ÉTENDUE DE LA PAROI POSTÉRIEURE DE CETTE CAVITÉ

i. De la réparation des pertes de substance de la colonne vertébrale; technique de la trépanation et des résections étendues.

Avant de discuter les indications de ces opérations, il importe de se demander quels en sont les résultats immédiats, quelle est leur influence sur les fonctions de la moelle etcomraentles brèches du canal rachidien peuvent se réparer.

Déjà depuis longtemps les physiologistes ont reconnu que les pertes de substance du canal rachidien, même portant sur un grand nombre d'arcs vertébraux, ne sont pas graves par elles-mêmes, et sont susceptibles de se réparer sans dommage pour les fonctions de la moelle.

Chez l'homme, les opérations ont été déjà assez nombreuses pour montrer que l'ablation de la paroi postérieure de canal rachidien, et la mise à nu delà moelle sur une étendue de 8 à 10 centimètres, n'entraînent pas par elles-mêmes de grands dangers, pourvu que l'opération soit faite avec les précautions antiseptiques nécessaires. La blessure de la duremère ou au moins l'incision méthodique de cette membrane restent même sans effet sur la moelle elle-même, pourvu que la plaie ne s'infecte pas; et l'ouverture de l'espace sous-arachnoidien, faite dans les

■1. Gaz. hebd. de médecine et de chirurgie, M mars 1882.

mômes conditions, n'a eu, clans plusieurs cas, d'autre inconvénient qu'un écoulement plus ou moins abondant de liquide céphalo-rachidien.

La colonne vertébrale est si solidement fixée par les disques intervertébraux, d'une part, et par les apophyses articulaires, de l'autre, que ses diverses pièces ne risquent guère de se déplacer malgré la. suppression des lames et des ligaments qui les unissent.

Il y a cependant, à cet égard, des distinctions à faire, et nous ne partageons pas l'opinion de ceux qui prétendent qu'on peut, sans nuire à la solidité de la colonne, enlever la paroi postérieure sur une longueur de plusieurs pouces. Cela est vrai, s'il s'agit d'une colonne vertébrale doHt les pièces sont déjà réunies entre elles par des jetées osseuses, ou ankylosées par un processus chronique, comme après les anciennes fractures ou dans les ostéites guéries; mais, pour une colonne dont toutes les pièces ont conservé leur indépendance el leur souplesse normale, il en est autrement.

Dans la résection la plus étendue que nous ayons faite, portant sur cinq lames de la région dorso-lombaire, nous avons constaté les inconvénients de ces pertes de substance au point de vue de la fixité de l'organe. Après l'opération, la malade ne souffrait pas tant qu'elle était immobile, mais, dès qu'on la tournait dans la gouttière pour la panser, elle éprouvait d'abord une sensation de dislocation au niveau de la région dorsolombaire et se plaignait de vives douleurs, si l'on ne procédait pas avec la plus grande douceur dans les mouvements qu'on lui imprimait. La sensation de dislocation persista pendant plusieurs semaines.

Ces larges brèches se réparent ou du moins paraissent devoir se réparer facilement, si l'on en juge d'après les expériences sur les animaux; mais nous n'avons pas d'autopsie sur l'homme à apporter pour la démonstration du fait. Chez les jeunes animaux, après une résection des lames faite régulièrement par la méthode sous-périostée, le canal rachidien se referme, et sa paroi postérieure se réossifie même avec une telle abondance qu'il se reforme un canal osseux presque continu. Tout s'ossifie : périoste et ligaments, et la colonne s'ankylose plus ou moins. Chez certains sujets même, par cela seul que le périoste est beaucoup plus adhérent aux parties molles périphériques qu'à l'os sous-jacent dans la période de croissance, on constate cette ossification exubérante sans qu'on ait pris le moindre souci de faire une résection sous-périostée. Nous avons dans notre collection une belle pièce de ce genre que nous devons à M. Brown-Séquard. Chez l'homme adulte, il est probable qu'on n'observera pas la reconstitution des lames à un degré suffisant pour clore le canal rachidien par une paroi complètement rigide. Ce sera là, du reste, un résultat heureux, car on sera ainsi à l'abri du retour de la compression, dans les cas où la moelle pressée par une saillie des corps vertébraux ne peut trouver qu'en arrière la place qui lui manque.

S:.8 RÉSECTIONS DES OS DE LA TÊTE ET DU TROi\C.

Les saillies des apophyses épineuses et transverses peuvent se reconstituer en partie, mais avec une forme différente, déterminée par les tractions que les muscles qui s'y insèrent exercent sur ces apophyses. Si le périoste a été conservé, l'ossification nouvelle se présente sous la forme de prolongements apophysaires inclinés dans la direction des contractions musculaires.

