EXPOSÉ DES FAITS PHYSIOLOGIQUES FONDAMENTAUX RELATIFS

AUX RÉSECTIONS.

La méthode sous-périostée ayant été fondée sur les résultats de Fexpérimentation, il nous paraît utile de rappeler ici les faits physiologiques fondamentaux sur lesquels elle s'appuie. Nous serons très bref dans cet exposé, et nous renverrons le lecteur à notre Traité expérimental et clinique de la Régénération des Os, où sont relatées toutes nos expériences et réunis les principaux documents historiques et critiques qui se rapportent à la question. Le but de cet ouvrage étant essentiellement pratique, nous ne rappellerons que les expériences les plus importantes, pour démontrer les différents processus par lesquels les os se réparent et les articulations se reconstituent. Nous y joindrons un résumé de nos recherches sur l'accroissement normal et pathologique des os, afin de faire comprendre le mode d'accroissemment des os réséqués et des os reproduits, et, par cela même, les chances d'arrêt de développement auxquelles sont exposés les membres après les diverses résections. Cette partie de nos recherches expérimentales nous conduira à de nombreuses applications pratiques »

§ I. — Propriétés du périoste et des autres tissus constituants de l'os : moelle^ substance osseuse proprement dite ; cartilage.

Déplacement et transplantation à distance des lambeaux de périoste détachés de l'os. — Os hétéropifjues obtenus par la greffe dù périoste. — Couche ostéogcnc du périoste, élément essentiel de l'ossification.

J'roprictés de la moelle: conditions de son ossification. — Transplantation de la moellë. — Origine dos oSsificalionâ intra-médullaires. — Du cdl et des effets de l'irritation traumaliquo Sur les divers élément.s de l'os et les liâsuâ périphériques. — Différences dans les processus ossifiants suivant la nature et le degré de l'irritation. — Des différentes formes de l'osteïtej de leurs rapports aVec la nécrose. — Des plaies osSeuâcs.

La ptemière question à examiner poUr déterminer là valeur deâ ré' sections sous-périostées, au point de vue de la régénération des osi c'est celle qui est relative aux propriétés du périoste. Avant nous, divers

INTRODUCTION

expérimentateurs, et entre autres, Heine et Flourens, avaient enlevé des portions d'os et même des os entiers (fémur, humérus) en conservant le périoste, et ils avaient vu le tissu osseux se reformer à la place de l'os enlevé. Les expériences de Flourens avaient eu un grand retentissement, et cependant, elles n'avaient eu aucune influence appréciable sur la conduite des chirurgiens. A peine avons-nous pu trouver quelques essais timides et sans espri* de suite, de 1842 à 1858. Si l'on cherche la raison de cette indifférence et du peu d'empressement que mirent les chirurgiens à modifier les procédés classiques, c'est peut-être parce que, après avoir annoncé que le périoste reproduisait les os enlevés, Flourens avait dit* : Si vous retranchez le périoste avec l'os, le périoste se reproduira d'abord et reproduira l'os ensuite.

Si la première proposition pouvait engager les chirurgiens à conserver le périoste dans leurs résections, la seconde devait leur faire attacher peu d'importance à cette pratique. A quoi bon, en effet, pouvait-on se dire, prendre tant de peine pour décoller le périoste et le conserver, puisque, une fois enlevé, il se reproduit, et qu'il reproduit l'os ensuite? Dans la bouche du même expérimentateur, ces deux propositions se neutralisaient complètement, car il était logique d'en conclure que la conservation du périoste ne pouvait avoir d'autre résultat que de hâter la reconstitution de l'os, mais n'était pas nécessaire pour celte reconstitution. Indépendamment de cette proposition malencontreuse et erronée de Flourens, les chirurgiens étaient détournés de la conservation du périoste, par des idées théoriques qui leur faisaient considérer la membrane périostique comme un tissu fibreux, sans propriétés ostéogéniques spéciales. On invoquait aussi à cette époque, centime les expériences positives de Heine et de Flourens, d'autres expériences (Charmeil, Médici) qui concluaient, soit contre la régénération elle-même, soit contre les propriétés du périoste. La doctrine de Duhamel, depuis longtemps battue en brèche par Scarpa, Bichat, Leveillé etc., n'était acceptée qu'avec réserve par les anatomistes, et n'était invoquée parles chirurgiens que pour l'explication des phénomènes de la nécrose.

