrement el enlever le condyle par excision parcellaire.

Si l'articulation est complètement soudée et qu'on ne puisse pas rompre l'ankylose, on devra donc avec le ciseau, le davier-gouge ou la cisaille, exciser sur place le condyle et toute la hauteur du col, comme nous l'avons fait dans l'observation GX. Dans le cas où l'on craindra le retour de l'ankylose à cause de l'ossilicalion des tissus périphériques, il faudra faire une excision plus complète de la branche de la mâchoire.

RÉSECTIONS ET ABLATION DES OS DE LA FACE

PROCÉDÉ OPÉRATOIRE POUR LA RÉSECTION ÉTENDUE DE LA BRANCHE MONTANTE ET l' ABLA- TION PU CONDYLE ET DE l'aPOPIIYSE C3R0N0ÏDE.

1" TEMPS. Incision pour découvrir Vangle de la mâchoire et relever le masséler. — L'incision qui pari du lobule de l'oreillo se dirige vers l'angle de la mâchoire et so continue à A cenlimèlres sous le bord inférieur de l'os. Elle expose îi couper la branche cervicale du facial. 11 faut donc d'abord chercher le nerf dans le trajet de l'incision et, s'il s'y trouve, le protéger comme il a été dit plus haut. Dès qu'on est arrivé sur l'os, on désinsère le masséler qui s'implante très fortement sur la face externe au-dessus de l'angle delà mâchoire. On le soulève en hautavec la peau qui le recouvre. On découvre la branche montante jusqu'au dessus de sa partie moyenne, sans détacher le périoste.

2'' Temps. — Scctioii de la branche montante. — Ablation du fragment condylocoronoïdien. — Avec une forte cisaille qu'on dirigé obliquement en haut vers l'échancrure sygmoïde, on sectionne la branche montante au-dessous du col. On saisit le fragment supérieur avec un davier, on le soulève, on le dénude aussi haut que possible et on l'arrache par torsion. On peut alors (en admellanl une ankylose unilatérale) abaisser le maxillaire et rendre plus accessible l'apophyse coronoïde qu'on excise. On peut ensuite augmenter, si besoin est, la perte de substance en réséquant un peu plus de la branche montante.

Ce procédé n'est pas applicable quand le condyle est soudé à la cavité glénoïde. Il faut alors faire l'incision préauriculaire du premier procédé et laisser entre cette incision et l'incision inférieure un pont cutané contenant les branches du nerf facial.

Nous avons employé ce dernier procodé dans un cas où la mâchoire était immobilisée par une ostéite avec nécrose partielle du col. Grâce à la diminution des adhérences du périoste, le col et le condyle purent être facilement extraits.

Par ces deux procédés, on peut attaquer les diverses ankyloses temporo-maxillaires ; mais on devra s'attendre à des difficultés assez grandes dans les cas d'ankylose bilatérale accompagnés d'ossification irrégulière des tissus péri-articulaires s'étendant plus ou moins loin de l'articulation. Il faudra, de chaque côté, non seulement découper sur place le col avec le ciseau, mais enlever largement les ossifications parostales.

Les cas de fausse ankylose de la mâchoire, dus à l'Iiyperostose de la branche montante nécessiteront la résection totale de cette portion et môme de la moitié latérale de l'os, si la lésion s'étend en avfint.

4. Résections osléoplasLiques du maxillaire inférieur dans les cas de perle de sidislunce; réfection de l'arc par le déplacement d'un lambeau osseux emprunté au reste de l'os.

Nous avons autrefois proposé de réparer les perles de substance du maxillaire par des lambeaux osseux taillés sur le bord libre d'une des portions restantes. On les ferait glisser entre les fi\ngments et on les interposerait entre eux, en les fixant pardes points de suture métallique. Le bord inférieur de l'os, épais, résistant et assez éloigné du canal dentaire et de la racine des dents, peut fournir la matière du lambeau dont la

nutrition sera assurée par la conservation de toutes les parties molles qui l'entourent. La scie à volant permet de le découper régulièrement en lui donnant l'épaisseur que l'on veut. Nous avions aussi eu l'idée de dédoubler une portion du maxillaire, de séparer sa table externe ou son bord inférieur, puis de transporter ce lambeau osseux entre les fragments et de le fixer sur chacun d'eux. Mais nous n'avons exécuté ces opérations que sur le cadavre, les beaux résultats obtenus par la prothèse nous ayant fait laisser ces projets à l'état de conception théorique.