Pour réséquer les lames vertébrales, il faut d'abord les .mettre à nu en écartant en dehors les muscles qui les recouvrent. On fait une incision le long de la ligne des apophyses épineuses. Cette incision doit être beaucoup plus longue que la partie que l'on se propose de retrancher; c'est le seul moyen d'écarter les masses musculaires sur une assez grande étendue sans pratiquer d'incision transversale. Si petite que soit la hauteur qu'on veuille retrancher, il faut une incision de 12 centimètres; et il est nécessaire de la porter à 20 ou 30, si l'on veut faire une résection étendue. Tout en suivant sensiblement la ligne médiane, l'incision doit être latérale par rapport à la ligne des apophyses épineuses, afin de dénuder franchement un côté et de rejeter de l'autre, avec les revêtements périoslique et ligamenteux (ligaments sur-épineux), tous les tissus fibreux et même musculaires qui lient les apophyses épineuses entre elles, et qui serviront plus tard à reconstituer la structure de la région. C'est donc une incision para-épineuse et non exactement médiane que nous conseillons. On dénude ainsi les apophyses et les lames qu'on met à découvert jusqu'aux apophyses transverses et au delà, si l'on veut en même temps faire porter la résection sur les côtes correspondantes.

L'incision des parties molles ayant été faite sur un des côtés de la ligne des apophyses épineuses, le long du ligament sur-épineux, on rejette du côté opposé ce ligament et le périoste qui recouvre l'extrémité libre des apophyses. On détache ces tissus fibreux avec un bistouri, si l'on ne veut pas conserver tout le revêtement fibreux, et avec un détache-tendon bien tranchant, si l'on tient à faire reconstituer la région dans toute sa solidité. On contourne ainsi avec le détache-tendon la saillie des apophyses, et l'on rejette de l'autre côté toute la masse des tissus fibreux sus et interépineux avec lesmasscsmusculaires. Cette cordefibreuse sur-épineuse se continuant avec l'aponévrose de la masse sacro-lombaire sera très utile pour la solidité de la colonne et pour l'insertion des muscles. On peut même, en dénudant les bords des apophyses épineuses, détacher tous les tissus interépineux (muscles et ligaments) de manière à conserver absolument tout l'appareil ligamenteux de la colonne vertébrale, si on le juge convenable. Les vertèbres se voient alors à nu au fond de la plaie complètement dépouillées. En opérant de cette manière, on peut aussi conserveries ligaments jaunes qu'on sépare avec le détachetendon avant de Faire la section des arcs. Le périoste de la lace anio-

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Heure des. lames est tellement mince qu'on ne peut songer à le détacher. Il est réduit à une lamelle d'une ténuité extrême.

Una fois toute la face postérieure de la colonne mise à nu, on peut pénétrer dans le canal rachidien de diverses manières. Les procédés différeront suivant les régions. La trépanation proprement dite n'est possible qu'au niveau de la région dorsale où les lames sont presque perpendiculaires à l'horizon et exactement imbriquées. A la région cervicale, les arcs sont minces et séparés entre eux par des intervalles relativement grands. A la région lombaire, la hauteur des lames permettrait bien l'application d'un petit trépan, mais il vaut mieux se servir de cisailles à lames coudées, étroites, dont une, l'inférieure, est mousse, pour ne pas faire de désordres profonds.

Horsley a recommandé de réséquer les apophyses épineuses à leur base et d'appliquer à ce niveau la couronne de trépan, puis de continuer à agrandir la brèche avec la cisaille. C'est certainement le meilleur moyen d'appliquer le trépan dans cette région; mais nous faisons tout avec une simple cisaille ou avec le davier-gouge, même dans la région dorsale où les lames sont très rapprochées. On coupe d'abord l'apophyse épineuse à sa base, on la renverse de haut en bas, et on refait la même opération sur plusieurs apophyses, selon l'étendue du canal qu'on veut découvrir. On introduit ensuite la branche mousse de la cisaille sous les lames qu'on sectionne latéralement et de chaque côté. Pour surmonter l'obstacle qu'opposent les ligaments jaunes à la pénétration de l'instrument, il faut les détacher le plus possible avec une petite rugine. Une fois un premier arc enlevé, il est plus facile de sectionner les autres après les avoir isolés des ligaments qui les unissent.