Ce fut alors que, pour déterminer les propriétés du périoste, et reconnaître s'il faisait de l'os par lui-même, nous eûmes l'idée de l'isoler des tissus périphériques, de le détacher de l'os, de le déplacer au milieu des muscles voisins, et de le transplanter enfin dans des régions éloignées. En agissant ainsi, nous avons fait ossifier le périoste dans tous les milieux où nous avons pu le greffer.

■ i Voici les propres paroles de Flourens : a Ou a retranché, sur chacune de ces pièces, l'os et le périoste-, et né;uimoinson voit dt-jà, sur chacune d'elles, de l'os nouveau, des noyaux osseux... Le périoste détruit se reproduit donc; cl une fois reproduit, il reproduit l'os. » Théorie expérimentale de la formation des os. P.aris, 1847, p. 70.

EXPÉRIENCES FONDAMENTALES

A. Transplantation di' périoste. — Couche ostiîogène, iîlément essentiel de

l'ossification. — Démonstration expérimentale des propriétés différentes des

DEUX couches du PÉRIOSTE.

Nous avons d'abord détaché, chez des lapins, le périoste sur toute la longueur de la face antéro-interne du tibia, en laissant le lambeau adhérent par une de ses extrémités, puis nous l'avons enroulé autour des muscles de la jambe, de manière à former un cercle, une spirale, un crochet plus ou moins régulier, et nous avons ainsi obtenu de véritables os, représentant la forme et la disposition du lambeau périostique.

Fig. '2. — Ossification des lambeaux de périoste enroulés autour des muscles de la jambe.

Fig. A. B. — a, b. Os nouveau obtenu par renroulement d'un lambeau de périoste du tibia. — b. Extrémité terminale du lambeau. — c. Tendon d'Achille. — A. Région postérieure de la Jambe. — B. liégion antérieure.

Fig. C. — a. Coupe perpendiculaire du tibia. — h. Masse osseuse nouvelle dont le centre commence à se raréfier. — c. l'etit noyau osseux développé au delà du point de suture. — Dans cette figure l'os a été dessiné après avoir été dépouillé de son périoste.

Cet os, ou plutôt celte longue apophyse circulaire est formée par du véritable tissu osseux, qui s'organise en passant par les mêmes phases que les os normaux. Le périoste s'épaissit, du cartilage se forme, puis du tissu osseux qui présente d'abord une masse homogène, mais peu compacte, et qui ne larde pas à se raréfier à l'intérieur en se condensant à la périphérie. Il se creuse d'abord de petites vacuoles qui par leur réunion finissent par constituer un vrai canal médullaire.

Complètement détaché de l'os qu'il recouvre et transporté sous la peau, dans des régions éloignées, le lambeau périostique se greffe et s'ossifie. On a ainsi des os complets, indépendants, vivant d'une vie propre, au

oi.i,iEi\, iiKsrcTinxs. l. — 4

50 INTRODUCTION

milieu des tissus étrangers, et différant par cela même des prolongements apophysaires obtenus dans les premières expériences, qui tenaient

Fig. 5. — Ossification d'un lambeau périostique enroulé autour des muscles de la jambe. Structure du tissu osseux nouveau. — Formation d'un canal médullaire.