E. — DES APPAREILS PliOTHÉTlQHES APPLICABLES APRÈS LES ABLATIONS ET LES RÉSECTIONS DES MAXILLAIRES. PROTHÈSE IMMÉDIATE.

La prothèse buccale a fait de très grands progrès depuis cinquante ans, et il n'est pas aujourd'hui de difformité par déficit osseux des maxillaires qu'un artiste habile ne parvienne à combler ou au moins à dissimuler. Les dentistes américains ont apporté de grands perfectionnements à cet art; et, dans ces trente dernières années, Preterre a construit des appareils très ingénieux et d'une adaptation remarquable aux diverses difformités. Dans tous les pays, du reste, on a rivalisé de zèle et d'habileté. Nous n'avons pas à nous occuper de ces appareils; nous voulons seulement parler ici d'une application nouvelle de la prothèse due à Claude Martin, médecin-dentiste à Lyon. Jusqu'ici on attendait pour placer un appareil prothétique que la plaie extérieure fut cicatrisée et que la plaie profonde parût en assez bonne voie pour ne plus amener d'accidents. Le plus souvent même, on attendait la guérison complète avant de penser à la prothèse, et l'on n'appliquait l'appareil que lorsque la plaie profonde était considérablement rétrécie par le rapprochement de ses parois ou déjà en partie oblitérée par le tissu cicatriciel. Il était alors souvent très difficile de masquer la difformité; il fallait par des applications d'appareils successifs regagner une partie du terrain perdu, et on n'arrivait jamais à une correction complète, surtout lorsqu'il s'agissait du maxillaire inférieur.

Claude Martin* a eu alors l'idée de la prothèse immédiate; il a appliqué dans la cavité buccale, après l'ablation de l'os, et avant la suture de la plaie, un appareil en caoutchouc durci de même forme et de même dimension que l'os normal, afin de maintenir ou de rétablir la forme de la région. La prothèse devient ainsi non pas un élément du traitement consécutif et plus ou moins lointain, mais un temps de l'opération elle-même, puisque le chirurgien ne termine l'opération que lorsque l'appareil prothétique est posé.

1. Les procédas do la protlièsc itnmcdintc et les rcsullnts obtenus pnr Claude Mnrtin sont exposes dans le livre qu'il a fait paniitre en 1889. J)e la prothèse immcdiate appliquée à la restauration des maxillaires, etc. Paris, G. Masson.

RÉSECTIONS ET ABLATION DES OS DE LA FACE

11 y a vingt-cinq ans, nous avions déjà introduit dans la gaine périoslique des moules de cire ou de gui ta-pcrcha pour maintenir la forme de l'os et servir de guide aux ossifications périostiques. Mais ces appareils, assez primitifs du reste, n'étaient pas fixés aux os et se déplaçaient facilement. Claude Martin a substitué aux moules dont nous nous servions des appareils plus résistants, mieux construits, faits en caoutchouc jdurci et creusés de trous et de canaux intérieurs, pour faire des irrigations détersives; et surtout il les a fixés dans les parties saines de l'os ou sur les os voisins par des vis de platine qui sont bien tolérées quand on maintient l'asepsie de la plaie par des soins minutieux de propreté.

C'est la fixation de ces appareils sur les parois osseuses du foyer de la résection, sur les branches du maxillaire inférieur, dans lés cas de résection de la partie moyenne, qui constitue l'innovation apportée par Cl. Martin. On peut aussi les fixer sur les dents ou les faire tenir par les saillies et les anfractuosités de leur surface, ou bien les appuyer par des ressorts sur d'autres parties des arcades dentaires.

Pour être prêt à tout événement, Martin construit d'avance un appareil plus grand que la partie qu'on se propose d'enlever, car on ne peut pas toujours prévoir quelles seront les limites delà résection. On est souvent amené à la faire plus étendue qu'on ne l'avait pensé tout d'abord. Avec un appareil plus grand, on coupe ce qu'on veut pour l'ajuster exactement à la perte de substance, quand la résection est terminée*.

Ces appareils s'appliquent aux deux maxillaires, mais c'est surtout pour les résections du maxillaire inférieur qu'ils rendent des services signalés. Ils ont de nombreux avantages: ils permettent la fixation de la langue par un fil métallique et empêchent sa rétrocession dans les cas oîi les attaches musculaires ont été coupées. Us favorisent la déglutition et l'articulation des sons, s'opposent à l'écoulement de la salive et permettent dans quelques cas aux malades de s'aUmenter dès le lendemain de l'opération. Ils préviennent les déformations immédiates et consécutives qui sont si difficiles à réparer quand la portion restante du maxillaire a été entraînée en dedans et en arrière par la rétraction cicatricielle.

