ET LES SINUS MAXILLAIRES

On commence à enlever les premières grosses molaires pour ne pas être arrêté par les racines de ces dents quand la scie arrivera à leur niveau.

Du point le plus reculé de la racine du nez, on fait partir une incision qui se dirige en bas et en dehors, de manière qu'elle passe à 3 centimètres en arrière de l'aile du nez et s'arrête en bas au niveau de la première molaire, en avant du canal de Slénon, On s'assure préalablement de l'ouverture interne de ce conduit pour diviser la joue en avant. L'organe important à éviter dans le trajet de l'incision, c'est le nerf sous-orbitaire dont on coupe nécessairement les ramifications internes, mais dont on doit préserver les rameaux externes et postérieurs. On lie les artères au fur et à mesure qu'on les divise.

L'incision faite symétriquement des deux côtés jusqu'à l'os et les lèvres de la plaie étant écartées par des érignes, on donne un trait de scie dans le sens de l'incision extérieure, en ayant soin de no pas diviser le trou sous-orbitaire, mais de se tenir en avant. . On arrive alors jusqu'à l'alvéole de la première molaire et on divise la voûte palatine et le rebord alvéolaire de l'os de manière à déterminer un vaste lambeau ostéo-cutané qu'on renverse en avant dès que le maxillaire est sectionné (fig. 481).

En se servant d'une lame de scie étroite, on peut diriger sa section comme l'on veut, et, au-dessous du trou sous-orbitaire, la porter d'abord plus en arrière pour ouvrir plus largement les sinus, puis la ramener un peu en avant pour ne pas dépasser la première molaire.

La section faite, on procède à l'ablation de la tumeur et de ses prolongements, comme il a été dit pour notre procédé type.

Cette opération est effrayante au premier abord, dès qu'on a renversé le lambeau ; mais il suffit de le relever et la difformité disparaît aussitôt. Quelques points de suture serviront à le fixer, et comme il sera largement nourri par les deux coronaires, on n'aura pas d'inquiétude sur sa vitalité.

On peut avoir a peu près le même jour sans sectionner la voûte palatine. Pour cela, on fait la première incision dans la même direction que pour le dernier procédé, mais on l'arrête au niveau du point le plus inférieur des ailes du nez. De l'extrémité inférieure de cette première incision, on en fait partir une autre qui se dirige horizontalement en avant jusqu'à la rencontre des ailes du nez. On dirige ensuite un trait de scie, dans le sens et jusqu'à la limite inférieure de l'incision supérieure; puis, au niveau de l'aile du nez, on introduit d'un côté à l'autre, à l'extrémité antérieure de l'incision horizontale, une scie à guichet ou une lame fine de la scie tournante qu'on monte sur son arbre, et l'on

RÉSECTIONS ET AliLATION DES OS DE LA FACE. -810

prafiquc le sciage des os d'avant on arrière jusqu'à lu rencontre de la première section osseuse. Il résulte de cette opération un lambeau ostéocutanc comprenant le nez et la partie antérieure du maxillaire supérieur. On tire ce lambeau en avant, on l'abaisse et l'on voit les fosses nasales et les sinus maxillaires largement ouverts.

Fjg.485. — Procédé pour pcnclrcr dans les fosses nasales par une oiiverlurejjluslartjc et ouvrir par le Irait de scie les sinus 7naxillaires , sans intéresser la cavité buccale. — L'opération consiste dans une résection temporaire des os du nez et d'une partie du maxillaire. Les os sont sciés dans la direction des incisions cutanées; on délimite ainsi un V ostéo-cutané, dont la pointe est en arrière au-dessus des racines de la premifcre molaire. On fait le trait de scie supérieurplus oblique en bas et en arrière que dans la première opération. Quant au trait de scie horizontal, qui peut être plus ou moins abaissé, on le tient à une hauteur suffisante pour ne pas rencontrer les racines des dents.

Ce procédé est plus long, moins simple que le précédent; la saillie postérieure du lambeau osseux est gênante pour la manœuvre du doigt explorateur et des instruments, mais on ne coupe pas la voûte palatine et on ne pénètre pas dans la cavité buccale, qui est laissée intacte.

Nous avons donc plusieurs procédés, dérivés du même principe, pour élargir la voie nasale et rendre le pharynx plus facilement abordable ; mais hâtons-nous de dire que ces deux derniers procédés, que nous avons imaginés depuis longtemps', ne nous ont pas encore servi, et que la simple ostéotomie du nez en avant des sinus nous a toujours suffi, grâce à des trépanations ou excisions osseuses complémentaires, qui nous ont paru plus simples et moins défectueuses, et ont été tout aussi efficaces qu'auraient pu l'être les derniers procédés :

•1. Ce (Inrninr élaif déjà décrit dans le Traité de la Uégénéralion des Os, auquoi .soni cin- 1 prunlécs les figures 482 cl 480.

Fig. 482. — Direction de l'incision et du trait de scie pour l'abaissement de l'auvent nasal, d'après le procédé type que

■ nous avons précédemment décrit.

Nous avons élargi la voie nasale en faisant des brèches latérales, en ouvrant les sinus et en excisant avec de ibrts daviers-gouges toute la partie antérieure du maxillaire qu'il est facile d'aborder. Dans ce but, on agrandit les extrémités de l'incision en fer à cheval, et on détache le périoste avec toute l'épaisseur des parties molles au niveau de la fosse canine.

