CHAPITRE XXVIII

TRÉPANATION ET RÉSECTIONS DE LA COLONNE VERTÉBRALE ET DE SON PROLONGEMENT SACRO-COCCYGIEN ; SACRUM; COCCYX.

SoMMAiHE. — Trépanation et résections de la colonne vertébrale. — Excisions superficielles ou résections non-pénélrautes. — Résection des apophyses épineuses et transverses. — Abrasion des corps vertébraux. — De la trépanation du canal rachidien et de la résection de la paroi postérieure de cette cavité. — Mode de réparation des pertes de substance delà colonne vertébrale. — Technique de la résection sous-périostée du racbis. — De rintervention dans les fractures récentes du rachis ; esquillotomie, résection des lames. — Trépanation et résection dans les fractures anciennes; dans les ostéites vertébrales avec ou sans abcès; dans les Ilexious angulaires de la colonne ; dans les affections néoplasiques. — Trépanation comme opération préliminaire pour l'ablation des tumeurs inlra-rachidienncs.

Résections du sacrum. — Considérations anatomiques au point de vue spécial des résections. — Limites imposées à la résection par les attaches et le contenu du sacrum. - Résection par morcellement du sacrum et désossement du canal sacré sans léser son contenu ; appendice caudal de la moelle laissé flottant dans la plaie. — Résections pour tuberculose, pour néoplasmes. — Résections préliminaires pour aborder les tumeurs intra-pelviennes. — Résections temporaires.

Résections et ablation du coccj-s. — Procédé opératoire; mode de réparation du coccyx. — Indications diverses de l'ablation et de la résection du coccyx. — Luxation temporaire de l'os.

§ L Trépanation et résections de la colonne vertébrale.

La colonne vertébrale est une des régions sur lesquelles on a pratiqué jusqu'ici le moins de résections. Dans ces dernières années cependant, on a multiplié ces opérations et on les a entreprises non seulement pour enlever des portions malades ou fracturées, mais à titre d'opérations préliminaires pour décomprimer la moelle ou aller à la. recherche de tumeurs profondes, contenues dans le canal rachidien.

Ces nouvelles opérations constitueraient un des chapitres les plus intéres • sants et les plus originaux de la chirurgie interne, mais d'après notre programme nous ne pouvons pas aborder l'étude de leurs indications. Nous les examinerons seulement en tant que résections préliminaires^ en nous étendant plus particulièrement sur les résections qui sont nécessitées par les lésions osseuses proprement dites.

On désigne .sous le nom générique de trépanation de la colonne ver-

OLLilCn, IlKSKCTfONS.

ui — 5o

85/i RÉSECTIONS DUS OS DE LA TÉTE ET DU TRONC.

tébrale les opérations destinées à pénétrer dans le canal de la moelle et à exciser une de ces parois. Ces trépanations cependant n'ont été le plus souvent que des esquillotomics, dans les fractures de rachis, et des excisions pratiquées avec le ciseau ou la cisaille, dans les lésions tuberculeuses ou les divers néoplasmes.

Dans les régions cervicale et lombaire, du reste, l'étroitesse des arcs vertébraux et l'intervalle qui existe entre eux ne permettent guère l'usage du trépan. Aussi n'ajouterons-nous pas au mot « trépanation » d'autre idée que celle de la pénétration dans le canal médullaire par une excision osseuse, quel que soit l'instrument avec lequel on la pratique; et emploierons-nous de préférence le mot de « résection » , le seul logique, quand un arc vertébral et surtout iine portion considérable de la paroi du canal rachidien auront été enlevés.

Considérées dans leur ensemble, les opérations qu'on pratique sur la colonne vertébrale présentent deux variétés. Ou elles retranchent certaines portions de la vertèbre sans pénétrer dans le canal rachidien (résections des apophyses épineuses, transverses, abrasion des corps), et elles doivent alors être étudiées à part sous le nom de résections non pénétrantes ; ou elles entament les parois du canal rachidien sur une hauteur plus ou moins grande, et elles constituent les résections pénétrantes. Ces deux variétés diffèrent du tout au tout dans leurs indications et dans leurs conséquences.

A. — EXCISIONS SUPERFICIELLES OU RÉSECTIONS NON-PÉNÉTRANTES DE LA. COLONNE VERTÉBRALE. — EXCISION DES APOPHYSES. — ABRASION DES CORPS VERTÉBRAUX.

De tout temps on a enlevé des apophyses épineuses nécrosées ou extrait des séquestres qu'on trouvait plus ou moins mobiles dans le fond d'un abcès, mais ce n'est que de nos jours qu'on a fait des résections de parties vivantes, et la première excision d'une apophyse épineuse dont on fasse mention est celle que pratiqua Dupuytren en enlevant une tumeur adhérente à la septième cervicale.