Ces appareils, composés souvent de plusieurs pièces pour rendre leur ablation et leur replacement plus faciles, exigent les soins de propreté les plus minutieux. Grâce à ces soins, ils sont bien tolérés, mais on doit les surveiller constamment. 11 faut qu'ils soient fabriqués en substances incorruptibles et non irritantes : le caoutciiouc durci, bien préparé, réunit ces deux qualités. On les remplace plus tard par des appareils

1. II y a cependant souvent inconvénient à placer m appareil protlictiquo de mûme dimension. iJ'nprès ce que nous avons vu chez plusieurs malades, il est avantageux d'adapler un appareil un peu plus petit; il est mieux toléré.

définilifs que l'habilclé de l'artiste modifiera suivant les circonstances et les points d'appui dont il pourra profiter pour n'avoir plus besoin de les fixer par des vis. L'appareil définitif doit être mobile et pouvoir être enlevé facilement par le malade pour les soins de propreté.

Les clous de platine sont en général bien supportés. Grâce aux lavages antiseptiques, la petite plaie osseuse ne s'infecte pas et le tissu osseux peut môme se condenser si bien autour des vis que leur extraction en devient difficile. La présence de ces corps étrangers ne provoque qu'un peu d'hyperostose, qui est sans inconvénient dans les opérations faites pour des traumatismes accidentels ou résultant de l'ablation des tumeurs bénignes. Mais nous redoutons toute irritation persistante de l'os dans les néoplasmes envahissants et surtout dans ceux qui ont eu préalablement une marche rapide. Nous préférons nous passer de tout appareil pénétrant, et dans le cas où la pièce prothétique ne peut pas être fixée par des points d'appui dentaires, nous abandonnons le malade à luimême. Dans les néoplasmes diffus en particulier, on ne peut jamais être sûr, malgré les larges excisions, de ne pas avoir laissé de tissu suspect dans la plaie. La présence d'un corps étranger ne peut alors que hàt(îr le développement de ces germes latents.

§ III. Résections des os du nez. — Ostéotomies et résections temporaires pour l'ablation des tumeurs des fosses nasales.

Le nez ne sera qu'exceptionnellement le théâtre des résections proprement dites, en dehors des cas où sa charpente osseuse, envahie par une lésion organique, doit être retranchée.

On peut cependant avoir à réséquer, à la suite des fractures, des angles saillants et disgracieux, et exceptionnellement à diminuer la saillie du dos du nez produite par un développement exagéré de la cloison. Déviée à la suite de fractures, et gênant la respiration par une direction vicieuse, la cloison des fosses nasales réclame souvent l'excision d'une partie de son tissu pour être ramenée à la perpendicularité nécessaire au libre exercice des fonctions des fosses nasales, c'est-à-dire au passage de l'air par les deux côtés à la fois.

Il ne peut guère être question de résections Iraumatiqucs ; tous les fragments osseux, pourvu qu'ils tiennent par un filament de périoste, doivent être soigneusement conservés. Quant aux ostéites des os propres, des apophyses montantes, des cornets ; aux périchondrites de la cloison et des cartilages des ailes, elles sont dues le plus souvent à des causes diathésiques (syphilis, tuberculose) qui ne réclament qu'un traitement interne et des abrasions superficielles. La charpente du nez est tellement importante au point de vue de la forme, qu'il ne serait pas avantageux de l'exci-

RÉSECTIONS KT ABLATION DES US DE LA FACE

ser dans le seul but d'abréger la durée d'une maladie dont la marche progressive doit, avant tout, être arrêtée par les moyens internes.

Quant aux périoslitcs qui ont pourpoint de départ des inflammations du maxillaire (périostites d'origine dentaire), elles s'arrêtent généralement après l'avulsion de l'épine qui les entretenait, et s'il y a quelques poi'tions de nécrosées, on les enlèvera en ménageant soigneusement toutes les parties saines. Il n'y a donc que les résections orthopédiques du nez qui mériteront une description spéciale. Mais si le nez réclame rarement de véritables résections, il est un des lieux d'élection de ces pseudo-résections que nous avons décrites dans nos généralités sous le nom de résections temporaires et de résections ostéoplastiqucs.

L'abaissement ou l'écartement latéral de l'auvent nasal sont des opérations indispensables pour aller à la recherche de certaines tumeurs profondes des fosses nasales.