Nous faisons ainsi des trouées, des brèches au maxillaire, sans enlever les pièces fondamentales de sa charpente, celles qui assurent la forme du visage, soutieiment et protègent les organes voisins (apophyses montantes, malaires, rebord orbitairc). Les éléments essentiels du squelette de la face étant alors conservés, le nez relevé trouvera un support suffisamment solide, et l'on n'aura pas plus de difformités qu'après notre procédé usuel. De plus, l'opération d'approche étant faite sur des parties découvertes et superficielles, on sera encore plus facilement maître des hémorrhagies que lorsque les cavités nasale et buccale sont moins largement ouvertes'.

Q — DES RÉSECTIONS OSTÉOPLASTIQUES DD NEZ. — OSTEOPLASTIE PÉlilOSTIQUE ET OSSEUSE POUR LA RESTAURATION DU NEZ. — UBINOPLASTIE SUR SUPPORT MÉTALLIQUE.

Ces opérations ne sont que des pseudo-résections. Elles diffèrent des vraies résections en ce qu'on ne retranche rien, et des résections temporaires en ce qu'on ne remet pas les fragments osseux dans leur situation primitive, mais qu'on s'en sert au contraire pour reconstruire un organe déformé ou absent. Ce sont les seules opérations auxquelles on doive réserver le nom d'ostéoplastie.

C'est là un sujet très intéressant au point de vue de la rhinoplastic, mais ce serait sortir de notre cadre que de l'envisager dans ses détails. Nous nous contenterons de renvoyer à nos généralités, et d'ajouter quelques règles sur les moyens de tirer parti des ressources que nous offrent la région du nez et les régions voisines pour trouver les éléments d'une reconstruction osseuse.

Nous avons essayé de refaire une arête osseuse avec des lambeaux de périoste frontal {ostéoplastie indirecte ou péiHoslique), mais nous n'avons jamais réussi a obtenir une tige continue et assez résistante pour former un support rigide. Nous avons eu des lambeaux plus durs, plus

1 . Rouge (de Lausanne) a propose il y a quelques années [Nouvelle méthode pour le Iraitemenl chirurgical de l'ozène, Lausanne, 1873) de pénétrer dans les fosses nasales en détachant les insertions de la lèvre supérieure par une incision faite dans le sillon pinstivolabial. Par la même incision, il détache les insertions du septum cartilagineux a Icpine nasale, et latéralement celles des cartilages dos ailes du nez. Ce procédé a ravanla!,-e de ne pas faire d'incision à la peau, mais s'il est suffisant pourl'ozène, comme le démontrent les observations de llouge. il donne trop peu de jour et d aise pour opérer les fibromes naso-pharyngiens et les autres tumeurs profondes des fosses nasales.

RÉSECTIOÎS'S ET ABLATION DES OS DE LA FACE

irsislanls, niais toujours llbroux, sauf quelques aiguilles osseuses sans l onsistanoe. Nous avons vu, du reste, que chez les animaux le périoste crânien ne se comporte pas comme le périoste des grands os des membres, et que chez le lapin, par exemple, nous n'avions jamais pu le faire ossifier en le déplaçant et le greffant.

Aussi avons-nous été oblige de recourir à d'autres moyens pour augmenter la consistance du nez. Nous l'avons soutenu, en découpant des lambeaux osseux sur le maxillaire, sur les os propres du nez euxmêmes, et sur le cFcàne {ostéoplastie directe ou osseuse), ou bien nous avons cherché à consolider le nouvel organe par un double plan de lambeaux cutanés ou cutanéo-périostiques.

C'est en combinant les deux méthodes d'ostéoplastie (périoslique et osseuse), que nous avons pu obtenir nos meilleurs résultats. En bâtissant le nez avec des lambeaux osseux associés à des lambeaux périostiques, nous avons vu ces derniers lambeaux se durcir et garder une consistance osseuse. Nous avons retrouvé au bout de douze ans la même consistance du nez sur un malade dont nous avons publié l'observation dans le Traité de la régénération des os\

Il est bien difficile, en dehors d'une autopsie minutieuse, de déterminer, en pareil cas, l'origine et le degré réel des ossifications nouvelles; il faut être très réservé à cet égard, tant il y a des causes d'erreur dans l'examen fait sur le vivant. C'est encore ici qu'il faut invoquer l'hypothèse de l'action de présence pour expliquer l'ossification du périoste qui reste fibreux lorsqu'il est seul, et qui, au contact d'un lambeau déjà ossifié, d'un véritable tissu osseux hyperplasié par l'irritation traumatique, reprend lui-même et conserve ses propriétés ossifiantes, do manière à fournir une lamelle osseuse stable.

Nous avons vu déjà que certains lambeaux osseux, déplacés et implantés dans des régions voisines, sont exposés à se résorber, malgré leur union au reste du corps par un pont périostique; aussi doit-on éviter de tailler des lambeaux osseux en les isolant des parties molles qui les entourent. Il faut les déplacer en même temps que ces parties qui leur fournissent normalement leurs éléments de nutrition. On ne peut pas toujours, sans doute, conserver la continuité du lambeau osseux avec la peau ou une couche épaisse de tissus vasculaires, mais il faut réaliser cette condition autant que possible; car, malgré la greffe d'un lambeau osseux et l'union vasculairc qui s'établit entre le transplant et les parties voisines, cette vascularisalion peut être insuffisante pour enti-etenir une nutrition régulière dans l'avenir. Quand on o|)èrc sur des os déjà atrophiés ou altérés par une lésion pathologique anlérieure.