En résumé, en se servant du détache-tendon et delà cisaille, on peut conserver toutes les parties fibreuses du canal, presque toutes au moins, et préparer de cette manière la reconstitution d'une couche résistante, ostéo-fibreuse, qui protégera la moelle contre les pressions extérieures, tout en laissant à la paroi postérieure du canal une certaine élasticité. On conservera d'autant plus de ce revêtement fibreux qu'on voudra avoir une paroi postérieure plus résistante.

Ici, comme partout, nous croyons qu'il faut substituer une opération sous-périostée, méthodique, aux résections un peu brutales qui sacrifient entièrement les éléments de reconstitution du canal rachidien. Cette excision totale des éléments fibreux, de soutien et de renforcement, n'est rationnelle que lorsqu'on veut absolument et définitivement supprimer la paroi postérieure du canal; et encore, dans ces conditions, dcvra-t-on compter avec le tissu cicatriciel qui se produira de toutes pièces dans le fond de la plaie et qui pourra former des bandes transversales fibreuses et plus rétractiles que les éléments normaux du canal primitif. La réunion immédiate sera, du reste, le meilleur moyen d'obtenir une

cicatrice mince et souple qui préviendra la formation du tissu inodulaire rétractile qu'amènerait la suppuration du foyer. Dans les cas de déviation angulaire et d'arête osseuse antérieure, il faudra particulièrement s'opposer au retour de la compression, dût-on s'exposer à une fixité insuffisante de la colonne vertébrale, à laquelle on se réserverait de remédier par des corsets tuteurs.

Les résections de la paroi postérieure du canal rachidien doivent être examinées dans quatre genres de lésions : T dans les fractures récentes sans consolidation; 2" dans les fractures anciennes avec consolidation vicieuse et soudure possible des vertèbres entre elles ; 5" dans les ostéites tuberculeuses et néoplasmes des vertèbres; 4" dans les néoplasmes intra-rachidiens et dans les lésions de la moelle ou des racines nerveuses qui peuvent nécessiter des opérations dans l'intérieur du canal osseux.

2. De l'intervention dans les fractures récentes de la colonne vertébrale ; esquillotomie; trépanation ; résections des lames.

Malgré les propositions de Paul (d'Égine), de Paré, de Fabrice de Hilden, de Ileister, ce ne fut qu'en 1 762 qu'on pratiqua une esquillotomie pour enlever des pièces d'os de la colonne vertébrale, fracturées par un coup de feu reçu dans le dos. C'est le fait de Louis, que l'illustre secrétaire perpétuel de l'Académie royale de chirurgie communiqua à cette compagnie le 18 avril 1774. Le malade guérit.

Ce ne fut ensuite qu'en 1814 qu'on fit une opération analogue. Cline enleva, en 1814, l'arc de la douzième dorsale après avoir réséqué l'apophyse épineuse de cette vertèbre et celle de la onzième ; il perdit son malade. Cette opération fut vivement discutée en Angleterre, et de nouvelles tentatives suivies du même résultat détournèrent les chirurgiens de ce genre d'intervention. Aussi y eut-on rarement recours jusqu'au moment où Mac-Donnel' rappela l'attention sur ce sujet, et où Brown- Séquard vint, au nom de la physiologie, engager vivement les chiringiens à sortir de leur abstention systématique. Malgré quelques exemples qui parurent favorables à l'opération, la question pratique ne fit pas de de grands pas jusqu'au moment où l'antisepsie vint rendre aux chirurgiens la confiance qu'ils avaient perdue. On n'osait pas, jusque-là, transformer une fracture simple en fracture compliquée d'autant plus dangereuse que de nombreux plexus ou sinus veineux seraient ouverts; on hésitait à faire une opération, grave par elle-même, pour une lésion problématique et qu'il était impossible de diagnostiquer sûrement.

Aujourd'hui, avec la possibilité de faire des plaies aseptiques dans les régions les plus exposées à la septicémie, on s'est plus souvent décidé

\. Cnse of fraclure of the spinc, Dublin, 1885. — Dans ce liavail Mac-Donnel avait ilojà réuni 26 cas de trépana lion de la colonne vcrlébralc, en commentant par celui de Louis.

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h intervenir; dans un travail récent, A. Chipault' réunissait soixante et dix cas de trépanation pour fracture.