Le découpage de lambeaux osseux revêtus de leur périoste est, d'autre part, la ressource la plus efficace pour fournir des points d'appui solides aux lambeaux cutanés dans la rhinoplastie.

A. RÉSECTIONS OnTHOPÉDIQCES DO NEZ DANS LES DÉFORMATIONS DE CET ORGANE. — ANGLE

SAILLANT latéral; SAILLIE, DORSALE EXAGÉRÉE; LONGUEUR EXCESSIVE DE l'ORGANE.

Ces résections seront pratiquées dans trois circonstances principales :

Lorsqu'il y a à retrancher un angle disgracieux ou une saillie anormale a la suite des fractures non réduites.

Dans le cas oîi, à la suite d'une syphilis ou d'une tuberculose survenues dans la première enfance, l'ouverture des narines antérieures est bouchée par une paroi solide, résultant de l'affaissement et de la soudure des diverses pièces osseuses ou carlilagineuses qui délimitent normalement cette ouverture.

Dans le cas enfin de déviation de la cloison, et principalement lorsque, par suite d'une double inflexion sur son axe vertical, les deux fosses nasalus sont obstruées ou du moins trop rétrécies pour laisser passer l'air en suffisante quantité.

Les cicatrices étant très apparentes sur le nez, on ne devra faire des opérations pour remédier à des difformités qu'autant que ces difformités seront très choquantes et bien plus apparentes que la cicatrice qui suivra leur ablation.

Ces réserves faites, on peut par des sections et des excisions cunéiformes, pratiquées avec des scies très fines et délicatement maniées, rectifier les nez les plus déviés, en y ajoutant toutefois le redressement de la cloison qui est indispensable pour donner à l'organe sa rectitude et surtout pour la maintenir. Les fractures et les déviations consécutives de la cloison entraînent par elles-mêmes des déformations correspon-

darites du nez. Il n'y a pas même de déviation permanente du nez sans déviation de la cloison. C'est surtout le déplacement de la cloison qui empôche après les fractures le redressement du nez, et c'est la même cause qui dans l'avenir augmentera la déviation et la rendra permanente.

Chez les enfants, les déviations latérales du nez se rectifient peu à peu, par le fait du développement du squelette après le redressement forcé ou graduel de la cloison. On redresse la cloison par fracture itérative, ou par excision de l'angle suivie du brisement forcé. On maintient consécutivement la rectitude de l'organe par des appareils' intérieurs (tiges plates de laminaire introduites la nuit, alternativement dans l'une et l'autre narine, ou tiges d'ivoire adaptées à un appareil extérieur). L'angle proéminent, formé sur le dos du nez parla fracture de sa charpente, s'efface peu à peu et peut disparaître même tout à fait s'il s'agit d'un enfant au-dessous de dix ans.

A la suite de certaines fractures non réduites du nez, une pointe osseuse fait saillie sous la peau, la tend et constitue une difformité d'autant plus apparente que la peau tendue a un aspect blanc, luisant, qui tranche avec la coloration des parties voisines. On n'a alors qu'à découvrir la pointe osseuse et on en retranche tout ce qui dépassse le niveau du nez avec une scie fine d'horloger.

Lorsque le nez fait une saillie exagérée et a un volume anormal on pourra lui donner des proportions meilleures pour une excision cunéiforme qui ne laissera qu'une cicatrice peu apparente. On fera une incision en fer à cheval analogue à celle qui est figurée dans la figure 479 (dont le point culminant sera non pas à la racine du nez, mais sur la partie la plus saillante de la difformité), et l'on découpera un coin dont la base sera prise sur le dos du nez et la tranche dans les parties latérales.

C'est ce que nous avons fait une fois en opérant, par l'ostéotomie verticale et bilatérale, un sujet qui avait un nez démesurément long. Après avoir fait l'ablation du polype, nous découpâmes sur le nez abaissé un coin osseux de 4 millimètres de base, et le malade gagna à son opération non seulement d'être débarrassé de son polype, mais d'avoir un nez beaucoup mieux fait.

Malgré ce résultat, nous n'engageons pas les chirurgiens à se lancer trop facilement dans ce genre d'opérations ; ce sont bien là des opérations de complaisance qui, par un manque de précision dans la coupe ou à la suite d'une complication quelconque, pourraient bien ne pas satisfaire complètement un malade exigeant. Ce n'est que dans le cas 011 le volume du nez est pour le porteur une cause de ridicule ou de mésaventures désagréables que nous les conseillerons formellement : on peut alors rendre un service réel.