1. T. II, |i. 409. - Observalioii d(;jà piililide cii ISOi, dans lu Ga-Mtu des ltàj,ilniix. par M. Vionndsi

lŒSECTIONS DliS OS DE LA TfiïE ET DU TRONC.

on doit particulièrement craindre de les voir disparaître peu à peu par résorption progressive.

Sans entrer dans les détails de la rhinoplastie, nous dirons que c'est dans deux catégories de difformités du nez que l'ostéoplastie est applicable : lorsque le nez est enfoncé, comme aspiré vers les fosses nasales, après la destruction de la cloison, des cornets et d'une partie des os propres; lorsque le nez est détruit par un traumatisme ou rongé par une lésion diathésique quelconque.

Dans le premier cas, il s'agit de relever le nez, de lui trouver un support permanent et définitif. Après avoir séparé les os propres ou ce qui en reste, il faut les relever sur la ligne médiane, les accoler face à face, et si la disposition des parties le permet, les soutenir par des lambeaux ostéo-muqueux pris sur les apophyses montantes et placés devant l'ouverture des fosses nasales comme des traverses de soutien.

Dans le cas où ce qui reste des os propres du nez avec les apophyses montantes ne forme qu'une masse informe, dans laquelle on ne retrouve plus la structure primitive, c'est-à-dire les lignes de séparation de ces divers os, il vaut mieux les laisser en place et rebâtir le nez pardessus au moyen d'un double plan de lambeaux : un lambeau frontal qu'on peut doubler de périoste et qu'on insinue ensuite sous la peau du nez relevée en pont. On peut de cette manière obtenir des résultats que nous nous garderons bien de déclarer admirables, mais qui nous paraissent suffisants pour que le malade et le chirurgien soient satisfaits l'un et l'autre.

Les nez détruits dans leur partie saillante présentent les difficultés les plus grandes, et à un certain degré même la difformité est irréparable. Nous ne parlons pas de la destruction d'une des parties latérales du nez qui constitue un cas simple et du ressort de la rhinoplastie cutanée. Nous n'avons en vue que les nez dont les cartilages (ailes et lobule) et le squelette osseux sont détruits en totalité ou en partie.

Pour arriver à un résultat acceptable au point de vue esthétique, il faut d'abord allonger le nez, c'est-à-dire le faire descendre en conservant tout ce qui peut servir à lui redonner sa saillie.

Si les ouvertures accidentelles des fosses nasales sont bordées par une peau souple, si elles ne sont pas rétrécies par un tissu cicatriciel, on peut arriver par l'ostéoplastie à construire un nez acceptable. Nous avons eu recours à deux procédés principaux : le dédoublement de l'auvent nasal, c'est-à-dire le détachement d'un os propre du nez que nous faisons descendre et que nous fixons bout à bout par un point de suture métallique avec l'autre os laissé en place. On peut ainsi allonger le nez de 20 à '25 millimètres. 11 faut en outre lui trouver un support, et c'est là le point délicat de l'opération. Dans ce but, nous

RKSKCTlÛiN'S ET ABLATION DES OS DE LA FACE.

avons déplacé un lambeau de la cloison avec l'os nasal et nous l'avons indéclii et lixé on avant, ou bien nous avons découpé des supports, des traverses de soutien sur les os voisins.

Le second procédé consiste dans le déplacement du rebord osseux ou ostéo-cartilagineux qui délimite l'ouverture accidentelle des fosses nasales et qui, abaissé et fixé horizontalement, devra servir de support au lobule du nez. On détache ce rebord de haut en bas, d'un trait de scie, en le laissant se continuer latéralement avec la peau des joues par un pédicule aussi bien nourri que possible. Ce pédicule est la charnière sur laquelle on fait pivoter l'arc osseux de haut en bas. On comble ensuite l'intervalle laissé entre le front et le nouveau contour des narines par un double plan de lambeaux : un lambeau frontal, doublé de périoste, et renversé au-devant des fosses nasales de manière que sa face profonde devienne superficielle, et deux lambeaux latéraux qu'on rapproche delà ligne médiane et qui recouvrent le lambeau frontal. Le nez est ainsi constitué à sa partie moyenne par une couche épaisse de parties molles dont la longueur et la saillie seront maintenues par l'arc ostéo-cartilagineux dont on s'est servi pour assurer la taille du lobule et le contour inférieur des narines.

Malheureusement l'irrégularité de l'ouverture des fosses nasales après la destruction de la partie saillante du nez par le lupus, la syphilis ou toute autre cause, ne permettra que rarement de découper un arc complet, continu et assez régulier pour redonner au lobule sa saillie naturelle et aux narines un pourtour symétrique. C'est alors qu'il faut se contenter de détacher de chaque côté un lambeau osseux, qu'on infléchira en bas, qu'on laissera apparent s'il est recouvert d'une peau souple et de couleur normale, mais qu'on interposera, dans le cas contraire, entre les plans de lambeaux cutanés pour les soutenir et leur donner la résistance nécessaire. La difficulté est toujours de trouver un point d'appui fixé à ces arcs-boutants latéraux. Si la cloison reste, on les appuie sur elle; si elle manque complètement, on ne peut que les appuyer l'un contre l'autre, en les fixant aux lambeaux cutanés après avoir avivé la face qui doit être en contact avec ces derniers.

Il n'y a pas sous ce rapport deux rhinoplaslies qui se ressemblent, et ce serait sortir de notre sujet que d'entrer dans les détails techniques que nécessiterait la description de ces opérations. Tout ce que nous voulons démontrer ici, c'est l'utilité et la persistance des lambeaux osseux. 11 y a là une véritable ressource qui recule les limites de l'autaplastie et qui donne des résultats permaïuents et, dans tous les cas, infiniment plus stables que la rhinoplastie cutanée.