Fig. .K. — a. Tibia — h. Pioduction osseuse en forme d'ergot due à rossitlcation du lambeau périostique. — c. Périoste de l'os nouveau formant une gaine complète, — d. Petit noyau indépendant tenant à la masse principale par un tractus fibreux qui correspond au lien où avait été placé le point de suturo destiné à le fixer.

Fig. B. — a. Cavité médullaire de l'os nouveau. — Substance osseuse déjà raréfiée. — h. et c. Substance compacte de la diaphyse du tibia.

toujours au tibia. Chez le lapin on peut ainsi obtenir des os de près de quatre centimètres de long, comme l'indique la figure 4.

En détachant un lambeau de périoste tibial, et en l'introduisant sous la peau du front (on choisit cette région à cause de l'immobilité du plan sous-jacent), on obtient des os plus ou moins longs, plus ou moins globuleux, selon qu'on a eu soin de fixer les deux extrémités du lambeau par des points de suture, ou qu'on l'a laissé se pelotonner sur lui-même.

Un lambeau de périoste du tibia, pris sur le coq, et transplanté au milieu de la crête, nous a donné un os hétérotopique gros comme une noisette ^

La forme de la production osseuse nouvelle est donc déterminée par la forme qu'on donne, au moment de l'opération, au transplant périostique, et par le soin qu'on met à le fixer.

Si les points de suture lâchent, le lambeau se retire vers sa base et nous donne une masse plus ou moins saillante, à base large^ en forme d'ergot, comme on le voit dans la figure 5.

Une tension trop énergique du lambeau peut compromettre la. greffe,

\. Loc. cit. planche III, «g- 1-

EXPÉRIENCES FONDAMENTALKS.

en gênant la circulation et la vie dos éléments du périoste. La torsion produit un effet analogue ; au niveau des nœuds de torsion, là où le périoste est comprimé, la prolifération de ses éléments ne peut pas avoir lieu.

Fig. 4. — Os hétérolopique développé sous la peau du crâne du lapin, au moyen d'un lambeau de périoste pris sur le tibia du même animal.

La figure 5 représente un os en forme de chapelet, ou plutôt une série de noyaux osseux indépendants, obtenus par la torsion plusieurs fois répétée du lambeau sur lui-même. On distingue dans la figure plusieurs renflements et étranglements successifs.

Pour que la greffe réussisse et soit féconde au point de vue de I ossification, il faut transplanter le périoste sur le même animal ou sur un animal de même espèce. Ce tissu conserve longtemps ses propriétés ; un lambeau de périoste de lapin, pris sur un animal mort depuis vingt-cniq

52 INTRODUCTION

heures, et conservé à une température de deux degrés au-dessus de zéro, a pu se greffer et produire un noyau osseux.

f'ig. 5. — Os nouveau en forme de chapelet, obtenu par la torsion du lambeau

périos tique.

Fig. A. — a. Tibia. — b. Renflement au point où le lambeau se détache de Tos. — c. Série de renflements osseux indépendants les uns des autres.

Fig. B. — Même pièce vue par sa face postérieure. — a. Noyaux osseux formés dans le lambeau de périoste. — b. Kenllemenl osseux adiiérent au tibia. — c. Tendon d'Achille. — d. iNerf saphéne.

Celte série d'expériences démontrait, d'une manière aussi nette que possible, que le périoste est actif par lui-même et qu'il emporte partout avec lui ses propriétés ostéogéniques. Elle démontrait aussi implicitement l'importance de la conservation du périoste dans les résections, et nous donnait le principe physiologique de l'ostéoplastie périostique que nous avons proposée dès 1858, pour perfectionner les résultats des opérations autoplastiques.

Mais nous devons nous demander autre chose. Coinment le périoste produit-il le tissu osseux? Se transforme-t-il en os ou bien, comme le croyaient les anciens (llaller, Troja), sécrète-t-il, sinon un suc osseux, du moins une matière gélatineuse destinée à se convertir en os?