Ceci nous conduit à la question la plus importante de ce cliapitic,

RÉSECTIONS ET ABLATION DES OS DE LA FACE. 8H

aux ostéotomies et résections temporaires du nez pour l'ablation des tumeurs profondes.

lî. — DE l'abaissement DU NEZ PAU l'oSTÉOTOMIE VERTICALE ET BILATÉHALE POUR ENLEVER LES TUMEURS PROFONDES DES FOSSES NASALES, ET DES DIVERSES OPÉRATIONS DESTINÉES A ÉLARGIR LA VOIE d'APPROCIIE. ■

Depuis longtemps on a cherché à atteindre les tumeurs des fosses nasales en agrandissant les ouvertures naturelles. Ilippocrate fendait déjà la narine en incisant le cartilage de l'aile du nez. De nos jours, Chassaignac a imaginé de détacher latéralement le nez et de le faire pivoter sur un de ses bords latéraux, comme un volet. Malheureusement, dans ses premières tentatives, il avait eu l'idée inexplicable d'enlever en même temps, c'est-à-dire de sacrifier les os propres du nez'. Bientôt après (1859), Langenbeck détacha un os propre et l'apophyse montante en les laissant adhérer au périoste frontal. Il souleva les os détachés et pénétra par cette voie dans les fosses nasales. Lawrence, en 1862, se trouvant en présence de volumineux polypes muqueux du nez qui avaient distendu et aminci les os propres, détacha le nez de ses insertions inférieures, sectionna avec des cisailles l'apophyse montante et les os propres, et souleva ensuite le nez de bas en haut. L'opération de Chassaignac serait acceptable s'il se fût contenté de scier le nez latéralement sans enlever les pièces osseuses, comme E. Bœckel le proposa plus tard (1865). On ouvre simultanément les deux fosses nasales et l'on a ainsi deux voies d'exploration pour aborder le pharynx. L'opération de Langenbeck donne peu de jours, est longue, laborieuse et ne doit être citée que pour mémoire. Celle de Lawrence est bien meilleure; mais le nez est privé de ses principales sources de nutrition qui lui viennent de sa partie inférieure, et, en arrêtant l'incision au niveau des sacs lacrymaux, on n'ouvre pas la partie supérieure des fosses nasales, celle qu!il est le plus difficile d'aborder et qu'il est le plus important de bien voir.

C'est sur ces entrefaites qu'ayant à enlever un polype naso-pharyngien et voulant éviter l'ablation du maxillaire, nous eûmes l'idée, non pas de relever le nez, comme l'avait fait Lawrence, mais de l'abaisser de haut en bas par un trait de scie commençant au point le plus reculé de la dépression fronto-nasalc. Nous, vîmes alors que par une opération simple, rapide, facile, sans danger pour la vitalité du nez, nous pouvions aborder les fosses nasales par leur point le plus élevé, nous rap-

1. Trnilé fins opAraUnm rhinirgicalas, '\8C)\, l. Il, p. 440. Clmssaignac ne conservait que la pcaii et les cartilages du nez. Après avoir rojctc de coté ce lambeau culanéo-cartilagineux, il perforait les apophyses montantes, d'une orhilc à l'autre, passait une scie à chaîne, divisait la racine du nez, et enlevail l'auvent nasal par deux sections obliques allant du conduit interorbitaird, creusé par le perforateur, aux bords de l'orillce cordiforme des fosses nasales.

812 RÉSECTIONS DES OS DE LA TfiTE ET DU TRONC.

prochcr le plus possible de la tumeur et l'éclairer par une lumière directe.

Nous avons donné à cette opération le nom d'abaissement du nez par Vostéotomie ve,rlicale et bilatérale, et nous l'avons appliquée d'abord aux polypes naso-pharyngiens et bientôt à toutes les tumeurs des fosses nasales. Les sarcomes, les tumeurs malignes du nez en ont bientôt même constitué une des indications les plus importantes à cause de leur fréquence. Nous avons pu de cette manière aller enlever des tumeurs jusque dans les sinus sphénoïdaux et voir suffisamment clair pour fouiller dans les points les plus reculés des fosses nasales.

1 . Avantages de l'abaissement du nez au point de vue de la simplicité', de l'innocuité et de l'efficacité. — Rapidité de son exécution.

Nous avons pratiqué cette opération depuis -1864' quatre-vingt-dix fois environ. Nous ne les comptons plus aujourd'hui, et nous nous félicitons de plus en plus des services qu'elle nous rend.

