Ccnlralblnll fur Chirurgie, 1886, n

cette conclusion, et avait même dit qu'il ne voyait d'avenir pour la trépnnation de la colonne vertébrale que dans les lésions situées au-dessous de la moelle elle-même, c'est-à-dire au-dessous de la onzième vertèbre dorsale.

Cette proposition est la conclusion parfaitement légitime des faits connus jusqu'ici, mais il ny a pas de raison analomique ou physiologique pour que V esquillotomie et la résection ne réussissent pas dans les autres régions, dès qu elles seront faites en temps opportun, avec r asepsie nécessaire et dans les cas qui les réclament réellement, c'est-à-dire dans les cas de compression irréductible de la moelle par un arc ou un fragment osseux, 11 ne faut donc pas, nous le répétons, vouloir résoudre la question avec les faits anciens seulement, et conclure de ce qui a été jusqu'ici à ce qui sera à l'avenir, quand on opérera dans des conditions rationnelles.

5. Trépanations tardives dans les cas de fractures anciennes ou guéries en tant que lésions osseuses.

Ces trépanations ^ s'exerceront dans des conditions anatomiques bien différentes de celles que nous venons d'examiner. Au lieu d'esquilles mobiles, on trouvera des cals vertébraux, des hyperostoses, des soudures des arcs osseux entre eux. Il faudra donc, pour pénétrer dans le canal rachidien, faire une ouverture avec le trépan ou le ciseau, et l'agrandir ensuite avec la cisaille ou les daviers tranchants. Portant sur des portions osseuses dont le tissu aura été souvent condensé par l'irritation antérieure, ces opérations n'auront pas les inconvénients au point de vue de l'infection que présentent les traumalismes récents, accompagnés d'épanchements sanguins diffus et abondants. Malgré cela, elles n'ont pas jusqu'ici donné lieu à de nombreux succès. La dégénérescence du tissu médullaire et l'altération des cellules et tubes nerveux expliquent pourquoi la décompression ne suffit pas à rendre à la moelle son activité normale, soit que l'altération de son tissu ait été primitivement produite par la rupture au moment de l'accident, soit qu'il y ait eu pression lente et continue par une arête osseuse ou une esquille, soit encore que la pachyméningite externe ait été par elle-même la cause permanente et prolongée de l'étranglement des tubes nerveux.

On est alors obligé de faire de grandes brèches à la partie postérieure du canal rachidien, et malgré la gravité beaucoup moindre du

1. C'est Alban Smith (du Kenlucky) qui lit la première résection tardive pour fractures de la colonne vertébrale (Malgaigne, Ti-aité des fractures, p. 417, d'après la version du North Amer. med. and surg. Journal. July 1829). II lit une section de chaque côlc sur la deuxième dorsale, le plus près possible de la base des apophyses Iransverscs, et en définitive, réséqua les 2°, ô° et 4° dorsales qui étaient réunies par un cal exubérant (lleyielder). La sensibilité reparut, la mobilité en partie.

COLONNE VERTÉBRALlî. — SACRUM; COCCYX. 8i5

traumatisme opératoire, on nepeutse flatter de réussir. Les observations de trépanation tardive rassemblées par Tuffier et Ilallier', les nouveaux cas de Jaboulay-, montrent et expliquent la difficulté de réparation du traumatisme médullaire.

Au point de vue opératoire, ces fractures anciennes présentent des conditions favorables pour les résections étendues. La soudure des corps et des apophyses articulaires préviendra le plus souvent cette sensation de dislocation que nous avons déjà signalée après les larges ablations, et qui doit être surtout appréciable lorsqu'il reste encore une sensibilité morbide dans les articulations delà colonne vertébrale.

Ces trépanations tardives auront du reste de nombreux rapports avec celles qu'on pratiquera dans les ostéites vertébrales non suppurées, avec déformation angulaire de la colonne.

4. Trépanation dans les ostéites vertébrales avec ou sans abcès, et en particulier dans les flexions brusques de la colonne. — Trépanation pour néoplasmes vertébraux.

Le soulagement et la diminution de la paralysie qui suivent l'ouverture ou l'évacuation de certains abcès d'origine vertébrale devaient conduire à l'idée de la trépanation dans le mal de Pott. Aussi dans ces dernières années les opérations de ce genre se sont-elles multipliées , et bien que, dans l'ensemble, elles n'aient pas donné de très brillants résultats, il y a là une nouvelle ressource thérapeutique qui doit rendre de grands services dans les cas où le diagnostic de la compression par un obstacle mécanique peut être rationnellement posé.

Les recherches de Michaux ont depuis longtemps démontré que la compression de la moelle est souvent causée par une pachyméningite externe. En pareil cas, l'ouverture du canal rachidien agira comme un débridement qui pourra favoriser la résolution des tissus inflammatoires produits tout autour des méninges. Mais c'est dans les cas rares de fractures pathologiques ou de séquestres mobiles que le résultat immédiat pourra être remarquable par la décompression rapide de la moelle. Malheureusement, la diffusion de la tuberculose, l'existence simultanée de plusieurs foyers dans les corps vertébraux contigus, les traînées de fongosités le long des méninges, rendront toujours incertain le résultat de ces tentatives et devront faire réserver le pronostic, malgré le soulagement immédiat qui aura pu se produire.

1. Archives générales de médecine, mars 1890. — Des accidents tardifs consécutifs aux fractures du rachit.