L'histologie et l'expérimentation permettent, non seulememt de répondre à ces questions, mais de déterminer quels sont dans le périoste les éléments actifs de l'ossification, et d'en tirer, par cela même, des déductions de la plus grande utilité pour la pratique des résections.

Quand on décolle un lambeau de périoste sur un animal jeune, on trouve à sa face profonde une couche plus ou moins épaisse, composée

EXPÉRIENCES FONDAMENTALES

de cellules jeunes, analogues aux cellules delà moelle ^ Or ce sont ces éléments qui, en proliférant activement au milieu d'une substance interccllulairc d'abord molle, bientôt de consistance cartilagineuse, donnent lieu à cet épaississement du lambeau périostique que nous avons constate comme premier phénomène après la transplantation. Il n'y a pas de suc gélatineux isolable, à plus forte raison de suc osseux, dans le sens que les anciens attribuaient à ces mots. En examinant le lambeau de périoste, on trouve bien à sa face profonde une couche molle, épaisse, distincte de la couche fibreuse, mais cette couche est un tissu jeune, formé par des cellules embryonnaires, et non pas un produit amorphe de sécrétion.

i. Nous avions déjà, dès nos premières expériences (1858), fait remarquer l'analogie de la couche ostéogène avec la moelle proprement dite ; nous avions décrit sous le périoste les grandes et petites cellules de la moelle normale : médnllocèles et myéloplaxcs ; mais nons n'avions pas été au delà de cette analogie, et nous avions considérî la couche ostéogène comme appartenant au périoste et devant être toujours décrite avec lui-. Quelques années après, Ranvier (1805) ayant étudié comparativement les éléments delà moelle et de la couche profonde du périoste, vit une identité là où nous n'avions vu qu'une analogie, et admit que l'os se développe partout aux dépens des éléments médullaires, et qu'il est en quelque sorte baiené dans la moelle: dans la moelle du canal médullaire en dedans, dans In moelle souspérioslique en dehors. 11 faudrait donc alors, d'après notre savant ami, retirer au périoste les propriétés ostéogéniques que nous lui avions allribnées et les rapportera la moellequi serait le véritable organe de l'ossification. Le périoste redeviendrait ainsi, comme l'avait admis Bichat, une simple membrane fibreuse et vasculaire, sans activité spi'ciale dans la formation de l'os.

Nous ne saurions accepter cette dernière interprétation, et il nous paraît important de ne rien changer au langage usité.

La couche de cellides jeunes, analogues aux cellules de la moelle, que nous appelons couche ostéoçjhie, fait partie du [jérioste ; elle n'est pas séparée de la couche fibreuse par des hmites précises. Elle se partage, comme nous l'avons indiqué dans nos expériences sur la dénudation osseuse, entre le périoste et l'os sous-jacent, quand on décolle un lambeau de périoste chez un jeiMie animal ; mais il en reste beaucoup plus du côté du périoste que du côté de l'os.

Dans le décollement spontané du périoste, qui se produit dans les fractures accompagnées de grands déplacements, cette couche reste dans la gaine périostique et y acquiert des propriétés ossifiantes énergiques, tandis que les éléments qui restent à la surface des fragments isolés de leur gaine périostique, ne produisent pas d'ossification appréciable. La figure 7 est un exemple démonstratif de cette proposition.

Nous ne devons donc pas séparer du périoste la couche ostéogène qui en constitue une parlie essenfielle, comme le démontrent non seulement nos préparations, mais encore les décollements produits par les hasards du traumatisme. •