Outre sa simplicité et sa facilité, qui ressortent d'un simple coup d'œil sur . les figures 479 et 482, elle a l'immense avantage de ne jamais augmenter par elle-même la gravité de l'opération principale. Elle la diminue beaucoup, au contraire, en rendant l'cxtraclion de la tumeur plus facile, plus sûre, plus rapide, et en permettant de parer immédiatement aux accidents qui peuvent survenir, et en particulier à l'hémorrhaiïie.

Elle est d'une telle simplicité qu'elle se. réduit cà un coup de bistouri et à un trait de scie. Et, chose importante, elle laisse une cicatrice linéaire qui s'efface peu à peu, et qui au bout de quelques années est à peine visible, lorsqu'on a fait la suture avec le soin et la précision nécessaires.

Nous avons revu récemment deux sujets opérés l'un en 1864, l'autre en 1872. Sur le pi'emier, la cicatrice était tellement fondue avec les chairs voisines que nous eûmes quelque peine à reconnaître notre opéré bien qu'il se lut placé en face et très près de nous. Quant à la cicatrice du second, elle était un peu plus visible, mais, à la distance de deux mètres, on l'apercevait à peine.

Nous insistons sur l'effacement progressif de la cicatrice et son peu d'apparence au bout de quelques années, parce que c'est là une objection qu'on nous a souvent faite. Cette objection ne pouvait, du res>le, avoir aucune valeur en elle-même, car la cicatrice que laisse notre pro-

1. Celte opiîralion a été décrite pour la première fois dans la Gazette médicale de Lyon, 15 août -1804, par M. le D"' Viennois. Elle lut bientôt apiès le sujet d'une thèse de Muzeau, présentée à Montpellier en 1805. Une nouvelle thèse sur le même sujet a paru en 1882, 7Vai"lemeiit des tumeurs des fosses nasales, par M. Spréulico (d'Oran). Thèse de Lyon.

RÊSECTlOiNS ET ABLATION DES OS DE LA FACE.

code est équivalente à celle des procédés de Lawrence et Cliassaignac, et moins apparente que celle des autres opérations préliminaires qu'on pourrait lui opposer.

Notre opération peut être renouvelée plusieurs fois sur le même sujet sans laisser de cicatrices beaucoup plus apparentes. On suit toujours la même ligne d'incision ou à peu de chose près, et il en résulte, seulement dans les premiers temps, un bourrelet périostiquo plus saillant et un épaississement plus grand des os propres à ce niveau. L'hyperplasie périostique et un cal plus volumineux sont la conséquence prochaine de ces sections successives. Mais à la longue ce bourrelet s'eflace. Nous avons, il y a quelques années \ opéré trois fois un malade atteint de polype naso-pharyngien, et sur deux sujets atteints de sarcome envaliissant, nous avons ouvert quatre fois les fosses nasales. On pourrait, si besoin était, renouveler plus souvent l'opération. On abat le nez comme autrefois on ouvrait la veine pour une saignée. Jamais nous n'avons'vu la réunion faire défaut, bien que nous ayons été obligé dans deux cas de relarder la suture de douze et vingt-quatre heures, par crainte d'unehémorrhagieque nous voulions être prêt à réprimer en tenant la porte ouverte.

Voici du reste ia description de l'opération; nous en démontrerons mieux ensuite les autres avantages :

DESCRIPTION DU PROCÉDÉ OPÉRATOIRE POUR l'aDAISSEMENT DU NEZ

l"' TEMPS. Incision de ia peau et section verticale de la cliarpenle de l'auvent nasal. — On fait une incision en forme de fer à cheval, commençant au niveau du bord postérieur de l'aile du nez à droite, remonlanl directement vers le point le plus élevé de la dépression naso-frontale, puis redescendant à gauche par le même chemin, jusqu'au niveau du bord postérieur de l'aile du nez. Cette incision va du premier coup jusqu'à l'os. On prend alors une scie a lame étroite (la scie d'horloger a l'avantage de la finesse ; celles de Bulcher où de Farabeuf permettent de donner à la lame Finclinaison que l'on veut), et l'on sectionne rapidement la charpente du nez dans la direction de la plaie extérieure. On arrête la scie dès qu'on sent qu'on a dépassé les apophyses montantes. On-achève de mobiliser le nez par quelques coups de ciseaux sur la cloison