Bien que nous soyons depuis longtemps partisan, en principe, de cette intervention, nous ne l'avons jamais pratiquée, malgré un nombre considérable de fractures de la colonne que nous avons eu à traiter depuis trente ans. C'est d'abord parce que les indications de la résection des arcs osseux nous paraissent rares. Nous n'avons rencontré autrefois que deux cas où nous avions jugé l'intervention rationnelle, mais nous reculâmes devant les dangers de la pénétration de l'air dans le foyer de la fracture. Aujourd'hui nous interviendrions très probablement dans des cas semblables ; et cependant, quand nous pensons aux résultats que nous ont fournis les autopsies des malades que nous aurions pu trépaner, nous croyons qu'on doit s'attendre à de nombreux insuccès, tant il est difficile de diagnostiquer la compression permanente de la moelle contusionnée et de la distinguer de la rupture. Cette distinction, étant indispensable pour poser des indications rationnelles, doit toujours être préalablement faite. Mais le diagnostic précis de la lésion est difficile, impossible même au moment où l'intervention serait théoriquement le plus efficace et aurait le moins de danger, c'est-à-dire peu de temps après l'accident. D'autre part, la guérison des fractures de la colonne vertébrale à la région dorso-lombaire est beaucoup plus fréquente que ne le feraient croire certaines statistiques, et elle le deviendra plus encore quand on donnera au blessé les soins minutieux et persévérants qu'exige ce genre de traumatisme.

Le traitement des fractures de la colonne dans nos grandes gouttières * embrassant tout le corps du sujet, et dépassant les limites de la tète et des pieds, permet d'immobiliser complètement le malade et de soumettre la colonne à une extension permanente et graduée, qui aidera à faire disparaître la cause de la compression et rendra inutile par cela même la résection des arcs vertébraux. Ces gouttières ou lits portatifs peuvent être inclinées à volonté pour opérer graduellement la réduction des fractures que les manœuvres de réduction immédiate (tractions opposées sur les épaules et le bassin) n'ont pas pu obtenir.

1. Ce travail, intéressant par le grand nombre des observations rassemblées, a été publié dans la Gazelle des hôpitaux, n°' des 2 août, 15 et 10 septembre 1890. — Quelque temps avant, M. Cliaintre, notre interne, avait présenté à la Société de médecine de Lyon un travail analogue basé sur 53 lails recueillis à toutes les sources, et avait trouvé les résultats suivants : 5 guérisons (trépanations secondaires ou tardives; aucune par les trépanations immédiates); 0 améliorations, dont 2 douteuses; 9 cas sans amélioration, état stationnaire ; et 35 morts. {Lyon médical, C juillet 1890.)

2. Aux gouttières de Bonnet ne prenant qu'une partie du corps (remontant jusqu'au milieu du dos pour les coxalgics et descendant jusqu'au-dessous des l'csses pour les fractures de la colonne vertébrale), nous avons sid)stitué depuis vingt-huit ans des gouttières renlermant tout le corps et dépassant les limites de la lète et des pieds. — C'est le seul moyen d'avoir une immobilité complète. (Voy. ItésccUons de la hanche, ]), 45.) Dans les fractures de la colonne, on garnit ces gouttières d'un matelas à air et on prévient ain.si les escbares de décubilu.s.

8 12 RÉSECTIONS DES OS DE Ih. TÊTE ET DU TRONC.

Quand on fait des autopsies de fractures de la colonne vertébrale, on trouve très rarement , surtout après ces manœuvres, de cause comprimante. Les fragments sont réduits, ou à peu près, et bien qu'on puisse trouver une pointe, une esquille pénétrant dans la moelle, c'est là une complication qui nous paraît exceptionnelle *. Mais ces accidents peuvent exister, et c'est pour cela qu'une incision exploratrice nous paraît rationnelle dans certains cas, aujourd'hui que nous n'avons plus les mêmes raisons qu'autrefois de redouter les accidents d'infection septique.

Les faits sont loin d'être f avorables jusqu'ici à l'intervention primitive, antéfébrile, c'est-à-dire dans les cinq ou six premiers jours avant l'invasion de la fièvre; et cependant, c'est dans les cas de ce genre qu'on aura les plus grandes chances de succès opératoire quand on aura pu faire avec assez de précision le diagnostic de la compression. Les faits anciens nont ici quune valeur limitée ou contestable, ks^o, l'asepsie, les conditions opératoires sont changées. Elles seront toujours d'autant meilleures qu'on interviendra plus hâtivement, c'est-à-dire avant les accidents de réaction qui font naître des causes de suppuration et de gangrène, et avant les lésions dégénératives de la moelle qui deviendront chaque jour de plus en plus difficiles à réparer.

Les cas dans lesquels cette compression par pénétration d'esquilles dans le canal rachidien peut être surtout soupçonnée sont les fractures par cause directe. La permanence et l'irréductibilité des fragments enfoncés de l'arc postérieur seront une indication précise.