A l'inverse de Ranvier, quelques physiologistes allemands (Maas, entre autres) ont voulu, dans ces dernières années, dépouiller complètement la moelle de ses propriélés ostéogéniques, et ils ont fait venir du périoste, par des migrations hypothétiques, les ostéoblastes (Gegenbaiier) qui sont, d'après eux, les éléments nécessaires de l'ossification de la moelle. Ces ostéoblastes fournis par le périoste seul, et, d'après d'.aulrcs auteurs, les globules blancs du sang, animés de mouvements amyboïdes, se répandraient autour de l'os et dans toutes les anfractuositc's de la nlaie, lorsqu'on a divisé on dilacéré la gaine périostique. Ils s'introduiraient dans la moelle, dès que le canal médullaire est ouvert, et fourniraient ainsi au tissu propre de a moelle ses éléments d'ossification. Mans prétend qu'il n'a jiimnis vu d'ossification de la lorsqu'il a irrité ce tissu sans intéresser le périoste, et lorsqu'aitrès avoir évacue la mon le i a bouché, au moyen de ))etites lamelles d'argent, 1rs trous faits à l'os. Rusch (de Berim). a fait remarquer que si l'on n'avait pas d'ossification de la moelle a|)rès cette expérience, c es que la lamelle d'argent retenait les liquides septiques et empêchait tonte proliferal^ion jilastique des éléments de la moelle. [Ueber die Duclung dcr bei dcr Enisundung der hnouicn (luftrctcnden Piocesse, in Deutsche Zeitschrcûft fur Chirurgie, 1877.)

INTRODUCTION

Ce sont les cellules jeunes de sa face pfofonde qui se transforment ainsi. La couche fibreuse extérieure garde sa consistance et, quoiqu'elle se vascularise, se tuméfie et s'infiltre, elle ne prend pas directement part à l'ossification. Elle se retrouve toujours à la périphérie des os hétérotopiques obtenus par la transplantation du périoste.

Nous pouvons déjà prévoir que tous les éléments du périoste ne possèdent pas les mêmes propriétés. Voici une expérience qui le démontre directement :

Décollez, à la face antérieure du tibia, un lambeau du périoste que vous laissez adhérer à l'os par une de ses extrémités, comme dans la première expérience, puis raclez avec un bistouri la face profonde de sa moitié qui touche à l'os, de manière à enlever la couche de cellules jeunes dont nous venons d'indiquer les transformations, ne laissez à ce niveau que la couche fibreuse extérieure, et fixez ensuite le lambeau autour des muscles de la jambe : qu'arrive-t-il ? Du tissu osseux se forme dans la moitié du lambeau qui n'a pas été privée de sa couche profonde , mais la moitié qui a été raclée, et qui est cependant la plus voisine de l'os, est restée complètement souple. Elle a continué de vivre comme membrane vasculaire et fibreuse, mais elle a perdu le pouvoir de faire de l'os. Les vaisseaux qui la parcourent à sa face externe, et qui vont alimenter la partie qui s'est ossifiée, n'ont pu lui redonner ses propriétés ostéogéniques.

Cette expérience nous prouve qu'il y a dans le périoste deux couches bien distinctes, au point de vue physiologique: une couche profonde, composée d'éléments jeunes, qui est la véritable source de l'ossification, et que nous appelons pour cela couche ostéogène , une couche fibreuse externe qui sert de support aux vaisseaux, mais qui, malgré

M. Vincent, agrégé de notre Faculté, a refait les expériences de Maas et de Bidder, et a constaté quela moelles'ossifiait dans ces diverses irritations, pourvu qu'on en pi-é^înt la suppuration par des précautions antiseptiques. Il a obtenu des ossifications dans des tubes métalliques introduits dans le canal médullaire et misa l'abri des expansions périostiques. — Nous rapporterons plus loin une de nos anciennes expériences, qui contredit aussi absolument la théorie de l'origine périostique des ossifications médullaires (Fig. 15). La moelle s'est ossifiée dans une diaphyse nécrosée, saillante à travers les cbairs, enveloppée de baudruche, et isolée par cela même des tissus vivants.

Comment expliquer d'ailleurs par cette théorie les ossifications de la moelle dans les inflammations spontanées? Par la migration des ostéoblastes à travers les canaux de Havers agrandis, sans doute? Mais c'est se donner bien des tortures à l'esprit pour expliquer un fait qui s'explique si facilement par la théorie de l'irritation.