Nous avons enlevé plusieurs fois les apophyses épineuses sans pénétrer dans le canal rachidien. Une fois, entre autres, nous eûmes à réséquer les apophyses épineuses de la septième cervicale et des trois premières dorsales, mises à nu dans le fond d'une plaie produite par une brûlure et que les granulations no pouvaient pas recouvrir. Nous avons eu aussi à enlever des apophyses épineuses des vertèbres lombaires pour tuberculose ou dénudation et, pour la même cause, abrasé des apophyses transverses.

Nous avons une fois excisé le tubercule postérieur de l'apophyse transverse de la quatrième vertèbre cervicale en enlevant une tumeur fibro-sarcomateuse développée au niveau des fibres d'insertion de l'an-

yiilaire de l'omoplate. La tumeur facile à isoler, du reste, était grosse comme un œuf, et adhérait à l'apophyse transverse. Un coup de cisaillé fit sauter sa base d'implantation.

Les corps vertébraux se trouvent par leur situation en dehors de notre atteinte pour une extirpation régulière. On peut cependant aller les abraser et les évider dans les régions lombaire et cervicale. On arrive sur les corps vertébraux en suivant les fusées qui en parlent, et on les abrase avec la curette. On pe«t ainsi extraire des séquestres détachés ou prêts à se séparer. Ce sont les seuls cas, du reste, où l'opération aitdes chancesd'être radicale. En dehorsl de cette imitation de l'ostéite, on ne fait que des opérations aveugles et à résultat incertain. Il peut même, malgré toutes les précautions antiseptiques, enrésulter une aggravation rapide de l'état des malades, à cause de l'inflammation qui se°réveille àla suite de ces curettages et qui va activer des foyers somnolents. Aussi ne doit-on pas se presser de recourir à ces opérations, à moins que la lésion ne paraisse très localisée et surtout que le stylet ne révèle un séquestre. L'expectation, le repos au lit dans une position favorable à l'écoulement du pus, réussiront le plus souvent dans les tuberculoses localisées. Dans les formes diffuses et progressives, l'intervention nous réserve beaucoup de mécomptes, malgré les cas de succès qu'on a publiés. Nous avons souvent cherché à aborder ces foyers profonds par la voie lombaire et par la voie iliaque, en nous guidant d'après les abcès ou bien en allant les rejoindre par une incision directe sur leur trajet, et nous devons avouer que, plusieurs fois, nous nous sommes arrêté après ces grandes incisions, sans pouvoir aborder le foyer qui s'étendait plus haut et plus loin que nous ne pouvions le supposer d'après l'analyse des symptômes.

On conçoit sans doute, et l'on trouve en réalité, des cas où l'on n'a qu'à introduire la curette pour extraire un séquestre ; mais malheureusement ces cas ne sont pas les plus fréquents, et on ne peut les diagnostiquer qu'en agrandissant le trajet de l'abcès, c'est-à-dire en faisant les incisions qui pourront permettre d'arriver jusqu'à l'os. On doit donc faire ces incisions exploratrices, mais il faut s'arrêter si l'on trouve profondément des trajets sinueux conduisant dans les régions dancrereuses. L'incertitude de pouvoir attaquer efficacement le pofnt de départ de la suppuration doit alors faire renoncer à ces explorations périlleuses par elles-mêmes et qui peuvent d'ailleurs être tout à fait inutiles au cas où elles permettraient d'arriver sur l'os malade. Certains faits de E. et J. Bœckel, de Trêves, de Delorme, etc., sont très remarquables au point de vue de la guérison qui a suivi l'intervention. Nous pour' rions en signaler quelques autres tirés de notre pratique ; mais nous aurions à en ajouter un plus grand nombre dans lesquels le point osseux malade n'a été qu'incomplètement enlevé ou même n'a pu être atteint

830 RÉSECTIONS DES OS DE LA TÊTE ET DU TROÎsC.

Nous croyons devoir insister sur ces faits pour l'cdiOcation des jeunes cliirurgiens auxquels quelques opérations heureuses, un peu hâtivement publiées, pourraient inspirer une trop grande confiance.

A la région cervicale, les corps vertébraux sont l'origine d'abcès rétro-pharyngiens qu'on ouvre le plus souvent par le pharynx, à cause de la saillie qu'ils font dans cette cavité et de la facilité de les atteindre directement par la cavité buccale. Il vaut mieux cependant les ouvrir par la voie latérale ou antéro-latérale pour éviter l'infection du foyer par les liquides formés ou ingérés dans la bouche. On a, par la voie cervico-latérale, retiré des portions de vertèbres nécrosées. Duplouy a communiqué au 3" Congrès Français de chirurgie une observation de résection de l'apophyse transverse de l'axis, opérée par une incision de 8 centimètres, en arrière du sterno-mastoïdien.

Si les corps des vertèbres dorsales ne sont pas directement abordables, on peut cependant parvenir sur eux par une brèche thoracique. E. Bœckel a pu aller évider le corps des deuxième et troisième vertèbres dorsales après avoir réséqué une portion de la troisième côte, en arrière, sur une étendue de 4 centimètres ^ .

B, DE LA TRÉPANATION DU CANAL RACIimiEN ET DE LA RÉSECTION PLUS OU MOINS