Quant à la saillie du lobule, nous la reconstituons généralement avec l'extrémité du lambeau frontal replié sur lui-même, soit en dehors, suit

H'I i RKSKCTlOiNS DES OS DE LA TÈTE ET DU TUONC.

en dedans, scion que nous avons tordu le lambeau culanco-périosliquc ou que nous l'avons simplement renverse de haut en bas*.

L'arc osseux ou ostéo-cartilagineux, inlléchi en bas pour donner au contour inférieur du nez une forme stable, tend toujours plus ou moins à remonter. 11 faudrait, pour empêcher cette réascension, le fixer de chaque côté sur les maxillaires par un cal osseux; mais ce n'est guère possible, car le cartilage des ailes du nez constitue généralement la partie qui sert de charnière et reste en rapport avec les maxillaires. Nous avons revu des opérés au bout de quelques années avec le nez un peu relevé, mais encore régulier et de forme très satisfaisante. Les traverses osseuses servaient toujours h empêcher l'affaissement des narines.

Parmi ces opérés, il en est un, dont la rhinoplaslie date de dix ans et dont il nous paraît intéressant de faire apprécier l'état actuel. Nous l'avons revu en 4888, et nous avons constaté alors que, malgré une diminution sensible dans sa saillie, le nez avait conservé une forme très régulière et toute sa perméabilité. Le malade respirait très librement, se mouchait comme à l'état normal, et sentait parfaitement les odeurs. Il nous fut impossible malheureusement de le faire photographier à ce moment, et nous ne pouvons aujourd'hui représenter ici que le résultat de l'opération au bout de cinq mois. Mais tout nous fait espérer que cette démonstration pourra être donnée dans le chapitre final. Nous venons de retrouver l'adresse de notre opéré, et nous mettrons plus loin la figure du malade, après dix ans, en présence du masque qui le représente après cinq mois. Les figures 484 et 485 nous donnent déjà : la première, le degré de la difformité, et l'autre, l'aspect du nez cinq mois après la rhinoplaslie. Par l'addition d'une troisième figure, la démonstration sera complète. Nous tenons d'autant plus à la rendre telle que les démonstrations de ce genre sont rares et que, dans les publications sur la rhinoplastie, nous ne connaissons guère de figures représentant le sujet dix ans après l'opération. C'est généralement au bout de quelques semaines qu'on se plaît à présenter ses opérés au public.

Lidépendamment de l'abaissement de l'arc ostéo-cartilagineux que nous avons pu découper sur le bord de l'ouverture des fosses nasales, nous avons essayé d'augmenter consécutivement la solidité du nez par la transplantation d'un lambeau osseux pris sur le tibia et destiné à renforcer le dos du. nez; nous l'avons introduit entre les deux ])lans de lambeaux. La plaie s'infecta et le lambeau osseux fut éliminé; il ne

i. line iiialadi!, opérée depuis 1875 jinr ce proeédé, uuii lobule du ne/, presque aussi régulier cl aussi résistant qu'à l'état normal, et si ce n'étaient quelques poils (lui poussent encore sur la partie terminale de lambeau (cette extrémité est aujourd'bui à deux cenlinièircs au-dessus de la pointe du nez et oecu|)ait aulrelbis la partie supérieure du l'ronl) on ne se douterait jamais que ce lobule ait été emprunté à 1 i centimètres plus haut.

RÉSECTIONS KT AliLATlON DES OS DE LA KACI'].

resta que le périoste qui produisit une aiguille (tsscuse de 7 ou 8 milli- Mièlres. Quelque temps api'ès, nous grelTàmes de petits fragments de tissu ostéo-carlilagineux, pris sur le coude d'un enfant que nous opérions

Fig. 484 et 485. — Ostéoplastie appliquée à la restauration du nez. — Abaissement du rebord osseux de l'ouverUirc unlérieure des fosses nasales pour maintenir la forme et a saillie du nouvel organe et enipèclier le resseircment des nouvelles narines

Fig. 484. — Avant l'opération. — Le pourtour de l'ouverture antérieure des fosses nasales, osseux en liaUt, ostéo-cartilagineux en bas, était Ires irrégulier. Les os proprés du nez avaient été détnuls en grande partie. Cette lésion était le résultat d'un lupus? qu'on avait traité par des applications de caustiques énergiques.

Fig. 485. — Après iupérntinn. — Korrae et proportions du nez 5 mois après l'opération.— Nous avons revu le malade en 1888. Le nez s'était légèrement relevé et un peu atrophié, mais il conservait encore une excellente forme et le malade respirait très librement. Voyez le chapitre final pour la forme du nez après dix ans,

d'une ankylosc osseuse. Ces fragments se sont ossifiés, mais ne se sont nullement accrus. Nous les avons retrouvés au bout de sept ans, un peu diminués de vohnnc, quoique ayant toujours la mcrne consistance, lis étaient disséminés le long du dos du nez, sans former une tige continue.

Nous exposons seulement ici l'idée générale de l'ostéoplastie appliquée à la restauration du nez, en indiquant les avantages de la coml)inaison des dcu.x méthodes, l'ostéoplastie directe et rostéojjiastie indirecte; mais nous ne pouvons entrer dans les détails techniques et minutieux

des opérations successives, préparatoires ou correctrices, que peuvent exiger des déformations très variables en elles-mêmes. On doit tirer partie de tous les restes de l'ancien nez et les faire servir à la restauration autoplastique de l'organe. Nous réservons ce sujet pour un travail étendu que nous nous proposons de consacrer un jour à la chirurgie plastique de la face*.