Cette théorie de la migration des ostéoblastes périostiques a cependant quelque chose de séduisant. EUedonnerait l'explication des faits que nous avons constatés autrefois : l'ossification des muscles et des tendons quand ils sont irrités en même temps que le périoste par des piqûres ou des dilacérations répétées; et d'autre part, l'abseneede toute ossification lorsqu'ils sont irrités seuls. Nous avons à cet égard formulé la théorie de Vaclioii de présence exercée par le périoste et les éléments de l'os. Nous considérions l'ossification des parties périphériques comme une espèce d'action catalytique, comme le résultat de l'infinence exercée par un élément anatomique naissant, sur les éléments voisins. Mais nous nous empresserions de renoncer à cette théorie si la migration des ostéoblastes nous était démontrée.

EXPÉlilENCES FONDAMENTALES.

cette circonstance, est stérile au point de vue de l'ossification, lorsqu'elle a été privée de la couche de cellules qui la double à sa face profonde.

A la longue , il se reforme quelques éléments ostéogènes sous ce périoste ainsi raclé, soit parce que le raclage n'a pas été complet (et il est difficile qu'il le soit, à cause de l'absence de limites précises entre les deux couches du périoste), soit parce que les cellules de la couche externe peuvent, en revenant à l'état embryonnaire, acquérir des propriétés ostéogéniques. Mais quelle que soit l'explication, la substance osseuse , susceptible de se produire après le raclage qui a réduit le périoste à sa membrane fibreuse, est toujours peu abondante et se forme tardivement.

On peut aller plus loin encore, et démontrer directement que la couche qu'on enlève ainsi par le raclage est bien l'organe immédiat de l'ossification. Si l'on sème sous la peau les débris de cette couche dissociée par le raclage, on peut obtenir de petits grains osseux disséminés, à peine visibles à l'œil, mais dans lesquels le microscope démontre la structure de l'os.

La conséquence à tirer immédialement de ces expériences, au point de vus spécial des résections, c'est quen décollant le périoste, il faut ménager le plus possible la couche ostéogène, et choisir les procédés qui permettent de la conserver adhérents à la coucha fibreuse qui la recouvre.

Cette couche ostéogène est épaisse et très distincte chez les enfants et les jeunes sujets, durant la période de croissance du squelette; elle est proportionnelle dans l'état physiologique à l'activité de l'accroissement périphérique de l'os; aussi ne la trouve-t-on plus chez les sujets avancés en âge. Mais comme nous le verrons plus tard, on peut la faire reparaître sous l'influence d'une irritation artificielle de l'os, et redonner par là au périoste, jusqu'à un certain degré du moins, ses propriétés premières.

Si le périoste est actif par lui-même, si les cellules de sa couche profonde conservent leur autonomie, c'est-à-dire sont aptes par elles-mêmes à s'ossifier partout où elles peuvent se greffer, nous devons nous demander à présent s'il possède ces propriétés, à l'exclusion des autres tissus, et si les autres parties constituantes de l'os, la moelle et la substance osseuse proprement dite, ne peuvent pas le suppléer dans la formation du tissu osseux.

Envisagée dans son ensemble, cette question est très vaste, et demanderait beaucoup plus de développements que nous ne pouvons en donner ici;'mais limitée à son application aux résections, la question se simplifie, et il est facile d'y répondre brièvement.

INTRODUCTION

B- — Ossification de la moelle ; conditions de cette ossification.

La propriété qu'a la moelle de s'ossifier est démontrée par les faits qu'on constate dans le développement normal de l'os, et par l'étude des diverses phases de l'ostéite traumatiquc.