Quoi qu'il en soit de la fréquence de ces indications, elles existent dans certains cas, et il faudra les remplir en mettant la région à nu et en supprimant la cause de la compression. On n'aura le plus souvent qu'une simple esquillotomie à faire ; on retirera les fragments détachés et on égalisera les pointes saillantes; on enlèvera tout ce qui peut blesser les enveloppes de la moelle, et après une recherche méthodique de toutes les causes de compression (esquilles et caillots périméningés), recherche pratiquée avec une asepsie minutieuse, on réuiura la plaie et l'on immobilisera la blessure dans une gouttière. Si, après avoir ouvert le canal, on ne trouvait comme cause de compression que le volume exagéré de la moelle distendue par un épanchement du sang sous les méninges, il faudrait inciser longitudinalement la dure-mère

1. On constate nécessairement de nombreux degrés dans les lésions des vertèbres fracturées. Souvent il n'y a que l'écrasement des corps vertébraux s'accoiiipagnant d'une parésie ou paralysie des membres inlerieurs, symptômes qui peuvent n'être môme que passagers. Ces cas nous paraissent les plus nombreux, et il ne peut être question d'intervention à leur sujet C est pour les formes graves avec paraplégie complète et déviation irréductible que la résection doit seulement être mise en question. — Les fractures par tassement et flexion forcée sont très fréquentes et passent inaperçues ; elles sont souvent l'origine des ostéites vertébrales. — Iteaucoup de maux de Polt, cbez les enfants et clicz les adultes, avec ou sans abcès, sont la conséquence éloignée de ces écrai-euicnts du lissu spongieux des corps vertébraux.

COLONNE VERTÉBRALE. — SACRUM; COCCYX. 84ô

pour faire sortir les caillots, mais s'abstenir de toute exploration pouvant blesser la moelle.

La suppression de l'arc postérieur doit remédier par elle-même à toute cause de compression osseuse ; et dans les cas où l'on constatera une saillie aiguë tenant à l'écrasement des corps vertébraux, il faudra se contenter d'élargir le canal rachidien par l'enlèvement de la paroi postérieure, sans chercher à agir sur l'antérieure autrement que par des efforts très modérés d'extension.

Sur cinquante-quatre cas analysés par Chipault, il n'y a que deux succès complets. Un de Lauenstein, qui est le plus remarquable de ceux qui ont été publiés; un de Péan, qui a trait h une fracture des lames par une morsure de cheval. Les septième et huitième apophyses épineuses dorsales avaient été fracturées comminutivement. Péan enleva au bout de quelques jours une dizaine de morceaux implantés dans les enveloppes de la moelle, et la paraplégie disparut^ C'est dans ces fractures des lames produites par une cause directe que l'indication sera la plus nette et la plus facile à remplir.

Le cas de Lauenstein se rapporte à une trépanation secondaire, mais non tardive, puisque l'opération eut lieu trois semaines après l'accident. Il s'agissait d'une fracture de la région' dorso-lombaire avec gibbosité à 145 degrés, paraplégie presque complète et sensibilité intacte; incontinence d'urine ; défécation involontaire ; cystite; fièvre, Lauenstein fit l'ablation de l'arc de la douzième dorsale, et comme la duremère adhérait aux fragments osseux et que le canal paraissait encore rétréci au-dessous , il termina par l'ablation de l'arc de la première lombaire. Dès le sixième jour, le malade sentit le besoin d'uriner ; le trentième jour, mixtion volontaire et complète. Le deuxième mois, le malade se lève ; au troisième mois il marche avec une canne. Au cinquième mois, la guérison est complète ; le malade peut marcher toute une journée sans canne; fonctions vésicales et rectales rétablies ; sensibilité revenue incomplètement dans la cuisse gauche.

Le siège de la fracture a une grande importance : ce n'est que dans la région lombaire et au-dessous de la moelle dans la région sacrée que des succès ont été obtenus jusqu'ici. Si, sur les cinquante-six cas de la statistique de Clipault, il n'y a eu que deux guérisons complètes (résections secondaires), on compte treize améliorations plus ou moins marquées qui se rapportent toutes à des résections pratiquées au-dessous de la onzième dorsale, La lésion perlait alors non pas sur la moelle, mais sur la queue de cheval. Les fractures dans cette région sont donc les plus favorables au succès de la trépanation. Thornburg était arrivé à

1. Jtrilish mcdical journal, 1889, page 040. — Ln fait est raconté par IFarl; il manque (les détails qui seraient nécessaires pour le l'aire apprécier k sa juste valeur.