Nous avions proposé autrefois d'aller chercher des lambeaux osseux non seulement sur les parties voisines et saillantes, mais même de faire des greffes osseuses par la méthode italienne. Nous nous étions alors demandé si l'on ne pourrait pas greffer un petit doigt au-devant de l'hiatus nasal. Après l'avoir avivé, on le fixerait sur la plus grande longueur possible, la face palmaire en avant, pour que la lige restât rigide; puis, au bout de quelques jnurs, on le couperait dans son articulation sus ou sous-phalangienne, de manière à laisser au moins les deux dernières phalanges (phalangine et phalangette) qui formeraient le support du nez et qu'on recouvrirait avec la peau des régions voisines^!

La grande difficulté dans toutes ces opérations de rhinoplastie, c'est de trouver un support osseux, permanent et invariable. Cette difficulté est souvent insurmontable, et nous avons dû recourir aux supports prothétiques, mobiles ou permanents.

Depuis quelques années, cette question a été considérablement simplifiée par la prothèse immédiate, et nous avons renoncé aujourd'hui, pour un certain nombre de cas, à la recherche des supports organiques qui nous avait tant préoccupé autrefois. Avec les appareils de Claude Martin,

1. Le temps m'a manqué jusqu'ici pour faire ce travail, cl même pour rectifier certaines erreurs qui se sont répandues au sujet de la rliinoplastie à la suite d'uuc séance delà Société de Chirurgie (8 avril 1874) dans laquelle je présentai de nombreuses photographies relatives à une série d'opérations que je venais de pratiquer. Je négligeai d'envoyer une note sur ma communication et, quelques jours après, quand je lus le compte rendu de la séance, j'eus à regretter mon oubli et je me réservai de le réparer dans une communication ultérieure; mais les années ont passé, et mon temps a été employé à des objets plus pressants. Parmi les faits que je communiquais, il en était au moins un dont le résultat était aussi satisfaisant que celui qui est représenté dans les figures 484 et 485. Malheureusement, au lieu de figurer h malade seulement avant et après, je le montrai sous de nombreux aspects pour faire apprécier la valeur des opérations correctrices que j'avais été obligé de pratiquer avant d'obtenir le l'ésultal final. Ce n'est que par la confusion qui a pu s'établir entre ces photographies qu'il me semble possible d'expliquer le jugement de deux de nos collègues qui avaient trouvé, l'un que la malade n'avait pas gagné grand'chose à l'opération, et l'autre qu'elle était presque mieux avant qu'après! Si je reviens ici sur ces faits déjà lointains, c'est que dans ces dernières années je les ai vus plusieurs lois cités et défectueusement interprétés dans des mémoires sui' la rhinoplastie ainsi que dans quelques ouvrages classiques (Le Fort, M('dcciiic opératoire, 'filiaux, Analumie lopograpliique, et article Kez du Diciioiinaire cncyclopcdupie). Quanti je reprendrai la question, j'apporterai, selon mon habitude, les résultats éloignés de ces opérations qui n'auront par cela même que plus de valeur. Plusieurs de mo^opérés d'alors vivent encoie.

2. Cotte idée est aussi veiuic à l'esprit d'autres chirurgiens. Kœnig cite un cas de Hardie qui grelTa la troisième phalange au-devant de l'hiatus nasal. I^e résultat aurait été |)eu satisfiiis.uit.

HÉSECTIONS ET ABLATION DES OS DE LA FACE

la rliinoplnstie sur support métallique a réalise un véritable progrès. Au lieu do découper, sur le pourtour du nez, des lambeaux osseux dont l'absence laisse presque toujours des traces apparentes sur le visage, on implante devant l'orifice nasal une charpente en platine sur laquelle on étale les lambeaux cutanés, et l'on a immédiatement un nez plus régulier et plus stable que ceux que nous obtenions autrefois avec la plus grande peine. Les cas les ])lus favorables sont ceux dans lesquels le lobule et le pourtour des ailes du nez sont normaux et où on n'a qu'à soutenir le dos du nez. Lorsqu'il faut refaire de toutes pièces le lobule et le contour des narines, on rencontre toujours les plus grandes difficultés pour border les ailes et empêcher leurs déformations consécutives par la rétraction du tissu inodulaire.

Nous reproduisons ici le dessin des charpentes que Claude Martin emploie le plus habituellement pour soutenir le nez.

l'i^;. ii>l. — Aulre forme du support, applicable au cas où le lobule et les ailes sont conservés ou sufilsamment intacts et ou l'on n'a qu'à soutenir le dos et la partie moyenne du nez.

Fig. 486. — Support en ptalinede Claude Mart in pour soutenir le nez. Ce support s'enfonce dans les os par des pointes pénétrantes qui le fixent solidement; chaque pointe a de 4 à 5 millimétrés de longeur. A l'extrémité supérieure de l'appareil, la pointe est lantôt,perpendiculaire à lajlame, tantôt parallèle, suivant le plus ou moins de fixité qu'on veut lui donner.