Nos expériences nous montreront bientôt directement que le périoste, par sa couche ostéogène, est le principal agent de la régénération des os, et que, sans lui, on ne peut pas obtenir de régénération véritable, c est-à-dire la reconstitution d'une masse osseuse rappelant, au moins approximativement, la forme et les dimensions de l'os enlevé.

Quelque important que soit le rôle de la moelle et du cartilage de conjugaison, dans l'accroissement normal de l'os ; quelque considérable que soit la masse du tissu osseux normal qui résulte de leurs transformations, ces organes ne jouent pas un rôle comparable au périoste, dans les opérations chirurgicales où la régénération des os est en jeu. Ils ne sont pas maniables comme le périoste, et n'éprouvent pas le même effet que lui de l'irritation traumatique. La moelle du canal médullaire central se désagrège et se détruit, lorsqu'elle est séparée de l'os par un violent traumatisme; elle est toujours malade, d'ailleurs, et plus ou moins transformée dans les affections inflammatoires qui peuvent réclamer les résections. C'est une source d'ossification féconde, si l'on veut, mais que nous ne pouvons utiliser à l'état de tissu isolé.

Quant au cartilage diaphysaire conjugal, son évolution est toujours plus ou moins troublée par les irritations directes, et toutes les fois qu'il sera lésé, dilacéié, entamé et, à plus forte raison, détruit, dans les diverses résections, on altérera ou on tarira les sources de l'accroissement en longueur.

Durant le développement normal de l'os, il se fait dans le canal ou les espaces médullaires, partout où se trouve la moelle, des substitutions incessantes: delà moelle par le tissu osseux, et du tissu osseux par la moelle. Mais quand le développement est fini, les propriétés ostéogéniques de la moelle s'arrêtent, et le tissu médullaire, qui remplit le canal et les espaces creusés dans l'intérieur de l'os, ne joue plus aucun rôle au point de vue de l'ossification. Il se charge de graisse et ne joue qu'un rôle de remplissage; tout en pouvant servir, ainsi que l'ont admis Newmann et Bizzozero, à la nutrition générale comme organe hématopoiétique.

Mais ces propriétés ostéogéniques ne sont qu'endormies ; l'inflammation de l'os, une fracture peuvent les réveiller, et alors on voit la moelle se transformer en os, et un bouchon osseux plus ou moins étendu obstruer le canal médullaire. La moelle réunie en masse dans le cariai médullaire peut donc s'ossifier, mais il lui faut une incitation spéciale ou, en d'autre

EXPÉRIENCES FONOAMENTALES.

termes un certain degré d'irritation. Cette ossification est généralement instal)lè; lorsque l'irritation a cessé, une nouvelle niédullisation fait tôt ou tard disparaître le tissu osseux accidentellement formé.

Si l'on transplante la moelle, on peut obtenir de petits noyaux osseux, comme Goujon l'a démontré mais cette ossification du lambeau médullaire est tellement instable que nous ne l'avions pas constatée nous-mème, malo-ré un grand nombre d'expériences. Nous sentions au bout de quelques jours le lambeau se durcir sous la peau, prendre une consistance cartilagineuse, mais si nous attendions quelque temps, avant de vérifier le résultat de l'expérience, nous ne trouvions plus rien ; tout avait été résorbé.

Comme d'autre part la moelle, à cause de la mollesse, de la friabilité de son tissu, et de sa situation à l'intérieur de l'os qu'il faut réséquer, ne peut pas servir de matériaux plastiques dans une résection, elle n'a pas, au point de vue cbirurgical, une importance comparable à celle du périoste doublé de sa coucbe ostéogène. On peut cependant la faire ossifier,en l'isolant du tuyau osseux qui la renferme; mais ce tissu, ainsi

Fig. 6. — Ossification de la moelle isolée dans un tube d'argent.

a. Caual médullaire occupé par le tube. — b. Paroi du canal médullaire. — c. Substance osseuse due à l'irritation du périoste, surajoutée à la périphérie de l'os et commençant déjà à se méduUiser. — d. Portion de la moelle saine restée molle. — e. Cylindre médullaire ossifié.

isolé, se désagrège et suppure si facilement sous l'influence du traumatisme qu'il ne peut pas être utilisé comme lambeau ostéoplastique dans une résection.