1. C'est un itialatic que nous étions allé opérer à Paris, en ISGS, à l'hôpital Beaujon, dans le service de A. Richai-d, en présence de Nélaton, de Dolbcau, etc. Il avait été i)réalablemciit opéré 18 fois par aiTaclicnient du polype ou cautérisalioii à travers une oiivertui'e de la voùle palatine, laite par le procédé de Nélaton. L'étal exsangue du malade ne nous permit pas de l'aire un nettoyage des «fosses nasales aussi minutieux que l'eussent exigé les implantations nmllipics du polype. .Nous fûmes donc obligé de lui abaisser encore deux l'ois le nez pour enlever les prolongements antérieurs et intra-liygmorieus que la brèche palatine ne permettait pas d'apercevoir. Une dernière opération fut faite sans abaissement du nez. Nous avions constaté la transformation aiigidinatouse du ])olype ; une lumeru' puisniile , en grande partie réductible, d'aspect violacé s'était formée au devant de l'apoiiliyso basilaire en cnqiiétant un peu à droite. iNous l'attaquâmes par le fer rouge cl, ni)us introduisîmes des llèclies de Cauipioiu dans les trajets des cautères. La guérisun fut délinitive après celle o|)ératiou que nous n'avions pas l'utreprisc sans une ccrlaini! crainte. Nous avions tout préparé pour lier la carotide rapidement^ lieureusemcnl le fer au rouge sombre n'amena ipi'une perle de sang insignitianle.

ou les cartilages des ailes; on le renverse en bas, et l'on fait la ligature des branches des artères fronto-nasales qui donnent en jet.

2° TEMPS. Mobilisalion de la cloison. — L'ouverture antérieure des fosses nasales ne donnerait pas assez de jour pour explorer la région naso-pharyngienne ; aussi faut-il mobiliser la cloison. Souvent elle est déjetée h droite ou à gauciie par le polype luimême ; elle est même quelquefois usée en partie. Aussi est-il facile de la déjeter par l'introduction forcée du doigt seulement. Dans certains cas, une section avec les ciseaux,

Fig. 479. — Incision pour l'abaissement du nez. — Les branches latérales de l'incision sont sur le même plan vertical afin que la scie puisse être manœuvrée avec rapidité et sûreté, et que la cicatrice soit symétrique.

h la partie supérieure ou à la partie inférieure, est utile pour la mobiliser en masse ; mais le déjeltement avec les doigts seuls n'a pas d'inconvénients, et a pour avantage de ne pas interrompre la continuité de la muqueuse. Lorsque le nez a été élargi et repoussé en avant par le développement d'un polype unilatéral, la cloison a été usée ou déjetée de l'autre côté, et il n'est pas nécessaire de s'en occuper.

5" TEMPS. Extraction du polype. — Avec le doigt introduit par les narines on s'assure de l'implantation du polype; on délimite ses adhérences et ses prolongements; on l'arrache ensuite par l'ouverture nasale avec les fortes pinces à dents (que Mathieu père nous avait construites dans ce but), et l'on rugine la base d'implantation, lorsque le polype siège sur l'apophyse basiiaire, ce qui est le cas habituel. Dans ce dernier temps de l'opération, l'index gauche est introduit par la bouche pour diriger les instruments.

Toutes les formes de nez ne sont pas également favorables pour celte opération : les nez étroits, resserrés, laissent peu d'espace pour le passage du doigt ; mais en refoulant la cloison et en sacrifiant au besoin les cornets, on se crée toujours un espace suffisant. Il ne faut pas juger

RÉSECTIONS ET ABLATION DES OS DE LA FACE

d'ailleurs cette question par les données seules de l'anatomic normale. La présence du polype change les conditions topographiques ; plus il est gros, plus il a dilaté le passage, surtout s'il s'avance en avant par les fosses nasales ; et alors l'ouverture antérieure de ces cavités peut être le double ou le triple de l'état normal. Quand un polype est volumineux et ramifié, il est. rare qu'il n'y ait pas un prolongement antérieur. Nous n'appliquons pas, du reste, cette opération aux fibromes qui sont seulement pharyngiens et ne s'avancent pas dans les fosses nasales. Nous opérons ces derniers sans opération préliminaire, quand ils sont pédicLilés, ou bien par la division longitudinale et médiane du voile du palais.

Une des grandes difficultés de cette opération, comme de toutes les opérations qui ont le môme but, c'est l'arrachement du polype. Le tissu fibreux est si solidement implanté dans l'os, qu'on fausse les pinces de Museux les plus solides. Nous avons fait construire des tenettes à dents perpendiculairement implantées dans les mors, d'une grande force, et encore nous est-il arrivé de les fausser.