On doit se demander si ces supports seront indéfiniment tolérés et si les lambeaux cutanés, progressivement retractés par le tissu cicatriciel préexistant ou par celui qui se formera à leui' l'ace ci'uentée, ne s'useront pas contre le métal et ne se perforeront pas au niveau de ses saillies ou de ses bords. Là est le danger, sans doute ^ et nous man-

I. La i-élriiclidii cicalrifielh! s'pxci-ce sni'toul sur la parlie lihrc du Imiihciui ; les oi'ifices ilis narines loruiés île loules pièces tendoiil toujours l'i s(! rélrécir et à su ieriner. Dans un cas nous avons été obligé de, les muinlenir ouvi^rts par des œillels inélalli(iues et nous avons épi'ouvc, malgré cela, de tiis grandes ditlicultés poiu' établir un passage perniiuiciit pour la

quons encore de données snl'fisantes jiour être alTirmatif sur ce point. Tout ce que nous pouvons dire aujourd'hui, c'est que certains résultats se maintiennent depuis quatre ou cinq ans, et qu'il n'y a dans le nez ni suppuration, ni douleur'. La rétraction des tissus qui ont perdu leur souplesse naturelle, et qui sont déjà parcourus par des cicatrices, est particulièrement à redouter. Aussi faut-il tailler des lambeaux aussi larges que possible alin de diminuer leur tension sur le support artificiel.

D. Des résections OSTISOPLASTIQUHS de la voûte I■ALAT1^E, — UnANOri.ASTIE AU .MOYEN- DES LAMBEAUX MUCOSO-PÉRIOSTIQUES. — ÉtAT ANATO.MIQUE DE LA VOUTE l'ALATlNE RECONSTITUEE PAU CETTE DERNIERE MÉTHODE.

Nous avons renvoyé à la fin de ce chapitre la question des résections ostéoplastiques du maxillaire supérieur, à cause des rapports que présentent ces opérations avec la rhinoplastie que nous venons d'étudier.

En 1858^ quand nous exposions nos expériences sur la transplantation du périoste, nous disions qu'en taillant des lambeaux autoplastiqiies doublés de périoste à leur face profonde, on pourrait faire développer une couche osseuse ou ostéo-fibreuse avec laquelle on donnerait à ces lambeaux une force et une solidité suffisantes pour réparer diverses parties du squelette.

La staphylorrhaphie était acceptée et pratiquée partout depuis les beaux succès de Roux, mais l'uranoplastie échouait le plus souvent et n'était même que rarement entreprise. Dès 185(S', cependant, Baizeau présentait à la Société de chirurgie un cas de succès par le procédé à double pont latéral, pour réparer les pertes de substance accidentelles de la voûte palatine. Mais il ne se préoccupa pas du périoste. Il taillait ses lambeaux avec le petit couteau coudé de Roux. Bientôt après, Langenbeck se servit du double lambeau latéral pour la réparation des fentes congénitales de la voûte palatine, et appliqua à cette opération notre principe de l'ostéoplastie périostique, c'est-à-dire le détachement de lambeaux doublés dans toute leur étendue par le périoste palatin.

Quand on pense h la difficulté de séparer la muqueuse proprement dite du périoste palatin, on se demande comment on n'a pas pensé plus tôt à détacher toute l'épaisseur de Yinvolucriim jjalali; mais les

circulation de l'air. Rien n'csl aussi dirflcile à siirmonler quû la rélruclioh de certaines cica- Iriees annulaires.

1. Un malade opéri! par Lctiévant en 1879 pour un cancroïde du nez, portail encore son appareil en 1885 lorsqu'il mourut de récidive. La malade opérée par M. Poucet, en 1885, et dont les photographies furent j)résenl6es nu congres de Nancy (188()) allait très bien il y a deux ans, quand M. Martin la vit pour la dernière luis. Le dos du nez soutenu par un support analogue à celui de la ligure 487 était d'une régularité parfaite. Celui que j'ai opéré en 188(3 tolérait toujours bien son appareil eu 1800, à la date des dernières nouvelles que j'ai pu nie procurer.

2. Gazelle liebdomndaire de médecine el de chirurçiie, 31 décembre 18r)8, n° î)2.

3. Séance du 2 juin 1858. Opdi-aliuii d' uraiioplastie fuite avec succès suivant un iiouvenu procédé. In fhilteliiis de la Société de chirurgie, 1878, page 013.

RKSKCTIONS ET ABUTIONS OES OS DE U FACE

préjugés qui régnaient alors sur les dangers de la dénudation des os devaient arrêter ceux qui pouvaient avoir l'idée de déj)érioster la voûte |)alatine\ L'absence de nécrose que nous avions constatée après toutes nos expériences sur la transplantation du périoste vint montrer que ces craintes n'avaient rien de fondé.

Après les premières opérations de Langenbeck, ou admit la reconstitution d'un palais osseux, et on cita quelques observations dans lesquelles on avait constaté la réossification au bout de sept ou huit semaines. C'était aller un peu trop vite. Le palais était dur sans doute, très résistant, mais il ne fallait pas se hâter d'affirmer la présence d'un plan osseux. Nous ne nions pas l'ossification des lambeaux uranoplastiques, mais elle est rare et toujours incomplète dans le cas de malformation congénitale. Les tissus malformés n'ont pas la même vitalité que les tissus normaux, et, dans le cas présent, le périoste palatin séparé des os n'a pas les mêmes propriétés ossifiantes que le périoste sain qui aurait été décollé par un traumatisme. Une autre circonstance diminue et peut détruire complètement les propriétés ostéogéniques , c'est l'exposition à l'air, dans les fosses nasales, du périoste dénudé. Ce n'est pas là, sans doute, un obstacle absolu, car, chez les jeunes animaux, nous avons pu obtenir la réossification du périoste palatin à la suite d'une perte de substance de l'os, accompagnée de la destruction du périoste nasal ; mais c'est une condition très défavorable ajoutée à la diminution d'activité végétative et souvent à l'atrophie visible des tissus malformés.