La substance osseuse est à peu près inerte par elle-même; elle na d'activité que par la moelle qu'elle contient, ou par le périoste qui 1 entoure. Ce sont les éléments mous, renfermés dans les canaux de ITavers ou les vacuoles du tissu spongieux, qui peuvent proliférer et s'ossifier. Ils peuvent ainsi augmenter l'épaisseur de l'os, le rendre plus compact ; mais ils ne peuvent pas par eux-mêmes, ou par leurs expansions, reconstituer un os, lorsqu'il a été enlevé dans une partie notable de sa longueur, et que les bouts réséqués ont été tenus distants.

1. .lovriia/. de l'Aiialomie, de Robin, I8r)7ct Tlidies de 7Ws,18f)0.

INTRODUCTION

Nous n'avons donc des trois lissus constituanls de l'os : périoste, moelle, substance osseuse proprement dite, que le périoste qui puisse, dans une résection étendue, être utilisé seul comme organe régénérateur de l'os. L'ossification ne sera que plus abondante si tous les éléments constitutifs de l'os peuvent y prendre part; au niveau des surfaces de section de l'os, la moelle, les canaux de Havers de la substance compacte, enverront dans la gaine périostique des granulations qui augmenteront à ce niveau la masse osseuse reproduite, mais le périoste est le seul de ces tissus dont nous puissions nous servir pour faire reconstituer un os avec sa forme primitive et ses rapports. Sa consistance, ses connexions avec les tissus fibreux voisins, et la persistance de ses propriétés ostéogéniques nous permettront d'obtenir ce résultat.

Mais, avant de rapporter nos expériences sur la régénération des os dans les gaines périostiques privées de l'os qu'elles contiennent normalement, nous devons examiner le rôle des parties molles voisines qui peuvent s'ossifier autour des os enflammés et fracturés, et qui prennent toujours une certaine part à la formation du cal.

Tous les tissus dérivés de la substance conjonctive : ligaments, tendons, enveloppe celluleuse des muscles, tissu cellulaire parostal peuvent accidentellement s'ossifier ; mais à part les ossifications ou calcifications pathologiques sur la cause desquelles nous ne savons rien, ils ne s'ossifient qu'autant qu'ils sont en rapport avec l'os ou le périoste irrités. Ils s'ossifient après une fracture ou une contusion de l'os ; on peut les faire ossifier expérimentalement, en dilacérant simultanément le périoste et les couches parostales, et en répétant cette dilacération à divers intervalles; mais ils ne s'ossifient jamais lorsque l'os et le périoste ont été simultanément enlevés. L'os et le périoste produisent cette ossification par une sorte d'action de présence, selon la théorie que nous avons proposée, ou bien en vertu de la loi d'analogie de formation, comme le disait Vogel. Sous l'influence de l'irritation des tissus normalement ossifiables (périoste, éléments médullaires), les tissus conjonctifs voisins éprouvent un processus analogue ; mais quel que soit le degré d'irritation, ce processus fait défaut lorsque l'os et le périoste ont été préalablement enlevés. S'il se forme par ci par là, dans les tendons ou les ligaments, quelques petits noyaux osseux, ils sont tellement rares, tellement insuffisants, au point de vue de la forme et des fonctions du membre, que nous pouvons les néghger complètement. Ils sont explicables, d'ailleurs, parla présence, dans ces organes, de cellules cartilagineuses persistantes à l'état normal, comme nous l'avons depuis longtemps signalé*.

Nous pouvons donc déjà prévoir que si les parties fibreuses, qui entourent le périoste, le renforcent ou s'implantent normalement sur lui,