C'est en présence de ces difficultés que nous nous félicitons d'avoir adopté un procédé qui permette d'aborder facilement et directement le polype. L'éradication du polype est souvent insurmontable quand on ne peut exercer des tractions dans une direction favorable. Or, à ce point de vue, aucune voie n'est préférable à l'ouverture antérieure des Fosses nasales. On lire directement à soi et dans les meilleures conditions de commodité, de force et de sécurité pour les organes voisins.

La ligature, l'anse galvanique, l'écrasement linéaire, nous paraissent des complications opératoires et des moyens tout à fait illusoires quand il ne s'agit pas de polypes nettement pédiculés. En admettant qu'on j)uisse appliquer le lien constructeur d'une manière à peu près satisfaisante, on laisse toujours en arrière la base et une partie du pédicule. Ce n'est que dans les cas où le polype a pénétré dans le crâne que l'arrachement est contre-indiqué. Mais si l'on a pu diagnostiquer cette complication, il faut s'abstenir de toute opération. Quand les héniorrhagies forcent à intervenir, on sectionne le polype avec des ciseaux, s'il est pédiculé; s'il est scssile, on l'attaque sur place par l'électrolyse.

Ce n'est pas l'arrachement, ni même la section du polype avec l'instrument tranchant qui amènent l'hémorrhagie (le tissu propre du polype n'est habituellement pas très vasculaire), ce sont surtout les déchirures de la muqueuse qui le recouvre ou des parties qui l'entourent. Cette hémorrhagie est beaucoup plus abondante, et peut devenir très dano-ereusc, quand on cherche à extraire le polype sans opération préliminaire ou par une hrèche insuffisante.

Dans notre opéialion, quand l'hémorrhagie est très abondante on l'arrête immédiatement par le tamponnement direct. On introduit une éponge dans les fosses nasales jus(|uc dans le pharynx ; on la comprime

et le sang s'arrête. On suspend l'opération quelques instants et on la reprend ensuite.

L'introduction du doigt indicateur gauche par la bouche, jusque dans le pharynx, est un guide précieux pour reconnaître et saisir les lobes de la tumeur, et éviter les tâtonnements des pinces et les déchirures de la muqueuse qui sont la principale cause des hémorrhagies.

Les avantages de notre procédé sont aussi évidents pour le nettoyage des fosses nasales dans les cas de sarcome mou et envahissant. On peut, parce quon voit bien ce qiion fait, gratter, abrascr, ruginer la base du crâne, ce qu'on ne pourrait taire sans de graves dangers en introduisant les instruments par les voies naturelles. Nous avons souvent opéré des malades atteints de lésions épithéliales ou sarcomateuses, et souffrant horriblement de céphalalgie à cause de la propagation du néoplasme dans les sinus frontaux ou sphénoïdaux. Par le nettoyage des fosses nasales à travers l'ouverture antérieure, nous enlevons les douleurs et leur donnons quelquefois une survie inespérée.

2. Modifications du procédé destinées à agrandir le champ opératoire par l'ouverture

simultanée des sinus maxillaires.

Une opération préliminaire doit être, autant que possible, simple, facile et rapide, surtout quand l'opération principale qu'elle a pour but de préparer sera en elle-même longue, laborieuse et dangereuse par le temps qu'elle exige et la perte de sang qu'elle peut occasionner. C'est pour cela que nous avons renoncé, pour l'extraction des tumeurs des fosses nasales, aux opérations compliquées, telles que celles qu'avaient proposées Huguier, Langenbeck et Jules Roux, qui sont par elles-mêmes des opérations longues, difficiles, et graves par conséquent, quand on opère des sujets atfaiblis qu'il faut débarrasser le plus promptement possible.

Bien que nous abordions les fosses nasales par leur sommet, c'està-dire par le point le plus rapproché de la paroi pharyngienne, il peut dans quelques cas être très avantageux de se rapprocher encore davantage de l'implantation des fibromes ou des diverses tumeurs. On doit donc se demander si, en procédant autrement que nous venons de le décrire, on n'atteindrait pas plus facilement ce but. On doit d'abord porter la section le plus possible en arrière, en retirant avec des érignes la lèvre postérieure de la plaie et en la faisant aboutir en bas, non pas sur le bord de l'orifice osseux des fosses nasales, mais en arrière de ce bord, dans la substance du maxillaire lui-même. On fracture ensuite ou l'on fait sauter avec le ciseau le pont intermédiaire pour rendre le nez mobile. On peut aussi, comme l'a recommandé très judicieusement Farabeuf, faire le trait de scie convexe en arrière. En se servant d'une