N'ayant pas eu l'occasion de faire d'autopsie, nous devons être très réservé sur ce point. D'après ce que nous avons vu sur le vivant, la brèche osseuse diminue plus ou moins par les expansions ossifiantes venant des bords de l'os et l'activité plus grande des éléments périostiques à ce voisinage; mais au centre l'ossification nous paraît faire défaut après les uranoplastics pour difformités congénitales.

Chez les jeunes enfants, les conditions ne sont pas plus favorables'. Nous avons, du reste, vu que le périoste n'a pas, dans les premiers mois et même les premières années de la vie, la même activité ostéogénique qu'il acquerra un peu plus tard. N'ayant pas fait nous-même d'opérations d'uranoplastie dans le jeune âge, nous nous sommes adressé à M. Ehrmann (de Mulhouse), qui a une compétence spéciale, à raison du nombre d'opérations faites par lui sur des enfants au-dessous de cinq ans. Or, il nous a dit ne pas avoir constaté plus d'ossification

1. Roux avait déjà, des 1851, décollé le périoste pour réparer de petites pertes de substance.

2. Dans le travail qu'il a présenté au Congres de chirurgie, en 1888, M. Ehnnaiin cite l'autopsie d'une petite fille opérée à l'âge de mois (trois sutures sur le voile après décollement de la fibro-mufpicuso) cl réopérée trois ans plus tard, ipii mourut de méningite tuberculeuse un an apn'is et ciicz laquelle il n'y eut pas d'ossificnlion. — « Le périoste induré de In voîlte palatine ne conlciiait pas d'éléments bislologiqucs osseux », p. 58. Le mauvais élat général de l'cnlaiit pouvait élrc ici la cause de la pauvreté des processus réparateurs. ,

réelle que dans les cas opérés plus tardivement. Il faut donc, pour se prononcer sur le degré de l'ossification, des autopsies de sujets opérés depuis longtemps. Mais qu'il y ait de l'os véritable ou seulement un tissu fibreux dur, peu importe : au point de vue ortiiopédique et fonctionnel, le résultat chercbé est acquis. Or, il n'a pu être acquis que du moment où l'on a décollé le périoste, non pas partiellement ou involontairement comme on avait pu le faire autrefois, mais largement, délibérément et sans se préoccuper de la nécrose de la voûte palatine.

On a depuis longtemps eu recours à l'ostéoplastie directe pour combler les fentes de la voûte palatine ; on a découpé des lambeaux ostéomuqueux, en séparant du rebord alvéôlaire la partie horizontale des apophyses palatines et en les rapprochant de la ligne médiane. L'épaisseur des lambeaux ainsi taillés, la conservation d'une plus grande quantité de vaisseaux nourriciers que dans l'uranoplastie périostique, donne de meilleures garanties contre la mortification des tissus qui peut se produire dans quelques formes de gueule de loup, quand on ne détache que Vinvolucrum palati. Mais on est exposé à faire des fractures esquilleuses, et la coaptation des lambeaux ne s'opère pas facilement, par cela même que la présence de l'os leur enlève leur souplesse. La difficulté d'adapter les Lambeaux osseux devient presque une impossibilité dans certaines malformations. Aussi, malgré quelques avantages incontestables de cette variété d'ostéoplastie, préférons-nous en principe l'uranoplastie périostique, qui est plus facile à exécuter et qui est applicable à un bien plus grand nombre de cas.

Nous ne pouvons entrer ici dans le détail de ces opérations; nous n'en examnions que le principe physiologique. Or, à cet égard, nous insisterons sur la nécessité de détacher toute l'épaisseur de Vinvolucrum palati, de dénuder l'os minutieusement en appuyant fortement sur lui avec la rugine, afin de laisser du côté des lambeaux périostiquestous les éléments ostéogènes. Nous avons fait connaître, dans le tome I, les rugines coudées dont nous nous servons. Trélat, dans ces dernières années, s'était attaché à déterminer les meilleures courbures et avait donné de bons modèles ; il faut en avoir plusieurs à sa disposition, car, suivant la direction des apophyses palatines, il peut être nécessaire d'en changer plusieurs fois dans le cours d'une même opération. Les adhérences de Vinvolucrum, généralement faibles, sont sur certains points assez fortes pour qu'on soit obligé de faire un grand effort pour les détacher. On est alors exposé à des déchirures dont on sera à

1. Cette niclliodo, proposée par Dieffcnbacli, a été d'abord appliquée par Wiitze-r, Ihdinng. puis perfectionnée par G. Simon, Fergusson, etc. Elle a été employée avec succès par M. Lannclonguc; mais elle n'a jamais eu de nombreux partisans. M. Sabalicr a essayé de mobiliser )o romer et de l'interposer entre les bords de la brèche palatine [Communicalion au Congres de Berlin et Province médicale, octobre '1890). M. Lannelongue avait réussi à combler la perte de substance en détachant seulement la fibro-muqueuse du vonier.

RÉSECTIONS ET ABLATION DES OS DE LA FACE. 851

l'abri on se servant d'un instrument demi-tranchant pour la libération do la partie adhérente des lambeaux.

I']. — DE LK IlÉSECTION DES AUTHES PETITS OS DE LA FACE. — IlÉSECTIO.N De'l'oS MALAIHE . — RÉSECTION TEMPORAIRE DE CET OS ET DE l'aRCADE ZYGOMATIQUE POUR LES NÉVROTOMIES PROFONDES DU TRIJUMEAU ET l'eXTIRPATION DE SES GANGLIONS.

Les autres petits os de la face, à part l'os malaire, ne sont pas susceplibles de résections proprement dites ou du moins de résections typi- (|ues. Ce sont des extractions de séquestres ou des excisions complémentaires d'autres résections plus importantes qu'on peut avoir à pratiquer (palatin, vomer, unguis). Nous n'avons donc pas à nous y arrêter.

L'os malaire est souvent enlevé avec le maxillaire correspondant dans les cas de néoplasme diffus. Il peut être abrasé ou évidé pour des foyers nécrotiques et tuberculeux, ou pour des épilhéliomes propagés. Sa position superficielle fait qu'il est facile à atteindre ; il faut seulement se rappeler sa continuation avec l'apophyse orbitaire externe, avec l'arcade zygomatique et l'apophyse malaire de l'os maxillaire pour se rendre compte des sections osseuses qu'exige son ablation complète. Son inflammation tuberculeuse ou aiguë amène souvent des abcès intra-orbitaires ou s'ouvrant dans les fosses temporale ou zygomatique. Il faut se borner à les inciser d'abord et, si la suppuration persiste, aller à la recherche du point malade et enlever par l'opération la plus économique la partie nécrosée. Les nécroses intra-orbitaires, qu'elles proviennent de l'os malaire ou de toute autre partie de l'orbite, donnent lieu à des cicatrices profondes qui amènent des ectropions et autres déformations des paupières. Il faut avant tout aller chercher le corps du délit, qui se réduit le plus souvent à un petit séquestre enclavé.

La suppression de l'os malaire amène une difformité très apparente de la face et que rien ne peut corriger. Il ne faut donc faire de résection complète que lorsque le sacrifice de la totalité de l'os est absolument nécessaire.

L'os malaire peut être réséqué temporairement avec une partie plus ou moins grande de l'apophyse zygomatique, pour pénétrer dans la fente sphéno-maxillaire et aborder le ganglion de Meckcl, dans le cas de névralgies rebelles du nerf maxillaire supérieur.

Cette opération a été surtout pratiquée en Allemagne dans ces dernières années par Schuppert, Liicke, Lossen, Braun, etc., cl récemment en France par Second', qui a présenté au quatrième Congrès de chi-

i. De la réscclion du (janfjUon npliéno-palalin dans la fenlc sp/idiio-maxillairc la voit; temporale. — Qualriùmc Congics Irnnçuis de chirurgie, |)age 442.

rurgic Irois nouvelles observations. Liicke divisait, avec la scie, ra[Kj- ])hysc zygomatique de l'os malaire, et sectionnait l'arcade en arrière avec une cisaille, séparait ensuite les attaches du masséter et relevait en haut les fragments osseux. Lossen et Braun sectionnent l'arcade de la même mpuière, mais la rabattent en bas, après avoir détaché les insertions de l'aponévrose temporale. De cette manière les fonctions du masséter ne sont pas compromises. Second s'est rallié en principe au procédé de Lossen et Braun. Il recommande seulement de scier l'os malaire au moyen de la scie à chaîne, aussi en avant que possible, en empiétant, au besoin, sur l'apophyse orbitaire externe. 11 brise ensuite le col de l'apophyse zygomatique par renversement brusque. Pour être bien sûr du lieu de la section, nous croyons préférable d'employer la cisaille et de diviser l'arcade obliquement en haut et en arrière : on a ainsi une plaie osseuse plus nette et plus facile à coapter. L'obliquité antéro-inférieure de la section de l'os malaire, que Second recommande, est très avantageuse pour le maintien de l'os, et c'est pour cela que nous le divisons dans un sens opposé en arrière. L'arcade sera alors retenue par ses deux extrémités et les contractions du masséter ne pourront pas l'attirer en bas. Aussi la suture osseuse n'est-elle pas nécessaire.

La voie temporale nous paraît le meilleur moyen pour extirper sûrement le ganglion sphéno-pa latin. La voie du sinus maxillaire' fait moins de délabrement sans doute, mais elle ne donne pas la sécurité de la première. On ne peut bien savoir ce qu'on fait au fond d'une cavité qu'il est impossible d'éclairer; et cependant la destruction du ganglion de Meckel par cette voie est parfaitement possible, mais elle nous paraît très aléatoire^

On s'est aussi servi de la voie temporale pour aller sectionner les deux branches inférieures du trijumeau. Après avoir rabattu en bas l'arcade zygomatique, Kronlein a sectionné l'apophyse coronoïde pour la relever en haut avec le muscle temporal. Mikulicz s'y est pris d'une autre manière; il a sectionné l'os maxillaire inférieur en avant du masséter, puis écarté en dehors le segment postérieur et suivi le nerf dentaire jusqu'au trou ovale.

Horsley a été plus loin encore, il a essayé de pénétrer dans le crâno pour aller chercher le ganglion de Casser, mais il a dû laisser son opération inachevée.

1. C'est Itt voie depuis longtemps indiquée par Carnociiau (de New- York).

'2. En réponse à la communication de Second, Daniel Mollicre cilii devant le Congrès de Chirurgie, trois cas de succès qu'il avait obteuus par la voie du sinus maxillaire sans incision a la peau {Même recueil, p. 720). Il faisait à la pai lie antérieure du sinus une ouverture assez grande pour introduire le doigt, puis avec une petite gouge détruisait la paroi iulcrioure ilu canal sous-orbilaire et arrivait sur le ganglion qu'il chargeait avec un petit crochet.